Kesan Pemindahan Sel Darah Merah Terhadap Keletihan Pesakit Dihospital Dengan Anemia
Mar 17, 2022
1Jabatan Perubatan, Bahagian Perubatan Hospital, Universiti Chicago, Chicago IL.
3Pritzker School of Medicine, The University of Chicago, Chicago IL.
Hubungi:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791
Abstrak
Latar Belakang & Objektif:
Garis panduanmencadangkanpemindahan sel darah merahkeputusan untuk kebanyakanpesakit dimasukkan ke hospital berdasarkan kepekatan hemoglobin (Hb) dan kehadiran gejalaanemia, termasukkeletihan. Walau bagaimanapun, kajian berbeza dalam sama ada transfusi dikaitkan denganpenambahbaikan dalamkeletihan. Satu penjelasan ialah faedah transfusi berbeza mengikut garis dasarkeletihantahap, yang kajian sedia ada tidak meneliti. Objektif kajian ini adalah untuktentukan sama ada perkaitan antara transfusi semasa kemasukan ke hospital dan penambahbaikan dalamkeletihan30 hari selepas pelepasan berbeza mengikut tahap keletihan asas.
Kaedah:
Kajian pemerhatian prospektif pesakit perubatan am yang dimasukkan ke hospital dengan mana-manaHb<9g l.="" patients="" with="" sickle="" cell="" anemia="" and="" gastrointestinal="" bleeding="" were="" excluded="" since="">diagnosis ini mempunyai amalan transfusi alternatif. Pesakit yang mengalami kemurungan dikecualikankerana merekakeletihanbukan disebabkan terutamanya oleh anemia. Keletihan diukur semasa bersemukatemu duga dan 30-hari temu duga telefon selepas pelepasan. Nilai Hb dan penerimaan transfusitelah dikumpul daripada data pentadbiran hospital. Regresi linear digunakan untuk menguji persatuanantara "perubahan dalamkeletihan", kepekatan Hb, dan penerimaan transfusi.
Keputusan:
Transfusi berinteraksi dengan nadir Hb dikaitkan dengan pengurangankeletihanjawatanpelepasan untuk pesakit dengan garis dasar yang lebih tinggikeletihan(20 peratus paling penat: =12, p=0.02; 10 peratus paling banyakpenat: =17, p=0.02). Pesakit<50 years="" old="" with="" high="" baseline="">keletihanmempunyai pengurangan yang besar dalamkeletihandaripada transfusi (20 peratus : =23, p=0.02; 10 peratus: =29, p=0.03).
Kesimpulan:
Transfusi semasa dimasukkan ke hospital dikaitkan dengan pengurangankeletihan30 hariselepas pelepasan pada pesakit dengan tahap asas yang lebih tinggikeletihan.
Kata kunci:Anemia; Keletihan; Pemindahan Sel Darah Merah; Gejala Anemia
PENGENALAN
Walau bagaimanapun, adalah ketara bahawa garis panduan daripada AABB dan persatuan profesional lain jugamencadangkan bahawa keputusan transfusi dipengaruhi bukan sahaja oleh Hb tetapi oleh gejala pesakit,seperti keletihan [3, 6–8]. Keletihan adalah gejala utama anemia [9], dan merupakan fisiologitindak balas terhadap penurunan pengoksigenan tisu yang boleh mengakibatkan anemia. Kedua-dua klinikal danpenaakulan fisiologi mencadangkan bahawa transfusi, yang meningkatkan kepekatan Hb danpenghantaran oksigen ke tisu, akan meningkatkan keletihan pesakit. Namun, walaupun terdapat garis panduanmenyokong transfusi untuk pesakit yang mengalami gejala seperti keletihan, data adalah terhad dankajian terdahulu bercampur sama ada transfusi semasa dimasukkan ke hospital meningkatkan pesakitkeletihan [10–13]. Kebolehgeneralisasian kajian terdahulu kepada populasi luaspesakit yang dirawat di hospital dengan anemia adalah terhad, dan keyakinan terhadap kesahihan penemuan dalamkajian terbesar (FOKUS) [12] adalah terhad kerana lebih separuh daripada peserta kajian telah hilangsusulan. Selain itu, kajian terdahulu mungkin berbeza dalam penemuan mereka mengenai kesantransfusi pada keletihan kerana pesakit ditransfusikan berdasarkan kepekatan Hb sahaja,dan kajian tidak mengkaji sama ada perkaitan transfusi dengan pengurangan keletihanberbeza mengikut tahap keletihan asas (dalam hospital).
