Memahami Kerosakan Buah Pinggang Dan Keganasan Organ Pepejal, Serta Menguruskan Kanser Buah Pinggang

Kenalan: emily.li@wecistanche.com

Camillo Porta, et al

Persatuan antarabuah pinggangpenyakitdan kanser adalah pelbagai rupa dan kompleks. Orang dengan kronikbuah pinggangpenyakit(CKD) mempunyai peningkatan insiden kanser, dan kedua-dua kanser dan rawatan kanser boleh menyebabkan fungsi buah pinggang terjejas. Isu buah pinggang dalam keadaan keganasan boleh memburukkan hasil pesakit dan mengurangkan kecukupan rawatan antikanser. Di samping itu, landskap rawatan onkologi berubah dengan cepat, dan data mengenai toleransi terapi baru pada pesakit dengan CKD sering kurang. Menjaga pesakit onkologi telah menjadi lebih khusus dan interdisipliner, pada masa ini memerlukan kerjasama di kalangan pakar dalam nefrologi, onkologi perubatan, penjagaan kritikal, farmakologi/farmasi klinikal dan penjagaan paliatif, selain pakar bedah dan pakar urologi. Untuk mengenal pasti isu pengurusan utama dalam nefrologi yang berkaitan dengan pesakit dengan keganasan, KDIGO(buah pinggangpenyakit: Improving Global Outcomes) mengumpulkan panel global kepakaran klinikal dan saintifik pelbagai disiplin untuk persidangan kontroversi mengenai conefrology pada Disember 2018. Laporan ini merangkumi isu-isu yang berkaitan dengan kerosakan buah pinggang dan keganasan organ pepejal serta pengurusan dan rawatan kanser buah pinggang. Jurang pengetahuan, bidang kontroversi, dan keutamaan penyelidikan diterangkan.

KATA KUNCI:kadar penapisan glomerular; nefrotoksisiti; onkologi; karsinoma sel buah pinggang

Cistanche bagus untuk Penyakit Buah Pinggang

buah pinggangpenyakitdan kanser mempunyai persatuan yang pelbagai rupa. Orang dengan kronikbuah pinggangpenyakit(CKD) mempunyai peningkatan insiden kanser berbanding pesakit tanpa CKD.1,2 Selain itu, kedua-dua rawatan kanser dan kanser boleh menyebabkan gangguanbuah pinggangfungsi, termasuk akutbuah pinggangkecederaan(AKI) atau CKD. Isu buah pinggang dalam keadaan keganasan boleh memburukkan hasil pesakit dan mengurangkan kecukupan rawatan antikanser. Pesakit yang kansernya berpotensi disembuhkan boleh mengalami kegagalan multiorgan yang memerlukan rawatan rapi dan terapi penggantian buah pinggang. Di sesetengah negara, pemulihan kematian akibat kanser yang disebabkan oleh keberkesanan rawatan yang lebih tinggi telah menyebabkan peningkatan populasi mangsa kanser3 yang berisiko tinggi untukbuah pinggangpenyakit. Akhir sekali, keganasan lanjutan yang rumit oleh penyakit multiorgan menimbulkan persoalan yang berkaitan dengan kesesuaian rawatan agresif berbanding terapi paliatif.

Hubungan kompleks antarabuah pinggangpenyakitdan kanser dikelirukan oleh landskap rawatan yang berubah dengan pantas. Menjaga pesakit onkologi telah menjadi lebih khusus dan interdisipliner, pada masa ini memerlukan kerjasama di kalangan pakar dalam nefrologi, onkologi perubatan, penjagaan kritikal, farmakologi/farmasi klinikal dan penjagaan paliatif, selain pakar bedah dan pakar urologi. Untuk mengenal pasti isu pengurusan utama dalam nefrologi yang berkaitan dengan pesakit dengan keganasan, KDIGO (Penyakit Buah Pinggang: Meningkatkan Hasil Global) telah mengumpulkan panel global kepakaran klinikal dan saintifik pelbagai disiplin untuk persidangan kontroversi mengenai onko-nefrologi di Milan, Itali pada Disember 2018. Laporan ini merangkumi isu berkaitanbuah pinggangkemerosotan nilaidan keganasan organ pepejal serta pengurusan dan rawatan kanser buah pinggang. Jurang pengetahuan, bidang kontroversi, dan keutamaan untuk penyelidikan diterangkan.

KECACATAN BUAH PINGGANG DAN KEMALUKAN ORGAN PEPEJAL

CKD sangat lazim dalam pesakit kanser; kelaziman anggaran kadar turasan glomerular (eGFR)<60 ml/min="" per 1.73="" m2 in="" cancer="" patients="" is="" estimated="" to="" be="" 12%="" to="" 25%.4–9 certain="" cancers,="" such="" as="" renal="" cell="" carcinoma="" (rcc)7,10 and bladder="" cancer,11 have="" a="" higher="" prevalence="" of="" ckd="" than others.="" the="" presence="" of="" ckd="" worsens="" the="" survival="" rates="" of cancer="" patients.5,8,12–14 patients="" with="" ckd="" g5="" are="" at="" a="" higher risk="" of="" certain="" types="" of="" cancers:="" kidney,="" bladder,="" and="" infection-associated="" cancers="" such="" as="" tongue,="" liver,="" and="" cervix.15–19 in men,="" ckd="" g3="" or="" higher="" has="" been="" associated="" with="" an="" elevated risk="" of="" urinary="" tract="" cancers.20 it="" is="" unknown="" why="" patients with="" ckd="" have="" increased="" cancer-related="" mortality="" relative to="" those="" who="" do="" not="" have="" ckd="" (table="">

