57-Wanita Berumur Purpura Fulminans Dan Kecederaan Buah Pinggang Akut

edmund.chen@wecistanche.com

CISTANCHE AKAN MEMPERBAIKI KEGAGALAN BUAH PINGGANG/BUAH PINGGANG

PEMBENTANGAN KLINIKAL

Seorang wanita berusia {{0}}tahun telah dimasukkan ke Hospital Pertama Universiti Peking dengan demam (suhu 38.5 darjah ), dan 5-sejarah bulan ruam seperti purpura sistemik. Empat hari sebelum dimasukkan, ruam bertambah teruk selepas terdedah kepada cuaca sejuk selama kira-kira 4 jam semasa perjalanan dan melibatkan kulit pada kaki, buku lali hingga paha, punggung dan muka (angka 1A–C). Dia telah mengalami sakit pergelangan kaki berulang tetapi progresif dan keletihan sepanjang 2 tahun sebelumnya. Penyiasatan makmal awal menunjukkan IgG 18.5 g/L (normal 7.23–16.85) dan kadar pemendapan eritrosit (ESR) 41 mm/jam (0–19). Kiraan sel darah putih ialah 10.97×109 /L (normal 3.5–9.5), hemoglobin ialah 115 g/L (115–140), platelet ialah 258×109 /L (100–350). Nisbah albumin kepada kreatinin air kencing ialah 414.22 mg/g (<30)  and="" the="" urinary="" red="" cell="" count="" was="" 56.9="" per="" high-power="" field.="" serum="" creatinine="" (scr)="" increased="" from="" 37.1="" to=""  155="" μmol/l="" (44–133)="" the="" day="" following="" hospitalization="" and="" progressed="" to="" above="" 700="" μmol/l.="" human="" leukocyte="" antigen="" b27,="" rheumatoid="" factor,="" and="" cyclic="" citrullinated="" peptide="" were="" negative.="" there="" was="" no="" evidence="" of="" coagulation="" disorder:="" prothrombin="" time,="" activated="" partial="" thromboplastin="" time="" and=""  di-dimer="" were="">

Kata kunci:kecederaan buah pinggang; penggantian buah pinggang; kerosakan buah pinggang; buah pinggang; buah pinggang

CISTANCHE AKAN MEMPERBAIKI DIALISIS BUAH PINGGANG/PINGGUL

SIASATAN LANJUT

Elektroforesis imunofiksasi menunjukkan rantai IgG λ monoklonal dalam serum dan air kencing (rajah 2). Rantai cahaya bebas diukur dengan imunoturbidimetri (kit Tapak Pengikat, penganalisis automatik Beckman Coulter Unicel DxC 800), dan rantai κ bebas serum ialah 16.4 mg/L (6.29–135) manakala rantaian λ percuma ialah 357.5 mg/L (313–723), dengan nisbah rantaian cahaya bebas κ:λ sebanyak 0.0158 (0.26–1.65). Cryoglobulin dikesan dalam darah, mengikut langkah pengesanan khusus yang disyorkan dalam kesusasteraan.1 Kriopresipitat dikenal pasti lagi sebagai IgG λ monoklonal. X-ray kepala dan pelvis tidak menunjukkan kelainan. Biopsi sumsum tulang menunjukkan 5 peratus sel plasma yang tidak matang, dengan 2 peratus monoklonal λ rantai cahaya menghadkan gangguan proliferatif sel plasma dengan hibridisasi in situ pendarfluor. Antigen virus hepatitis B dan antibodi virus hepatitis C adalah negatif. Pesakit mengalami simptom berulang kegagalan jantung dan trombositopenia kepada minimum 16×109 /L. Kepekatan dehidrogenase laktat ialah 396 IU/L (110–240, LD-L assay). Walau bagaimanapun, hemoglobin kekal pada 110 g/L. Hanya 0.1 peratus eritrosit pecah ditemui dalam sapuan darah periferi. Kepekatan C3, C4, dan ADAMTS13 adalah normal.

Sebelum trombositopenia, pesakit menjalani biopsi kulit dan abuah pinggangbiopsi. Hasilnya menunjukkan pembentukan trombi meresap mikrovessel dermis, dengan substrat heterogen yang mengandungi kristal seperti jarum yang menyumbat lumen, dan beberapa neutrofil dan sel mononuklear menyusup ke ruang perivaskular mengelilingi trombi (rajah 1D, E). Untukbuah pinggang, yangbuah pinggangarteriol menunjukkan pembengkakan yang jelas dengan detasmen sel endothelial dan pembentukan trombi yang besar yang mengandungi kristal dalam vasculature (angka 3A-C). Jisim neutrofil dan sel mononuklear menyusup ke arteriol untuk membentuk struktur seperti granuloma (rajah 3D). Glomeruli menunjukkan sedikit hiperselular endocapillary. Mikrotrombosis dengan kristal boleh dilihat pada kebanyakan kapilari glomerular. Terdapat juga beberapa glomeruli berkedut, kontur dua segmen dan pelebaran ruang subendothelial yang ringan. Penemuan mikroskop imunofluoresensi mendedahkan deposit rantai ringan IgM, IgG, C3, κ dan λ di kawasan mesangial glomerular, tetapi hanya trombi yang menunjukkan IgG κ terhad.