Variasi potensi dalam kesan transfusi pada keletihan oleh keletihan asas pesakittahap adalah penting kerana keterukan keletihan pesakit mewakili fisiologibeban anemia mereka, supaya pesakit yang mempunyai tahap keletihan yang lebih tinggi mungkin lebih berkemungkinanmendapat manfaat dan mengalami keletihan yang berkurangan daripada pemindahan darah. Oleh kerana anemia mempunyai pelbagaimekanisme patofisiologi, pesakit dengan kepekatan Hb yang sama tetapi klinikal berbezaciri-ciri (iaitu komorbiditi, umur) mungkin mengalami tahap keletihan yang berbeza daripada merekaanemia [14]. Akibatnya, pada kepekatan Hb dalam julat transfusi yang terhad,pesakit yang mempunyai tahap keletihan asas yang lebih tinggi mungkin mengalami keletihan yang berkurangan daripadapeningkatan pengoksigenan tisu selepas pemindahan. Sebagai alternatif, pesakit dengan sedikit atau tiadakeletihan kurang berkemungkinan mendapat manfaat daripada transfusi. Oleh itu, memahami sama adakesan transfusi pada keletihan berbeza-beza mengikut keletihan asas pesakit, boleh membantu menjelaskan sama adatransfusi semasa dimasukkan ke hospital meningkatkan keletihan pesakit. Lebih-lebih lagi, ia boleh membantudoktor memahami sama ada ukuran keletihan pesakit harus digabungkan, bersama-samadengan kepekatan Hb, ke dalam keputusan transfusi untuk pesakit yang dirawat di hospital dengan anemia.Objektif kajian ini adalah untuk menentukan sama ada perkaitan antara transfusisemasa dimasukkan ke hospital dan penambahbaikan dalam keletihan 30 hari selepas keluar adalah berbeza mengikuttahap keletihan asas dalam pesakit yang dirawat di hospital dengan anemia. Kami membuat hipotesis bahawa dalampesakit dimasukkan ke hospital dengan anemia, transfusi pada pesakit yang mempunyai tahap keletihan yang tinggi akanmengakibatkan tahap keletihan berkurangan 30 hari selepas keluar hospital.
KAEDAH
Reka Bentuk Kajian
Kelayakan Belajar
Pengumpulan Data Demografi Pesakit
Pembantu penyelidik mengabstrak umur dan jantina pesakit daripada rekod kesihatan elektronik (EHR), dan meminta pesakit untuk mengenal pasti bangsa mereka sendiri. Data pentadbiran hospital telah digunakan untuk menentukan tempoh penginapan hospital dan skor Indeks Komorbiditi Charlson [19] untuk setiap pesakit menggunakan kod Klasifikasi Antarabangsa Penyakit 9. Kami juga menggunakan kategori diagnosis Projek Penggunaan Penjagaan Kesihatan (www.hcup-us.ahrq.gov/toolssoftware/ccs/ccs.jsp) untuk mengenal pasti sama ada pesakit mengalami anemia sel sabit (SC), pendarahan gastrousus (GIB) atau gangguan kemurungan (DD), kerana keadaan ini dikaitkan dengan anemia (SC, GIB) dan keletihan (DD) [20], dan tidak termasuk sebagai sebahagian daripada Indeks Komorbiditi Charlson.
Mengukur Anemia
Menentukan Penerimaan Transfusi Sel Darah Merah Semasa Dihospital
Mengukur Keletihan Pesakit Semasa Masuk Hospital dan Selepas Keluar Hospital
Perubahan dalam Keletihan
Hasil utama kami ialah perubahan tahap keletihan pesakit daripada dimasukkan ke hospital kepada 30 hariselepas pelepasan. Perubahan dalam skor keletihan dikira dengan menolak keletihan FACITskor semasa dimasukkan ke hospital daripada skor keletihan FACIT 30 hari selepas keluar hospital(Perubahan dalam Keletihan=FASIT30 hari– FASITinpt). Perubahan positif dalam skor keletihan mencerminkanpenurunan tahap kelesuan pada 30 hari selepas discaj berbanding tahap keletihan pesakitsemasa dimasukkan ke hospital. Perubahan negatif dalam skor keletihan mencerminkan tahap keletihan yang lebih tinggi pada 30hari selepas keluar dari hospital berbanding tahap keletihan pesakit semasa dimasukkan ke hospital.
