Kaedah Lama Dan Baru Penyakit Buah Pinggang
Mar 04, 2022
Kenalan: emily.li@wecistanche.com
Jessica L. Steffl, PharmD, William Bennett, MD, dan Ali J. Olyaei, PharmD
Penyakit buah pinggang yang kronikadalah masalah di seluruh dunia. Penilaian yang tepat terhadapfungsi buah pinggangadalah penting untuk menentukan peringkat penyakit buah pinggang dan membantu dengan dos ubat. Kadar penapisan glomerular (GFR) adalah indeks yang baik untuk kesihatan buah pinggang. Walaupun GFR yang diukur menggunakan bahan eksogen adalah yang paling tepat, ia sukar diperoleh kerana kos dan sumber. Persamaan mengira pelepasan kreatinin dan anggaran GFR sebagai ukuran fungsi buah pinggang telah dibangunkan menggunakan kreatinin serum sebagai penanda fungsi buah pinggang. Cockcroft-Gault, Pengubahsuaian Diet dalam Penyakit Renal, dan Persamaan Kerjasama Epidemiologi Penyakit Ginjal Kronik telah ditunjukkan mempunyai perbezaan yang signifikan secara statistik dalam menganggarkan GFR dalam pelbagai populasi. Pelarasan dos ubat berdasarkan pelbagai persamaan mungkin berbeza. Walau bagaimanapun, tanpa data hasil klinikal, ia masih belum dapat ditentukan sama ada perbezaan ini signifikan secara klinikal.
Kata kunci Penyakit buah pinggang yang kronik;farmakokinetik; dadah; dos
Penyakit buah pinggang kronik (CKD) adalah masalah kesihatan di seluruh dunia. Di Amerika Syarikat sahaja, kira-kira 26 juta orang terjejas. Dianggarkan sehingga 13 peratus daripada penduduk AS mengalami masalahfungsi buah pinggang, kebanyakannya tidak didiagnosis.1 Pada tahun 2007, lebih daripada 35 bilion dolar telah dibelanjakan untuk program penyakit buah pinggang peringkat akhir (ESRD) Medicare AS. Jumlah wang penjagaan kesihatan yang tidak seimbang dibelanjakan untuk mereka yang mempunyai ESRD. Kelaziman CKD dan akibatnya telah membawa kepada peningkatan kesedaran dan kepentingan yang diletakkan pada diagnosis awal untuk mencegah perkembangan ESRD.2
Banyak faktor risiko boleh membawa kepada perkembangan CKD, seperti hipertensi, diabetes mellitus, merokok, hiperlipidemia, dan obesiti.3,4 Pesakit berisiko tinggi untuk menghidapi CKD boleh dikenal pasti lebih awal, dan pengubahsuaian yang berpotensi dalam terapi boleh mencegah kemerosotanfungsi buah pinggangdan perkembangan ke arah penyakit.Penyakit buah pinggangperkembangan dikaitkan dengan morbiditi dan kematian yang ketara.57 Pesakit dengan penyakit buah pinggang sering mengalami anemia, kekurangan zat makanan, penyakit tulang, neuropati, ketidakseimbangan kalsium dan fosforus, dan penyakit kardiovaskular. Pengurusan penyakit yang berkaitan dengan CKD boleh meningkatkan hasil. Sebagai contoh, kawalan hipertensi yang lebih baik dalam CKD telah menyebabkan penurunan 15 peratus hingga 40 peratus dalam strok, infarksi miokardium dan kegagalan jantung. Walau bagaimanapun, penyakit kardiovaskular kekal sebagai punca utama kematian dalam ESRD. Stratifikasi pesakit dalam kategori berisiko tinggi boleh memberikan manfaat untuk hasil jangka panjang.8
Yayasan Buah Pinggang Kebangsaan mentakrifkan CKD sebagai kehadirankerosakan buah pinggangselama lebih daripada atau sama dengan 3 bulan, ditakrifkan oleh keabnormalan struktur atau fungsi, tanpa mengira kadar penapisan glomerular (GFR) yang menurun),9 atau secara bergilir-gilir, GFR kurang daripada atau sama dengan 60 mL/min/1.73m2 untuk lebih daripada atau sama dengan 3 bulan dengan atau tanpakerosakan buah pinggang. Sebaik sahaja CKD telah didiagnosis, pementasan selanjutnya bergantung kepadafungsi buah pinggangseperti yang ditakrifkan oleh GFR. Anggaran GFR yang tepat boleh menjadi penting untuk penilaian dan rawatan pesakit CKD. Individu dikategorikan kepada 5 peringkat penyakit buah pinggang (Jadual I). Apabila tahap meningkat, ia dikaitkan dengan GFR yang lebih rendah dan memburukkan fungsi buah pinggang. Secara amnya, CKD boleh menjadi penyakit senyap. Tanda dan simptom penyakit buah pinggang selalunya tidak muncul sehingga peringkat 3. Mendiagnosis individu pada peringkat awal CKD boleh mengenal pasti pesakit yang mana perkembangan ke arah ESRD boleh diperlahankan atau dihentikan. Walaupun skala berterusan, peringkat tersebut digunakan untuk membantu dalam klasifikasi individu dengan CKD dan penentuan kaedah rawatan seperti potensi keperluan untuk hemodialisis atau pemindahan.10
GFR adalah indeks yang baik untuk kesihatan buah pinggang. GFR berkorelasi baik dengan ciri-ciri anatomi, fungsian dan patologifungsi buah pinggang. Oleh itu, adalah penting untuk menganggarkan GFR dengan tepat dengan tahap ketepatan dan berat sebelah yang tinggi. Standard emas untuk penilaianfungsi buah pinggangialah GFR yang diukur menggunakan bahan eksogen untuk penanda penapisan (inulin, iohexol, dan I125 iothalamat). Inulin menyediakan penanda untuk GFR yang diukur kerana ia ditapis oleh glomerulus dan tidak dirembes, diserap semula, atau dimetabolismekan oleh buah pinggang.11Walau bagaimanapun, GFR yang diukur menggunakan bahan eksogen adalah mahal dan tidak tersedia untuk pemantauan rutin. Kreatinin serum telah digunakan sebagai kaedah utama untuk menentukan anggaran GFR. Kreatinin ialah bahan endogen yang ditapis melalui glomerulus dan mengalami tambahan kira-kira 10 peratus hingga 20 peratus rembesan tiub. Bagi pesakit yang mempunyai fungsi buah pinggang yang normal, pelepasan kreatinin melebihkan GFR kurang daripada 10 peratus hingga 30 peratus . Walau bagaimanapun, pada pesakit dengan penyakit buah pinggang lanjutan, tahap anggaran berlebihan boleh meningkat sebanyak 30 peratus . Yayasan Buah Pinggang Kebangsaan mengesyorkan menganggarkan GFR menggunakan persamaan yang dibangunkan menggunakan kreatinin serum. Pembangunan persamaan untuk meramal dan menganggar GFR adalah penting untuk mengenal pasti individu yang mempunyai penyakit buah pinggang. Kebanyakan kajian farmakokinetik klinikal, pelarasan dos, dan cadangan didorong dengan menggunakan pelepasan kreatinin. Dalam kajian ini, sebilangan kecil pesakit dengan fungsi buah pinggang yang berkurangan, dengan atau tanpa penyakit, telah didaftarkan. Maklumat yang terhasil daripada kajian ini tidak boleh diekstrapolasi secara langsung kepada pelarasan dos menggunakan anggaran GFR. Korelasi antara anggaran GFR dan CrCl untuk dos ubat belum disahkan untuk kebanyakan ubat pada pesakit dengan CKD.