Penyebab patofisiologi dan mekanisme AKI dan CKD dalam kanser pepejal mempunyai prarenal (cth, penyusutan volum, hipotensi, mampatan vaskular, cachexia kanser), buah pinggang (cth, penyakit glomerular, penyakit tubulointerstitial, penyakit renovaskular), dan postrenal (cth, halangan besar, retensi urin, nephrolithiasis).23,24 Terapi kanser biasa yang boleh menyebabkan AKI disenaraikan dalam Jadual 2. 21,24

Penilaianbuah pinggangfungsiPengukuran GFR yang tepat adalah penting apabila membuat keputusan mengenai rawatan dan dos ubat, dan pemantauanbuah pinggangfungsi. Malangnya, semua formula yang ada boleh mengurangkan atau melebihkan GFR.25 Selain itu, kehadiran sarcopenia menyebabkan ketidaktepatan dalam anggaran GFR. Persamaan berasaskan kreatinin yang berbeza digunakan untuk menganggarkan GFR dalam kanser: formula Cockcroft-Gault, persamaan kajian Pengubahsuaian Diet dalam Penyakit Renal, dan persamaan Kolaborasi Epidemiologi Penyakit Ginjal Kronik (CKD-EPI). Walau bagaimanapun, model untuk anggaran GFR ini dibangunkan terutamanya dalam populasi bukan kanser, dan kegunaannya dalam tetapan onkologi tidak pasti. Baru-baru ini kajian besar oleh Janowitz et al. menunjukkan bahawa persamaan CKD EPI yang diselaraskan untuk luas permukaan badan adalah penganggar GFR yang paling tepat dan paling kurang berat sebelah dalam pesakit kanser, berdasarkan perbandingan dengan pelepasan radioisotop dengan asid kromium-51 etilena diaminetetraacetic.26

Kumpulan kerja persidangan bersetuju bahawa persamaan CKD-EPI27 adalah pendekatan terbaik semasa untuk dos agen kemoterapi pada pesakit dengan CKD. Penggunaan persamaan berasaskan cystatin C boleh memberikan ketepatan yang lebih baik dalam meramalkan penghapusan ubat oleh buah pinggang28; Walau bagaimanapun, dengan rawatan onkologi yang disasarkan, proteolisis pengantara cathepsin D boleh menurunkan cystatin C tanpa mengirabuah pinggangfungsi. Oleh itu, penggunaan universal persamaan berasaskan cystatin C tidak disyorkan.29 Penggunaan formula Cockcroft-Gault dalam menentukan dos agen kemoterapi adalah bermasalah kerana ia mungkin memandang rendah pelepasan kreatinin, yang membawa kepada pengurangan dos yang tidak sesuai untuk rawatan kanser.30 Kaedah yang lebih baik untuk menganggarkan GFR diperlukan, begitu juga dengan ujian titik penjagaan yang boleh mengukur GFR dengan pantas.31,32

Kebolehgunaan dan keberkesanan pelbagai diagnostik dalam tetapan onko-nefrologi

Penyiasatan buah pinggang pada pesakit dengan keganasan organ pepejal. Bagi pesakit dengan keganasan organ pepejal, penyiasatan buah pinggang utama pada diagnosis adalah penilaianbuah pinggangfungsi, komorbiditi, keseimbangan asid-bes, dan elektrolit, serta analisis air kencing. Ultrasound buah pinggang berguna dalam pesakit kanser yang mengalami AKI melainkan buah pinggang telah dinilai secukupnya dengan pengimejan radiologi lain. Dalam calon untuk nefrectomy, scintigraphy buah pinggang boleh digunakan untuk menilai satu-buah pinggangfungsi, atau ia boleh menyokong pilihan pembedahan radikal berbanding separa dengan RCC. Semasa rawatan onkologi, untuk pesakit dengan atau tanpa AKI, penyiasatan buah pinggang akan termasuk ujian susulan biasa berdasarkan jenis kanser dan terapi. Bagi pesakit yang AKI sedang berkembang (Jadual Tambahan S1), 33 penilaian buah pinggang utama adalah serupa dengan yang dicadangkan pada diagnosis kanser, dengan penambahan nisbah protein-ke-kreatinin air kencing. Semasa susulan selepas rawatan kanser, konsultasi nefrologi ditunjukkan jika pesakit menunjukkan perubahan dalam fungsi buah pinggang atau peningkatan proteinuria.

Pemeriksaan kanser pada pesakit dialisis.

Pemeriksaan kanser dalam tetapanbuah pinggangkegagalanboleh menjadi kos efektif jika jangkaan hidup cukup lama atau pesakit adalah calon pemindahan. Sebaliknya, pemeriksaan menyeluruh pada pesakit dengan jangka hayat terhad mungkin tidak bermanfaat.34 Oleh itu, keputusan mengenai pemeriksaan kanser pada pesakit dengan CKD G5 harus dibuat secara individu, dengan mengambil kira jangkaan kelangsungan hidup, faktor risiko dan status pemindahan.

Pemeriksaan kanser pada pesakit dengan glomerulonephritis.

All patients with membranous nephropathy, particularly those older than 60 years, should be considered for cancer screening following age-appropriate guidelines. Patients with membranous nephropathy who have features of secondary membranous nephropathy on kidney biopsy (subendothelial or mesangial deposits, >8 sel darah putih bagi setiap glomerulus, subjenis bukan IgG-4) harus disaring dengan lebih intensif untuk keganasan yang mendasari.35 Pesakit dengan penyakit perubahan minimum yang mempunyai anemia yang tidak dapat dijelaskan, elektroforesis protein serum yang tidak normal, hepatosplenomegali atau limfadenopati juga perlu disaring. untuk keganasan yang mendasari, terutamanya limfoma Hodgkin.36

Biopsi buah pinggang pada pesakit kanser dengan keabnormalan kencing.