Analisis statistik
Model Regresi Linear untuk Menguji Kesan Transfusi pada Perubahan dalam Keletihan
Analisis utama kami mengecualikan pesakit dengan diagnosis SC, GIB atau DD, dan kawalan untukumur pesakit (<50, 50–64,="" ≥65),="" sex,="" length="" of="" hospital="" stay,="" the="" number="" of="" rbc="" units="">transfusi, Hb nadir semasa dimasukkan ke hospital, dan skor Indeks Komorbiditi Charlson. Umurkategori ditentukan dengan membahagikan sampel kepada tertil berhampiran berdasarkan umur. Pesakitdengan SC dan/atau GIB dikecualikan daripada analisis primer kerana garis panduan transfusimengecualikan pesakit dengan SC daripada cadangan mereka (bergantung kepada transfusi kronikanemia)[4], dan amalan transfusi klinikal standard pada pesakit dengan SC[27, 28] dan/atauGIB[29, 30] tidak mengikuti amalan transfusi yang terhad. Selain itu, transfusiamalan di institusi kami berbeza dengan ketara untuk pesakit dengan GIB berbanding pesakittanpa GIB, dan mengikut lokasi GIB. Akhir sekali, pesakit dengan GIB dan SC ini mempunyai aperkaitan anemia yang berbeza dengan keletihan berbanding pesakit lain yang dimasukkan ke hospital dengan anemia[31]. Pesakit dengan DD dikecualikan dalam analisis utama kami kerana keletihan mereka adalah asisa gejala dan terutamanya disebabkan oleh DD, bukannya anemia [32-34]. Dalam sensitivitianalisis, kami memasukkan pesakit dengan SC, GIB, dan/atau DD dan kawalan untuk semua yang samapembolehubah seperti dalam model utama kami, serta kami mengawal sama ada pesakit mempunyai diagnosisSC, GIB dan/atau DD.
Untuk menguji kesan transfusi pada tahap asas keletihan yang berbeza, model regresi adalahdiuji dalam tahap berstrata keletihan asas menggunakan dua pendekatan berbeza. pertama,pesakit telah berstrata kepada kuintil mengikut skor FACIT asas mereka, dengan kuintil yang lebih tinggimewakili tahap keletihan yang lebih tinggi semasa dimasukkan ke hospital. Kedua, keletihan adalahdikotomikan pada median skor FACIT (<28) of="" the="" sample,="" and="" at="" facit="" scores="" that="">mewakili 40 peratus (FACIT Kurang daripada atau sama dengan 23), 30 peratus (FACIT Kurang daripada atau sama dengan 19), 20 peratus (FACIT Kurang daripada atau sama dengan 14) dan 10 peratus(FACIT Kurang daripada atau sama dengan 8) kebanyakan pesakit yang keletihan dalam sampel.
KEPUTUSAN
Ciri-ciri Pesakit
Persatuan Transfusi dan Hb dengan Perubahan dalam Keletihan mengikut Tahap Keletihan Baseline
Di seluruh sampel, apabila tidak menstratkan pesakit mengikut tahap keletihan asas, terdapattiada kaitan antara penerimaan transfusi atau interaksi antara penerimaan atransfusi dan nadir Hb dan mengurangkan keletihan. Walau bagaimanapun, apabila menyusun strata pesakit dengankuintil keletihan asas, interaksi antara transfusi dan nadir Hb telah dikaitkandengan pengurangan keletihan (Δ Keletihan= =12, p=0.02) untuk pesakit dengan tahap tertinggikeletihan asas (kuintil 5). Keputusan ini menunjukkan bahawa pada pesakit yang mengalami keletihan asas yang tinggi,kesan transfusi adalah bergantung kepada nadir Hb dan peningkatan nadir Hb daripada1g/dL secara purata akan menghasilkan peningkatan 12 mata pada skala FACIT 30 hariselepas keluar hospital. Dalam semua kuintil lain, bukan transfusi mahupun interaksi antaratransfusi dan nadir Hb mempunyai kaitan dengan perubahan dalam keletihan (Jadual 2).