Fungsi cistanche-buah pinggang
Adalah penting untuk menganggarkan dengan tepatfungsi buah pingganguntuk menambah baik dos ubat dalam CKD. Dos ubat yang tidak sesuai boleh menjejaskan penjagaan pesakit. Pesakit dengan CKD berisiko untuk pendedahan berlebihan, rawatan yang kurang baik, dan banyak interaksi ubat dan penyakit. Terdapat berbilang pembolehubah yang mempengaruhi farmakokinetik ubat dan mesti diambil kira apabila ubat diselaraskan untuk CKD. Farmakokinetik ialah kajian matematik tindakan ubat dalam badan.12CKD mempengaruhi setiap aspek farmakokinetik ubat (Jadual II). Terdapat penyelidikan yang sangat terhad mengenai aspek farmakokinetik yang berbeza di kalangan mereka yang mempunyai CKD. Kekurangan buah pinggang akut atau kronik dengan ketara mengubah sifat farmakokinetik dan farmakodinamik ubat yang paling biasa digunakan. Buah pinggang memainkan peranan penting dalam perkumuhan ubat aktif dan metabolit aktif secara farmakologinya. Walau bagaimanapun, kebanyakan kajian hanya menekankan bahagian penyingkiran buah pinggang farmakokinetik tanpa banyak minat dalam penyerapan ubat, pengikatan protein, pengedaran volum, atau metabolisme ubat.13
Beberapa persamaan telah dicipta untuk klasifikasi dan penilaianfungsi buah pinggang. Persamaan membantu dalam meramalkan anggaran GFR dengan menggunakan kedua-dua kreatinin serum dan ciri-ciri individu lain. Penilaian yang mencukupi bagifungsi buah pinggangmemainkan peranan penting dalam dos ubat dan rawatan keadaan penyakit bersamaan. Dos ubat yang tidak sesuai berdasarkan fungsi buah pinggang mungkin mempunyai kesan buruk terhadap hasil pesakit.
SERUM CREATININE
Kreatinin adalah hasil metabolisme otot.14Oleh itu, perkumuhan kreatinin kekal agak malar tanpa adanya faktor lain seperti kecederaan buah pinggang akut, perubahan dalam diet, dan kehadiran ubat-ubatan yang menjejaskan perkumuhan kreatinin. Untuk pengukuran GFR, kreatinin serum adalah kaedah utama untuk penilaianfungsi buah pinggang.Penggunaan persamaan anggaran GFR berasaskan kreatinin serum disyorkan oleh Yayasan Buah Pinggang Kebangsaan. Seperti di atas, kreatinin ditapis melalui glomerulus dan secara purata hanya mengalami rembesan tiub yang minimum. Ini membolehkan kreatinin serum menjadi biomarker yang paling tepat dan mudah didapati untuk anggaran GFR apabila individu itu stabil.fungsi buah pinggang.Tinjauan Pemeriksaan Kesihatan dan Pemakanan Kebangsaan mendapati kreatinin serum meningkat mengikut umur tanpa mengira jantina atau bangsa.15
Pengukuran kreatinin serum adalah nilai makmal yang paling praktikal untuk menganggar GFR; bagaimanapun, kreatinin tidak mempunyai ciri-ciri penanda ideal bagifungsi buah pinggang.Kerana kreatinin diperoleh daripada pecahan otot kreatin, ia boleh dipengaruhi oleh diet, umur, jantina, dan perbezaan kaum dalam jisim badan.16Telah ditunjukkan bahawa anggaran berasaskan kreatinin serum purata di kalangan orang Mexico Amerika adalah lebih rendah dan pada kulit hitam bukan Hispanik lebih tinggi berbanding dengan populasi umum AS.17Di samping itu, umur boleh menjejaskan nilai kreatinin serum kerana kehadiran jisim badan yang lebih rendah dan kemungkinan kekurangan zat makanan pada orang tua. Penurunan jisim otot pada pesakit tua dan kekurangan zat mempunyai kesan yang mendalam terhadap kreatinin serum. Nilai mungkin akan menjadi rendah palsu berbanding dengan penapisan glomerular sebenar. Kesan diet pada nilai kreatinin serum juga boleh mewujudkan salah tafsiran GFR. Sebagai contoh, individu yang makan terutamanya diet vegetarian mungkin mempunyai nilai kreatinin serum yang lebih rendah. Kesan ekstrinsik ini pada pengukuran kreatinin serum boleh mengubah penilaian fungsi buah pinggang. Cimetidine dan trimethoprim menghalang rembesan tubular kreatinin dan boleh menyebabkan peningkatan sementara dalam kreatinin serum tanpa menjejaskan GFR sebenar.18Peningkatan kreatinin serum akan mengakibatkan anggaran GFR palsu. Akhir sekali, ubat-ubatan tertentu seperti cimetidine dan trimethoprim membawa kepada anggaran GFR yang tidak tepat berdasarkan peningkatan kreatinin serum.
