Kesan Pada Fungsi Buah Pinggang Selepas Penggunaan Jangka Panjang Antikoagulan dalam Pesakit Fibrilasi Atrium

Hanbi Lee^1,42, Taman Yohan^1,6,42 et al

Abstrak

Objektif:Antikoagulan oral jangka panjang harus dipertimbangkan atau disyorkan pada pesakit dengan fibrilasi atrium (AF) dan skor CHA2DS2VASc Lebih besar daripada atau sama dengan 1 untuk pencegahan strok. Warfarin dan antikoagulan oral langsung (DOAC) berbeza dimetabolismekan secara berbeza olehbuah pinggang. Kesan ke atasbuah pinggangfungsiselepas penggunaan jangka panjang antikoagulan pada pesakit dengan AF masih tidak jelas. Kajian ini bertujuan untuk membandingkan DOAC dan kesan warfarin terhadap penurunan dalambuah pinggangfungsidaripada kohort besar dengan AF.

Kaedah:Kajian ini termasuk pesakit dengan nonvalvular AF dari 2000 hingga 2018, terutamanya melalui sejarah perubatan (kod ICD) Pangkalan Data Penyelidikan Chang Gung. Anggaran kadar penapisan glomerular (eGFR) garis dasar, eGFR susulan dan perubahan dalam eGFR antara 2-eGFR tahun dan eGFR garis dasar dibandingkan antara DOAC dan warfarin yang berbeza selepas padanan skor kecenderungan. Titik akhir kajian utama ialahkecederaan buah pinggang akut(AKI).

Keputusan:3657 pesakit telah didaftarkan dalam kajian ini dan masa pemerhatian min ialah 3.3 ± 0.9 tahun. Semasa tempoh pemerhatian, terdapat insiden AKI yang jauh lebih tinggi semasa susulan dalam kumpulan warfarin berbanding kumpulan DOAC yang berbeza sebelum dan selepas padanan skor kecenderungan (sebelum: warfarin vs. DOAC: 9.2 peratus vs. 5.2 peratus, p < 0.001;="" selepas="" warfarin="">

DOAC:8.9 peratus lwn. 4.4 peratus , p < 0.001).="" tiada="" perbezaan="" dalam="" kejadian="" aki="" antara="" kumpulan="" dabigatran="" dan="" kumpulan="" perencat="" anti-faktor="" xa="" selepas="" padanan="" skor="" kecenderungan.="" insiden="" aki="" adalah="" serupa="" di="" kalangan="" kumpulan="" rivaroxaban,="" apixaban,="" dan="" edoxaban="" selepas="" padanan="" skor="" kecenderungan.="" perubahan="" dalam="" egfr="" antara="" 2-egfr="" tahun="" dan="" egfr="" garis="" dasar="" tidak="" berbeza="" antara="" kumpulan="" warfarin="" dan="" doac="" selepas="" padanan="" skor="" kecenderungan="" (warfarin="" lwn.="" doac:="" −="" 1.27="" ±="" 20.32="" lwn.="" -1.94="" ±="" 17.24="" ml="" in/1.73="" m2,="" p="">

Kesimpulan:Semasa masa pemerhatian min 3.3 ± 0.9 tahun, warfarin dikaitkan dengan insiden AKI yang lebih tinggi berbanding dengan DOAC. Penurunan dalambuah pinggangfungsitidak berbeza antara warfarin dan kumpulan DOAC yang berbeza.

Kata kunci:Fibrilasi atrium,Kecederaan buah pinggang akut, Anggaran kadar penapisan glomerular, Warfarin, Antikoagulan oral bukan vitamin K

Kenalan: ali.ma@wecistanche.com

Klik untuk Cistanche dan bioflavonoid sitrus untuk penyakit buah pinggang

Latar belakang

Disebabkan populasi yang semakin tua, semakin ramai pesakit mengalami fibrilasi atrium (AF). Antikoagulan oral jangka panjang harus dipertimbangkan dalam pesakit AF dengan skor CHA2DS2VASc=1 dan amat disyorkan pada pesakit dengan skor CHA2DS2- VASc Lebih besar daripada atau sama dengan 2 untuk pencegahan strok. Warfarin telah dilaporkan menyebabkan kalsifikasi arteri dan mikrotrombus, yang menyumbang kepada kemerosotanbuah pinggangfungsidalam pengguna warfarin [1, 2]. Antikoagulan oral langsung (DOACs) mempunyai kesan antikoagulan yang boleh diramalkan, keperluan pemantauan yang jarang berlaku, dan interaksi ubat-makanan yang lebih sedikit berbanding warfarin [3]. Selain itu, warfarin dan DOAC yang berbeza dimetabolismekan secara berbeza oleh buah pinggang [3]. Rejimen optimum untuk pesakit dengan penyakit buah pinggang kronik (CKD) yang memerlukan antikoagulan kini diperdebatkan [4]. Dalam Kajian Rawak Kajian Terapi Antikoagulasi Jangka Panjang (RE-LY), selepas purata 3{13}} bulan, pesakit AF yang mengambil warfarin menunjukkan penurunan yang lebih besar dalam fungsi buah pinggang berbanding mereka yang mengambil dabigatran (warfarin vs. dabigatran 15{17}} mg lwn dabigatran 110 mg; − 3.68 ± 0.24 lwn. –2.46 ± 0.23 lwn. –2.57 ± 0.24 ml/min; p=0 .0002 dan p=0.0009, masing-masing) [5]. Walau bagaimanapun, terdapat penurunan kecil yang ketara secara statistik dalam pelepasan kreatinin (CrCl) di kalangan pesakit yang menerima rivaroxaban berbanding pesakit yang menerima warfarin dalam analisis subkumpulan percubaan ROCKET-AF (Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Berbanding dengan Vitamin K Antagonism for Prevention Percubaan Strok dan Embolisme dalam Fibrilasi Atrium) (warfarin lwn. rivaroxaban; − 3.5 ± 15.1 lwn. − 4.3 ± 14.6 mL/min; P <0.001) [6,="" 7].="" sebaliknya,="" dalam="" pangkalan="" data="" penjagaan="" perubatan="" as,="" rivaroxaban="" dikaitkan="" dengan="" pengurangan="" 19="" peratus="" dalam="">

