Remdesivir Untuk Pneumonia COVID-19 Pada Pesakit Dengan Penyakit Buah Pinggang Kronik yang Teruk: Siri Kes Dan Kajian Kesusasteraan

Untuk maklumat lanjut. Hubungitina.xiang@wecistanche.com

Abstrak: Remdesivir adalah ejen antivirus pertama yang menerima kebenaran FDA untuk pengurusan COVID-19 yang teruk, yang menyekat penggunaannya dengan terukkerosakan buah pinggangkerana kebimbangan bahawa metabolit aktif mungkin terkumpul, menyebabkan ketoksikan buah pinggang. Dengan pilihan rawatan yang terhad, bukti yang ada pada kumpulan pesakit tersebut adalah penting untuk dinilai untuk keselamatan masa depan.

Kata kunci: penyakit buah pinggang kronik (CKD), COVID-19,remdesivir, SARS-CoV-2

Klik di sini untuk mengetahui tentang kegunaan cistanche

PENGENALAN

Pada akhir 2019, jangkitan SARS-CoV-2 membawa kepadaPenyakit COVID-19muncul dari wilayah Wuhan di China untuk menyebabkan wabak yang tidak pernah berlaku sebelum ini dengan akibat global. Dari laporan utama, pesakit yang lebih tua dengan keadaan kronik termasukpenyakit buah pinggang kronik(CKD)berisiko tinggi untuk perkembangan dan komplikasi COVID-19. Walaupun perlumbaan saintifik yang tidak selari untuk membangunkan agen terapeutik baru, terdapat pilihan rawatan yang berkesan. Remdesivir, perencat polimerase nukleoside nukleoside yang kompetitif yang menamatkan replikasi virus, adalah ubat pertama yang mendapat kelulusan dari FDA di Amerika Syarikat di bawah naungan kebenaran penggunaan kecemasan untuk pengurusan pesakit yang dimasukkan ke hospital dengan penyakit COVID-19 sederhana hingga teruk. Sejak kelulusannya, ujian klinikal mengecualikan pesakit dengan CKD lanjutan atau pesakit dialisis, kerana kelulusan itu tidak meliputi kohort pesakit tersebut. Walau bagaimanapun, kohort pesakit seperti itu terdedah kepada penyakit COVID-19 yang teruk, dan jika tiada pengurusan lain yang berkesan pada permulaan wabak, tiada pilihan alternatif lain yang tersedia. Pasukan klinikal terpaksa menilai penggunaannya dengan berhati-hati dalam kumpulan rentan tersebut dan kemudian berkongsi pengalaman untuk kepentingan komuniti saintifik.

Dalam siri kes ini pesakit yang dimasukkan ke hospital dengan penyakit COVID-19 yang sederhana hingga teruk dan CKD lanjutan dirawat dengan Remdesivir, kami bertujuan untuk menyerlahkan profil keselamatan dan toleransi agen terapeutik ini pada pesakit dengan CKD lanjutan.

2 PERSEMBAHAN KES, RINGKASAN PENCIRIAN DEMOGRAFI, DAN KLINIKAL

2.1Case 1

Seorang lelaki berusia 63 tahun dengan sejarah latar belakang pemindahan buah pinggang pada tahun 2014 dari penderma berkaitan hidup yang dikekalkan pada sirolimus dan cyclosporin dengan disfungsi rasuah kronik (CKD tahap 4)dan kreatinin asas 220 μmol / L, yang dibentangkan pada bulan Jun 2020 dengan demam, batuk, dan dyspnea akhirnya didiagnosis sebagai radang paru-paru COVID-19 yang teruk yang memerlukan terapi oksigen (Jadual 1). Kerana kelemahan dan pilihan rawatan alternatif yang terhad, pesakit dinilai untuk gabungan rawatan Remdesivir dan dexamethasone dan pergi untuk menerima pengurusan yang digariskan dengan jayanya. Semasa kursus hospital, kreatinin tertinggi yang direkodkan adalah 294 μmol / L, yang bertindak balas terhadap sokongan cecair dan kembali ke nilai garis dasar. Dia kemudian dibenarkan pulang dengan selamat dalam tempoh 2 minggu selepas dimasukkan ke hospital.