Kidney biopsy should be considered in cancer patients with significant new-onset proteinuria (defined as >1 g/d oleh peserta persidangan) atau memburukkan fungsi buah pinggang apabila diagnosisbuah pinggangpenyakittidak boleh sebaliknya ditubuhkan dan boleh menukar pengurusan penjagaan. Biopsi buah pinggang tidak boleh dilakukan pada pesakit kanser dengan prognosis yang buruk; jika keuntungan yang dijangkakan untuk diagnosis yang sesuai adalah kurang daripada jangkaan kemandirian pesakit, maka biopsi tidak mungkin berguna.

Pada pesakit dengan kanser buah pinggang yang menjalani pembedahan, pemeriksaan tisu buah pinggang bukan neoplastik sangat disyorkan untuk mengenal pasti penyakit parenkim buah pinggang yang wujud bersama.37,38 Petunjuk untuk biopsi buah pinggang dalam mangsa kanser, tanpa kanser aktif dan prognosis yang baik, harus sama dengan garis panduan populasi umum. Walau bagaimanapun, biopsi dan akhirnya rebiopsi boleh dipertimbangkan untuk menilai akibat jangka panjang terapi sistematik dan ketoksikan buah pinggang yang disebabkan oleh sinaran.38,39

Sehingga kini, terlalu sedikit biopsi dilakukan ke atas pesakit kanser yang mengalami komplikasi buah pinggang. Sesungguhnya, biobank sampel buah pinggang atau daftar biopsi antarabangsa boleh membantu dalam memahami spektrum penyakit dan hasil (Jadual 1).

Mencegah perkembangan atau perkembangan AKI atau CKD

Perencat enzim penukar angiotensin atau penyekat reseptor angiotensin II dalam CKD atau pesakit kanser nefrektomi.

Inhibitor enzim penukar angiotensin (ACE) atau penyekat reseptor angiotensin II (ARBs) harus dipertimbangkan dalam pesakit nefrektomi dengan CKD yang terdapat petunjuk klinikal untuk perencatan sistem renin-angiotensin (RAS) (cth, hipertensi, proteinuria, atau petunjuk jantung) .4{{1{0}}}–42 ACE inhibitor atau ARB mungkin bermanfaat pada pesakit dengan hipertensi/proteinuria yang berkaitan dengan faktor pertumbuhan endothelial vaskular (VEGF), walaupun data hasil khusus CKD diperlukan. Penggunaan perencat ACE atau ARB pada pesakit kanser mungkin dikaitkan dengan kemandirian keseluruhan yang lebih baik.43–48 Meta-analisis termasuk 11 kajian menunjukkan manfaat dalam kanser saluran kencing (nisbah bahaya [HR] 0.22), kanser kolorektal (HR 0.22), kanser pankreas (HR 0.58) dan kanser prostat (HR 0.14), tetapi bukan dalam kanser payudara atau karsinoma hepatoselular.47 Meta-analisis menunjukkan bahawa menggunakan perencat ACE atau ARB dalam pesakit kanser boleh membawa kepada pengurangan 40 peratus dalam risiko kanser berulang dan pengurangan 25 peratus dalam risiko kematian. Meta-analisis yang berasingan termasuk 55 kajian menunjukkan perencat RAS boleh meningkatkan kemandirian pesakit kanser, bergantung pada jenis kanser dan jenis perencat RAS.48 Kesan bermanfaat perencatan RAS ditunjukkan dalam keganasan saluran kencing, seperti RCC, urothelial saluran atas kanser, dan kanser pundi kencing, serta kanser gastrik dan karsinoma hepatoselular. Sekali lagi, data hasil khusus CKD diperlukan.

Inhibitor ACE atau ARB mungkin dikaitkan dengan peningkatan risiko AKI pada pesakit yang menerima terapi sistemik aktif, 49,50, dan, oleh itu, keputusan rawatan harus dibuat menggunakan pendekatan individu dalam pesakit tersebut. Sebagai contoh, pemberhentian sementara perencat ACE dan ARB boleh dipertimbangkan semasa rawatan kanser.

AKI yang disebabkan oleh kontras.

AKI yang disebabkan oleh kontras intravena adalah isu yang relevan dalam pesakit kanser, terutamanya pada mereka yang mempunyai komorbiditi dan/atau pengurangan GFR (CKD G3b–G5). Dos tinggi media kontras dan imbasan dipertingkat kontras berulang boleh meningkatkan risiko AKI. Pesakit ambulatori yang stabil (pesakit luar) mempunyai risiko AKI yang lebih rendah berbanding pesakit dalam yang sakit dan tidak stabil dengan GFR yang sama.51 Dalam pesakit bukan kanser, mereka yang mempunyai CKD G4–G5 mempunyai insiden AKI yang disebabkan oleh kontras yang lebih tinggi (13.6 peratus berbanding 2.7). peratus pada pesakit dengan CKD G3a–G3b), walaupun selepas penghidratan iv profilaksis.52 Tiada kajian rawak tentang risiko pentadbiran radiokontras dalam pesakit onkologi, dan terdapat data yang tidak mencukupi untuk menentukan sama ada pesakit CKD dengan kanser harus menerima lebih sedikit media kontras. imbasan tomografi berkomputer (CT). Dalam analisis retrospektif pesakit kanser, 53 kelaziman nefropati akibat kontras (CIN) adalah 9 peratus dengan penyakit buah pinggang yang sedia ada (50 peratus mempunyai CIN tidak dapat dipulihkan) dan kira-kira 5 peratus tanpa penyakit buah pinggang. Sepupu et al. 54 melaporkan risiko CIN sebanyak 4.5-kali ganda lebih tinggi dalam kalangan pesakit onkologi yang menjalani CT dalam tempoh 45 hari selepas melengkapkan kemoterapi berbanding mereka yang tidak diberi kemoterapi atau menjalani CT lebih daripada 45 hari selepas melengkapkan kemoterapi. Walau bagaimanapun, konsep CIN telah dipersoalkan berdasarkan hasil analisis padanan skor kecenderungan berbilang yang merangkumi lebih daripada 60,000 pesakit, termasuk mereka yang menghidap kanser, di mana risiko AKI tidak berbeza dengan ketara dengan kontras dipertingkat berbanding tidak dipertingkatkan. Imbasan CT. 55,56 Kajian semula sistemik menunjukkan risiko AKI yang sama, permulaan dialisis dan kematian dengan CT dipertingkatkan atau tidak dipertingkatkan.57

