Kawalan Kerosakan Untuk Trauma Buah Pinggang: Lebih Konservatif Pakar Bedah, Lebih Baik Untuk Buah Pinggang
Feb 28, 2022
Abstrak
Trauma urologi sering dilaporkan pada pesakit dengan trauma tembus. Pada masa ini, tomografi berkomputer dan pendekatan vaskular melalui angiografi/embolisasi adalah pendekatan standard untukbuah pinggang trauma. Walau bagaimanapun, pengurusanbuah pinggangatau trauma saluran kencing pada pesakit dengan ketidakstabilan hemodinamik dan kriteria untuk laparotomi kecemasan, adalah topik perbincangan. Artikel ini membentangkan konsensus Kumpulan Trauma dan Pembedahan Kecemasan (CTE) dari Cali, untuk pengurusan penembusanbuah pinggangdan trauma saluran kencing melalui pembedahan kawalan kerosakan. Ciri-ciri hematoma perirenal intrasurgikal, seperti jika ia mengembang atau pendarahan aktif, boleh menjadi rujukan untuk memutuskan sama ada pendekatan konservatif dengan kajian radiologi berikutnya adalah mungkin. Walau bagaimanapun, jika terdapat bukti yang terukbuah pinggangtrauma, penerokaan pembedahan adalah wajib dan memerlukan kebarangkalian tinggi untuk memerlukan nefrectomy. Kawalan kerosakan saluran kencing harus konservatif dan ditangguhkan, kerana jenis trauma ini tidak mewakili risiko dalam pengurusan trauma akut.
Kata kunci:Trauma buah pinggang, trauma saluran kencing, pembedahan kawalan kerosakan, hematuria pundi kencing, buah pinggang, nefrektomi
CISTANCHE AKAN MEMPERBAIKI KEGAGALAN BUAH PINGGANG/BUAH PINGGANG
Resume
El traumabuah pinggangy de las melalui urinarias se presenta con relativa frecuencia en pacientes con trauma penetrante. El estándar actual de manejo es realizar una evaluación imagenológica, por medio de tomografía computarizada y un abordaje vascular, a través de técnicas de angiografía/embolización. Embargo dosa, el manejo de un paciente hemodinámicament inestable con criterios de laparotomi de emergencia, con hallazgos de traumabuah pinggango de vías urinarias es aún tema de discusión. El siguiente articulo presenta el consenso del grupo de Cirugía de Trauma y Emergencias (CTE) de Cali respecto al manejo del trauma penetrantebuah pinggangy de vías urinarias mediante cirugía de control de danos. Ciri-ciri dalam quirúrgicas del hematoma perirrenal tales como si es expansivo or si tiene signos de sangrado activo, son points de referencia for decidir entre un abordaje conservador, por estudios imagenológicos posteriores. Pada masa yang sama, terdapat satu kejadian traumabuah pinggangsevero, se debe realizar exploración quirúrgica con alta probabilidad de una nefrectomía. El manejo de control de daños de las vias urinarias debe ser conservador y diferido, la lesión de estos órganos no representa un riesgo en el manejo agudo trauma.