2.2 Kes 2

Seorang lelaki berusia 61 tahun dengan latar belakang penyakit buah pinggang polikistik dewasa dan sejarah pemindahan buah pinggang dari penderma mayat pada tahun 2015 dikekalkan pada azathioprine, prednisolone, dan tacrolimus dengan disfungsi rasuah kronik (CKD tahap 4)dan kreatinin asas 238 μmol / L. Pada bulan Februari 2020, beliau mengalami jangkitan COVID-19 ringan dan pulih tanpa sebarang komplikasi sisa. Enam bulan kemudian pada bulan Ogos 2020, pesakit yang mengalami demam dan dyspnea akhirnya didiagnosis dengan radang paru-paru COVID-19 dan memulakan Favipiravir oral mengikut protokol tempatan. Satu minggu ke kemasukan ke hospital, keadaan pesakit bertambah buruk dengan peningkatan serum creatinine kepada 261 μmol / L dan peningkatan keperluan oksigen. Untuk mengelakkan kemerosotan selanjutnya, pesakit telah dinilai dan menerima terapi Remdesivir dan dexamethasone yang berjaya digabungkan. Dia mempunyai peningkatan klinikal secara beransur-ansur dan mantap dengan kreatinin jatuh ke nadir 205 μmol / L, kemudian keluar dari hospital pada Hari 16.

2.3 Kes3

Seorang wanita berusia 32 tahun dengan nefropati diabetes CKD sekunder hingga diabetes (CKD tahap 4)dengan kreatiinin serum asas 332 mmol / L dimasukkan dengan gejala pernafasan radang paru-paru COVID-19 untuk menerima oksigen kerana hipoksemia. Setelah penilaian awal, dia semakin terukfungsi buah pinggangdengan oliguria dan peningkatan serum creatinine sehingga 891 umol / L, memerlukan dua sesi hemodialisis. Untuk mengelakkan komplikasi lebih lanjut, dia dimulakan pada Remdesivir digabungkan dengan dexamethasone. Dengan intervensi yang digariskan, keadaan klinikal dan fungsi buah pinggangnya secara keseluruhan bertambah baik secara beransur-ansur tanpa memerlukan sesi dialisis lagi dan kembali ke nilai asas pada Hari 10, dan dilepaskan dengan selamat ke rumah.

2.4Kesil 4

Seorang wanita berusia 92 tahun dengan sejarah latar belakangDiabetesdan hipertensi dengan parameter buah pinggang yang stabil dengan kreatinin garis dasar 81 μmol / L (CKD peringkat 3B) setelah penilaian baru-baru ini. Dia dimasukkan dengan radang paru-paru COVID-19 ringan tetapi merosot dengan cepat, memerlukan kemasukan unit rawatan rapi (ICU) yang merangkumi sindrom kesusahan pernafasan akut (ARDS) yang memerlukan keperluan oksigen yang tinggi. Kursusnya semakin rumit olehkecederaan buah pinggang akut(AKI) dengan serum creatinine 134 μmol/L. Kerana kemerosotannya yang ketara, dia dinilai mengikut protokol tempatan untuk menerima gabungan Remdesivir dan dexamethasone. Kursus ICU hospitalnya pada mulanya rumit, dan keadaan klinikalnya berubah-ubah. Dia menerima satu dos Tocilizumab untuk ciri ribut sitokin, akhirnya, fungsi buah pinggangnya secara beransur-ansur bertambah baik dan kembali ke nilai asas. Dia kemudiannya dibenarkan keluar pada hari ke-12 dari kemasukan.

2.5 Kes 5

Seorang lelaki berusia 88 tahun dengan sejarah CKD (CKD tahap 4) sekunder kepada nefropati diabetes, dengan kreatinin serum asas 123 umol / L, dibentangkan dengan penyakit COVID-19 ringan yang disahkan. Oleh kerana pesakit tidak hipoksik, rejimen alternatif termasuk rawatan favipiravir telah dimulakan pada mulanya. Walau bagaimanapun, dia dengan cepat merosot memerlukan terapi oksigen tambahan dengan tanda-tanda awal ribut sitokin. Kerana usia, komorbiditi, dan keterukan penyakitnya, pesakit dinilai menerima protokol tempatan Remdesivir dan dexamethasone bersama-sama dengan tocilizumab. Dengan intervensi yang tepat pada masanya, gejala pesakit bertambah baik, dan dalam masa 6 hari dia tidak memerlukan terapi oksigen tambahan. Setelah keluar, fungsi ginjalnya hampir kembali normal dengan serum kreatinin 126.