Penyakit cistanche-buah pinggang
Nilai kreatinin serum juga mungkin tidak mencerminkan apabila kecederaan buah pinggang akut hadir atau sembuh. Apabila penghinaan akut pada buah pinggang berlaku, kreatinin serum tidak akan mencerminkan perubahan GFR secukupnya, kerana ia tidak mempunyai masa untuk terkumpul di dalam badan. Secara bergantian, apabila resolusi akecederaan buah pinggangberlaku, nilai kreatinin serum ketinggalan di belakang peningkatan dalamfungsi buah pinggang. Adalah penting dalam kecederaan buah pinggang akut untuk mempertimbangkan perjalanan masa dan trend dalam nilai kreatinin serum dan bukannya pengukuran makmal tunggal. Trend kreatinin serum digabungkan dengan pengukuran pengeluaran air kencing mungkin lebih berguna dalam situasi akut.
Pada individu yang stabilfungsi buah pinggang, menganggarkan GFR menggunakan kreatinin serum dan kelegaan kreatinin kekal sebagai penilaian makmal yang paling praktikal. Walau bagaimanapun, penggunaan pelbagai persamaan menganggarkan pelepasan kreatinin atau GFR membantu dalam diagnosis dan membimbing rawatan setiap pesakit. Oleh kerana semua persamaan untuk menganggarfungsi buah pingganggunakan kreatinin serum, semua persamaan ini tertakluk kepada kekurangan ketepatan yang lengkap. Adalah penting untuk menekankan bahawa semua persamaan hanya menganggarkan fungsi buah pinggang dan tidak mengukur GFR dalam pesakit individu.
COCKCROFT-GAULT
Persamaan CockcroftGault (CG) telah dibangunkan pada tahun 1976 sebagai ukuran pelepasan kreatinin. Sejak penerbitannya dan sehingga baru-baru ini, persamaan CG adalah kaedah utama untuk penilaian fungsi buah pinggang di luar pengumpulan air kencing 24 jam atau GFR yang diukur.19 Persamaan itu diperoleh daripada kajian termasuk 249 pesakit, semua lelaki dengan fungsi buah pinggang yang baik. Pelepasan kreatinin 24 jam dinilai berbanding dengan persamaan yang diperolehi. Persamaan termasuk berat pesakit sebagai ukuran jisim badan, umur, dan kreatinin serum.
Walaupun dibangunkan daripada populasi homogen, persamaan CG telah disahkan dalam banyak populasi. Sebelum ini, Pentadbiran Makanan dan Dadah mengeluarkan Panduan untuk industri: Farmakokinetik dalam Pesakit dengan Fungsi Renal terjejas—Reka Bentuk Kajian, Analisis Data dan Kesan terhadap Dos dan Pelabelan pada tahun 1998, mengesyorkan persamaan CG sebagai satu kaedah untuk menilaifungsi buah pinggangdalam kajian farmakokinetik. Walau bagaimanapun, kemas kini yang lebih terkini pada tahun 2010 mengesyorkan penggunaan sama ada persamaan CG atau persamaan kajian Modifikasi Diet dalam Penyakit Renal (MDRD).20
PERSAMAAN MDRD
Persamaan MDRD diperoleh daripada 1628 pesakit yang terlibat dalam kumpulan kajian MDRD. Peserta kajian menjalani anggaran GFR menggunakan pengumpulan air kencing pelepasan kreatinin 24 jam dan satu ukuran kreatinin serum.21Pelbagai pembolehubah (iaitu, berat, tinggi, jantina, etnik, diabetes, dll) telah dinilai untuk menentukan penilaian GFR yang paling tepat. Persamaan akhir termasuk ciri-ciri pesakit umur, kreatinin serum, nitrogen urea darah, albumin, bangsa, dan jantina:
GFR=170 × [Pcr]-0.999× [Umur]-0.176
× [0.762 jika pesakit adalah perempuan]
× [1.180 jika pesakit hitam]
× [MATAHARI]-0.170× [Alb]0.318,
di mana Pcr=kepekatan kreatinin serum, SUN =kepekatan nitrogen urea serum dan Alb=kepekatan albumin serum. Persamaan MDRD6 selanjutnya dipendekkan kepada persamaan 4pembolehubah termasuk umur, jantina, etnik, dan kreatinin serum.
GFR=186 × Scr-1.154× umur-0.203
× 0.742 [jika perempuan]
× 1.21 [jika hitam].
Program Pendidikan Penyakit Buah Pinggang Kebangsaan (NKDEP) memulakan program untuk penyeragaman ujian kreatinin serum.22Persamaan MRDR asal dicipta berdasarkan ukuran kreatinin serum menggunakan ujian pikrat alkali kinetik. NKDEP mengesyorkan menyeragamkan ujian kreatinin serum terhadap spektrometri jisim pencairan isotop. Setelah penukaran dibuat, 4-pembolehubah MDRD telah dinyatakan semula sebagai23
GFR=175 × Scr-1.154 × umur-0.203
× 1.212 [jika hitam]
× 0.742 [jika perempuan].