Rajah 3 Ciri patologi bagibuah pinggang(PASM ×400). Mikro-trombi menutup gelung kapilari glomerular dengan beberapa neutrofil dan penyusupan sel mononuklear. (B) Arteriol telah tersumbat oleh trombi bercampur dengan serpihan selular dan kristal (anak panah). (C) Pembengkakan sel endothelial dan kontur berganda segmental membran bawah tanah glomerular sebagai tambahan kepada edema endothelial arteriol (anak panah). (D) Penyusupan neutrofil dan sel mononuklear yang teruk di sekeliling trombi membentuk keradangan granulomatous dalam arteriol interlobular (H&E ×200). (E–I) Imunofluoresensi bagibuah pinggang(×200). Hanya trombi yang menunjukkan pewarnaan terhad IgG κ. Struktur ultra daripadabuah pinggangbiopsi telah didedahkan oleh mikroskop elektron. (J) Pelebaran meresap kawasan sub-endothelial membran bawah tanah glomerular, bersama-sama dengan penyingkiran meluas proses kaki podosit. (K) Gelung kapilari glomerular diisi dengan mendapan kristaloid dengan beberapa serpihan selular. (L) Hablur intra-kapilari berada dalam rupa seperti kayu tegar, disusun ke dalam struktur parakristalin. (M) Kristal dilihat dalam lumen tiub. pewarnaan (rajah 3E–I). Dengan mikroskop elektron, kami memerhatikan globulin hablur krio secara meresap mengisi gelung kapilari glomerular dalam rupa seperti kayu yang tegar dan disusun menjadi struktur parakristalin. Kristal yang serupa dilihat dalam beberapa lumen tiub (rajah 3J–M). Penemuan patologi menyokong diagnosis vaskulitis yang berkaitan dengan cryo-crystal globulin dan nefropati kristal.

PERBINCANGAN

Dalam pesakit ini, cryoglobulinemia disyaki disebabkan oleh kehadiran triad biasa cryoglobulinemia termasuk purpura, keletihan, dan sakit sendi. Kejadian purpura fulminans selepas cuaca sejuk mencadangkan cryoglobulinemia jenis I. Cryoglobulinemia ialah model unik penyakit manusia yang menggabungkan unsur autoimun, diskrasia sel plasma, keganasan limfoproliferatif, dan gammopati monoklonal bukan malignan (NMMG).1 Cryoglobulin mengalami pemeluwapan boleh balik apabila menukar suhu dan kepekatan, dan dikaitkan dengan ciri monoklonal atau imunoglobulin poliklonal sendiri yang mendorong mendakan cryoglobulin, menunjukkan pelbagai morfologi di bawah kepekatan dan suhu yang berbeza sebagai hablur, agregat amorfus, dan bentuk gelatin.2 Kryocrystal ialah bentuk cryoglobulinemia yang jarang berlaku.3 Eksperimen in vitro, kristal besar terbentuk pada supersaturasi rendah, manakala hablur kecil terhasil pada supersaturasi yang lebih tinggi dan suhu yang lebih rendah. Hablur ekstraselular mengambil bentuk susunan yang stabil, padat, linear atau seperti tulang herring yang boleh disimpan dalam tisu. Struktur bercabang membentuk sarang yang menjerat atau memotong sel darah merah, yang boleh mencetuskan hemolisis atau trombosis dan menyebabkan kematian yang ketara.3