kecederaan buah pinggang akut (AKI) dan pengurangan 18 peratus dalam perkembangan ke peringkat 5 CKD atau hemodialisis berbanding dengan warfarin pada pesakit dengan AF [8]. Selain itu, dalam kajian kohort prospektif berbilang pusat baru-baru ini, pesakit yang mengambil antikoagulan oral langsung (DOAC) menunjukkan penurunan yang lebih perlahan dalam fungsi buah pinggang berbanding dengan mereka yang mengambil warfarin, tetapi perkaitan yang menggalakkan antara penggunaan DOAC dan penurunan fungsi buah pinggang telah hilang sebahagiannya. pada pesakit diabetes [9]. Oleh itu, terdapat kesan berbeza DOAC dan warfarin pada penurunan buah pinggang dalam populasi yang berbeza dengan AF. Selain itu, terdapat data terhad dari segi kesan yang berbeza terhadap penurunan buah pinggang penggunaan jangka panjang empat DOAC dan warfarin yang berbeza dalam pesakit AF dalam populasi Asia [10].

Sehubungan itu, kami menjalankan kajian ini untuk membandingkan DOAC dan kesan warfarin terhadap penurunan fungsi buah pinggang daripada Pangkalan Data Penyelidikan Chang Gung (CGRD) yang besar, yang mempunyai data makmal terperinci untuk perbandingan.

Kaedah

Populasi pesakit

Kajian ini melibatkan pesakit AF dari Januari 2000 hingga Disember 2018, terutamanya melalui sejarah perubatan yang diperoleh daripada CGRD. CGRD adalah berdasarkan sistem penjagaan kesihatan terbesar di Taiwan, yang terdiri daripada empat pusat perubatan penjagaan tertiari dan tiga hospital pengajar utama dengan jumlah 10,050 katil [11]. CGRD mengandungi data nilai makmal terperinci dan penggunaan dadah.

Kriteria kemasukan adalah seperti berikut: pesakit berumur Lebih daripada atau sama dengan 18 tahun dan didiagnosis dengan AF (International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification (ICD-9-CM) kod 427.31 atau Tenth Revision (ICD{{4 }}) kod I480, I481, I482, dan I4891), dan pesakit yang telah ditetapkan antikoagulan oral yang sama (warfarin atau DOAC) selama lebih daripada 2 tahun. Semua pesakit dalam kumpulan DOAC mempunyai pelarasan dos mereka mengikut kriteria dos setiap DOAC, terutamanya semasa fungsi buah pinggang menurun.

Kriteria pengecualian adalah seperti berikut: pesakit yang telah mengambil antikoagulan oral untuk injap mekanikal, stenosis mitral reumatik, embolisme pulmonari, tromboembolisme vena, atau penggunaan pencegahan selepas pembedahan ortopedik dan pesakit dengan anggaran kadar penapisan glomerular (eGFR) awal < 30="" ml/min.="" carta="" alir="" populasi="" kajian="" digambarkan="" dalam="" rajah="">

Data tentang demografi umum, komorbiditi, garis dasar, dan eGFR susulan, penggunaan ubat, kehadiran AKI, keperluan untuk hemodialisis, dan kematian buah pinggang diperoleh dan dibandingkan antara kumpulan warfarin dan DOAC, antara warfarin, dabigatran, dan anti-faktor Perencat Xa, dan antara perencat anti-faktor Xa yang berbeza.

Pesakit dan orang ramai tidak terlibat dalam reka bentuk kajian ini tetapi terlibat dalam proses semakan jawatankuasa semakan institusi.

Kenyataan beretika

Kajian retrospektif ini mematuhi garis panduan etika Deklarasi Helsinki 1975 dan telah diluluskan untuk penyelidikan manusia oleh jawatankuasa semakan institusi Hospital Memorial Kaohsiung Chang Gung (nombor: 202000917B0).

Definisi

Fungsi buah pinggang dianggarkan menggunakan pengubahsuaian diet dalam persamaan penyakit buah pinggang. AKI ditakrifkan sebagai peningkatan dalam Cr serum dengan Lebih daripada atau sama dengan 0.3 mg/dL dalam masa 48 jam atau peningkatan dalam Cr serum kepada Lebih daripada atau sama dengan 1.5 kali garis dasar, yang diketahui atau diandaikan. telah berlaku dalam tempoh 7 hari yang lalu [12]. Keperluan untuk hemodialisis ditakrifkan sebagai pesakit yang mengalami oliguria atau anuria dan menerima hemodialisis. Kematian buah pinggang ditakrifkan sebagai kematian akibat penyakit buah pinggang.

