Rawatan Untuk Penyakit Buah Pinggang Kronik: Kajian Literatur Sistematik Percubaan Terkawal Rawak

edmund.chen@wecistanche.com

PENGENALAN

Dianggarkan 840 juta orang di seluruh dunia mempunyai penyakit kronikpenyakit buah pinggang(CKD) [1], yang bertanggungjawab untuk 1.2 juta kematian dan 35.8 juta tahun hidup pelarasan kecacatan pada 2017 [2]. Walau bagaimanapun, hanya 12 peratus penghidap menyedari keadaan mereka [3]. CKD didiagnosis apabila anggaran kadar penapisan glomerular (eGFR) menurun di bawah 60 mL/min/1.73 m2 atau nisbah albumin-ke-kreatinin (UACR) kencing bersamaan atau melebihi 30 mg/g selama 3 bulan atau lebih [4]. Apabila CKD berkembang, kos penjagaan kesihatan meningkat dan kualiti hidup berkaitan kesihatan (HRQoL) berkurangan, dengan kos terbesar dan beban HRQoL dikaitkan dengankegagalan buah pinggang(eGFR \15 mL/min/1.73 m2 ) [5, 6]. Hasil klinikal yang buruk, penggunaan dan kos penjagaan kesihatan, dan beban penyakit juga meningkat apabila albuminuria bertambah buruk [7-9], dan UACR 30-300 mg/g (meningkat secara sederhana) dan bahkan [300 mg/g (meningkat dengan teruk) kini dianggap penting. peramal risiko untuk perkembangan CKD, kejadian kardiovaskular, dan kematian [4]. Oleh itu, pengenalan awal dan campur tangan farmakologi boleh melambatkan atau menghalang perkembangan CKD. Garis panduan semasa mengesyorkan menggunakan perencat sistem renin-angiotensin-aldosteron (RAAS) (sama ada perencat enzim penukar angiotensin atau penyekat reseptor angiotensin) untuk melambatkan atau mencegah perkembangan CKD [4]. Percubaan klinikal kelas ubat lain untuk menambah perencat RAAS, melambatkan perkembangan, dan meningkatkan hasil hampir tidak mencapai titik akhir utama mereka [10], kecuali perencat natrium-glukosa pengangkut bersama 2 (SGLT2). Pada mulanya dibangunkan sebagai agen penurun glukosa darah, laporan daripadabuah pinggangdan faedah kardiovaskular pada pesakit diabetes jenis 2 (T2D) [11–14] serta faedah kardiovaskular pada pesakit dengan kegagalan jantung (HF) [15–17] telah mendorong penilaian perencat SGLT2 pada pesakit CKD yang sudah menerima standard rawatan penjagaan dengan perencat RAAS. Kajian literatur sistematik ini meneroka rawatan yang dinilai pada pesakit dengan CKD sejak 1990 untuk membolehkan penilaian data kontemporari berbanding landskap rawatan keseluruhan.

Kata kunci:Albuminuria; Kematian semua sebab; Penyakit buah pinggang yang kronik; kencing manis; Anggaran kadar penapisan glomerular; Kegagalan buah pinggang; buah pinggang

CISTANCHE AKAN MEMPERBAIKI PENYAKIT BUAH PINGGANG/BUAH PINGGANG

KAEDAHKajian literatur sistematik ini dijalankan mengikut cadangan Cochrane [18], Pusat Kajian dan Penyebaran [19], dan Institut Kebangsaan untuk Kecemerlangan Kesihatan dan Penjagaan [20]. Protokol telah didaftarkan pada PROSPERO (CRD42020190152). Artikel ini adalah berdasarkan kajian yang dijalankan sebelum ini dan tidak mengandungi sebarang kajian baharu dengan peserta manusia atau haiwan yang dilakukan oleh mana-mana pengarang.

Sumber Data dan CarianMenggunakan istilah yang disenaraikan dalam Bahan Tambahan, kami mencari MEDLINE, Embase dan Perpustakaan Cochrane untuk artikel yang disemak rakan sebaya yang diterbitkan antara 1990 dan 2 November 2020, yang melaporkan hasil daripada ujian terkawal rawak prospektif, reka bentuk selari yang menilai rawatan farmakologi untuk pesakit berumur. 18 tahun atau lebih dengan CKD dan albuminuria. Filter carian untuk MEDLINE dan Embase diperoleh daripada Rangkaian Garis Panduan Intercollegiate Scotland [21], dan disesuaikan untuk Embase oleh Cochrane [22]. Selaras dengan garis panduan untuk memasukkan kesusasteraan kelabu [18-20, 23], prosiding persidangan antarabangsa utama dan pendaftaran percubaan juga telah dicari (Bahan Tambahan). Penerbitan, ulasan, kajian kes, laporan kes, prosiding persidangan bukan bahasa Inggeris (selain daripada yang dikenal pasti dalam carian yang diterangkan di atas) dan kajian haiwan telah dikecualikan.