Apabila menstratkan pesakit pada selang 10 peratus keletihan asas yang lebih tinggi, transfusi berinteraksidengan nadir Hb sekali lagi dikaitkan dengan pengurangan keletihan, dan kesannya lebih besar untukpesakit semakin tinggi tahap asas keletihan mereka. Interaksi antara transfusi danHb nadir pesakit mengakibatkan perubahan dalam skor keletihan sebanyak 2.3 (FACIT<28, p="0.44)," 3.8="">(FACIT Kurang daripada atau sama dengan 23, p=0.26), 4.7 (FACIT Kurang daripada atau sama dengan 19, p=0.2), 12 (FACIT Kurang daripada atau sama dengan 14, p =0.02), dan 17 (FACIT Kurang daripada atau sama dengan 8,p=0.02) (Jadual 3). Arah kesan interaksi antara transfusi dan nadir Hbdalam model ini sekali lagi positif, menunjukkan bahawa Hb nadir yang lebih tinggi untuk pesakit yang menerima atransfusi menyebabkan keletihan bertambah baik 30 hari selepas keluar dari hospital. Dalam kepekaananalisis, termasuk pesakit dengan SC, GIB, dan/atau DD, interaksi antara transfusidan Hb nadir pesakit juga mengakibatkan perubahan positif dalam keletihan bagi pesakit pada tahap yang tinggidaripada keletihan asas. Walau bagaimanapun, saiz kesan dan jumlah keletihan yang berkurangan adalah lebih kecilapabila keletihan distratifikasikan oleh kuintil (Jadual tambahan 2) dan pada selang 10 peratuskeletihan asas (Jadual Tambahan 3) berbanding analisis utama kami, dan kesannyatidak cukup mencapai kepentingan statistik.
Kesan Transfusi dan Hb ke atas Perubahan Keletihan Mengikut Tahap Keletihan Baseline danUmur
Stratifikasi mengikut Garis Dasar Keletihan dan Umur
Perbincangan
Adalah penting bahawa dalam kajian kami adalah interaksi antara transfusi dan Hb itudikaitkan dengan pengurangan keletihan, bukannya transfusi sahaja kerana ia menunjukkan bahawakedua-dua ukuran Hb dan ukuran keletihan adalah perlu untuk mengenal pasti pesakit mana yang akanmendapat manfaat daripada transfusi. Ia juga menimbulkan kemungkinan bahawa ukuran keletihan boleh berlakudigabungkan dengan Hb pesakit untuk membantu doktor dan pesakit mengimbangi risiko dengan lebih baiktransfusi, terhadap kemungkinan pesakit akan mengalami pengurangan keletihan, berbanding denganamalan transfusi terhad berdasarkan kepekatan Hb sahaja. Oleh itu, keputusan kamimenyediakan data empirikal untuk menyokong cadangan garis panduan bahawa keputusan transfusi adalahdipengaruhi oleh Hb pesakit dan sama ada mereka mempunyai simptom daripada anemia mereka. Kamijuga percaya penemuan kami menyokong kajian masa depan yang lebih besar dan lebih berkuasa untuk dikenal pastivariasi dalam kesan transfusi pada keletihan pada pesakit dengan komorbiditi yang berbeza, umur,etiologi kemasukan, dan jenis perkhidmatan hospital (iaitu pesakit pembedahan).
Kajian ini mempunyai beberapa batasan. Walaupun saiz sampel kami besar dan termasuk pesakitdengan pelbagai komorbiditi yang kami percaya mewakili umum yang dirawat di hospitalpesakit perubatan, sebagai kajian pusat tunggal, keputusan kami mungkin tidak boleh digeneralisasikan kepada yang lainpusat-pusat. Juga, disebabkan sifat membujur kajian kami, tidak semua pesakit boleh didapati disusulan (sama ada hilang untuk susulan atau enggan susulan panggilan telefon). Manakala pesakit tersebut melakukannyatidak berbeza dengan ketara dalam ciri demografi asas mereka (termasuk tahap keletihan)berbanding pesakit yang menyelesaikan tinjauan susulan, kemungkinan 30 harisusulan tahap keletihan pada pesakit yang tidak dapat kami hubungi berbeza daripada yang kami dapatuntuk dihubungi, berat sebelah keputusan kami. Selain itu, walaupun data ini menyokong yang boleh dipercayaihubungan antara penerimaan transfusi dan penambahbaikan dalam keletihan 30 hari selepas itukeluar hospital, reka bentuk pemerhatian kajian ini tidak dapat membuktikan bahawa hubungan iniadalah bersebab. Oleh kerana pesakit tidak boleh dibutakan kepada transfusi, pengetahuan tentang penerimaan atransfusi juga boleh mempengaruhi penilaian pesakit terhadap keletihan mereka.