Titik akhir kajian

Titik akhir kajian utama ialah AKI, dan titik akhir sekunder adalah keperluan untuk hemodialisis dan kematian buah pinggang.

Analisis statistik

Data dibentangkan sebagai min ± sisihan piawai atau nombor (peratusan). Ciri klinikal kedua-dua kumpulan dibandingkan menggunakan ujian-t sampel bebas atau analisis ujian varians untuk pembolehubah selanjar dan ujian khi kuasa dua atau ujian tepat Fisher untuk pembolehubah kategori. Padanan skor kecenderungan dilakukan menggunakan model regresi logistik multivariate untuk melaraskan perbezaan dalam ciri asas (jantina, umur, diabetes mellitus, hipertensi, hiperlipidemia, kegagalan jantung, serum Cr, eGFR, dan perencat enzim penukar angiotensin [ACEI]/angiotensin- penyekat reseptor [ARB]) untuk 1-ke-1 atau 1-ke-1-ke 2 atau 2- ke{{10}}ke -1 analisis dipadankan. Menggunakan anggaran logit, kumpulan yang berbeza mempunyai anggaran nilai logit yang paling hampir untuk perbandingan antara kumpulan yang berbeza. Kualiti pemadanan dianalisis menggunakan nilai mutlak perbezaan min piawai (ASMD) antara kumpulan selepas pemadanan, dengan nilai yang lebih rendah daripada 0.1 mewakili perbezaan yang boleh diabaikan antara kumpulan. Kepentingan statistik telah ditetapkan pada nilai p < 0.05.="" semua="" analisis="" dilakukan="" menggunakan="" sas="" versi="" 9.4="" (sas="" institute="" inc.,="" cary,="" nc,="">

Keputusan

Ciri asas dan hasil buah pinggang antarakumpulan warfarin dan DOAC (sebelum padanan skor kecenderungan)

3657 pesakit telah didaftarkan dalam kajian ini dan masa pemerhatian min ialah 3.3 ± 0.9 tahun. Ciri-ciri asas dan hasil buah pinggang populasi kajian sebelum padanan skor kecenderungan ditunjukkan dalam Jadual 1. Terdapat lebih ramai pesakit lelaki dalam kumpulan DOAC (62.5 peratus ) berbanding kumpulan warfarin (54.2 peratus ) (p < {{1{{18="" }}}}.001).="" pesakit="" dalam="" kumpulan="" warfarin="" adalah="" lebih="" muda="" daripada="" mereka="" dalam="" kumpulan="" doac="" (warfarin="" lwn.="" doac;="" 66="" ±="" 11.3="" lwn.="" 70="" ±="" 9.6;="" p="">< 0.001).="" pesakit="" dalam="" kumpulan="" warfarin="" mempunyai="" prevalens="" hipertensi="" dan="" hiperlipidemia="" yang="" lebih="" rendah,="" dan="" prevalensi="" kegagalan="" jantung="" yang="" lebih="" tinggi="" daripada="" kumpulan="" doac.="" pesakit="" dalam="" kumpulan="" warfarin="" mempunyai="" prevalens="" peringkat="" ckd="" yang="" lebih="" tinggi="" lebih="" daripada="" atau="" sama="" dengan="" 3="" (warfarin="" lwn.="" doac;="" 37.1="" peratus="" lwn.="" 24.6="" peratus="" ;="" p="0.009)" berbanding="" pesakit="" dalam="" kumpulan="" doac.="" cha2ds2-skor="" vasc="" berbeza="" dengan="" ketara="" antara="" warfarin="" dan="" kumpulan="" doac="" yang="" berbeza="" (p="">< 0.001).="" pesakit="" dalam="" kumpulan="" warfarin="" mempunyai="" prevalensi="" penggunaan="" acei="" arb="" yang="" lebih="" rendah="" daripada="" kumpulan="" doac.="" tahap="" purata="" nisbah="" ternormal="" antarabangsa="" (inr)="" dalam="" kumpulan="" warfarin="" ialah="" 1.69="" ±="" 0.93="" pada="" 1-="" tahun="" susulan="" dan="" 1.56="" ±="" 0.99="" pada="" 2-tahun="">

Walaupun tahap Cr serum asas berbeza dengan ketara antara warfarin dan kumpulan DOAC yang berbeza (warfarin lwn. DOAC; 1.09 ± 0.36 mg/dL lwn. 1.06 ± { {28}}.31 mg/dL; p < 0.001),="" garis="" dasar="" egfr="" tidak="" berbeza="" dengan="" ketara="" antara="" warfarin="" dan="" kumpulan="" doac="" yang="" berbeza="" (warfarin="" lwn="" doac;="" 70.51="" ±="" 24.95="" ml/min="" lwn.="" 71.85="" ±="" 22.75="" ml/min;="" p="" {="" {18}}.128).="" selain="" itu,="" egfr="" 1-tahun="" dan="" 2-tahun="" susulan="" tidak="" jauh="" berbeza="" antara="" warfarin="" dan="" kumpulan="" doac="" yang="" berbeza="" (jadual="" 1).="" walau="" bagaimanapun,="" dalam="" tempoh="" pemerhatian,="" terdapat="" insiden="" aki="" yang="" lebih="" tinggi="" dalam="" kumpulan="" warfarin="" berbanding="" kumpulan="" doac="" yang="" berbeza="" (warfarin="" vs.="" doac;="" 9.2="" peratus="" vs.="" 5.2="" peratus;="" p=""><0.001). dalam="" tempoh="" pemerhatian,="" tidak="" terdapat="" perbezaan="" yang="" ketara="" dalam="" keperluan="" hemodialisis="" dan="" kematian="" buah="" pinggang="" di="" kalangan="" warfarin="" dan="" kumpulan="" doac="" yang="">