Pemilihan PercubaanSelepas mengalih keluar pendua daripada hasil carian gabungan, dua penyemak bebas menapis abstrak yang dikenal pasti terhadap kriteria kelayakan yang telah ditetapkan (Jadual 1). Abstrak yang dianggap layak untuk dimasukkan kemudiannya dibandingkan dan sebarang percanggahan diselesaikan secara bersama atau oleh penyemak ketiga. Proses semakan dua kali bebas ini diulangi pada artikel teks penuh untuk mengenal pasti senarai akhir percubaan yang layak untuk dimasukkan dalam semakan ini.Pengekstrakan Data dan Penilaian Kualiti Data telah diekstrak oleh seorang penyemak dan disahkan oleh satu saat, dengan perselisihan diselesaikan oleh satu pertiga (Bahan Tambahan). Pembolehubah binari termasuk populasi percubaan, bilangan atau bahagian pesakit yang mengalami peristiwa, dan kadar kejadian setiap populasi atau masa orang. Pembolehubah berterusan dan masa ke peristiwa termasuk nisbah bahaya (HR), nisbah odds, risiko relatif, min, median, sisihan piawai, ralat piawai, julat, 95 peratus selang keyakinan (CI), julat antara kuartil dan nilai P. Hasil yang dilaporkan tanpa nilai P atau 95 peratus CI diandaikan tidak signifikan secara statistik. Hasil yang dilaporkan dengan P \ 0.05 atau dengan 95 peratus CI tidak melepasi 1.0 untuk HR atau risiko relatif diandaikan signifikan secara statistik. Risiko berat sebelah dan kualiti pelaporan dinilai menggunakan lapan soalan daripada Templat Penyerahan Bukti Syarikat PMG24 (proses penilaian teknologi tunggal NICE) [24], dibangunkan berdasarkan cadangan sebelumnya [19]. Jawapan 'ya' 'tidak' 'atau' 'tidak jelas kerana pelaporan yang tidak mencukupi''diperlukan. Bergantung pada soalan, jawapan 'ya''atau''tidak', boleh menunjukkan risiko berat sebelah yang lebih tinggi atau lebih rendah (Bahan Tambahan).

Pematuhan Garis Panduan EtikaArtikel ini adalah berdasarkan kajian yang dijalankan sebelum ini dan tidak mengandungi sebarang kajian baharu dengan peserta manusia atau haiwan yang dilakukan oleh mana-mana pengarang.

KEPUTUSAN 

Keputusan CarianSecara keseluruhan, 40,550 rekod telah dikenal pasti (Rajah 1). Selepas penyingkiran 20,773 pendua, 19,777 abstrak disemak berdasarkan kriteria kelayakan, dan 19,557 dikecualikan. Teks penuh 220 artikel telah disemak, dan 121 telah dikecualikan (Jadual S1). Penambahan satu lagi artikel, yang dikenal pasti semasa carian prosiding persidangan, menghasilkan 100 artikel yang layak menyediakan data untuk 89 percubaan terkawal rawak (Jadual 2). diterbitkan sebelum 2010. Empat puluh tiga percubaan (48.3 peratus ) ialah fasa 3 (n=29), fasa 4 (n=10), fasa 2/3 (n=3), atau fasa 3/4 (n=1), dan kebanyakannya buta dua (61.8 peratus ) atau label terbuka (32.6 peratus ) (Rajah S1a, b). Empat puluh enam percubaan (51.7 peratus) tidak melaporkan fasa percubaan mereka. Kebanyakan ujian mendaftarkan 50-100 pesakit setiap lengan, walaupun 10 dijalankan dan seterusnya tahun 2004 mendaftarkan lebih daripada 1000 pesakit setiap lengan [25-27, 34, 47, 60, 73-75, 93]. Empat puluh tiga ujian (48.3 peratus) mendaftarkan pesakit dengan T2D, 29 mendaftar pesakit dengan atau tanpa T2D (32.6 peratus), dan 17 mendaftar pesakit tanpa T2D (19.1 peratus). Di seluruh semua ujian yang disertakan, 75.5 peratus pesakit mempunyai T2D (Rajah S2a, b). Semua pesakit diikuti selama sekurang-kurangnya 12 minggu, walaupun min atau median susulan dilanjutkan kepada sekurang-kurangnya 12 bulan dalam 60 ujian (67.4 peratus) dan sekurang-kurangnya 24 bulan dalam 38 ujian (42.7 peratus).