Ketakutan yang berlebihan terhadap nefropati radiokontras boleh menyebabkan penahanan kajian diagnostik yang bermanfaat atau campur tangan dalam pesakit CKD dan mengurangkan kuasa diagnostik protokol susulan. Oleh itu, pesakit CKD tidak boleh dinafikan imbasan CT media kontras jika manfaat dipercayai melebihi risiko AKI selepas kontras. Dalam CKD G4–G5, mengurangkan dos kontras dan menggunakan media kontras iso-osmolar adalah lebih baik daripada menahan imbasan CT, walaupun keberkesanan kosnya harus disahkan oleh kajian terkawal.

Pada masa ini, penggunaan periprosedural salin iv dan/atau penghidratan oral, bergantung pada tahap GFR, sering digunakan, walaupun keputusan kajian prospektif dan analisis meta agak bercanggah.58 Sebagai contoh, dalam percubaan terkawal rawak AMAZING bukan- pesakit kanser dengan CKD G3a–G3b, tiada profilaksis yang tidak rendah dan menjimatkan kos berbanding dengan penghidratan iv dalam mencegah AKI selepas kontras.59 Keputusan daripada percubaan PRESERVE lebih daripada 5000 pesakit bukan kanser tidak menyokong keberkesanan natrium bikarbonat dan acetylcysteine ​​dalam mencegah AKI selepas kontras.60

Percubaan rawak, terkawal bagi media kontras iso-osmolar berbanding osmolar rendah dalam pesakit kanser dengan CKD G3b-G4, berstrata untuk pesakit luar dan pesakit dalam, adalah keutamaan untuk penyelidikan (Jadual 1). Keutamaan kedua ialah menilai penghidratan oral versus iv dalam pesakit kanser dengan CKD G3b–G5 (tidak dirawat dengan dialisis) yang menjalani imbasan CT berulang.

Menguruskan ketoksikan buah pinggang daripada rawatan

Nefrotoksisiti rawatan onkologi. Nefropati sinaran boleh berlaku selepas pemindahan sel stem hematopoietik atau selepas rawatan dengan radioisotop. Ubat anti-kanser adalah punca yang agak biasa bagi gangguan akut dan CKD serta elektrolit dan asid-bes (Rajah 124). Ubat anti-kanser secara amnya boleh dikelaskan sebagai (i) ubat kemoterapi sitotoksik, (ii) agen kanser yang disasarkan, dan (iii) imunoterapi kanser (Jadual 2). Ubat kemoterapeutik sitotoksik ialah penyebab paling biasa kecederaan buah pinggang dan termasuk beberapa agen, seperti sebatian yang mengandungi platinum (terutamanya cisplatin), ifosfamide, gemcitabine, methotrexate, dan pemetrexed. Kecederaan tubular akut (ATI) adalah lesi buah pinggang yang paling biasa; walau bagaimanapun, beberapa lesi buah pinggang lain juga telah diterangkan, seperti mikroangiopati trombotik (TMA), podocytopathies, tubulopathies (sindrom Fanconi, pembaziran garam dan magnesium, diabetes insipidus nefrogenik), nefritis tubulointerstitial akut/kronik dan nefropati kristal.

Ubat kanser yang disasarkan telah menjadi semakin penting untuk rawatan pelbagai keganasan, tetapi kesan buruk buah pinggang juga merumitkan terapi. Ubat anti-angiogenesis dikaitkan dengan hipertensi baru atau lebih teruk, proteinuria (kadang-kadang nefrotik), dan lesi seperti TMA, penyakit perubahan minimum/glomerulosklerosis segmental fokus, dan nefritis interstisial akut (AIN). Ejen lain seperti B-Raf dan perencat kinase limfoma anaplastik menyebabkan AKI (ATI dan AIN) kurang biasa, manakala perencat proteasome mungkin dikaitkan dengan TMA; terutamanya, perencat limfoma kinase anaplastik ALK (cth, crizotinib) dan perencat CDK4 dan CDK6 (cth, abemaciclib) boleh menyebabkan peningkatan kreatinin serum yang tidak memudaratkan disebabkan oleh kesan perencatan ubat ini pada rembesan kreatinin, dan ini harus dibezakan daripada ketoksikan buah pinggang tulen.61,62 Perencat faktor pertumbuhan epidermis, khususnya cetuximab, telah dikaitkan dengan hipomagnesemia daripada pembaziran magnesium buah pinggang.