Ciri asas dan hasil buah pinggang antarakumpulan warfarin dan DOAC (selepas padanan skor kecenderungan)

Ciri-ciri asas dan hasil buah pinggang kumpulan warfarin dan DOAC selepas padanan skor kecenderungan ditunjukkan dalam Jadual 2. Umur, jantina, dan kelaziman semua komorbiditi adalah serupa antara kumpulan warfarin dan DOAC. Kelaziman peringkat CKD Lebih daripada atau sama dengan 3 dan min skor CHA2DS2-VASc tidak berbeza antara kumpulan warfarin dan DOAC. Kelaziman penggunaan ACEI / ARB adalah serupa antara kumpulan warfarin dan DOAC.

Tiada perbezaan yang ketara dalam paras Cr serum, eGFR asas, {{0}}tahun dan 2-eGFR susulan tahun antara kumpulan warfarin dan DOAC selepas padanan skor kecenderungan (Jadual 2 ) (Gamb. 2A). Selain itu, perubahan dalam eGFR antara 2-eGFR tahun dan eGFR garis dasar tidak berbeza antara kumpulan warfarin dan DOAC (warfarin lwn. DOAC: − 1.27 ± 20.32 lwn. -1.94 ± 17.24 mL/min/ 1.73 m2, p=0.461) (Gamb. 2B). Dalam analisis subkumpulan, termasuk umur Lebih daripada atau sama dengan 70 atau <70 tahun,="" dengan="" atau="" tanpa="" diabetes="" mellitus,="" dengan="" atau="" tanpa="" kegagalan="" jantung,="" dengan="" atau="" tanpa="" hipertensi,="" dengan="" atau="" tanpa="" penggunaan="" acei/arb,="" atau="" peringkat="" ckd="" lebih="" besar="" daripada="" atau="" sama.="" kepada="" 3="" atau="">< 3,="" perubahan="" dalam="" egfr="" antara="" 2-="" tahun="" egfr="" dan="" garis="" dasar="" egfr="" tidak="" berbeza="" antara="" warfarin="" dan="" kumpulan="" doac="" (tambahan="" rajah="" 1).="" walau="" bagaimanapun,="" semasa="" tempoh="" pemerhatian,="" terdapat="" insiden="" aki="" yang="" lebih="" tinggi="" semasa="" susulan="" dalam="" kumpulan="" warfarin="" berbanding="" kumpulan="" doac="" (8.9="" peratus="" berbanding="" 4.4="" peratus;="" p=""><0.001). semasa="" tempoh="" pemerhatian,="" insiden="" hemodialisis="" dan="" kematian="" buah="" pinggang="" tidak="" berbeza="" antara="" kumpulan="" warfarin="" dan="">

Ciri-ciri asas dan hasil buah pinggang di kalangan warfarin, dabigatran dan kumpulan perencat Xa anti-faktor (selepas padanan skor kecenderungan)

Ciri-ciri asas dan hasil buah pinggang warfarin, dabigatran, dan kumpulan perencat anti-faktor Xa selepas padanan skor kecenderungan disenaraikan dalam Jadual 3. Pesakit dalam kumpulan dabigatran adalah lebih muda dan mempunyai prevalens hipertensi yang lebih rendah dan peringkat CKD Lebih besar daripada atau sama dengan 3 berbanding dengan warfarin dan kumpulan perencat Xa anti-faktor.