Satu kajian selanjutnya menganalisis kumpulan kajian MDRD dan membandingkan persamaan kajian 6pembolehubah MDRD dan 4pembolehubah MDRD dengan nilai kreatinin serum yang dikalibrasi semula. Peratusan anggaran GFR dalam 30 peratus daripada GFR yang diukur ialah 90 peratus dan 91 peratus untuk persamaan 4--pembolehubah dan 6pembolehubah. Persamaan 4-pembolehubah telah ditunjukkan serupa dengan persamaan 6--pembolehubah dalam kumpulan kajian MDRD. Kedua-dua persamaan MDRD 4-pembolehubah dan 6-pembolehubah mempunyai kadar yang sama untuk mengesan GFR<60 ml/min/1.73="" m2,="" 96%,="" and="" 97%,="" respectively.="" the="" accuracy="" of="" the="" 4-variable="" equation="" compared="" with="" the="" 6-variable="" equation="" allows="" for="" a="" simpler="" calculation="" to="" determine="" the="" estimated="" gfr.="" in="" addition,="" the="" 4-variable="" equation="" may="" be="" less="" prone="" to="" errors="" based="" on="" fewer="" laboratory="" measurements="" included="" within="" the="">24
The 4variable MDRD equation has been adopted by the National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKFKDOQI) as the primary equation for determining the estimated GFR. The use of the 4variable MDRD is now the primary method for CKD staging according to the KDOQI guidelines. Although the MDRD has been proven accurate for individuals with CKD, a study assessing the performance of the 4variable MDRD equation showed significant underestimation of the GFR in individuals with GFR >90 mL/min/17.3 m2. Peratusan anggaran GFR dalam 30 peratus daripada GFR yang diukur dalam siri CKD (individu yang dinilai untuk penyakit buah pinggang yang diketahui atau disyaki) dan siri sihat (individu yang dinilai untuk potensi derma buah pinggang) masing-masing adalah 75 peratus dan 54 peratus . Persamaan MDRD mungkin memandang rendah GFR dalam individu yang sihat.25
EPIDEMIOLOGI PENYAKIT BUAH PINGGANG KRONIKPERSAMAAN KOLABORASI
Persamaan Kolaborasi Epidemiologi Penyakit Buah Pinggang Kronik (CKDEPI) telah dibangunkan pada tahun 2009 menggunakan data daripada 10 kajian (8254 orang) dan disahkan menggunakan data daripada 16 kajian (3896 orang).26Matlamat untuk persamaan CKDEPI adalah untuk mencipta persamaan yang lebih tepat daripada MDRD, terutamanya pada pesakit dengan GFR yang lebih tinggi. Persamaan menggunakan pembolehubah kreatinin serum piawai, umur, jantina, dan bangsa. Daripada data, persamaan yang dibuat ialah:
eGFR=141 × min(Scr/k, 1)a
× maks(Scr/k, 1)-1.209 × 0.993Umur
× 1.018 [jika perempuan] × 1.159 [jika hitam],
dengan Scr ialah kreatinin serum, k ialah {{0}}.7 untuk perempuan dan 0.9 untuk lelaki, a ialah -0.329 untuk perempuan dan -0.411 untuk lelaki, min menunjukkan minimum Scr/k atau 1, dan max menunjukkan maksimum Scr/k atau 1.
The equation was created in comparison to measured GFR using iothalamate as the exogenous filtration marker. When validated, the study populations measured GFR using iothalamate and other markers. In addition, CKDEPI compared the new equation to the standard 4variable MDRD equation. The CKD-EPI equation was shown to have less bias in individuals with GFR >60 mL/min/1.73 m2 jika dibandingkan dengan MDRD (3.5 lwn 10.6 mL/min/1.73m2). Secara keseluruhan, persamaan CKDEPI menganggarkan GFR berada dalam 30 peratus daripada GFR yang diukur dalam 84 peratus daripada semua individu yang termasuk dalam kajian.
Cistanche untuk meningkatkan fungsi buah pinggang
PERBANDINGAN PERSAMAAN CG, MDRD DAN CKD-EPI
Pembangunan persamaan GFRestimating adalah penting untuk mengenal pasti pesakit dengan CKD atau berisiko untuk perkembangan penyakit. Penciptaan persamaan CG mengambil langkah besar ke hadapan dalam menilai fungsi buah pinggang dengan memasukkan ciri-ciri pesakit sebagai tambahan kepada kreatinin serum. Ia telah dipertingkatkan lagi dengan persamaan MDRD dan CKDEPI, yang termasuk pembolehubah kaum yang lebih spesifik selain umur, jantina, dan kreatinin serum. Walaupun ketepatan dalam penilaian GFR telah bertambah baik, satu persamaan masih belum dibangunkan untuk menjadi yang paling tepat dalam semua populasi.
Satu kajian telah dijalankan membandingkan persamaan CG, MDRD, dan CKDEPI dan mengukur GFR menggunakan penanda penapisan Iiotalamat. Pincang min ditakrifkan sebagai perbezaan min antara anggaran GFR dan GFR yang diukur dan dengan tepat mewakili peratusan anggaran GFR dalam 30 peratus daripada GFR yang diukur. Secara keseluruhannya, berat sebelah min adalah paling kecil dengan MDRD berbanding dengan CKDEPI dan CG (0.8 vs 4.5 dan 9.9 mL/min/1.73m2).27Ketepatan adalah tertinggi dengan persamaan CKDEPI pada 84.5 peratus berbanding 81.2 peratus dan 74.2 peratus untuk MDRD dan CG tetapi tidak signifikan secara statistik daripada MDRD. Pada pesakit dengan GFR Lebih daripada atau sama dengan 90
mL/min/1.73 m2, ketepatan dengan persamaan CKDEPI adalah lebih tinggi tetapi bagaimanapun, tidak signifikan secara statistik berbanding kedua-dua persamaan MDRD dan CG. Secara keseluruhan, MDRD dan CKDEPI tidak berbeza dalam kebanyakan populasi selain daripada pesakit dengan GFR yang lebih tinggi (lihat Rajah 1). Pada orang tua dan mereka yang mempunyai berat badan rendah, berat sebelah antara persamaan tidak jauh berbeza. Dalam populasi ini, persamaan CG mungkin masih menjadi pilihan yang berdaya maju untuk menganggarkanfungsi buah pinggang.