Imunoterapi kanser juga boleh menyebabkan penyakit buah pinggang. Imunoterapi yang lebih lama dan kesannya diketahui umum; interferon dikaitkan dengan pelbagai jenis glomerulonephritis (cth, glomerulosklerosis fokus, nefropati membran, nefritis seperti lupus, penyakit perubahan minimum), serta dengan TMA, manakala interleukin 2 dos tinggi dikaitkan dengan sindrom ribut sitokin dan sindrom kebocoran kapilari dengan AKI prarenal dan ATI. Inhibitor pusat pemeriksaan imun adalah terapi yang agak baru dan berkesan untuk peningkatan bilangan kanser pepejal. Ubat-ubatan ini telah digambarkan sebagai menyebabkan AKI dan proteinuria (kadang-kadang nefrotik); AKI disebabkan terutamanya oleh AIN, tetapi ATI juga berlaku. Penyakit perubahan minimum dan penyakit glomerular berkaitan kompleks imun juga telah diterangkan dengan ubat-ubatan ini.

Kedua-dua mekanisme nefrotoksisiti rawatan onkologi dan strategi pengurusan terbaik untuk ketoksikan tersebut sebahagian besarnya tidak diketahui. Pendekatan penyelidikan diterangkan dalam Jadual 1. Nefrotoksisiti harus dimasukkan dalam pengawasan pesakit yang dirawat dengan imunoterapi dan dilaporkan dalam daftar ubat.

Ejen perangsang erythropoietin dan terapi besi. Pada masa ini, tanda-tanda untuk rawatan dengan agen perangsang erythropoietin (ESA) dan terapi besi tidak berbeza untuk pesakit CKD dengan atau tanpa keganasan.63,64 Kebanyakan garis panduan nefrologi dan onkologi yang tersedia mencadangkan tahap hemoglobin sasaran yang sama (1{{9} }–12 g/dl).63–66 Garis panduan KDIGO mengesyorkan julat yang lebih rendah iaitu 9.0–11.5 g/dl.67 Menggunakan julat 9–11.5 g/dl membolehkan penyatuan untuk menentukan profil manfaat risiko terbaik. Untuk ESA, dos nefrologi dicadangkan untuk pesakit kanser dengan CKD.68 Data meta-analisis dari 2009 telah mencadangkan rawatan dengan ESA pada pesakit kanser meningkatkan kematian dan memburukkan kemandirian keseluruhan69; walau bagaimanapun, meta-analisis 2012 bagi 91 ujian dengan lebih daripada 20,000 peserta gagal menunjukkan kesan langsung ESA terhadap perkembangan penyakit kanser.70 Dalam artikel baru-baru ini, Thavarajah dan Choi71 menggariskan bahawa walaupun bukti semasa mencadangkan ESA boleh menggalakkan perkembangan atau memburukkan hasil dalam sesetengah kanser, tiada data tentang kemungkinan mengembangkan kanser baharu pada pesakit yang menjalani dialisis atau mereka yang berada di peringkat awal CKD semasa terapi ESA.

Kajian pendaftaran boleh membantu dalam pemahaman yang lebih baik tentang survival berkaitan kanser dalam pesakit kanser yang dirawat dengan ESA. Menilai rawatan anemia baharu yang merangsang pengeluaran erythropoietin endogen dan meningkatkan ketersediaan zat besi, seperti perencat prolyl hydroxylase faktor yang boleh disebabkan oleh hipoksia,22 dalam pesakit kanser dengan CKD juga akan menjadi penting.

Pelarasan masa dan dos ubat antikanser pada pesakit dengan CKD G3-G5D.

Bukti yang ada menunjukkan bahawa kegagalan untuk menyesuaikan dos ubat antikanser pada pesakit dengan CKD adalah memudaratkan. Dalam kajian prospektif 143 pesakit kanser kolorektal yang menerima dos standard capecitabine dan oxaliplatin, antara 50 pesakit dengan pelepasan kreatinin<60 ml/min,="" cytopenia="" and="" diarrhea="" were="" significantly="" higher="" relative="" to="" patients="" with="" creatinine="" clearance="" of="" $ 60="" ml/min,="" and="" effificacy="" of="" the="" drugs="" was="" reduced.72 alternatively,="" in="" a="" prospective="" study="" of="" more="" than="" 600="" breast="" cancer patients,="" adjusting="" the="" dosage="" of="" anticancer="" drugs="" in="" patients with="" creatinine=""><60 ml/min="" when="" necessary="" resulted="" in="" comparable="" toxicity="" and="" effectiveness="" relative="" to="" standard="" dosing="" in="" patients="" with="" creatinine="" clearance="" of="" $60="" ml/ min.73 in="" hemodialysis="" patients,="" active="" catabolites="" of="" certain drugs="" have="" the="" potential="" to="" accumulate="" and="" lead="" to="" unexpected="" adverse="" events,74–76 and="" dose="" adjustment="" is="" crucial="" to avoid="" accumulation="" and="" toxicity.="" published="" clinical="" recommendations="" regarding="" optimal="" timing="" and="" dose="" adjustment="" of anticancer="" drugs="" (also="" in="" timing="" related="" to="" the="" start="" of="" the dialysis="" session)="" in="" ckd="" g5d="" cancer="" patients="" do="" exist77,78; however,="" the="" recommendations="" were="" derived="" based="" on="" case reports="" or="" small="" case="" series.="" in="" addition,="" a="" nationwide="" study in="" japan="" has="" indicated="" there="" is="" a="" gap="" between="" recommendations="" and="" clinical="" practice="" in="" dose="" adjustment="" of="" anticancer agents="" in="" ckd="" g5d="">

Tiada data tersedia mengenai pesakit CKD dan dialisis peritoneal lanjutan, dan oleh itu kajian farmakokinetik dan farmakodinamik diperlukan.