Ejen antihipertensi adalah intervensi yang paling biasa dinilai secara keseluruhan, tetapi kira-kira dua kali lebih biasa dalam ujian pesakit tanpa T2D (88 peratus) daripada ujian pesakit dengan (42 peratus), atau dengan atau tanpa (45 peratus) T2D. Ejen penurun glukosa darah juga biasa dalam ujian pesakit dengan T2D (37 peratus). Pembanding yang paling biasa ialah plasebo dalam ujian pesakit dengan T2D (53 peratus) dan pembanding aktif dalam ujian pesakit tanpa (53 peratus), atau dengan atau tanpa (38 peratus) T2D. Placebo juga biasa dalam ujian pesakit tanpa (35 peratus), atau dengan atau tanpa (34 peratus) T2D (Rajah S3a, b).

Ciri-ciri Pesakit Garis DasarDalam lebih daripada 80 peratus ujian, 50–1{{20}}0 peratus pesakit adalah lelaki (Rajah S4). Purata julat umur ialah 51.0–72.1 tahun dalam percubaan pesakit dengan atau tanpa T2D (kecuali satu percubaan dengan julat umur purata 34–35 tahun [82]), 53.8–70. 2 tahun dalam percubaan pesakit dengan T2D (kecuali satu percubaan dengan julat umur purata 34.0-35.0 tahun [66], dan satu percubaan dengan umur median 33 tahun [65]), dan 44.4-71.0 tahun dalam ujian pesakit tanpa T2D. Walaupun etiologi CKD selain nefropati diabetik jarang dilaporkan dalam ujian pesakit dengan T2D, 13 ujian (14.6 peratus) pesakit tanpa T2D dan 16 (18.0 peratus) pesakit dengan atau tanpa T2D melaporkan glomerulonephritis sebagai etiologi CKD utama (Jadual S2a, b). Purata eGFR berjulat antara 13.9 dan 102.8 mL/min/1.73 m2, termasuk dua ujian yang mendaftarkan pesakit dengan min eGFR [90 mL/min/1.73 m2 (Jadual S3) [38, 59]. Ujian albuminuria yang paling biasa dilaporkan sebagai UACR (50.6 peratus ), dengan purata UACR antara 29.9 dan 2911.0 mg/g. Percubaan lain melaporkan UACR melalui pengkategorian ke dalam normo-, mikro, atau makroalbuminuria (16.9 peratus), kadar perkumuhan albumin (12.4 peratus), kadar perkumuhan protein (20.2 peratus), nisbah protein kepada kreatinin (18.0 peratus), atau albumin kencing. nilai (13.5 peratus ) (Jadual S4a–f).

CISTANCHE AKAN MENINGKATKAN FUNGSI BUAH PINGGANG/BUAH PINGGANG

Tiga puluh satu ujian (34.8 peratus ) termasuk pesakit yang mempunyai sejarah penyakit kardiovaskular terdahulu, dengan perkadaran pesakit antara 1.7 peratus hingga 92.0 peratus , walaupun sejarah penyakit kardiovaskular sama ada tidak ditakrifkan secara tidak konsisten atau tidak ditakrifkan sama sekali ( Jadual S5). Empat belas percubaan (15.7 peratus ) termasuk pesakit dengan HF, dengan perkadaran pesakit antara 0.6 peratus hingga 43.1 peratus (Jadual S6). Lapan puluh dua ujian (92.1 peratus) melaporkan tekanan darah sistolik dan diastolik (Jadual S7).