pengenalan
Trauma urologi mempunyai prevalensi yang rendah dan organ yang paling kerap cedera ialahbuah pinggang1 . Dalam 80 peratus daripada kes,kecederaan buah pinggangadalah disebabkan oleh trauma tumpul. Perubahan besar dalam diagnosis dan pengurusanbuah pinggangtrauma telah dibuat kerana kemajuan dalam pengimejan diagnostik dan pengurusan bukan operasi 2 . Pada masa ini, teknik endovaskular dan angioembolisasi dianggap sebagai asas dalam tumpulbuah pinggangpengurusan trauma dan telah mengurangkan penggunaan teknik yang lebih invasif seperti total nephrectomy 3. Namun begitu, pengurusan pesakit dengan penetrasibuah pinggangtrauma dan ketidakstabilan hemodinamik memerlukan penerokaan pembedahan kecemasan tanpa membenarkan penilaian radiologi terlebih dahulu. Sebaliknya, ureter, pundi kencing dan organ urologi lain kurang kerap cedera4 dan mempunyai risiko rendah untuk mengalami ketidakstabilan hemodinamik 1,2,5,6. Artikel ini adalah konsensus yang mensintesis pengalaman yang diperoleh selama 30 tahun yang lalu dalam pengurusan penjagaan kritikal trauma pesakit yang cedera parah daripada Trauma and Emergency Surgery Group (CTE) dari Cali, Colombia. Konsensus ini dibina oleh pakar dari University Hospital Fundación Valle del Lili, universiti Hospital del Valle "Evaristo Garcia", Universidad del Valle dan Universidad Icesi, Asociacion Colombiana de Cirugia, Pan-american Trauma Society, dan dengan kerjasama pakar kebangsaan dan antarabangsa Amerika Syarikat dan Eropah. Artikel ini bertujuan untuk menerangkan algoritma membuat keputusan untuk pengurusan trauma urologi pada pesakit dengan ketidakstabilan hemodinamik yang menjalani Pembedahan Kawalan Kerosakan
Epidemiologi
Kecederaan saluran genitouriner boleh dikenal pasti dalam 8-10 peratus pesakit dengan trauma tumpul abdomen dan kira-kira 6 peratus pesakit trauma tembus 6,7 . Organ yang paling kerap cedera ialahbuah pinggang, ditemui dalam 65 peratus pesakit dengan trauma urologi 3 .buah pinggangtrauma menyumbang 1-5 peratus daripada semua kemasukan ke jabatan kecemasan [2, 8]. Trauma jenis ini sering dikaitkan dengan lesi pada organ lain, terutamanya dalam trauma abdomen, di mana hati (37 peratus ) dan limpa (29 peratus ) adalah organ yang paling kerap cedera 8-10. Walaupun kebanyakan kesbuah pinggangtrauma adalah trauma tumpul, keganasan bandar telah meningkatkan kejadian penembusanbuah pinggangtrauma 11. Ini ditunjukkan dalam kajian yang dijalankan oleh Mingoli et al., yang menggambarkan 13,824buah pinggangpesakit trauma, di mana, 10,826 (78.3 peratus) mengalami trauma tembus dan 2,998 (21.7 peratus) mengalami trauma tumpul. Lapan puluh satu peratus mempunyai gred tinggibuah pinggangtrauma dan 18.5 peratus mengalami trauma gred rendah. Lapan puluh dua peratus menjalani pengurusan bukan pembedahan dan 17.3 peratus memerlukan pembedahan. Pengurusan pembedahan adalah lebih kerap pada pesakit yang mengalami kecederaan gred tinggi dan trauma menembusi 12. Kecederaan ureter menyumbang 1 hingga 5 peratus daripada kecederaan saluran kencing 9,13. Mekanisme kecederaan yang paling kerap ialah trauma tembus dan bahagian anatomi yang paling kerap cedera ialah sepertiga distal ureter 6,14. Trauma pundi kencing menyumbang kira-kira 12 peratus daripada kecederaan saluran kencing 9 . 65 hingga 86 peratus daripada kes trauma pundi kencing adalah mekanisme tumpul. Kecederaan jenis ini dikaitkan dengan patah tulang pelvis dalam 60 hingga 90 peratus kes. Walau bagaimanapun, pesakit yang dirawat dengan patah tulang pelvis mempunyai kadar kecederaan pundi kencing yang rendah (6-8 peratus ) 7,15,16.