Membuat keputusan untuk memulakan atau menamatkan terapi penggantian buah pinggang pada pesakit dengan kanser organ pepejal.

Pada masa ini, terdapat variasi khusus negara dalam pendekatan untuk memulakan atau menahan dialisis pada pesakit dengan kanser organ pepejal (atau hematologi). Walaupun sistem pemarkahan untuk meramalkan kemandirian pesakit dialisis tersedia, mereka boleh dan harus dipertingkatkan dengan memasukkan kehadiran kanser aktif dan/atau prognosisnya. Penarikan diri daripada dialisis kronik membawa kepada kematian dalam beberapa minggu; oleh itu, apabila prognosis yang berkaitan dengan kanser untuk kelangsungan hidup kurang daripada 2 minggu, dialisis harus dihentikan. Meminta arahan lanjutan secara aktif melalui kerja berpasukan antara disiplin boleh membantu doktor dan pesakit mengelak daripada membuat keputusan yang sukar dalam situasi kecemasan. Menentukan keutamaan pesakit mengenai dialisis jangka panjang, dialisis percubaan terhad masa, rawatan CKD konservatif atau penjagaan paliatif adalah kunci.

PENGURUSAN DAN RAWATAN KANSER BUAH PINGGANG

Epidemiologi, kelaziman, dan jenis karsinoma sel renal

The World Health Organization has estimated that the age-standardized incidence of kidney cancer worldwide was 4.5 per 100,000 persons in 2018.80 RCC, which refers to cancer that originated from renal epithelium, accounts for >90 peratus daripada kanser dalam buah pinggang.81 Insiden RCC mendominasi lelaki (1.5:1.0, lelaki kepada perempuan) dan mempunyai insiden puncak pada orang berumur 60–70 tahun.81 Insiden RCC berbeza secara meluas di seluruh dunia tetapi semakin meningkat di banyak negara.82 Insiden meningkat terutamanya berkaitan dengan perubahan dalam pengesanan tumor dan amalan diagnostik (penyebaran CT/ultrasound), yang membawa kepada peningkatan dalam diagnosis RCC peringkat awal. Faktor risiko yang ditetapkan ialah merokok, obesiti, hipertensi, CKD, diabetes dan faktor genetik tertentu.82 Sama ada aktiviti fizikal, diet, pengambilan alkohol dan pendedahan alam sekitar meningkatkan risiko RCC adalah tidak jelas.

Walaupun terdapat peningkatan terkini dalam rawatannya, RCC, apabila metastatik, kekal sebagai penyakit maut. Kadar kematian RCC berbeza-beza berdasarkan tahap kemudahan dan rawatan urologi-onkologi yang tersedia.83 Di kebanyakan negara maju, kadar kematian RCC adalah stabil atau berkurangan hasil daripada usaha saringan, diagnosis awal dan rawatan yang lebih baik serta ketersediaannya.82

Sindrom RCC keturunan menyumbang 2 peratus hingga 3 peratus daripada semua kes RCC,84, dan banyak varian gen telah dikaitkan dengan RCC.84,85 Penyebab paling biasa yang diwarisi RCC ialah sindrom von Hippel-Lindau, di mana terdapat seumur hidup. kejadian RCC kumulatif kira-kira 70 peratus .84 Bentuk sporadis biasanya dikaitkan dengan perubahan struktur lengan pendek kromosom 3.

Fungsi buah pinggang dalam RCC

Fungsi buah pinggang terjejas adalah perkara biasa pada pesakit dengan RCC, sama ada sebagai keadaan sedia ada atau akibat kanser dan terapinya.86 RCC dan fungsi buah pinggang terjejas berkongsi faktor risiko buah pinggang intrinsik dan komorbiditi sistemik (Rajah 2). 87,88 Faktor risiko berkaitan kanser untuk fungsi buah pinggang terjejas dalam RCC termasuk yang berikut: penyusupan malignan, yang mungkin melibatkan parenkim renal dan/atau vena renal dan vena kava inferior; sindrom paraneoplastik yang disebabkan oleh penyakit sitokin atau penyakit imunogenik, termasuk nefropati paraneoplastik atau hiperkalsemia daripada pengeluaran protein seperti hormon paratiroid89; dan penyumbatan saluran kencing.

Reseksi pembedahan kekal sebagai modaliti rawatan pilihan dalam kebanyakan kes RCC. Malangnya, nefrektomi telah diiktiraf sebagai faktor risiko bebas untuk kecederaan buah pinggang (Rajah 3).86,90 Selepas nefrektomi, pengurangan jisim buah pinggang diikuti dengan penurunan fungsi buah pinggang, terutamanya pada pesakit yang telah sedia ada. penyakit buah pinggang; tambahan pula, glomeruli yang selebihnya boleh mengalami kecederaan penurasan hiper.87,91

Pesakit dengan CKD diketahui mempunyai peningkatan risiko RCC.92,93 Walaupun punca kanser buah pinggang dalam CKD tidak diketahui, beberapa faktor yang berkaitan dengan kecederaan buah pinggang telah dicadangkan untuk menjelaskan hubungan ini,94 termasuk fifibrosis buah pinggang dan atrofi tiub, sebagai serta keradangan kronik yang berkaitan dengan uremia, tekanan oksidatif, fungsi imun terjejas, proses dialisis, ubat-ubatan dan penyakit komorbid.86 Risiko RCC meningkat dengan peningkatan keterukan penyakit buah pinggang.92 Perkaitan yang diperhatikan antara CKD dan risiko masa depan RCC tidak semestinya menjadi penyebab; individu yang mengalami gangguan fungsi buah pinggang menjalani pengawasan perubatan yang lebih intensif berbanding dengan populasi umum, dan ini boleh membawa kepada peningkatan pengesanan sampingan tumor buah pinggang lembam setempat melalui pengimejan perut.