Hasil KompositLima puluh tujuh titik akhir komposit telah dikenal pasti, hanya 13 daripadanya digunakan dalam lebih daripada satu percubaan (Rajah S5a, b). Hasil komposit diringkaskan dalam Jadual S8. Dua belas ujian (13.5 peratus) melaporkan pengurangan ketara dalam risiko komposit yang terdiri daripadakegagalan buah pinggangditambah satu atau lebih penggandaan kreatinin serum, pengurangan eGFR (C 40 peratus atau C 50 peratus ), kematian (semua punca,buah pinggang,atau kardiovaskular), infarksi miokardium (MI), strok, perkembangan albuminuria, atau lain-lain (Jadual 3). Ini termasuk percubaan yang diterbitkan sebelum 2013 menilai perencat RAAS losartan (RENAAL, ROAD) [61, 112], ramipril (REIN-1, AASK) [115, 123], irbesartan (IDNT) [62], valsartan (KVT) [83], dan benazepril (ROAD, dan percubaan yang tidak dinamakan) [112, 113] pada pesakit dengan, tanpa, atau dengan atau tanpa T2D. Turut disertakan ialah ujian yang diterbitkan pada tahun 2019 menilai perencat dipeptidyl peptidase 4 linagliptin (CARMELINA) [34], atrasentan antagonis reseptor endothelin A (SONAR) [47], dan antagonis reseptor mineralokortikoid bukan steroid fifinerenone (FIDELIO-DKD) [26]. pada pesakit dengan T2D, serta perencat SGLT2 canagliflflozin (CREDENCE) [27] pada pesakit dengan T2D dan UACR [300-5000 mg/g. Satu lagi perencat SGLT2, dapagliflflozin, secara signifikan mengurangkan risiko titik akhir komposit yang terdiri daripadakegagalan buah pinggangdan sekurang-kurangnya 50 peratus pengurangan eGFR ditambah kardiovaskular dan/ataubuah pinggangkematian pada pesakit dengan atau tanpa T2D dan UACR 200-5000 mg/g (DAPA-CKD) [25].Kegagalan buah pinggangsebagai hasil bebas dilaporkan di bawah Empat ujian (4.5 peratus) melaporkan pengurangan ketara dalam risiko komposit yang terdiri daripada kematian kardiovaskular tanpakegagalan buah pinggang, ditambah sekurang-kurangnya satu kreatinin serum yang menggandakan,buah pinggangkematian, MI, strok, kemasukan ke hospital untuk HF, atau kemasukan ke hospital untuk HF atau angina tidak stabil (Jadual 3). Ini termasuk ujian CARMELINA [34], FIDELIO-DKD [26], dan CREDENCE [27], serta percubaan DAPA-CKD dapagliflflozin, yang secara signifikan mengurangkan risiko titik akhir komposit yang terdiri daripada kematian kardiovaskular dan kemasukan ke hospital untuk HF [ 25]. Sebaliknya, risiko titik akhir komposit yang terdiri daripada kematian kardiovaskular dan kemasukan ke hospital untuk HF atau angina tidak stabil meningkat dalam percubaan BEACON bagi metil bardoxolone, faktor 1 nuklear (terdapat 2) yang berkaitan dengan pengaktif faktor 2, walaupun pesakit dalam percubaan ini mempunyai CKD peringkat 4, T2D, dan median UACR 320 mg/g [73].

Hasil Buah Pinggang Kegagalan buah pinggangKegagalan buah pinggang(peringkat akhir sebelum inipenyakit buah pinggangatau peringkat akhirpenyakit buah pinggang[124]) berlaku apabila eGFR menurun di bawah 15 mL/min/1.73 m2 (PKD peringkat 5) dan pesakit memerlukanbuah pinggangterapi gantian (sebelum inibuah pinggangterapi gantian [124]) dalam bentuk pemindahan atau dialisis [4]. Tiga puluh dua percubaan (36.0} peratus ) melaporkan bilangan pesakit yang semakin meningkatkegagalan buah pinggang(Jadual S9). Pengurangan risiko yang ketara telah diperhatikan dalam tujuh ujian (7.9 peratus ): percubaan RENAAL losartan pada pesakit dengan T2D dan UACR C 30{{30}} mg/g (P {{5} }.002) [61], percubaan ROAD dos antiproteinurik optimum losartan (P=0.046) dan benazepril (P=0.042) pada pesakit tanpa T2D [112], percubaan yang tidak dinamakan benazepril dos konvensional pada pesakit tanpa T2D (P=0.02) [113], ujian REIN-1 dan AASK ramipril pada pesakit tanpa T2D (kedua-dua P=0.01) [ 115, 118], percubaan CREDENCE canagliflflozin (P=0.002) [27], dan percubaan DAPACKD dapagliflflozin (HR 0.64; 95 peratus CI 0.50–0.82) [25].

Dialisis dan PemindahanDialisis,pemindahan buah pinggang, atau kedua-duanya dilaporkan dalam 17 (19.1 peratus ), tujuh (7.9 peratus) dan dua percubaan (2.2 peratus), masing-masing (Jadual S10). Hasil yang ketara dihadkan kepada tiga percubaan (3.4 peratus). Probucol agen penurun lipid memanjangkan masa min untuk memulakan dialisis dalam percubaan pesakit dengan T2D dan UACR [ 3{{20}}0 mg/ g (P=0.009 ) [71], dan bilangan pesakit yang memulakan dialisis telah dikurangkan dengan ketara dalam percubaan pesakit tanpa T2D yang menerima captopril perencat RAAS (P \0.005) [121], serta pesakit yang menerima dapagliflflozin dalam percubaan DAPACKD (HR 0.66; 95 peratus CI 0.48–0.90) [25].