3 PERBINCANGAN

Pada bulan Mac 2020, WHO mengisytiharkan penyakit SARS-CoV-2 dan COVID-19 sebagai pandemik global yang membawa kepada akibat klinikal, sosial, dan ekonomi bencana. Spektrum penyakit ini berubah-ubah yang menarik dari jangkitan asimptomatik, ringan hingga sederhana, teruk, memuncak kepada kegagalan multiorgan yang mengancam nyawa yang membawa kepada morbiditi dan kematian yang mengancam nyawa yang membawa kepada morbiditi dan kematian yang ketara. Oleh kerana penyakit unik itu menangkap persekitaran penjagaan kesihatan yang tidak bersedia di seluruh dunia dengan kejutan, tidak ada agen terapeutik yang berkesan, yang mengakibatkan perlumbaan bagi komuniti perubatan dan saintifik antarabangsa untuk menemui terapi yang berkesan.

Sehingga kini, banyak kajian pemerhatian mencadangkan penggunaan ubat-ubatan tertentu dalam rejimen rawatan untuk pesakit COVID-19, termasuk tetapi tidak terhad kepada (Steroid, perencat ACE, Statin, agen imunomodulator, Lopinavir /Ritonavir, Favipiravir, dan Plasma pemulihan). Walau bagaimanapun, tiada terapi kuratif yang terbukti secara konklusif untuk COVID-19 setakat ini.

Antara banyak agen antivirus yang pertama dikaji semula ialah Remdesivir. Pro-ubat, yang sebelum ini menunjukkan keberkesanan yang setanding dengan virus RNA yang serupa, adalah analog nukleoside yang menghalang polimerase yang bergantung kepada RNA virus, menghalang replikasi virus melalui penamatan rantaian.

Berdasarkan ketersediaan bukti klinikal dari ujian klinikal rawak untuk merawat pesakit COVID-19 yang dimasukkan ke hospital dengan penyakit yang teruk, Agensi Makanan dan Dadah di AS memberikan kebenaran kecemasan untuk ubat tersebut pada bulan Mei 2020, untuk digunakan untuk radang paru-paru yang berkaitan dengan COVID-19 sederhana hingga teruk. Walaupun Remdesivir tidak menunjukkan manfaat kematian, keberkesanannya dalam mengurangkan masa pemulihan dalam jangkitan COVID-19 sederhana dan teruk telah diserlahkan semasa ujian klinikal rawak berskala besar.

Walaupun menonjolkan latar belakang berasaskan bukti, perlu ditekankan bahawa pandemik COVID-19 menyaksikan bukti saintifik yang bercanggah yang belum pernah terjadi sebelumnya di mana tafsiran bukti dan keberkesanan yang ada telah banyak diperdebatkan. Walaupun beberapa ulasan dan meta-analisis menyokong terapi Remdesivir untuk pesakit yang dimasukkan ke hospital dengan penyakit COVID-19, yang lain ragu-ragu.89 Walau bagaimanapun, ubat ini terus menanggung kelulusan kecemasan FDA tetapi berdasarkan ketakutan kejadian buruk yang merosakkan pada pesakit dengan CKD yang teruk, dalam kebenaran pelesenan mereka, FDA mengesyorkan mengehadkan penggunaannya untuk pesakit dengan eGFR kepada kurang daripada 30 mL / min melainkan manfaat yang berpotensi melebihi risiko.