CISTANCHE AKAN MENINGKATKAN FUNGSI BUAH PINGGANG/BUAH PINGGANG
Penilaian dan diagnosis awal
Pengurusan awal mesti ditujukan kepada penstabilan hemodinamik pesakit mengikut garis panduan Advanced Trauma Life Support (ATLS) 17,18. Tanda-tanda klinikal yang mencadangkan kecederaan saluran kencing adalah hematoma lumbar atau ekimosis, hematuria, dan patah tulang rusuk 1,5,15. Penggunaan e-FAST atau teknik ultrasound lain mempunyai sensitiviti yang rendah, bermakna keputusan negatif tidak menolak diagnosis 19-23. Jika pesakit stabil secara hemodinamik atau stabil sementara, Tomografi Berkomputer (CT) kontras dua kali perlu dilakukan dengan pemerolehan fasa arteri, vena dan lewat yang bertujuan untuk visualisasi penuh saluran kencing 15,24,25, yang membolehkan peringkat pesakit dan untuk menentukan rawatan yang optimum 15. Arteri femoral biasa dan akses vena mesti diperolehi untuk memastikan resusitasi hemostatik berterusan, pemantauan hemodinamik invasif dan, dalam kes ketidakstabilan hemodinamik yang berterusan, pemasukan Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA) 25. Jika pesakit mempunyai luka tembus dengan ketidakstabilan hemodinamik atau tanda-tanda kerengsaan peritoneal, dia mesti segera dipindahkan ke Bilik Bedah (OR).buah pinggang,ureter, dan kecederaan pundi kencing mesti dikelaskan semasa pembedahan melalui skor American Association for Surgery of Trauma (AAST) (Jadual 1, 2,3 dan dan.4). Persatuan Pembedahan Kecemasan Sedunia telah mengemukakan sistem klasifikasi untukbuah pinggangtrauma yang merangkumi kedua-duabuah pinggangkecederaan anatomi dan status hemodinamik pesakit (Jadual 5) 15,26.
Pendekatan pembedahan
Semasa laparotomi penerokaan, pakar bedah trauma harus menilai dan berusaha untuk mengawal semua sumber pendarahan pembedahan yang berterusan dan pencemaran usus. Jika pesakit kekal dengan ketidakstabilan hemodinamik dengan SBP yang berterusan (70 mm Hg, walaupun resusitasi kawalan kerosakan optimum, penempatan REBOA di zon 1 harus dipertimbangkan sebagai tambahan untuk resusitasi hemostatik 27. Kemudian, pakar bedah harus menilai kemungkinan kecederaan organ perut Jika hematoma retroperitoneal ditemui, maka abuah pinggangatau kecederaan saluran kencing mesti disyaki. Kumpulan Pembedahan Trauma dan Penjagaan Akut (CTE) dari Cali, Colombia, mencadangkan pendekatan pengurusan berikut untukbuah pinggangdan kecederaan saluran kencing (Rajah 1):
Hematoma Peri-renal AAST Gred II (Rajah 2): Jika hematoma bersaiz sederhana dan tidak mengembang divisualisasikan dan pesakit secara hemodinamik stabil, pengurusan mestilah konservatif. Cadangan kami adalah untuk meninggalkanbuah pinggangtidak disentuh dan tidak diterokai, untuk melengkapkan kawalan kerosakan pada organ lain dan untuk memindahkan pesakit ke Unit Rawatan Rapi (ICU). Setelah pesakit stabil secara hemodinamik, CT Seluruh Badan (WBCT) disyorkan untuk menilaikecederaan buah pinggang, untuk memutuskan pengurusan muktamad dan untuk menilai keperluan untuk perundingan urologi Peri-buah pingganghematoma besar, tidak mengembang, dan tanpa pendarahan aktif AAST Gred II- III (Rajah 3): Jika hematoma peri-renal yang besar ditemui, tetapi ia tidak mengembang dan mengalami pendarahan tidak aktif, maka pembungkusan peri-renal adalah disyorkan.buah pinggangpenerokaan mesti dielakkan sama sekali dan tidak disyorkan untuk membuka fascia Gerota. Ingat: "tersentuhbuah pinggang,dikeluarkanbuah pinggang". Pakar bedah harus menyelesaikan pembedahan kawalan kerosakan meninggalkan perut terbuka dan meletakkan sistem tekanan negatif. Resusitasi hemostatik berterusan dan CT segera harus diikuti. Jika CT menunjukkan sebarang buktibuah pinggangpendarahan arteri, angioembolisasi terpilih pada cawangan yang terjejas atau pokokbuah pinggangarteri (sebagai sumber terakhir) perlu dilakukan (Rajah 4). Jika terdapat sebarang bukti kecederaan padabuah pinggangpelvis atau ureter, pesakit harus menerima perundingan