Fungsi Buah Pinggang MerosotPeratusan eGFR menurun, min penurunan eGFR dan pengukuran eGFR akhir pada akhir susulan dilaporkan dalam 11 (12.4 peratus ), 30 (33.7 peratus) dan 25 (28.1 peratus ) percubaan, masing-masing (Jadual S11a–c ). Bilangan pesakit yang mencapai penurunan eGFR sebanyak 50 peratus telah dikurangkan dengan ketara dalam empat ujian (4.5 peratus ): percubaan SONAR atrasentan pada pesakit dengan T2D dan UACR 300–5000 mg/g (P=0.038) [47], percubaan LORD bagi agen penurun lipid atorvastatin pada pesakit dengan atau tanpa T2D (P=0.023) [95], dan percubaan DAPA-CKD bagi dapagliflflozin (HR 0.53; 95 peratus CI 0.42–0.67) [25]. Dalam percubaan PREDICT agen perangsang erythropoiesis darbepoetin alfa, bilangan pesakit tanpa T2D mencapai penurunan eGFR sebanyak 50 peratus juga telah dikurangkan dengan ketara dalam kalangan mereka yang menyasarkan lebih tinggi (11-13 g/dL) berbanding lebih rendah (9-11 g/ dL) paras hemoglobin (P=0.008); bagaimanapun, menyasarkan tahap hemoglobin yang lebih tinggi tidak bertambah baikbuah pingganghasil keseluruhan [106]. Bilangan pesakit yang mencapai penurunan eGFR sekurang-kurangnya 40 peratus telah dikurangkan dengan ketara dalam percubaan FIDELIODKD fifinerenone (HR 0.81; 95 peratus CI 0.72–0.92) [26].

Dua puluh ujian (22.5 peratus) melaporkan bilangan pesakit menggandakan kreatinin serum mereka (Jadual S12). Pengurangan risiko yang ketara telah diperhatikan dalam tujuh percubaan (7.9 peratus ): percubaan SONAR atrasentan (P=0.0055) [47], percubaan FIDELIODKD fifinerenone (HR { {13}}.68; 95 peratus CI 0.55–0.82) [26], percubaan RENAAL losartan (P=0.006) [61], Percubaan ROAD dos antiproteinurik optimum losartan (P=0.040) dan benazepril (P=0.041) [112], percubaan yang tidak dinamakan dos konvensional benazepril (P=0. 02) [113], percubaan IDNT irbesartan (P \0.001 vs amlodipine, P=0.003 vs plasebo) [62], dan percubaan CREDENCE canagliflflozin (P \0.001) [27].

CISTANCHE AKAN MEMPERBAIKI SAKIT BUAH PINGGANG/PINGGANG

Kegagalan jantungEmpat belas ujian (15.7 peratus ) melaporkan kejadian HF (Jadual S13), dengan pengurangan ketara yang diperhatikan dalam dua ujian (2.2 peratus ): percubaan ASCEND bagi antagonis reseptor endothelin jenis A avosentan pada pesakit dengan T2D (P=0.008 dengan 25-dos mg, P=0.05 dengan 50-dos mg) [57] dan percubaan IDNT irbesantan (P=0.004 vs amlodipine, P=0.048 lwn plasebo) [64].Kemasukan ke hospital untuk HF atau Angina Tidak StabilKemasukan hospital untuk HF dan kemasukan ke hospital untuk angina tidak stabil dilaporkan dalam 10 (11.2 peratus ) dan dua ujian (2.2 peratus), masing-masing (Jadual S14). Pengurangan ketara dalam kemasukan ke hospital untuk HF telah diperhatikan dalam dua ujian (2.2 peratus ): percubaan RENAAL losartan (P=0.005) [61] dan percubaan CREDENCE canagliflflozin (P \ 0.001) [27]. Sebaliknya, metil bardoxolone secara signifikan meningkatkan kemasukan ke hospital untuk HF dalam percubaan BEACON (P \0.001) [73].MI dan StrokDua puluh empat ujian (27.0 peratus ) melaporkan MI akut, tidak maut atau maut dan 25 ujian (28.1 peratus ) melaporkan strok tidak maut atau maut (Jadual S15 dan S16). Pengurangan yang ketara dalam MI telah diperhatikan pada pesakit yang menerima amlodipine penyekat saluran kalsium dalam percubaan IDNT (P=0.021 vs plasebo) [64]. Pengurangan ketara dalam strok bukan maut telah diperhatikan dalam percubaan SONAR atrasentan (P=0.0021) [47], dan pengurangan ketara dalam iskemia (P=0.0073) atau sebarang strok (P=0.01) diperhatikan dalam percubaan SHARP gabungan agen penurun lipid simvastatin dan ezetimibe pada pesakit dengan atau tanpa T2D [93]. Sebaliknya, peningkatan ketara dalam strok maut atau tidak maut diperhatikan dalam percubaan TREAT pesakit dengan peringkat CKD 3-4 dan T2D yang menerima darbepoetin alfa (P \ 0.001) [75].