Kesimpulannya, kajian ini menunjukkan bahawa pada pesakit yang dirawat di hospital dengan anemia, darah merahpemindahan sel semasa dimasukkan ke hospital dikaitkan dengan pengurangan keletihan 30 hari selepas keluaruntuk pesakit yang mempunyai tahap keletihan asas yang tinggi. Hasil kajian ini ialahkonsisten dengan penaakulan fisiologi pada pesakit dengan anemia dan kesan yang diandaikan daripadatransfusi pada gejala apabila membetulkan anemia. Kajian ini juga menambah sokongan empirikal kepadacadangan garis panduan bahawa keputusan transfusi untuk pesakit dimasukkan ke hospital dipengaruhioleh gejala pesakit, seperti keletihan. Pembinaan kerja masa depan dalam kajian ini harus memberi tumpuan kepadakesan pembezaan transfusi pada simptom mengikut umur pesakit, kesan transfusi padakeletihan dan aktiviti pesakit (keletihan), serta kesan transfusi dan berulangtransfusi pada langkah kualiti hidup yang lain, untuk lebih memahami akibatnyauntuk pesakit yang menerima pemindahan sel darah merah semasa dimasukkan ke hospital. Selain itu, sementaratransfusi kekal sebagai rawatan utama anemia untuk pesakit dimasukkan ke hospital, kerja masa depanperlu juga memeriksa sama ada rawatan lain untuk anemia, seperti besi atau erythropoiesis-stimulatingejen, mempunyai sebarang kesan ke atas keletihan pesakit dan/atau kualiti hidup mereka selepas itukeluar hospital.
Bahan Tambahan
Sumber Pembiayaan:
Dr. Prochaska disokong oleh Anugerah Pembangunan Kerjaya K23 Institut Jantung, Paru-paru dan Darah Kebangsaan (USA).(NIH/NHLBI 1K23HL140132-01, Prochaska PI)Dr. Meltzer disokong oleh Anugerah Sains Klinikal dan Terjemahan Institut Kesihatan Nasional (AS) (NIH/NCATS UL1TR0002389-01, Solway PI).
Lampiran 1.
Penilaian Fungsional Terapi Penyakit Kronik (FACIT) Anemia-Keletihan Subskala
Rajah 1. Gambarajah Kelayakan dan Pendaftaran Pesakit
Jadual 1
Kesan Transfusi dan Hb terhadap Perubahan Keletihan oleh Kuintil Keletihan Garis Dasar.Regresi linear mengawal umur, jantina, tempoh penginapan, bilangan unit RBC yang ditransfusikan, skor Indeks Komorbiditi CharlsonΔKeletihan= pekali untuk kesan interaksi transfusi × nadir Hb pada perubahan pembolehubah bersandar dalam keletihan (FACITFU– FASITdalam p)
Kesan Transfusi dan Hb terhadap Perubahan Keletihan Mengikut Tahap Keletihan Baseline
Δ Pekali keletihan= untuk kesan interaksi transfusi × nadir Hb pada perubahan pembolehubah bersandar dalam keletihan (FACIT – FACIT )
Ini adalah produk kami untuk anti-keletihan! Klik gambar untuk maklumat lanjut!
RUJUKAN:
[4]. Carson JL, Guyatt G, Heddle NM, et al. Garis Panduan Amalan Klinikal Daripada AABB: Ambang dan Penyimpanan Transfusi Sel Darah Merah. JAMA 2016; 316: 2025–2035. [PubMed: 27732721]
[5]. Vuille-Lessard E, Boudreault D, Girard F, et al. Amalan pemindahan sel darah merah dalam pembedahan ortopedik elektif: kajian kohort berbilang pusat. Transfusi (Paris) 2010; 50: 2117–2124.
[6]. Napolitano LM, Kurek S, Luchette FA, et al. Garis panduan amalan klinikal: pemindahan sel darah merah dalam trauma dewasa dan penjagaan kritikal. Crit Care Med 2009; 37: 3124–3157. [PubMed: 19773646]
[7]. Garis Panduan Amalan untuk terapi komponen darah: Laporan oleh Pasukan Petugas American Society of Anesthesiologists mengenai Terapi Komponen Darah. Anestesiologi 1996; 84: 732–747. [PubMed: 8659805]
[8]. Pemindahan Darah dan Produk Darah: Petunjuk dan Komplikasi - Pakar Perubatan Keluarga Amerika.