urologi kecemasan untuk memutuskan sama ada kateter J berganda perlu diletakkan dan untuk merancang pengurusan muktamad. Hematoma peri-renal yang besar, berkembang dengan atau tanpa pendarahan aktif AAST Gred IV-V (Rajah 5): Kecurigaan terhadap gred AAST IV-Vbuah pinggangkecederaan dengan penglibatan sistem pyelocaliceal atau ekstravasasi kencing membuatbuah pinggangpenerokaan pembedahan wajib. Adalah disyorkan untuk mengaksesbuah pingganghilum melalui hirisan sisi, melakukan pengangkatan coloparietal kiri atau kanan. Fascia Gerota dibuka melalui bahagian sisinya. Sekiranya terdapat kemungkinan untuk mengekalkan fungsinyabuah pinggangparenkim, yang
pakar bedah boleh melakukan lobektomi pada kawasan yang terjejas atau nefrorrhaphy dengan jahitan perkara menggunakan monofilamen dan menambah hemostatik tempatan (selulosa regenerasi teroksida, pengedap fibrin, antara lain). Kemudian, yangbuah pinggangfossa harus dibungkus dan pembedahan kawalan kerosakan harus diselesaikan. Perut mesti dibiarkan terbuka dengan sistem tekanan negatif dan pesakit mesti dipindahkan ke ICU. Dalam 24-48 jam, pesakit mesti diintervensi semula untuk menilai semula rongga perut dan memutuskan pengurusan muktamad dengan pakar urologi. Sekiranya terdapat kemusnahan parenkim buah pinggang,buah pingganggangguan arteri atau urat, dengan kecederaan sistem pyelocaliceal dan ekstravasasi kencing, adalah mustahil untuk menyelamatkanbuah pinggangdan nefrektomi mesti dilakukan. Thebuah pinggangarteri dan vena hendaklah diikat dua kali dengan sutera 1.0 tetapi, jika tidak boleh, keseluruhan bungkusan vaskular boleh diikat. Kemudian, nefrectomy dilakukan dengan mengikat ureter serendah mungkin. Setelah selesai, yangbuah pinggangfossa dibungkus dan pembedahan kawalan yang rosak selesai, meninggalkan perut terbuka dengan sistem tekanan negatif. Akhirnya, pesakit dipindahkan ke ICU untuk menyelesaikan resusitasi hemostatik. Dalam 24-48 jam, dia diintervensi semula untuk menilai semula rongga perut, membongkarbuah pinggangfossa dan meneruskan pengurusan kecederaan lain.
Kawalan kerosakan ureter:Kecederaan buah pinggangselalunya berkaitan dengan kecederaan ureter. Walau bagaimanapun, dalam pengurusan akut, ureter bukanlah sumber pendarahan yang penting. Oleh itu, langkah-langkah seperti pembungkusan retroperitoneum biasanya sudah mencukupi. Semasa pembedahan kawalan kerosakan, carian sistematik ureter dalam hematoma tidak disyorkan kerana ia boleh memakan masa yang berharga. Di samping itu, apabila pembedahan yang luas dan tidak sesuai dilakukan, terdapat risiko devaskularisasi dinding ureter. Walau bagaimanapun, jika ia didapati pantas, pengikat dengan sutera 2-0 boleh • dilakukan sejauh mungkin. Perut mesti dibiarkan terbuka dengan sistem tekanan negatif dan pesakit dipindahkan ke ICU untuk resusitasi fisiologi. Apabila pesakit stabil secara hemodinamik, CT kontras mesti dilakukan untuk menilai dan peringkat kerosakan. Akhir sekali, pakar urologi mesti dirujuk untuk memutuskan penempatan kateter J berganda atau nefrostomi perkutaneus, dan menentukan kemungkinan pengurusan muktamad. • Kawalan kerosakan pundi kencing: Kecederaan pundi kencing atau ekstravasasi kencing tidak meningkatkan risiko kematian dalam tempoh 24 jam pertama pengurusan. Jika boleh, pundi kencing mesti dijahit dalam satu satah dengan jahitan berterusan dan boleh diserap 2-0 bersama-sama dengan pembungkusan zon dan pemasukan kateter foley. Walau bagaimanapun, jika terdapat kemusnahan pundi kencing pada pesakit dengan ketidakstabilan hemodinamik, kecederaan lain mesti diutamakan, dan pelvis harus dibungkus dengan kemasukan kateter foley. Pesakit mesti dipindahkan ke ICU untuk meneruskan resusitasi hemostatik dan kemudian pakar urologi mesti memutuskan pengurusan muktamad. Semua pesakit yang mengalami trauma buah pinggang dan saluran kencing mesti mempunyai kateter kencing dan menerima penilaian hampir serta-merta oleh pakar urologi.