Hasil KematianKematian Semua SebabEnam puluh tiga ujian (70.8 peratus) melaporkan kematian semua sebab (ACM) (Jadual S17), dengan pengurangan yang ketara diperhatikan dalam percubaan DAPA-CKD dapagliflflozin (P=0.004) [25].Kematian Kardiovaskular dan Buah PinggangKardiovaskular danbuah pinggangkematian dilaporkan dalam 18 (20.2 peratus) dan sembilan ujian (10.1 peratus), masing-masing, tanpa hasil yang ketara diperhatikan (Jadual S18).Hasil Buah Pinggang LainCerun eGFRcerun eGFR dilaporkan dalam 15 percubaan (16.9 peratus), dengan penurunan eGFR berkurangan dengan ketara dalam tiga percubaan (3.4 peratus): percubaan RENAAL losartan (P=0.01) [61], percubaan benazepril yang tidak dinamakan ( P=0.006) [113] dan percubaan REIN-1 ramipril (P=0.036) [118] (Jadual S19).AlbuminuriaPerubahan UACR daripada ukuran UACR garis dasar dan akhir pada akhir susulan dilaporkan dalam 20 (22.5 peratus ) dan 17 (19.1 peratus ) percubaan, masing-masing (Jadual S20a, b). Penurunan UACR yang ketara daripada garis dasar telah diperhatikan dalam lapan ujian (9.0 peratus ): GUARD, ASCEND, AWARD{{10}} dan ujian EMPA-REGRENAL bagi dipeptidyl peptidase 4 inhibitor gemigliptin (P \0.001) [39], avosentan 25 atau 50 mg (P \0.001) [57], peptida seperti glukagon-1 reseptor agonis dulaglutide 1.5 mg (P=0.0024 ) [37], dan perencat SGLT2 empagliflflozin 25 mg (P=0.0257–0.0031) [42], masing-masing, pada pesakit dengan T2D; percubaan tidak dinamakan penyekat saluran kalsium benidipine (P \0.0001 vs amlodipine) [84] dan xanthine oxidase inhibitor topiroxostat (P=0.0092) [79] pada pesakit dengan atau tanpa T2D; percubaan ACCOMPLISH gabungan benazepril dan amlodipine (P=0.0001 vs benazepril digabungkan dengan hydrochlorothiazide) pada pesakit dengan atau tanpa T2D [85]; dan percubaan MENILAI epleneron antagonis aldosteron terpilih pada pesakit tanpa T2D (P=0.0222) [107].

Apabila pengukuran UACR akhir pada akhir susulan digunakan, penurunan ketara dalam UACR daripada garis dasar telah diperhatikan dalam empat ujian (4.5 peratus): percubaan tanpa nama agen penurun lipid rosuvastatin pada pesakit dengan T2D (P \0 .01 vs standard penjagaan) [70], AMADEOtrial perencat RAAS telmisartan dan losartan pada pesakit dengan T2D (kedua-dua P \0.0001) [58], Percubaan RENAAL losartan (P \ 0.001) [61], dan percubaan benidipine yang tidak dinamakan (P \ 0.01 vs amlodipine) pada pesakit dengan atau tanpa T2D [84].Kualiti Hidup Berkaitan KesihatanLima percubaan (5.6 peratus ) [75, 97, 99, 100] melaporkan HRQoL semasa rawatan. Dalam satu percubaan (1.1 peratus),Penyakit buah pinggangdan Kualiti Kehidupan skor fungsi fizikal meningkat dengan ketara daripada garis dasar (P \ 0.0001) pada pesakit CKD dan asidosis metabolik yang dirawat dengan veverimer, pengikat asid hidroklorik fifirst dalam kelas [104].