Pesakit dalam kumpulan dabigatran mempunyai paras Cr serum yang lebih rendah dan garis asas dan eGFR susulan yang lebih tinggi berbanding dengan warfarin dan kumpulan perencat anti-faktor Xa (Rajah 3A). Tiada perbezaan dalam tahap Cr serum, dan eGFR asas dan susulan antara warfarin dan kumpulan perencat Xa anti-faktor. Daripada makluman, perubahan dalam eGFR antara 2-tahun eGFR dan eGFR garis dasar tidak berbeza antara kumpulan perencat dabigatran, warfarin dan anti-faktor Xa (Rajah 3B). Dalam analisis subkumpulan, termasuk umur Lebih daripada atau sama dengan 70 atau < 70="" tahun,="" dengan="" atau="" tanpa="" diabetes="" mellitus,="" dengan="" atau="" tanpa="" kegagalan="" jantung,="" dengan="" atau="" tanpa="" hipertensi,="" dengan="" atau="" tanpa="" penggunaan="" acei/arb,="" atau="" ckd="" peringkat="" lebih="" besar="" daripada="" atau="" sama="" dengan="" 3="" atau="">< 3,="" perubahan="" dalam="" egfr="" antara="" 2-egfr="" tahun="" dan="" egfr="" garis="" dasar="" tidak="" berbeza="" antara="" kumpulan="" perencat="" dabigatran,="" warfarin="" dan="" anti-faktor="" xa="" (tambahan="" rajah="" 2).="" walau="" bagaimanapun,="" semasa="" tempoh="" pemerhatian,="" kejadian="" aki="" adalah="" lebih="" tinggi="" dalam="" kumpulan="" warfarin="" berbanding="" kumpulan="" perencat="" dabigatran="" dan="" anti-faktor="" xa="" (10.2="" peratus="" vs.="" 4.3="" peratus="" vs.="" 5.4="" peratus;="" p=""><0.001) (jadual="" 3).="" tiada="" perbezaan="" dalam="" kejadian="" aki="" antara="" kumpulan="" perencat="" dabigatran="" dan="" anti-faktor="" xa.="" insiden="" hemodialisis="" dan="" kematian="" buah="" pinggang="" adalah="" serupa="" di="" kalangan="" warfarin,="" dabigatran,="" dan="" kumpulan="" perencat="" anti-faktor="" xa="" (jadual="">

Ciri asas dan hasil buah pinggang antara tigakumpulan perencat anti-faktor Xa yang berbeza (selepas padanan skor kecenderungan)

Ciri-ciri asas dan hasil buah pinggang kumpulan rivaroxaban, apixaban, dan edoxaban selepas padanan skor kecenderungan disenaraikan dalam Jadual 4. Penyakit vaskular adalah satu-satunya komorbiditi yang berbeza dengan ketara antara ketiga-tiga kumpulan.

Tidak terdapat perbezaan yang ketara dalam eGFR garis dasar, 1-tahun dan 2-tahun susulan eGFR dalam kalangan kumpulan rivaroxaban, apixaban dan edoxaban selepas padanan skor kecenderungan (Jadual 4) (Rajah 4A). Selain itu, perubahan dalam eGFR antara 2-eGFR tahun dan eGFR garis dasar tidak berbeza antara kumpulan rivaroxaban, apixaban dan edoxaban (Rajah 4B). Dalam analisis subkumpulan, termasuk umur Lebih daripada atau sama dengan 70 atau <70 tahun,="" dengan="" atau="" tanpa="" diabetes="" mellitus,="" dengan="" atau="" tanpa="" kegagalan="" jantung,="" dengan="" atau="" tanpa="" hipertensi,="" dengan="" atau="" tanpa="" penggunaan="" acei/arb,="" atau="" peringkat="" ckd="" lebih="" besar="" daripada="" atau="" sama.="" kepada="" 3="" atau="">< 3,="" perubahan="" dalam="" egfr="" antara="" 2-egfr="" tahun="" dan="" egfr="" garis="" dasar="" tidak="" berbeza="" antara="" kumpulan="" rivaroxaban,="" apixaban="" dan="" edoxaban="" (tambahan="" rajah="" 3).="" semasa="" tempoh="" pemerhatian,="" kejadian="" aki,="" hemodialisis,="" dan="" kematian="" buah="" pinggang="" adalah="" serupa="" di="" kalangan="" kumpulan="" rivaroxaban,="" apixaban,="" dan="" edoxaban="" (jadual="">

Perbincangan

Kepentingan kajian ini

Memandangkan kekerapan penggunaan antikoagulasi semakin meningkat disebabkan oleh peningkatan bilangan pesakit yang mengalami AF dan dos DOAC semasa tempoh susulan mungkin perlu diselaraskan mengikut fungsi buah pinggang, isu penurunan fungsi buah pinggang atau kecederaan buah pinggang akut yang berkaitan dengan penggunaan antikoagulan dalam pesakit AF adalah sangat penting dan relevan secara klinikal. Dalam kajian ini, semasa tempoh pemerhatian, kumpulan warfarin mempunyai insiden AKI yang lebih tinggi berbanding kumpulan DOAC yang berbeza sebelum dan selepas padanan skor kecenderungan. Walau bagaimanapun, kejadian keperluan untuk hemodialisis dan kematian buah pinggang tidak berbeza di kalangan kumpulan warfarin dan kumpulan DOAC yang berbeza. Insiden AKI, hemodialisis, dan kematian buah pinggang adalah serupa antara kumpulan perencat dabigatran dan anti-faktor Xa. Insiden AKI, hemodialisis, dan kematian buah pinggang adalah serupa di kalangan kumpulan rivaroxaban, apixaban, dan edoxaban. Perubahan dalam eGFR antara 2-eGFR tahun dan eGFR garis dasar tidak berbeza antara kumpulan warfarin dan DOAC semasa tempoh pemerhatian.