Further comparisons have been made between MDRD and CKDEPI in individuals with higher GFR. Prior to the development of the CKDEPI equation, a study was conducted comparing MDRD equations in CKD and healthy individuals. In the healthy series, the mean measured GFR was 101 ml/min/1.73 m2 compared to 72 ml/min/1.73 m2 estimated by the MDRD equation. Because of the known underestimation of the MDRD equation, laboratories report GFR as >60 ml/min/1.73 m2 untuk individu yang mempunyai kebaikanfungsi buah pinggang. Dalam kajian CKDEPI asal, persamaan itu dibandingkan dengan MDRD. Persamaan CKDEPI adalah tepat seperti persamaan kajian MDRD. Secara keseluruhannya, anggaran GFR dengan persamaan kajian MDRD dan CKDEPI berkorelasi dalam pementasan CKD dengan GFR diukur masing-masing 64 peratus dan 69 peratus. Pada nilai GFR 30 hingga 59 mL/min/1.73 m2 dan lebih tinggi, CKDEPI mengklasifikasikan semula pesakit kepada nilai yang lebih tinggi berbanding dengan MDRD (P <.001). bagi="" individu="" yang="" dikelaskan="" kepada="" peringkat="" ckd="" yang="" berbeza,="" seperti="" yang="" ditakrifkan="" oleh="" garis="" panduan="" kdoqi,="" oleh="" persamaan="" kajian="" ckdepi="" atau="" mdrd,="" persamaan="" ckdepi="" adalah="" betul="" lebih="" kerap="" daripada="" kajian="" mdrd="" (63="" peratus="" vs="" 34="" peratus="" p=""><.001). menurut="" kajian="" ini,="" pengiraan="" anggaran="" gfr="" menggunakan="" persamaan="" ckdepi="" akan="" membawa="" kepada="" anggaran="" 1.6="" peratus="" lebih="" rendah="" daripada="" kelaziman="" ckd="" di="" amerika="">22
Kajian Risiko Aterosklerosis dalam Komuniti membandingkan implikasi risiko menggunakan persamaan kajian MDRD dan persamaan CKDEPI baharu. Kajian itu mengikuti 13 905 individu tanpa penyakit kardiovaskular selama median susulan selama 16.9 tahun.28Pengelasan semula kepada kategori GFR yang dianggarkan lebih tinggi berlaku apabila menggunakan persamaan CKDEPI berbanding dengan persamaan kajian MDRD. Dalam julat 60 hingga 89 mL/min/1.73 m2 dan 30 hingga 59 mL/min/1.73 m2, masing-masing 44.9 peratus dan 43.5 peratus, telah dikelaskan semula kepada kategori yang lebih tinggi. Kajian itu mengukur nisbah risiko insiden untuk setiap kumpulan untuk hasil berikut: ESRD, semua punca kematian, penyakit jantung koronari dan strok. Peserta yang diklasifikasikan semula kepada kategori GFR yang lebih tinggi mengikut persamaan CKDEPI mempunyai risiko yang lebih rendah untuk semua hasil berbanding dengan mereka yang kekal dalam kategori yang lebih rendah berdasarkan kedua-dua persamaan. Secara keseluruhan, persamaan CKDEPI ditunjukkan mempunyai peningkatan klasifikasi semula bersih yang positif dengan ketara. Penemuan serupa dilaporkan dalam Kajian Diabetes, Obesiti dan Gaya Hidup Australia.29Individu yang diklasifikasikan semula kepada kumpulan CKD yang lebih tinggi, lelaki dan perempuan, pada asalnya diklasifikasikan sebagai CKD peringkat 3a (4559 mL/min/1.73m2). Prevalens CKD Australia dianggarkan pada 13.4 peratus menggunakan persamaan kajian MDRD berbanding 11.5 peratus menggunakan persamaan CKDEPI. Risiko penyakit kardiovaskular 10 tahun median adalah lebih tinggi dengan ketara pada individu Lebih daripada atau sama dengan 65 tahun dengan peringkat 3a CKD dan Lebih daripada atau sama dengan 65 tahun tanpa CKD berbanding dengan kumpulan yang dikelaskan semula (P <.001). di="" samping="" itu,="" nisbah="" bahaya="" diselaraskan="" untuk="" semua="" punca="" kematian="" ialah="" 1.01="" untuk="" kumpulan="" yang="" dikelaskan="" semula,="" 1.26="" untuk="" peringkat="" 2="" dan="" 2.3="" untuk="" peringkat="" 3b="" (30-44="" ml/min/1.73="" m2)="" berbanding="" dengan="" yang="" tiada="" ckd.="" kepentingan="" statistik="" dicapai="" dalam="" kumpulan="" peringkat="" 3b="" sahaja.="" penurunan="" kelaziman="" boleh="" memberi="" kesan="" yang="" ketara="" ke="" atas="" amalan="">
DOS UBAT
Persamaan CKDEPI, MDRD dan CG semuanya telah disahkan sebagai anggaranfungsi buah pinggang. Kajian farmakokinetik selesai sebelum penyeragaman ujian kreatinin serum dan penggunaan persamaan yang lebih baru boleh membawa kepada percanggahan dalam dos. Tidak pasti yang memberikan cadangan dos ubat yang paling tepat. Adalah penting untuk menilai dos ubat mengikut ukuranfungsi buah pinggang. Anggaran berlebihan fungsi buah pinggang boleh menyebabkan dos berlebihan pada ubat. Potensi risiko untuk pengumpulan dan dengan itu meningkatkan risiko untuk kesan sampingan dan ketoksikan boleh memudaratkan penjagaan pesakit. Secara bergantian, meremehkanfungsi buah pinggangboleh menyebabkan pengambilan ubat yang kurang dan rawatan yang tidak mencukupi. Pada masa ini, Pentadbiran Makanan dan Dadah (FDA) mencadangkan bahawa semua kajian farmakokinetik dinilai menggunakan persamaan CG. Ia juga telah dicadangkan dalam kemas kini bahawa persamaan kajian MDRD digunakan sebagai ukuran fungsi buah pinggang.20 Dengan pembangunan anggaran GFR yang lebih tepat dengan persamaan kajian MDRD dan CKDEPI, mungkin perlu mengubah amalan dalam industri. dan kajian farmakokinetik. Sementara itu, dalam persekitaran klinikal, adalah penting untuk menggunakan pertimbangan klinikal dan merawat pesakit dan tidak menumpukan pada nombor yang dikira. Tiada kajian hasil untuk menunjukkan sama ada mana-mana persamaan dikaitkan dengan keberkesanan yang lebih baik atau insiden tindak balas buruk ubat yang lebih rendah apabila digunakan untuk dos ubat. Khususnya, pada pesakit dengan GFR kurang daripada 60 mL/min/1.73m2, menggunakan persamaan CG, MDRD atau CKDEPI menghasilkan GFR yang serupa dengan perbezaan yang tidak ketara dalam percanggahan dos.
Kajian yang dijalankan menggunakan data untuk 5504 peserta menilai persamaan MDRD 4pembolehubah berbanding dengan CG dan CG menggunakan berat badan ideal (CGIBW). Dalam kajian ini, berbanding dengan GFR yang diukur menggunakan Iiothalamate, persamaan kajian MDRD menunjukkan konkordans terbesar pada 78 peratus berbanding dengan CGIBWpada 66 peratus. Penilaian cadangan dos ubat berdasarkan setiap persamaan telah dijalankan dengan 15 ubat pelarasan buah pinggang biasa. Konkordans tertinggi dos ubat berbanding dengan GFR yang diukur didapati menggunakan persamaan kajian MDRD. Kadar konkordans untuk persamaan kajian MDRD adalah signifikan secara statistik berbanding dengan CG dan CGIBW (88 peratus berbanding dengan 85 peratus dan 82 peratus, masing-masing, P >.001).30Untuk semua persamaan, konkordans adalah lebih rendah untuk ubat-ubatan dengan bilangan kategori dos buah pinggang yang lebih besar.