Pemberhentian Percubaan AwalSepuluh percubaan (11.8 peratus ) telah dihentikan awal kerana pengambilan yang rendah atau kadar acara yang rendah (n=2) [47, 100], kebimbangan keselamatan (n=5) [53, 57, 73, 74, 115], keputusan negatif dilaporkan dalam percubaan saudara perempuan (n=1) [72], sebab lain (n=1) [61], atau atas sebab yang tidak diberikan (n=1) [ 113]. Atas nasihat jawatankuasa pemantauan data bebas, ujian CREDENCE [27] dan DAPA-CKD [25] telah dihentikan lebih awal selepas memenuhi kriteria keberkesanan yang telah ditetapkan untuk pemberhentian awal dan selepas menunjukkan keberkesanan yang luar biasa, masing-masing.Penilaian Risiko BiasUntuk tujuh daripada lapan soalan, 65–100 peratus percubaan mempunyai risiko berat sebelah "lebih rendah" atau "tidak jelas", manakala 35 peratus percubaan tidak buta dua kali dan oleh itu berisiko berat sebelah "lebih tinggi". Potensi konflik kepentingan telah dikenal pasti dalam 57 peratus percubaan (Rajah S6a, b). Keselamatan Hasil keselamatan utama disediakan dalam Jadual S21. Insiden keseluruhan kejadian buruk yang berkaitan dengan rawatan (AE) yang tertinggi dilaporkan dalam percubaan penghambatan jenis 5 fosfodiesterase untuk pesakit dengan nefropati diabetik (lengan aktif, 54.7 peratus; lengan plasebo, 56.3 peratus) [49]. Dalam percubaan ini, AE yang berkaitan dengan rawatan yang paling biasa berlaku di lengan plasebo, dan termasuk sakit kepala (7.8 peratus), cirit-birit (3.6 peratus), dispepsia (3.6 peratus), dan edema periferal (1.6 peratus) [49]. Insiden keseluruhan AE serius yang tertinggi dilaporkan dalam percubaan TREAT darbepoetin alfa (lengan aktif, 61.6 peratus; lengan plasebo, 60.4 peratus), yang dihentikan awal kerana kebimbangan keselamatan [75]. AE serius yang paling biasa, dilaporkan dalam kumpulan plasebo, adalah hipertensi (24.5 peratus ) [75].

PERBINCANGAN

89 ujian klinikal yang dikenal pasti oleh kajian literatur sistematik ini termasuk pelbagai pesakit dengan mana-mana peringkat CKD (eGFR 13.9–102.8 mL/min/1.73 m2) dan albuminuria (UACR 29.9–2911.0 mg/g) , dengan (75.5 peratus ) atau tanpa (20.6 peratus ) T2D. Banyak ujian menilai kesan rawatan pada satu atau lebih titik akhir komposit, dan 16 ujian melaporkan pengurangan ketara dalam risiko komposit yang terdiri daripadakegagalan buah pinggang(n=12) atau kematian kardiovaskular tanpakegagalan buah pinggang(n=4) semasa menilai perencat RAAS, perencat SGLT2, fifinerenone atau kelas ubat lain. Walau bagaimanapun, komposit ini adalah pelbagai dan dinilai dalam pelbagai pesakit, menghalang perbandingan.

Hasil bebas objektif klinikal, sepertikegagalan buah pinggangdan ACM, ditakrifkan dengan lebih konsisten. Daripada 32 percubaan yang melaporkan kejadiankegagalan buah pinggang, tujuh memerhatikan pengurangan risiko yang ketara selepas rawatan. Ini termasuk percubaan kecil losartan (n=751) pada pesakit dengan T2D [61] dan empat ujian kecil losartan, benazepril dan ramipril (n=84-436) pada pesakit tanpa T2D [112, 113, 115, 118], semuanya diterbitkan sebelum 2008. Akibatnya, perencatan RAAS menjadi standard penjagaan untuk pesakit CKD [4]. Walau bagaimanapun, terdapat kekurangan kejayaan dalam membangunkan ejen baharu untuk menambah perencat RAAS, melambatkan perkembangan dan meningkatkan hasil, dengan percubaan kelas ubat lain hampir tidak memenuhi titik akhir utama mereka sehingga baru-baru ini. Dua percubaan besar (n=2152 dan 2202) yang diterbitkan pada tahun 2019 menunjukkan pengurangan ketara dalam risikokegagalan buah pinggangdi kalangan pesakit dengan UACR C 200 mg/g yang dirawat dengan perencat SGLT2 [25, 27]. Walaupun percubaan CREDENCE canagliflflozin hanya mendaftarkan pesakit dengan T2D, percubaan DAPA-CKD dapagliflflozin menunjukkan bahawabuah pinggang-kesan perlindungan daripada perencatan SGLT2 boleh diperluaskan kepada pesakit dengan atau tanpa T2D [25]. Pengurangan ketara dalam ACM yang diperhatikan dalam percubaan dapagliflflozin yang sama adalah satu-satunya contoh pemanjangan kelangsungan hidup yang ketara dilaporkan setakat ini pada pesakit dengan CKD [25], dan bukti daripada semakan sistematik baru-baru ini mengesahkan bahawa ujian klinikal yang direka dengan baik diperlukan untuk mengoptimumkan rawatan sedia ada untuk memenuhi keperluan yang tidak dipenuhi ini [125].