Nefropati yang berkaitan dengan antikoagulan

Untuk masa yang lama, warfarin telah digunakan secara meluas sebagai terapi antikoagulan untuk mencegah kejadian tromboembolik primer dan sekunder pada pesakit dengan AF. Walau bagaimanapun, INR labil telah kerap diperhatikan dalam amalan klinikal. Kesan buruk terapi warfarin pada buah pinggang telah dilaporkan dan nefropati berkaitan warfarin ditakrifkan sebagai AKI dan hematuria yang tidak dapat dijelaskan (kelihatan atau tidak kelihatan) semasa menerima terapi warfarin [13, 14]. Nefropati yang berkaitan dengan warfarin adalah faktor risiko yang ketara untuk perkembangan CKD dan kematian [15]. Banyak laporan kes telah menyebut bahawa DOAC (dabigatran, apixaban, atau rivaroxaban) juga boleh menyebabkan AKI disebabkan oleh induksi tiub sel darah merah (RBC) tiub dan nekrosis tiub atau nefritis interstisial [16-18]. Oleh itu, semua antikoagulan boleh menyebabkan nefropati berkaitan antikoagulan (ARN). Penemuan patologi ARN mendedahkan kehadiran RBC dalam ruang Bowman dan dalam tubulus dan RBC oklusif kebanyakannya dalam segmen nefron distal dengan RBC dismorfik dalam glomerulus pada mikroskop elektron, membayangkan kecederaan pada halangan penapisan glomerular [19]. Oleh itu, mekanisme patologi utama ARN dikaitkan dengan pendarahan dalam glomerulus dan halangan tiub oleh RBC. Chan et al. melaporkan bahawa apixaban, dabigatran, dan rivaroxaban dikaitkan dengan risiko AKI yang lebih rendah daripada warfarin dalam kohort besar pesakit Taiwan yang mempunyai atau tidak mempunyai CKD [10]. Walau bagaimanapun, mereka tidak memberikan nilai eGFR susulan bersiri terperinci di bawah rawatan antikoagulan yang berbeza kerana kekurangan data makmal dalam pangkalan data pendaftaran itu, dan diagnosis AKI dan CKD dibuat mengikut kod ICD. Selain itu, mereka tidak memberikan maklumat dari segi kesan edoxaban terhadap penurunan fungsi buah pinggang dalam pesakit AF. Dalam kajian kami, kumpulan edoxaban mempunyai insiden AKI yang jauh lebih rendah berbanding dengan kumpulan warfarin dan mempunyai kejadian AKI yang sama berbanding dengan kumpulan rivaroxaban dan, apixaban.

Tempoh AKI mewakili tetingkap masa di mana campur tangan kritikal mungkin dimulakan untuk mengubah sejarah semula jadi penyakit buah pinggang [20]. Oleh itu, adalah mungkin untuk memerhatikan pemulihan fungsi buah pinggang dengan campur tangan kritikal selepas AKI. Selain itu, perkaitan antara AKI dan penurunan fungsi buah pinggang seterusnya diperkuat oleh keterukan CKD yang sedia ada [21]. Dalam kajian kami, pesakit dengan peringkat lanjut CKD (eGFR <30 ml/min)="" telah="" dikecualikan="" dan="" lebih="" daripada="" 60="" peratus="" pesakit="" dengan="" ckd="" berada="" di="" peringkat=""><3 sebelum="" dan="" selepas="" padanan="" skor="" kecenderungan.="" dalam="" kajian="" ini,="" kami="" mendapati="" bahawa="" dalam="" tempoh="" pemerhatian,="" perubahan="" dalam="" egfr="" antara="" 2-="" tahun="" egfr="" dan="" garis="" dasar="" egfr="" tidak="" berbeza="" antara="" warfarin,="" dabigatran="" dan="" kumpulan="" perencat="" xa="">

Penggunaan antikoagulan dan penurunan fungsi buah pinggang

Kemerosotan fungsi buah pinggang adalah perkara biasa pada pesakit dengan AF, tanpa mengira rawatan dengan warfarin atau DOAC. Dalam analisis dari kajian RE-LY, dabigatran mungkin memberikan perkembangan fungsi buah pinggang yang lebih perlahan jika dibandingkan dengan penggunaan warfarin [5]. Terdapat penurunan kecil secara statistik dalam fungsi buah pinggang di kalangan pesakit yang menerima rivaroxaban berbanding pesakit yang menerima warfarin dalam analisis subkumpulan percubaan ROCKET-AF [6, 7]. Dalam kajian kohort prospektif multisenter baru-baru ini, Pastori et al. melaporkan bahawa DOAC memberikan penurunan yang lebih perlahan dalam fungsi buah pinggang berbanding dengan mereka yang menggunakan warfarin [9]. Oleh itu, keputusan mengenai penurunan fungsi buah pinggang selepas penggunaan antikoagulan jangka panjang masih menjadi kontroversi dan mekanisme asasnya tidak jelas.

Dalam kajian kami, kami masih mencatatkan insiden AKI yang lebih tinggi pada pesakit dengan AF yang menggunakan warfarin jika dibandingkan dengan mereka yang menggunakan DOAC. Walau bagaimanapun, penurunan dalam fungsi buah pinggang tidak berbeza antara penggunaan warfarin dan DOC semasa tempoh pemerhatian. Kajian rawak diberi jaminan untuk menjelaskan isu persatuan penggunaan antikoagulan jangka panjang dan penurunan fungsi buah pinggang pada pesakit AF yang dirawat dengan antikoagulan yang berbeza. Walaupun trend yang diperhatikan dalam kejadian AKI dan penurunan eGFR, antikoagulasi untuk pencegahan strok pada pesakit AF masih ditunjukkan kerana faedahnya melebihi risiko.