Komplikasi
Selepas abuah pinggangtrauma, kadar komplikasi boleh berlaku dalam 3-33 peratus daripada kes 28. Komplikasi awal yang paling kerap berlaku ialah pendarahan, abses peri nephritic, hipertensi dan urinoma 28. Komplikasi lewat termasuk pendarahan, urolithiasis, hidronefrosis, pyelonephritis kronik, arteriovenous fistula, dankegagalan buah pinggang28. Starnes et al. menilai kekerapan komplikasi dalam 889 pesakit mengikut jenis pengurusan mereka. Mereka mendapati bahawa 1.3 peratus mempunyaikegagalan buah pinggang, dan ini lebih kerap berlaku pada pesakit yang menjalani nefrektomi berbanding mereka yang tidak (4.6 peratus lwn 0.6 peratus , p<0.001). on="" the="" other="" hand,="" 5.2%="" of="" the="" patients="" had="" other="" complications,="" the="" most="" common="" was="" urinary="" tract="" infection="" (2.3%),="" followed="" by="" urinary="" extravasation="" (1.2%)="" and="" persistent="" bleeding="">
Perbincangan
Pesakit dengan terukbuah pinggangtrauma dengan kecederaan AAST Gred IV dan V mempunyai peluang yang lebih besar untuk memerlukan nefrektomi 30. Begitu juga, pesakit dengan trauma tembus mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk memerlukan nefrectomy berbanding pesakit dengan trauma tumpul 31. Pesakit dengan kestabilan hemodinamik atau AAST Gred I-II-III kecederaan harus menerima pengurusan bukan pembedahan, melalui penilaian pengimejan dan, jika perlu, pengurusan endovaskular sumber pendarahan. Pengurusan konservatif telah membenarkan mengurangkan kadar nefrektomi, tinggal di hospital dan komplikasi 15. Walaupun trauma menembusi mempunyai risiko nefrektomi yang lebih tinggi, ia bukanlah petunjuk mutlak untuk pengurusan pembedahan. Navsaria et al. melakukan kajian prospektif yang menilai pesakit denganbuah pinggangtrauma akibat luka tembakan, tanpa tanda untuk laparotomi kecemasan. Pengurusan bukan pembedahan berjaya dalam 90 peratus pesakit, tanpa memerlukan penerokaan pembedahan rongga perut 32. Schellenger dan Demetriades et al. melaporkan 459 pesakit denganbuah pinggangtrauma yang disebabkan oleh luka tembakan, yang mana majoritinya mengalami kecederaan Gred I-II-III AAST. Pesakit ini dirawat dengan pengurusan bukan pembedahan dan jika dibandingkan dengan pesakit yang menjalani pengurusan pembedahan, mereka mempunyai penginapan hospital yang lebih singkat, kekerapan komplikasi yang lebih rendah, dan keperluan nefrektomi yang lebih rendah 33. Hotaling et al. 31, menjalankan analisis retrospektif Bank Data Trauma Nasional termasuk sekitar 9,000 pesakit denganbuah pinggangtrauma, yang mana, 78 peratus menunjukkan kecederaan gred IV-V AAST. Lapan puluh tiga peratus daripada AAST gred Vbuah pinggangtrauma telah dirawat melalui pendekatan bukan pembedahan melalui endovaskular atau pengurusan mengandung, tanpa menjalani nefrectomy, walaupun memerlukan campur tangan pembedahan kedua dalam 88 peratus daripada kes.