CISTANCHE AKAN MEMPERBAIKI SAKIT BUAH PINGGANG/PINGGANG

Kerosakan organ cryoglobulinemic mungkin dihasilkan oleh dua mekanisme etiopatogen yang berbeza: pengumpulan cryoglobulin dan kerosakan vaskular yang dimediasi autoimun.4 Krioglobulin yang beredar (terutamanya imunoglobulin monoklonal atau rantai ringan, jenis I) biasanya tersumbat untuk membentuk trombosis hyaline dan menyebabkan kapillaritis. Manifestasi dermatologi termasuk acrocyanosis, ulser kulit, livedo reticularis, dan urtikaria sejuk,4 adalah lebih menunjukkan cryoglobulinemia jenis I. Cryoglobulinemia campuran melibatkan saluran darah kecil dan bersaiz median, dan berkait rapat dengan lesi akral nekrotik yang disebabkan oleh sejuk. Persembahan lain termasuk sakit sendi, keletihan, dan frenitis glomerular. Rantai IgG λ monoklonal dikesan dalam kedua-dua serum dan cryoprecipitate, dengan peningkatan rantaian λ bebas. Menggabungkan ciri-ciri di atas, dengan prestasi 5 peratus sel plasma yang tidak matang dalam biopsi sumsum tulang tanpa tanda klon limfoproliferatif, diagnosis cryoglobulinemia oleh NMMG telah dibuat. Histopatologi mendedahkan trombi besar yang mengandungi kristal tersumbat dermis danbuah pinggangarteriol, serta lumen kapilari glomerular (angka 1D, E, dan 3A, B). Perubahan seperti vaskulitis sistemik ditunjukkan oleh perubahan seperti mikroangiopati trombotik (trombositopenia, dehidrogenase laktat serum yang tinggi, edema sel endothelial arteriolar) dan tindak balas keradangan (demam, peningkatan ESR), dan membawa kepada akut.kecederaan buah pinggang(AKI). Inibuah pinggangmanifestasi patologi dikaitkan dengankecederaan buah pinggangdaripada NMMG, iaitu gammopati monoklonal daripadabuah pinggangkepentingan (MGRS).5

Kebanyakan laporan kes terdahulu menerangkan IgG κ dikaitkan dengan nefropati kristaloid kerana kecenderungannya untuk mengagregat ke dalam struktur kristal. Walau bagaimanapun, dalam pesakit semasa, cocrystals telah dibentuk oleh rantai ringan IgG λ monoklonal dan mempersembahkan pewarnaan terhad rantai κ. Telah dilaporkan dalam literatur bahawa kristal monoklonal tidak mempunyai pewarnaan imunofluoresensi (IF), kerana struktur yang sangat teratur boleh menghalang gabungan antibodi untuk menyasarkan epitop. Penjelasan lain yang mungkin adalah bahawa kristal mungkin terdiri daripada serpihan berubah-ubah rantai cahaya monoklonal, dan dengan itu tidak dapat dikenali oleh antibodi komersial. Ini akan membawa kepada hasil negatif palsu.

Rawatan cryoglobulinemia jenis I adalah berdasarkan penemuan histopatologi dan harus memberi tumpuan kepada kawalan keganasan limfoproliferatif klonal yang mendasari dan diskrasia sel plasma termasuk NMMG, Waldenstrom macroglobulinemia, limfoma bukan Hodgkin gred rendah, pelbagai myeloma dan leukemia limfositik kronik. Satu kes NMMG dengan cryoglobulinemia yang mendorongkerosakan buah pinggangharus diklasifikasikan sebagai MGRS, 5-7 yang menekankan kepentingan rawatan penjimatan organ untuk kumpulan pesakit ini. Rejimen kemoterapeutik yang kuat untuk keganasan hematologi, rejimen berasaskan fludarabine atau rituximab untuk NMMG, boleh membantu untuk mendapatkan tindak balas yang lebih baik. Walau bagaimanapun, yang lebih miskinbuah pingganghasil dilaporkan apabila kristal terkumpul dalam mikro-vaskular glomerular.6–9 Kajian kohort daripada dua Hospital Universiti Perancis menekankan bahawa kejadian nefropati berkait rapat dengan kematian yang lebih tinggi dalam cryoglobulinemia jenis I walaupun hanya melibatkan 30 peratus pesakit.9 Spesifik rawatan untuk cryoglobulinemia termasuk plasmapheresis.10 Plasmapheresis membuang cryoglobulin yang beredar dan faktor peredaran lain yang menggalakkan kecederaan endothelial dan pengagregatan platelet. Pesakit semasa telah dirawat dengan steroid, berterusanbuah pinggangterapi penggantian dan plasmapheresis. Penanda keradangan termasuk ESR bertambah baik. Peningkatan ketara dalam simptom jantung berlaku sebaik sahaja pesakit menyelesaikan plasmapheresis. Pesakit dipindahkan kembali ke kampung halamannya. Dia diberi prednison 30 mg setiap hari. Pengeluaran air kencing meningkat kepada 1500 mL. SCR pada mulanya stabil pada 351 μmol/L tetapi secara beransur-ansur menurun kepada 95 μmol/L dalam 4 minggu berikutnya, dan seterusnya menurun kepada 75 μmol/L 18 bulan selepas keluar hospital. Cyclophosphamide 0.2 g seminggu digunakan selepas itu sebanyak 12 kali. Prednisone ditiruskan secara tetap sehingga penarikan dadah. Pesakit tidak menjalani pemeriksaan semula cryoglobulinemia kerana kekurangan keadaan ujian di hospital daerah tempatan dan enggan mengambil ujian sumsum tulang berulang. Rantai λ percumanya menurun kepada 775 mg/dL. Pesakit kami pulih daripada suar keradangan cryocrystalglobulinaemia oleh steroid dan plasmapheresis, dan seterusnya fungsi buah pinggang bertambah baik, walaupun rantai IgG λ monoklonal masih boleh dikesan.