Batasan kajian

Batasan pertama kajian ini adalah sifat retrospektifnya. Kedua, ini bukan kajian rawak, dan kajian ini masih mempunyai bias selektif walaupun padanan skor kecenderungan dilakukan. Ketiga, kod ICD-9 M dan ICD-10 M bergantung pada pilihan setiap doktor dalam amalan klinikal. Walau bagaimanapun, kami menggunakan data makmal dalam pangkalan data untuk mengesahkan diagnosis AKI dan penurunan dalam fungsi buah pinggang. Keempat, kami tidak boleh mengecualikan atau meneroka semua bahan toksik buah pinggang sepenuhnya semasa tempoh susulan. Beberapa pengacau termasuk lebih banyak kemasukan ke hospital, perkembangan diabetes, pengurusan hipertensi melebihi ACEI/ARB, atau perkembangan HF boleh mempengaruhi keputusan tetapi tidak tersedia dalam kajian kami. Akhirnya, kami hanya mendaftarkan pesakit yang menggunakan antikoagulan yang sama selama 2 tahun, yang juga mempunyai susulan tetap fungsi buah pinggang semasa tempoh pemerhatian. Oleh itu, hanya sebilangan kecil pesakit yang akhirnya didaftarkan dalam kajian ini. Walau bagaimanapun, kajian ini memberikan kejadian AKI dan perubahan dalam eGFR di bawah antikoagulan yang sama semasa tempoh pemerhatian yang panjang. Kajian prospektif yang lebih besar adalah wajar untuk mengesahkan penemuan kami.

Kesimpulan

Semasa masa pemerhatian min 3.3 ± 0.9 tahun, warfarin dikaitkan dengan insiden AKI yang lebih tinggi berbanding dengan DOAC. Penurunan fungsi buah pinggang tidak berbeza antara warfarin dan kumpulan DOC yang berbeza.

Ucapan terima kasih

Penulis mengucapkan terima kasih kepada bantuan statistik dan ingin menghargai sokongan Projek Penyelenggaraan Pusat Analisis dan Statistik Data Besar (Grant CMRPG8K0821) di Hospital Memorial Chang Gung untuk reka bentuk kajian dan pemantauan, analisis data dan tafsiran.

Sumbangan penulis

WC Lee mereka bentuk kajian dan menulis manuskrip. WC Lee, HC Chen, dan YS Lin menetapkan rasional kajian. WC Lee dan PW Lee melakukan analisis yang komprehensif. PJ wu, YN Fang dan HY Fang menyediakan Rajah. SH Chang, PY Liu, dan MC Chen membuat semakan terakhir. Semua pengarang menyemak manuskrip. Semua pengarang membaca dan meluluskan manuskrip akhir.

Pembiayaan

Kajian ini disokong oleh program penyelidikan Hospital Memorial Chang Gung (Grant CMRPG8K0821).

Ketersediaan data dan bahan

Data kajian boleh didapati daripada pengarang yang berkaitan atas permintaan yang munasabah. Kajian ini sebahagiannya berdasarkan data daripada CGRD yang disediakan oleh Hospital Memorial Chang Gung. Tafsiran dan kesimpulan yang terkandung di sini tidak mewakili kedudukan Hospital Memorial Chang Gung.

Pengisytiharan

Kelulusan etika dan persetujuan untuk mengambil bahagian

Semua prosedur mengikut piawaian etika jawatankuasa yang bertanggungjawab mengenai eksperimen manusia (institusi dan kebangsaan) dan Deklarasi Helsinki 1964 dan semakan kemudian. Kajian ini telah diluluskan untuk penyertaan manusia oleh jawatankuasa semakan institusi Hospital Memorial Kaohsiung Chang Gung dan tidak memerlukan persetujuan termaklum kerana sifat kajiannya yang retrospektif, dengan nombor kelulusan 202000917B0 dan tarikh kelulusan 05/29/ 2020.

Persetujuan untuk penerbitan

Semua penulis bersetuju dengan penerbitan manuskrip ini.

Butiran Pengarang

1Institut Perubatan Klinikal, Kolej Perubatan, Universiti Cheng Kung Kebangsaan, Tainan, Taiwan. 2Bahagian Kardiologi, Jabatan Perubatan Dalaman, Hospital Memorial Kaohsiung Chang Gung, Kolej Perubatan Universiti Chang Gung, 123 Ta Pei Road, Daerah Niao Sung, Bandar Kaohsiung 83301, Taiwan. 3Center for Big Data Analytics and Statistics, Universiti dan Hospital Chang-Gung, Taipei, Taiwan. 4Bahagian Kardiologi, Hospital Memorial Chang Gung, Chiayi, Taiwan

Rujukan

1. van Gorp RH, Schurgers LJ. Pandangan baharu tentang kebaikan dan keburukan penggunaan klinikal antagonis vitamin K (VKA) berbanding antikoagulan Oral langsung (DOAC). Nutrien. 2015;7(11):9538–57.

2. Willems BA, Vermeer C, Reutelingsperger CP, Schurgers LJ. Alam protein yang bergantung kepada vitamin K: beralih daripada pembekuan ke arah kalsifikasi. Mol Nutr Food Res. 2014;58(8):1620–35.

3. Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, Diener HC, Hacke W, et al. Panduan praktikal persatuan irama jantung Eropah yang dikemas kini mengenai penggunaan antikoagulan antagonis bukan vitamin K pada pesakit dengan fibrilasi atrium bukan injap. Europace. 2015;17(10):1467–507.