Kegagalan buah pinggangdan hasil klinikal lain berkembang lewat dalam CKD, memerlukan ujian dengan tempoh yang agak lama untuk mendaftarkan populasi pesakit yang besar [10]. Titik akhir pengganti boleh digunakan untuk memantau perkembangan penyakit dan menilai rawatan makan pada peringkat awal CKD [10, 126-129]. Walau bagaimanapun, semakan ini mengenal pasti julat pelbagai titik akhir pengganti, termasuk perubahan eGFR khusus daripada garis dasar (33.7 peratus), nilai eGFR akhir pada akhir susulan (28.1 peratus), cerun eGFR (16.9 peratus), dan peratusan penurunan eGFR daripada garis dasar (12.4 peratus ). Ujian klinikal masa depan yang menilai rawatan baharu untuk pesakit pada peringkat awal CKD mungkin mendapat manfaat daripada penyeragaman titik akhir pengganti.

CISTANCHE AKAN MEMPERBAIKI DIALISIS BUAH PINGGANG/PINGGUL

Walaupun telah ditunjukkan di tempat lain bahawa HRQoL berkurangan dengan perkembangan CKD [5, 6], ulasan ini menyerlahkan kekurangan data yang menunjukkan bahawa penambahbaikan dengan rawatan disertai dengan peningkatan dalam HRQoL. Hanya beberapa percubaan (5.6 peratus) telah dikenal pasti yang menilai HRQoL semasa rawatan, dengan penambahbaikan yang signifikan terhad kepada percubaan pengikat asid hidroklorik untuk pesakit dengan asidosis metabolik [104]. Kesukaran menangkap perubahan dalam HRQoL, termasuk bilangan instrumen yang digunakan dan perbezaan dalam sensitiviti mereka, telah diserlahkan baru-baru ini [6].

Kajian ini mempunyai beberapa batasan, termasuk pengecualian penerbitan bukan bahasa Inggeris dan percubaan yang mendaftarkan pesakit tanpa albuminuria. Fasa tidak dilaporkan dalam 51.7 peratus percubaan, dan ada kemungkinan bahawa beberapa percubaan fasa 2 disertakan dengan kriteria kelayakan. Risiko bias yang lebih tinggi dikenal pasti untuk 35 peratus daripada ujian yang tidak buta dua kali. Akhirnya, kriteria kelayakan adalah luas dan semakan ini termasuk pesakit dengan mana-mana peringkat CKD, dengan atau tanpa T2D, dan dirawat dengan mana-mana kelas ubat sejak tahun 1990. Etiologi CKD berbeza dengan ketara antara pesakit dengan T2D dan tanpa T2D, dan julat pembanding yang pelbagai adalah juga dikenal pasti. Penggantian dan pengukuran objektif klinikal menurunfungsi buah pinggangdan keberkesanan rawatan juga telah berkembang dari semasa ke semasa, dan 57 hasil komposit yang berbeza telah dikenal pasti. Memandangkan keluasan dan kepelbagaian data yang diperoleh, prestasi metaanalisis dianggap tidak boleh dilaksanakan.

KESIMPULAN

Sehingga baru-baru ini, hanya perencat RAAS telah menunjukkan bahawa mereka boleh melambatkan perkembangan CKD dan mengurangkan risikokegagalan buah pinggang; bagaimanapun, bukti ini dijana dalam hanya satu percubaan kecil pesakit dengan T2D dan empat ujian kecil pesakit tanpa T2D. Data kontemporari daripada ujian CREDENCE, DAPA-CKD, dan FIDELIO-DKD mencadangkan bahawa penambahan perencat SGLT2 atau fifinerenone yang sesuai di atas perencatan RAAS standard penjagaan boleh meningkatkan julat kedua-duanya dengan ketara.buah pinggangdan hasil kardiovaskular pada pesakit dengan atau tanpa T2D. Lebih-lebih lagi, data dari DAPA-CKD mencadangkan bahawa dapagliflflozin yang ditambah kepada standard penjagaan RAAS perencatan boleh mengurangkan dengan ketara semua punca kematian pada pesakit dengan atau tanpa T2D. Memandangkan beban morbiditi dan mortaliti CKD, kesan perkembangan CKD ke atas HRQoL dan kos penjagaan kesihatan, dan peningkatan prevalens faktor risiko seperti hipertensi dan diabetes dalam populasi yang semakin tua, kelas ubat baharu ini berpotensi mempunyai peranan penting dalam rawatan masa depan dan pengurusan CKD.