Perbandingan persamaan MDRD dan CG dalam dos beberapa antimikrob telah dinilai di pusat perubatan tertiari menggunakan 207 pesakit tanpa normal.fungsi buah pinggang.31Kajian itu membandingkan persamaan kajian MDRD 4pembolehubah dengan beberapa versi persamaan CG, diselaraskan untuk kreatinin serum dan berat badan piawai. Dos harian dikira untuk 4 antimikrobial: cefepime, levofloxacin, meropenem, dan piperacillintazobactam. Pelarasan dos adalah sumbang antara persamaan MDRD (tidak diselaraskan untuk luas permukaan badan) dan CG (menggunakan IBW dan kreatinin serum piawai) antara 22.8 peratus dan 36.3 peratus bergantung pada jenis antimikrob yang ditetapkan. Dalam kebanyakan kes, persamaan kajian MDRD menghasilkan pengesyoran dos yang lebih tinggi jika dibandingkan dengan persamaan CG. Dalam kajian lain, dos ubat antimikrob telah dinilai dengan membandingkan persamaan CG dan persamaan kajian MDRD dalam kedua-dua akut.kecederaan buah pinggangdan CKD. Daripada 325 pesakit yang menerima antimikrobial yang memerlukan pelarasan buah pinggang, 116 mempunyai cadangan dos yang berbeza apabila menggunakan persamaan MDRD berbanding persamaan CG. Daripada 116 pesakit, 115 (99.1 peratus) mempunyai dos yang lebih tinggi yang disyorkan oleh persamaan kajian MDRD. Pelarasan dos buah pinggang mempunyai kadar kesesuaian yang lebih tinggi pada pesakit dengan kecederaan buah pinggang akut berbanding dengan cadangan dalam kumpulan CKD (78.7 peratus vs 60 peratus , P=.003).32
Di samping itu, satu kajian telah dijalankan ke atas 409 pesakit CKD untuk menentukan perbezaan dalam dos antimikrob antarafungsi buah pinggangpersamaan anggaran.33,34 Pada asalnya, kajian ini dijalankan untuk menilai perbezaan cadangan dos antara persamaan CG dan MDRD. Persamaan kajian MDRD telah dinormalkan kepada kawasan permukaan badan untuk membentangkan keputusan dalam mililiter/minit. Perbezaan min dalamfungsi buah pinggangpenilaian antara 2 persamaan ialah 5.40 mL/min (P <.001). kadar="" percanggahan="" dos="" antimikrob="" dikira="" untuk="" cefazolin,="" cefepime,="" daptomycin,="" gatifloxacin,="" levofloxacin,="" meropenem,="" piperacillin/tazobactam,="" dan="" trimethoprim/sulfamethoxazole.="" telah="" ditentukan="" bahawa="" kadar="" percanggahan="" keseluruhan="" adalah="" 20="" peratus="" hingga="" 36="" peratus="" (p=""><.001). selalunya,="" persamaan="" mdrd="" tidak="" akan="" mengesyorkan="" pelarasan="" dos,="" apabila="" mengikut="" persamaan="" cg,="" pelarasan="" dos="" akan="" diperlukan="" mengikut="" cadangan="" pengeluar.="" dalam="" analisis="" susulan,="" wargo="" et="">33,34membandingkan pengesyoran dos antibiotik menggunakan persamaan CKDEPI baharu berbanding dengan persamaan CG dalam populasi yang sama. Perbezaan min dalamfungsi buah pingganguntuk 2 persamaan ialah 5.10 mL/min (P <.001). percanggahan="" keseluruhan="" antara="" persamaan="" ckdepi="" dan="" cg="" untuk="" dos="" antimikrob="" ialah="" 15="" peratus="" hingga="" 25="" peratus.="" sama="" seperti="" kajian="" terdahulu,="" percanggahan="" berlaku="" paling="" kerap="" (88="" peratus="" 96="" peratus="" )="" berdasarkan="" persamaan="" ckdepi="" yang="" mengesyorkan="" tiada="" pelarasan,="" apabila="" pengilang="" akan="" mengesyorkan="" pelarasan="" mengikut="" persamaan="" cg.="" membandingkan="" persamaan="" ckdepi="" dengan="" persamaan="" mdrd,="" kadar="" percanggahan="" hanya="" 7="" peratus="" hingga="" 12="" peratus="">
Walaupun perbandingan dalam pengesyoran dos telah dibuat antarafungsi buah pinggangmenganggar persamaan, perbandingan farmakokinetik terhad wujud. Dengan cadangan FDA untuk meneruskan penilaian farmakokinetik menggunakan penilaian fungsi buah pinggang dengan persamaan CG atau persamaan kajian MDRD, adalah penting untuk mempertimbangkan kemungkinan hasil buruk perubahan dalam dos berdasarkan persamaan alternatif.
WARGA TUA
Fungsi buah pinggangtelah ditunjukkan menurun secara purata sebanyak 1 mL/min/1.73 m2 pada individu yang berumur lebih daripada 40 tahun.35 Dengan penurunan dalam jisim otot dan perubahan dalam status pemakanan, pesakit tua mungkin hadir dengan nilai kreatinin serum dalam julat rujukan tetapi telah menurunkan GFR. Perkembangan baru-baru ini persamaan baru untuk anggaran GFR telah menimbulkan persoalan tentang persamaan mana yang paling sesuai untuk menilai fungsi buah pinggang pada pesakit tua.