Patologi latar belakang berpunca daripada kebimbangan teori bahawa ubat metabolit produk sampingan aktif—sulfobutylether beta-cyclodextrin—mungkin mengumpul dan menyebabkan potensi nefro-toksik kerana pesakit dengan CKD lanjutan dikecualikan daripada ujian penilaian. Bertentangan dengan nasihat berjaga-jaga, untuk pesakit dengan eGFR<30 some="" reported="" studies="" recommend="" dose="" adjustment="" rather="" than="" precautionary="" limits.2="" on="" the="" other="" hand,="" animal="" studies="" demonstrated="" potential,="" beneficial,="" renal="" effects="" in="" reversing="" obstructive="" renal="" fibrosis.="" of="" note,="" such="" a="" cohort="" of="" patients="" with="" chronic="" kidney="" disease="" is="" at="" significant="" risk="" of="" acquisition="" and="" complications="" of="" covid-19="" disease="" as="" highlighted="" from="" multiple="" observational="" studies.="" such="" circumstances="" require="" developing="" management="" strategies="" for="" such="" a="" population="" including="" careful="" evaluation,="" trials="" of="" therapy="" then="" sharing="" the="">

Siri kes ini menunjukkan lima kes pesakit yang berbeza dengan penyakit buah pinggang lanjutan yang dimasukkan ke hospital berikutan diagnosis penyakit COVID-19 dan kemudian dinilai untuk menerima Remdesivir yang akhirnya ditadbir dengan selamat tanpa hasil buruk yang ketara. Semua pesakit mempunyai PCR disahkan penyakit COVID-19 dengan penglibatan paru-paru, yang ditubuhkan secara radiologi dan memerlukan suplemen oksigen. Spektrum dan ciri-ciri pesakit berubah-ubah dari segi umur, komorbiditi, punca asas CKD, fungsi buah pinggang asas, dan kursus hospital. Walau bagaimanapun, berikutan penilaian yang teliti terhadap keperluan intervensi terapeutik, semua pesakit menerima Remdesivir dengan selamat tanpa kemerosotan yang ketara dalam fungsi buah pinggang mereka dan akhirnya pulih sepenuhnya daripada penyakit COVID-19 mereka tanpa hasil yang berbahaya (Jadual 2). Untuk mengelakkan langkah-langkah yang mengelirukan, perlu diketengahkan bahawa semua pesakit juga menerima dexamethasone, salah satu daripada beberapa agen pengurusan adjuvan COVID-19 yang tidak kontroversial yang telah terbukti mempengaruhi kedua-dua morbiditi dan kematian pada pesakit yang dimasukkan ke hospital. Adalah sangat mungkin bahawa kedua-dua keselamatan dan toleransi Remdesivir sebahagiannya dipengaruhi oleh pentadbiran bersama terapi modulasi imun yang mempunyai fungsi perlindungan.

Sekiranya tidak ada data dan garis panduan klinikal yang menyokong untuk pengurusan pesakit yang sesuai dengan penyakit COVID-19 dan CKD lanjutan termasuk Remdesivir, ia mungkin menangguhkan doktor daripada mentadbir pilihan terapeutik yang terhad terutamanya jika terdapat langkah berjaga-jaga pelesenan. Sebagai contoh, hanya kajian terhad yang menilai Remdesivir dalam konteks penyakit buah pinggang akut atau kronik dan menekankan intervensi pengurusan. Dalam penilaian retrospektif terhadap 109 pesakit tua, hampir separuh daripada mereka mempunyai CKD tahap 3, menunjukkan keselamatan dan toleransi keseluruhan.'"

Begitu juga, kajian terhadap 46 pesakit dengan kecederaan buah pinggang akut atau CKD lanjutan termasuk pesakit dialisis yang dimasukkan ke ICU buah pinggang menerima Remdesivir tanpa kemerosotan yang dipantau dan bukti keselamatan yang konklusif.'Sebaliknya,7 pesakit dengan pemindahan buah pinggang menerima ubat tanpa hasil yang berbahaya. Kajian-kajian ini menyokong pengalaman kami bahawa Remdesivir boleh ditadbir dengan selamat pada pesakit dengan CKD lanjutan termasuk penerima pemindahan.

4 KESIMPULAN

Bagi pesakit dengan penyakit buah pinggang yang maju, langkah berjaga-jaga terhadap penggunaan Remdesivir dalam populasi ini mungkin hin-der pilihan rawatan yang ada. Terdapat bukti sokongan yang terkumpul mengenai keselamatan dan toleransi ubat yang pastinya memerlukan penilaian yang lebih luas.