[9]. Yellen SB, Cella DF, Webster K, et al. Mengukur keletihan dan gejala berkaitan anemia lain dengan sistem pengukuran Penilaian Fungsian Terapi Kanser (FACT). J Symptom Manage 1997; 13: 63–74. [PubMed: 9095563]
[10]. Mercadante S, Ferrera P, Villari P, et al. Kesan pemindahan sel darah merah pada gejala berkaitan anemia pada pesakit kanser. J Palliat Med 2009; 12: 60–63. [PubMed: 19284264]
[11]. Brown E, Hurlow A, Rahman A, et al. Penilaian Keletihan selepas Pemindahan Darah dalam Pesakit Penjagaan Paliatif: Kajian Kebolehlaksanaan. J Palliat Med 2010; 13: 1327–1330. [PubMed: 20973677]
[12]. Carson JL, Terrin ML, Noveck H, et al. Transfusi Liberal atau Sekatan dalam Pesakit Berisiko Tinggi selepas Pembedahan Pinggul. N Engl J Med 2011; 365: 2453–2462. [PubMed: 22168590]
[13]. Chen LJ, Moeller KD, Wagman LD. Kesan pemindahan sel darah merah pada hasil yang dilaporkan pesakit dalam populasi onkologi ambulatori. J Clin Oncol 2016; 34: 78–78.
[14]. Prochaska MT, Newcomb R, Blok G, et al. Persatuan Antara Anemia dan Keletihan dalam Pesakit Dihospital: Adakah Ukuran Anemia Penting? J Hosp Med 2017; 12: 898–904. [PubMed: 29091977]
[15]. Meltzer D, Manning WG, Morrison J, et al. Kesan pengalaman doktor terhadap kos dan hasil ke atas perkhidmatan perubatan am akademik: keputusan percubaan doktor hospital. Ann Intern Med 2002; 137: 866–874. [PubMed: 12458986]
[16]. Holst LB, Haase N, Wetterslev J, et al. Keperluan transfusi dalam percubaan kejutan septik (TRISS) - membandingkan kesan dan keselamatan transfusi sel darah merah liberal berbanding sekatan dalam pesakit renjatan septik di ICU: protokol untuk percubaan terkawal rawak. Percubaan 2013; 14: 150. [PubMed: 23702006]
[17]. Hébert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. Percubaan Klinikal Berbilang Pusat, Rawak, Terkawal bagi Keperluan Transfusi dalam Penjagaan Kritikal. N Engl J Med 1999; 340: 409–417. [PubMed: 9971864]
[18]. Pfeiffer EA soal selidik status mental mudah alih pendek untuk penilaian defisit otak organik pada pesakit tua. J Am Geriatr Soc 1975; 23: 433–441. [PubMed: 1159263]
[19]. Deyo RA, Cherkin DC, Ciol MA. Menyesuaikan indeks komorbiditi klinikal untuk digunakan dengan pangkalan data pentadbiran-9-CM ICD. J Clin Epidemiol 1992; 45: 613–619. [PubMed: 1607900]
[20]. Perisian Klasifikasi Klinikal (CCS) HCUP untuk ICD-9-CM. Projek Kos dan Penggunaan Penjagaan Kesihatan (HCUP). 2006–2009 Agensi Penyelidikan dan Kualiti Penjagaan Kesihatan, Rockville, MD.
[21]. Simon TL, Snyder EL, Stowell CP, et al. (eds). Prinsip Perubatan Transfusi Rossi. 4 edisi Chichester, UK; Hoboken, NJ: Wiley-Blackwell, 2009.
[22]. Cella DF, Tulsky DS, Grey G, et al. Penilaian Fungsian Skala Terapi Kanser: pembangunan dan pengesahan ukuran umum. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol 1993; 11: 570–579.
[23]. Cella D, Lai JS, Chang CH, et al. Keletihan pada pesakit kanser berbanding dengan keletihan dalam populasi umum Amerika Syarikat. Kanser 2002; 94: 528–538. [PubMed: 11900238]
[24]. JANJI PENAT DAN FASIT-PENAT.