CKD ialah faktor prognostik untuk RCC dan meningkatkan risiko kematian, 95 kejadian kardiovaskular, kegagalan buah pinggang, dan kemasukan ke hospital yang berpanjangan.10 Fungsi buah pinggang yang semakin teruk boleh menghalang atau melambatkan terapi antineoplastik. Di samping itu, dos ubat mungkin tidak mencukupi dalam pesakit dialisis, yang telah meningkatkan pelepasan ubat tertentu.

Jenis pembedahan dan hasil buah pinggang

Current guidelines recommend partial nephrectomy for the resection of tumors stage T1 (i.e., tumors #7 cm, confined to the kidney) to preserve as much normal renal parenchyma as possible.96,97 The technique can also be considered for tumors staged T2 (i.e., tumors >7 cm, terhad kepada buah pinggang) dan T3a (iaitu, tumor memanjang secara makroskopik ke dalam vena renal, menjejaskan cawangannya, atau menyerang perinephric atau lemak sinus renal). Nefrektomi cytoreductive tidak boleh dilakukan pada pesakit yang diklasifikasikan sebagai risiko rendah berdasarkan klasifikasi Pusat Kanser Memorial Sloan Kettering.98 Walaupun dikritik kerana metodologi, ujian rawak CARMENA dan SURTIME yang dilaporkan baru-baru ini menyokong menawarkan terapi sistemik sebelum nefrektomi cytoreductive untuk RCC metastatik.99,100 Dipercayai kriteria untuk memilih pesakit untuk neoadjuvant tyrosine kinase inhibitors (TKIs) dengan nefrectomy cytoreductive masih sukar difahami. Walau bagaimanapun, keputusan ujian yang dinyatakan di atas menunjukkan bahawa pesakit yang mempunyai ciri risiko harus ditawarkan terapi sistemik, dan bukan nefrektomi cytoreductive, sebagai pengurusan penyakit awal. Ia juga penting untuk menekankan bahawa pembedahan masih merupakan alat yang berharga dalam menguruskan RCC metastatik. Oleh itu, pesakit berisiko pertengahan dengan metastasis yang berpotensi boleh direseksi boleh dipertimbangkan untuk nefrektomi dan metastasektomi cytoreductive tanpa terapi sistemik sebagai pengurusan penyakit awal. Pada masa ini, tiada data mengenai penggunaan perencat pusat pemeriksaan sebelum nefrektomi cytoreductive.

Kebimbangan yang berkaitan dengan risiko perioperatif dan susulan selepas pembedahan

Mencegah CKD G5 selepas pembedahan melibatkan mengenal pasti dan mengurangkan risiko AKI dan merawat komplikasinya.91 Pesakit yang berisiko untuk AKI termasuk mereka yang menghidap CKD, diabetes mellitus, hipertensi, proteinuria, usia yang lebih tua, atau tisu bukan neoplastik yang tidak normal berhampiran tumor, serta pesakit yang merokok.91 Bhindi et al.101 baru-baru ini membangunkan model untuk meramal hasil fungsi buah pinggang selepas nefrektomi separa dan radikal berdasarkan ciri-ciri ini dan ciri-ciri praoperasi yang lain; walau bagaimanapun, formula perlu disahkan dan disahkan untuk kebolehgeneralisasian. Mempunyai ukuran GFR yang lebih tepat, pengimejan yang lebih baik, dan pengenalpastian kumpulan risiko yang lebih baik akan membantu dalam proses yang berkaitan dengan ramalan.

Intraoperative steps for preventing kidney injury include minimizing nephron loss and devascularization, avoiding irreversible ischemic damage, and maintaining adequate renal perfusion during surgery. A variety of pharmacologic manipulations (mannitol, dopamine, fenoldopam, antioxidants, growth factors, porphyrins, mitochondria-protecting amino acids) have been used in an effort to abrogate the negative effects of ischemia, although results of most translational studies to date have been negative. Intraoperative maneuvers for preventing irreversible ischemic injury include the use of hypothermia, early unclamping, and zero ischemia. Results of a systematic review102 indicate there is no evidence to suggest that limited ischemia time (#25 min) has a higher risk of reduced kidney function after partial nephrectomy compared with a zero ischemia technique. Prolonged warm ischemia (>25–30 min) boleh menyebabkan penghinaan iskemia yang tidak dapat dipulihkan pada buah pinggang yang dirawat melalui pembedahan.

Pengurusan am selepas pembedahan termasuk mempunyai susulan yang mencukupi dengan pengiktirafan awal dan intervensi tepat pada masanya, rujukan nefrologi awal pesakit berisiko tinggi, mengelakkan komplikasi selepas pembedahan, mengelakkan nefrotoxin dan hipoperfusi buah pinggang, dan membetulkan faktor boleh balik yang berkaitan dengan AKI. Strategi untuk mencegah perkembangan CKD kepada kegagalan buah pinggang termasuk pemantauan tetap fungsi buah pinggang dengan mengukur kreatinin serum dan eGFR, serta campur tangan segera untuk menghadkan permulaan atau perkembangan penyakit buah pinggang, termasuk menguruskan hipertensi dan diabetes mellitus, mengelakkan nefrotoksin dan faktor yang memburukkan lagi. , dan membetulkan anemia, kekurangan zat makanan, dan asidosis metabolik. Pemantauan jangka panjang berulang eGFR ditunjukkan dalam kes fungsi buah pinggang terjejas sebelum atau selepas pembedahan.