4. Königsbrügge O, Ay C. Fibrilasi atrium pada pesakit dengan penyakit buah pinggang peringkat akhir pada hemodialisis: magnitud masalah dan pendekatan baru untuk antikoagulasi oral. Res Pract Thromb Haemost. 2019;3(4):578–88.

5. Böhm M, Ezekowitz MD, Connolly SJ, Eikelboom JW, Hohnloser SH, Reilly PA, et al. Perubahan dalam fungsi buah pinggang pada pesakit dengan fibrilasi atrium: analisis dari percubaan RE-LY. J Am Coll Cardiol. 2015;65(23):2481–93.

6. Fordyce CB, Hellkamp AS, Lokhnygina Y, Lindner SM, Piccini JP, Becker RC, et al. Hasil rawatan pada pesakit dengan fungsi buah pinggang yang semakin teruk dengan rivaroxaban berbanding dengan warfarin: pandangan daripada ROCKET AF. Peredaran. 2016;134(1):37–47.

7. Hasil Semasa Rawatan dalam Pesakit Dengan Fungsi Buah Pinggang Yang Memburuk Dengan Rivaroxaban Berbanding Dengan Warfarin: Pandangan Daripada ROCKET AF. Peredaran. 2020;141(8):e98.

8. Coleman CI, Kreutz R, Sood N, Bunz TJ, Meinecke AK, Eriksson D, et al. Kesan Rivaroxaban terhadap penurunan buah pinggang pada pesakit dengan fibrilasi atrium Nonvalvular: analisis pangkalan data tuntutan MarketScan AS. Clin Appl Thromb Hemost. 2019;25:1076029619868535.

9. Pastori D, Ettorre E, Lip GYH, Sciacqua A, Perticone F, Melillo F, et al. Persatuan penggunaan antikoagulan oral yang berbeza dengan fungsi buah pinggang yang semakin teruk pada pesakit dengan fibrilasi atrium: kajian kohort berbilang pusat. Br J Clin Pharmacol. 2020;86(12):2455–63.

10. Chan YH, Yeh YH, Hsieh MY, Chang CY, Tu HT, Chang SH, et al. Risiko kecederaan buah pinggang akut di kalangan orang Asia yang dirawat dengan apixaban, rivaroxaban, dabigatran atau warfarin untuk fibrilasi atrium bukan injap: kajian kohort seluruh negara di Taiwan. Int J Cardiol. 2018;265:83–9.

11. Tsai MS, Lin MH, Lee CP, Yang YH, Chen WC, Chang GH, et al. Pangkalan data penyelidikan Chang Guang: pangkalan data pelbagai institusi yang terdiri daripada rekod perubatan asal. Biom J. 2017;40(5):263–9.

12. Garis Panduan Amalan Klinikal KDIGO untuk Kecederaan Buah Pinggang Akut. Ringkasan Penyata Syor. Bekalan Int Buah Pinggang 2012;2(1):8–12.

13. Ryan M, Ware K, Qadri Z, Satoskar A, Wu H, Nadasdy G, et al. Nefropati yang berkaitan dengan warfarin adalah puncak gunung ais: perencat thrombin langsung dabigatran mendorong pendarahan glomerular dengan kecederaan buah pinggang akut pada tikus. Pemindahan Dail Nephrol. 2014;29(12):2228–34.

14. Glassock RJ. Nefropati berkaitan antikoagulan: Ia adalah McCoy sebenar. Clin J Am Soc Nephrol. 2019;14(6):935–7.

15. Brodsky SV. Antikoagulan dan kecederaan buah pinggang akut: pertimbangan klinikal dan patologi. Amalan Klinik Res Buah Pinggang. 2014;33(4):174–80.

16. Marcelino G, Hemet OM, Descombes E. Kegagalan buah pinggang akut dalam pesakit dengan sindrom hipersensitiviti yang disebabkan oleh rivaroxaban: laporan kes dengan semakan literatur dan pendaftaran farmakovigilans. Wakil Kes Nephrol. 2020;2020:6940183–6.

17. Brodsky SV, Mhaskar NS, Thiruveedi S, Dhingra R, Reuben SC, Calomeni E, et al. Kecederaan buah pinggang akut bertambah teruk dengan permulaan rawatan dengan apixaban: satu lagi kelainan nefropati berkaitan antikoagulan. Amalan Klinik Res Buah Pinggang. 2017;36(4):387–92.

18. DiMaria C, Hanna W, Murone J, Reichart J. Antikoagulan oral langsung dan AKI: nefritis interstisial akut yang disebabkan oleh apixaban. Rep. Kes BMJ 2019;12(6): e230371.

19. L'Imperio V, Guarnieri A, Pieruzzi F, Sinico RA, Pagni F. Nefropati berkaitan antikoagulan: nota patologi. J Trombolisis. 2018;46(2):260–3.

20. Chawla LS, Bellomo R, Bihorac A, Goldstein SL, Siew ED, Bagshaw SM, et al. Penyakit buah pinggang akut dan pemulihan buah pinggang: laporan konsensus kumpulan kerja inisiatif kualiti penyakit akut (ADQI) 16. Nat Rev Nephrol. 2017;13(4): 241–57.