Satu kajian kecil telah dijalankan ke atas 52 individu berumur 68 tahun ke atas. Penilaianfungsi buah pinggang–persamaan anggaran dibandingkan dengan asid 51chromium ethylenediaminetetraacetic (51Cr EDTA) sebagai nilai rujukan.36 The CG equation gave the lowest imprecision estimates compared with the MDRD study equation, 24hour creatinine clearance, and Baracskay and Jelliffe formulas. Total misclassification errors in the >Kumpulan 50 mL/min/1.73 m2 adalah yang paling rendah dengan persamaan CG diikuti dengan pelepasan kreatinin 24 jam dan persamaan kajian MDRD. Menggunakan analisis regresi, persamaan CG dan persamaan kajian MDRD mempunyai kesesuaian terbaik (r2 daripada 0.84 untuk kedua-dua persamaan). Dalam kajian yang lebih besar terhadap 9931 pesakit penjagaan jangka panjang 65 tahun ke atas, percanggahan ditunjukkan antara persamaan CG dan MDRD.37GFR rendah (<30 ml/min/1.73="" m2="" for="" mdrd="" and=""><30 ml/min="" for="" cg)="" in="" the="" male="" population="" was="" significantly="" higher="" when="" using="" the="" cg="" equation="" compared="" with="" mdrd="" (10.3%="" vs="" 3.5%).="" in="" women,="" a="" similar="" discrepancy="" between="" calculated="" low="" gfr="" was="" reported="" (23.3%="" vs="" 4.0%).="" rates="" of="" low="" gfr="" in="" this="" population="" would="" be="" reported="" much="" higher="" based="" on="" the="" cg="" equation="" compared="" with="" the="" mdrd="" study="">
An age related subgroup analysis of a larger study comparing the new CKDEPI, MDRD, and CG equations showed an age-influenced absolute bias of all equations. When compared with measured GFR, all formulas showed smaller absolute bias in higher age groups. No accuracy differences were found between the CKDEPI equation and the MDRD equation in the oldest subgroup (>60 tahun). Perbezaan yang kecil tetapi tidak signifikan secara statistik didapati dengan persamaan CG.27
Penilaian lanjut anggaranfungsi buah pinggangpenilaian di kalangan warga tua adalah perlu untuk menentukan persamaan yang paling tepat.
Penyakit buah pinggang cistanche
KESIMPULAN
Kebanyakan kajian telah menunjukkan perbezaan statistik tetapi tidak menilai perbezaan klinikal antara persamaan kajian CG, MDRD, dan CKDEPI. Sekiranya tiada hasil klinikal, seperti keberkesanan terapeutik, atau tindak balas ubat yang merugikan, masih tidak pasti formula mana yang harus digunakan untuk pelarasan ubat pada pesakit CKD. Adalah penting untuk ambil perhatian bahawa penghapusan hanyalah salah satu daripada banyak faktor yang perlu dipertimbangkan untuk pelarasan dos. Penyerapan ubat, bioavailabiliti, separuh hayat, pengikatan protein, pengedaran volum, dan metabolisme ubat adalah sama penting apabila mempertimbangkan pelarasan dos pada pesakit dengan CDK. Oleh itu, bagi kebanyakan ubat, pertimbangan klinikal harus memaklumkan penyedia penjagaan kesihatan tentang cara dan berapa banyak untuk melaraskan ubat pada pesakit CKD.
Pendedahan kewangan: Tiada yang diisytiharkan.
Daripada: ' Kaedah Menilai Lama dan BaruFungsi Buah Pinggang' oleh Jessica L. Steffl, PharmD, William Bennett, MD, dan Ali J. Olyaei, PharmD
---J Clin Pharmacol 2012;52:63S-71S
RUJUKAN
1. Albright A, Burrows NR, Jordan R, Williams DE. Inisiatif Penyakit Buah Pinggang dan Bahagian Terjemahan Diabetes di Pusat Kawalan dan Pencegahan Penyakit. Am J Ginjal Dis. 2009;53(3 bekalan 3): S121S125.
2. Institut Kebangsaan Diabetes dan Pencernaan dan Penyakit Buah Pinggang. Statistik penyakit buah pinggang dan urologi untuk Amerika Syarikat.http://kidney.niddk.nih.gov/kudiseases/pubs/kustats/.Diakses pada 2011.
3. Guarnieri G, Zanetti M, Vinci P, Cattin MR, Pirulli A, Barazzoni R. Sindrom metabolik dan penyakit buah pinggang kronik. J Ren Nutr. 2010;20(5 bekalan): S19S23.
4. Hahr AJ, Molitch ME. Diabetes, risiko kardiovaskular, dan nefropati. Cardiol Clin. 2010;28(3):467475.
5. Seddon M, Curzen N. revaskularisasi koronari dalam penyakit buah pinggang kronik. Bahagian 1: penyakit arteri koronari yang stabil. J Ren Care. 2010;36(bekalan 1):106117.
6. Seddon M, Curzen N. revaskularisasi koronari dalam penyakit buah pinggang kronik. Bahagian II: sindrom koronari akut. J Ren Care. 2010;36(bekalan 1):118126.
7. Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY. Penyakit buah pinggang kronik dan risiko kematian, kejadian kardiovaskular, dan kemasukan ke hospital. n Bahasa Inggeris J Med. 2004;351(13):12961305.
8. Wilson PW, Culleton BF. Epidemiologi penyakit kardiovaskular di Amerika Syarikat. Am J Ginjal Dis. 1998;32(5 tambahan 3): S56S65.
9. Garis panduan amalan klinikal K/DOQI untuk penyakit buah pinggang kronik: penilaian, klasifikasi dan stratifikasi. Am J Ginjal Dis. 2002;39(2 bekalan 1): S1266.
10. Levey AS, Coresh J, Balk E et al. Garis panduan amalan Yayasan Buah Pinggang Kebangsaan untuk penyakit buah pinggang kronik: penilaian, klasifikasi dan stratifikasi. Ann pelatih Med. 2003;139(2):13714.
11. Olyaei AJ, Steffl JL. Pendekatan kuantitatif untuk dos ubat dalam penyakit buah pinggang kronik. Pemurni Darah. 2011;31(13):138145.
12. Olyaei AJ, Bennett WM. Dos ubat pada pesakit tua dengan penyakit buah pinggang kronik. Clin Geriatr Med. 2009;25(3): 459527.
13. Tsinalis D, Thiel GT. Persamaan yang mudah dikira untuk menganggarkan GFR berdasarkan pelepasan inulin. Pemindahan Dail Nephrol. 2009;24(10):30553061.
14. Imai E, Horio M, Nitta K et al. Anggaran kadar penapisan glomerular oleh persamaan kajian MDRD diubah suai untuk pesakit Jepun dengan penyakit buah pinggang kronik. Clin Exp Nephrol. 2007; 11(1):4150.
15. Jones CA, McQuillan GM, Kusek JW et al. Tahap kreatinin serum dalam populasi AS: Tinjauan Pemeriksaan Kesihatan dan Pemakanan Kebangsaan Ketiga. Am J Ginjal Dis. 1998;32(6):992999.