Terapi sasaran baharu dan kesan sampingan buah pinggang

Agen sasaran untuk merawat RCC metastatik termasuk reseptor faktor pertumbuhan endothelial anti-vaskular/rawatan faktor pertumbuhan endothelial vaskular, sasaran mamalia perencat rapamycin dan perencat pusat pemeriksaan imun. Ini digunakan sebagai terapi monoterapi dan gabungan. Nefrotoksisiti berkaitan ubat antikanser ialah punca kecederaan buah pinggang yang biasa dan ketara, yang berpotensi menyebabkan hipertensi, proteinuria, AKI dan gangguan elektrolit.91 Etiologi termasuk nekrosis atau kecederaan tubular akut dan pelbagai kecederaan glomerular dan vaskular.

Inhibitor tyrosine kinase.

Pada pesakit yang menjalani dialisis, rawatan dengan TKI adalah selamat dan berkesan.103–111 Kajian retrospektif menunjukkan bahawa penggunaan TKI berbilang sasaran (sorafenib, sunitinib, pazopanib, axitinib, cabozantinib, dan lenvatinib) mungkin memanjangkan jangka hayat dalam keadaan jernih buah pinggang metastatik. karsinoma sel, walaupun pada pesakit yang menjalani dialisis.107

Pesakit dialisis yang menerima TKI tidak memerlukan peningkatan bilangan sesi dialisis. Kebanyakan kesan buruk dengan TKI dalam pesakit dialisis adalah ringan dalam keterukan, dengan anemia kejadian buruk yang paling biasa dilaporkan.103 Pemantauan penggunaan heparin dalam pesakit dialisis yang menjalani rawatan TKI boleh membantu mengurangkan risiko pendarahan. Bagi pesakit yang tidak menjalani dialisis tetapi dengan CKD G3a–G5, umur dan komorbiditi dikaitkan dengan peningkatan tekanan darah.23 Normalisasi tekanan darah pada peringkat awal dan pemantauan semasa rawatan adalah amat penting,112 walaupun kawalan tekanan darah mungkin lebih mencabar berbanding pesakit. dengan fungsi buah pinggang yang lebih baik.113 Sebagai titik praktikal, bagi pesakit yang menghidap penyakit buah pinggang, termasuk mereka yang menjalani dialisis, TKI boleh dimulakan pada dos yang lebih rendah daripada standard dan dititrasi berdasarkan toleransi. Oleh kerana volum pengedaran TKI yang besar, overhidrasi harus dielakkan dengan penggunaan TKI.

Inhibitor pusat pemeriksaan imun.Walaupun jarang, nefritis autoimun telah dilaporkan pada pesakit yang dirawat dengan perencat pusat pemeriksaan imun.23 Ketoksikan buah pinggang yang serius (gred $3) ditemui pada kira-kira 1 peratus pesakit dan biasanya diterbalikkan dengan pemberhentian agen yang bertanggungjawab dan terapi steroid.114 Perencat pusat pemeriksaan boleh dimulakan semula apabila dos prednison adalah #10 mg (walaupun pengesyoran ini tidak disokong oleh mana-mana kajian prospektif). Pilihan bukan steroid termasuk mycophenolate mofetil dan rituximab dan ditunjukkan dalam kes-kes refraktori steroid yang jarang berlaku. Dalam kes kecederaan buah pinggang terpilih, biopsi buah pinggang boleh dipertimbangkan.

Data mengenai perencat pusat pemeriksaan pada pesakit dengan penyakit buah pinggang atau menjalani dialisis adalah sangat terhad, secara amnya kepada laporan kes atau siri kes. Pada masa ini, tiada bukti untuk menyokong pengurangan bilangan rawatan dengan perencat pusat pemeriksaan pada pesakit dengan GFR yang lebih rendah atau menjalani dialisis.

KESIMPULAN

Peserta persidangan menekankan kepentingan kerjasama antara pakar nefrologi dan hematologi/onkologi dalam penjagaan klinikal serta ujian klinikal.115 Isu-isu penting berkaitan jantina dalam onko-nefrologi yang belum disiasat termasuk epidemiologi kanser dalam pesakit CKD dan kerosakan buah pinggang dalam pesakit kanser serta tindak balas terhadap rawatan kanser dalam tetapan CKD. Had kaedah semasa untuk menganggar GFR dan menentukan fungsi buah pinggang mempunyai implikasi klinikal negatif, dan diharapkan pendekatan baharu untuk mengukur fungsi buah pinggang akan tersedia dalam masa terdekat. Walau bagaimanapun, pesakit hematologi/onkologi harus menjalani penilaian fungsi buah pinggang, termasuk menganggarkan GFR dan menentukan tahap proteinuria. Dalam penetapan keganasan organ pepejal, penyiasatan buah pinggang yang penting termasuk penilaian fungsi buah pinggang serta komorbiditi, keseimbangan asid-bes, elektrolit, dan analisis air kencing. Dalam pesakit CKD, pendekatan terbaik semasa untuk dos agen kemoterapi adalah menggunakan persamaan CKD-EPI. Kajian pasca pemasaran yang merangkumi pesakit dengan CKD boleh memaklumkan dos ubat onkologi pada pesakit dengan CKD G3b–G5D, kawasan yang sangat kekurangan data. Percubaan yang tertumpu secara khusus kepada pesakit RCC yang mengalami gangguan fungsi buah pinggang adalah bidang keperluan segera.

Daripada: ' Memahami kerosakan buah pinggang dan keganasan organ pepejal, dan menguruskan kanser buah pinggang' olehCamillo Porta, et al

---Buah Pinggang Antarabangsa (2020) 98, 1108–1119