CISTANCHE AKAN MEMPERBAIKI DIALISIS BUAH PINGGANG/PINGGUL
Hematoma perirenal yang tidak berkembang dengan pendarahan aktif adalah topik hangat mengenai petunjuk untuk penerokaan pembedahan, walaupun pada pesakit trauma yang menembusi. Pada tahun 1998, Velmahos dan Demetriades et al. 34, melaporkan satu siri kes pesakit denganbuah pinggangtrauma akibat luka tembakan, yang mana 40 peratus tidak memerlukannyabuah pinggangpenerokaan pembedahan. Mereka juga menyebut bahawa kecederaan hilum dan pendarahan yang berterusan adalah petunjuk untuk penerokaan pembedahan, sebaliknya, hematoma perirenal yang stabil tidak menunjukkan pendekatan pembedahan. Pemerhatian klinikal hematoma peri-renal tanpa penerokaan pembedahan telah digunakan sejak era pra-CT. Pada tahun 1985, Cass et al. 35, menggambarkan siri kes 158 pesakit denganbuah pinggangtrauma. Mereka mendapati bahawa saiz hematoma secara langsung dikaitkan dengan jenis kecederaan. Jika hematoma kecil dan tidak mengembang, ia disebabkan oleh abuah pingganglebam danbuah pinggangtrombosis arteri. Walaupun hematoma yang lebih besar dan mengembang, atau dengan pendarahan aktif, mungkin disebabkan oleh luka yang besar,buah pinggangpecah atau kecederaan padabuah pinggangpelvis dengan luka besar pada struktur vaskular. Cadangannya ialah, jika pesakit tidak dapat dinilai dengan CT, saiz hematoma boleh menjadi kriteria untuk menentukan kepentingan penerokaan pembedahan. Di samping itu, ia juga boleh menjadi kriteria untuk memutuskan sama ada untuk melakukan langkah-langkah kawalan kerosakan dan penilaian radiologi posterior, atau penerokaan pembedahan terusbuah pinggang15,36. Kebanyakan kecederaan ureter, pundi kencing, uretra dan alat kelamin luar memerlukan pengurusan tanpa pembedahan atau pengurusan invasif minimum. Dalam kes yang memerlukan pembedahan, peringkat pembaikan mesti dirancang selepas pembedahan kawalan kerosakan. Kerjasama pakar bedah trauma dan penjagaan akut, doktor rawatan rapi, pakar urologi dan pakar endovaskular adalah cara terbaik untuk mendekati pesakit yang mengalami trauma saluran kencing, memandangkan mereka sering memerlukan strategi rawatan yang berbeza dan digabungkan.
Kesimpulan
Apabila merawat pesakit dengan ketidakstabilan hemodinamik danbuah pinggangtrauma, pakar bedah perlu membuat keputusan semasa laparotomi awal yang tidak mempunyai garis panduan yang jelas. Adalah disyorkan untuk mengamalkan kepercayaan bahawa lebih konservatif pakar bedah, lebih baik untukbuah pinggang. Penerokaan pembedahan harus dilakukan hanya jika kecederaan memerlukannya dan nefrektomi harus dilakukan hanya jika mustahil untuk menyelamatkannya.buah pinggang.Trauma pundi kencing dan ureter tidak membawa risiko kematian yang tinggi, jadi adalah disyorkan untuk menangguhkan pembaikan atau melakukan manuver pembedahan yang tidak mengganggu pembedahan kawalan kerosakan dan membenarkan pemindahan awal ke ICU untuk resusitasi hemodinamik.