16. Michels WM, Grootendorst DC, Verduijn M, Elliott EG, Dekker FW, Krediet RT. Prestasi formula CockcroftGault, MDRD dan CKDEPI baharu berkaitan dengan GFR, umur dan saiz badan. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(6):10031009.
17. Jones CA, McQuillan GM, Kusek JW, et al. Tahap kreatinin serum dalam populasi AS: Tinjauan Pemeriksaan Kesihatan dan Pemakanan Kebangsaan Ketiga. Am J Ginjal Dis. 1998;32(6):992999.
18. Salive ME, Jones CA, Guralnik JM, Agodoa LY, Pahor M, Wallace RB. Tahap kreatinin serum pada orang dewasa yang lebih tua: hubungan dengan status kesihatan dan ubat-ubatan. Umur Penuaan. 1995;24(2): 142150.
19. Cockcroft DW, Gault MH. Ramalan pelepasan kreatinin daripada kreatinin serum. nefron. 1976;16(1):3141.
20. Jabatan Kesihatan AS dan Perkhidmatan Manusia Pusat Pentadbiran Makanan dan Dadah untuk Penilaian dan Penyelidikan Dadah. Panduan untuk industri: Farmakokinetik dalam Kehamilan—Reka Bentuk Kajian, Analisis Data dan Kesan ke atas Dos dan Pelabelan. Farmakologi Klinikal. Rockville, MD: Jabatan Kesihatan AS dan Perkhidmatan Manusia Pusat Pentadbiran Makanan dan Dadah untuk Penilaian dan Penyelidikan Dadah; Mac 2010. 21. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. Kaedah yang lebih tepat untuk menganggarkan kadar penapisan glomerular daripada kreatinin serum: persamaan ramalan baharu. Pengubahsuaian Diet dalam Kumpulan Kajian Penyakit Renal. Ann pelatih Med. 1999;130(6): 461470.
22. Myers GL, Miller WG, Coresh J, et al. Cadangan untuk meningkatkan ukuran kreatinin serum: laporan daripada Kumpulan Kerja Makmal KebangsaanPenyakit buah pinggangProgram Pendidikan. Clin Chem. 2006;52(1):518.
23. Levey AS, Coresh J, Greene T, et al. Menggunakan nilai kreatinin serum piawai dalam pengubahsuaian diet dalam persamaan kajian penyakit buah pinggang untuk menganggar kadar penapisan glomerular. Ann pelatih Med. 2006;145(4):247254.
24. Van den Noortgate NJ, Janssens WH, Afschrift MB, Lameire NH. Fungsi buah pinggang dalam yang tertua di wad geriatrik akut. int urol nephrol. 2001;32(4):531537.
25. Peraturan AD, Larson TS, Bergstralh EJ, Slezak JM, Jacobsen SJ, Cosio FG. Menggunakan kreatinin serum untuk menganggarkan kadar penapisan glomerular: ketepatan dalam kesihatan yang baik dan dalam penyakit buah pinggang kronik. Ann pelatih Med. 2004;141(12):929937.
26. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH et al. Persamaan baru untuk menganggarkan kadar penapisan glomerular. Ann pelatih Med. 2009;150(9): 604612.
27. Michels WM, Grootendorst DC, Verduijn M, Elliott EG, Dekker FW, Krediet RT. Prestasi formula CockcroftGault, MDRD dan CKDEPI baharu berkaitan dengan GFR, umur dan saiz badan. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(6):10031009.
28. Matsushita K, Selvin E, Bash LD, Astor BC, Coresh J. Implikasi risiko persamaan CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) baharu berbanding dengan persamaan Kajian MDRD untuk anggaran GFR: Kajian Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) . Am J Ginjal Dis. 2010;55(4):648659.
29. White SL, Polkinghorne KR, Atkins RC, Chadban SJ. Perbandingan prevalens dan risiko kematian CKD di Australia menggunakan CKD Epidemiology Collaboration (CKDEPI) dan Modifikasi Diet dalam Penyakit Renal (MDRD) Kajian persamaan anggaran GFR: Kajian AusDiab (Australian Diabetes, Obesiti dan Gaya Hidup). Am J Ginjal Dis. 2010;55(4):660670.
30. Stevens LA, Nolin TD, Richardson MM, et al. Perbandingan pengesyoran dos ubat berdasarkan GFR yang diukur dan persamaan menganggar fungsi buah pinggang. Am J Ginjal Dis. 2009;54(1):3342.
31. MV Golik, Lawrence KR. Perbandingan cadangan dos untuk ubat antimikrob berdasarkan dua kaedah untuk menilai fungsi buah pinggang: CockcroftGault dan pengubahsuaian diet dalam penyakit buah pinggang. Farmakoterapi. 2008;28(9):11251132.
32. Hermsen ED, Maiefski M, Florescu MC, Qiu F, Rupp ME. Perbandingan Pengubahsuaian Diet dalam Penyakit Renal dan CockcroftGault persamaan untuk dos antimikrobial.Farmakoterapi. 2009;29(6):649655.
33. Wargo KA, Eiland EH III, Hamm W, English TM, Phillippe HM. Perbandingan pengubahsuaian diet dalam penyakit buah pinggang dan persamaan CockcroftGault untuk pelarasan dos antimikrob. Ann Pharmacother. 2006;40(78):12481253.
34. Wargo KA, English TM. Penilaian persamaan kolaborasi epidemiologi penyakit buah pinggang kronik untuk dos antimikrobial. Ann Pharmacother. 2010;44(3):439446.
35. Lindeman RD, Tobin J, Syok NW. Kajian membujur mengenai kadar penurunan fungsi buah pinggang dengan usia. J Am Geriatr Soc. 1985;33(4):278285.
36. Lamb EJ, Webb MC, Simpson DE, Coakley AJ, Newman DJ, O'Riordan SE. Anggaran kadar penapisan glomerular pada pesakit yang lebih tua dengan kekurangan buah pinggang kronik: adakah pengubahsuaian diet dalam formula penyakit buah pinggang adalah penambahbaikan? J Am Geriatr Soc. 2003;51(7):10121017.
37. Garg AX, Papaioannou A, Ferko N, Campbell G, Clarke JA, Ray JG. Menganggarkan kelaziman kekurangan buah pinggang pada warga emas yang memerlukan penjagaan jangka panjang. Buah pinggang int. 2004;65(2):649653.
