Refleksi Mengenai Kualiti Mikrobiologi Air Hemodialisis di Brazil Ⅲ

Perundangan semasa mengenai air dialisis di Brazil

Kriteria yang digunakan untukpenilaian dialisisair timbul melalui kesedaran pihak berkuasa berwibawa mengenai potensi risiko yang pesakit yang menjalani rawatan terdedah (Faria, 2011).

BERAPA LAMA YANG DIPERLUKAN UNTUK CISTANCHE BERFUNGSI?

Resolusi Lembaga Pengarah Kolej (RDC) nº 33/2008 memperuntukkan peraturan teknikal untuk perancangan, pengaturcaraan, penghuraian, penilaian dan kelulusan Sistem Rawatan dan Pengagihan Air untuk Hemodialisis di agensi kawal selia kesihatan Brazil (Anvisa, 2008) .

RDC no 11/2014 memperuntukkan keperluan Amalan Baik untukPerkhidmatan Dialisis, ia terpakai kepada semua perkhidmatan dialisis, sama ada awam, swasta, dermawan, awam atau tentera, termasuk mereka yang menjalankan aktiviti pengajaran dan penyelidikan. Ia juga menentukan bahawa sampel untuk analisis mikrobiologi dikumpulkan sekurang-kurangnya setiap bulan pada titik pemulangan gelung pengedaran dan di salah satu titik di dalam bilik pemprosesan. Di samping itu, ia menentukan bahawa kualiti mikrobiologi air perlu disahkan apabila terdapat manifestasi pirogenik, bakteremia, atau syak wasangka sepsis dalampesakit dialisis. RDC no 11/2014 ini menetapkan standard kualiti air untuk dialisis, dengan sifat biologi dan mikrobiologi diserlahkan dalam Jadual 1 (Anvisa, 2014).

JADUAL I - Piawaian kualiti biologi dan mikrobiologi untuk air dialisis

Pertubuhan Standardisasi Antarabangsa (ISO) dalam piawaian no 13959:2014 memperuntukkanhemodialisisair dan terapi yang berkaitan, menetapkan sebagai standard kualiti jumlah kiraan mikrobiologi kurang daripada 100 CFU / mL atau kurang jika ya, yang disediakan dalam perundangan tempatan. Ia juga menetapkan tahap endotoksin di bawah 0.25UE / mL atau sama kecil jika ya, yang disediakan oleh perundangan tempatan (Pertubuhan Antarabangsa untuk Standardisasi, 2014).

KAEDAH MIKROBIOLOGI KONVENSIONAL DAN ALTERNATIF

Penghitungan bakteria heterotropik

Ia boleh dianggap sebagai tanda awal ujian mikrobiologi apabila pada pertengahan tahun 1610 dan, pada tahun 1665, mikroskop telah dicipta oleh Galileo Galilei dan Van Leeuwenhoek masing-masing. Walaupun Leeuwenhoek mungkin bukan orang pertama yang memerhati bakteria dan protozoa, dia adalah orang pertama yang membuat laporan dengan lukisan dan penerangan tentang pemerhatiannya. Antaranya, pada tahun 1675, beliau menerangkan benda hidup yang terdapat dalam air (Dias, 2018; Pelczar, Reid, Chan, 1980).

Walau bagaimanapun, saintis Jerman telah memerhatikan pertumbuhan koloni dalam kentang rebus, yang mencirikan amalan penanaman mikrob dan pembangunan media kultur. Ia adalah Koch, yang memulakan penanaman mikroorganisma dalam medium pepejal. Dia menamakan agar sebagai bahan yang diekstrak daripada alga yang boleh memejal pada suhu bilik. Richard Petri membangunkan plat kaca untuk mendepositkan medium kultur (Jay, 2001; Pelczar, Reid, Chan, 1996).

Selepas 200 tahun penemuan makhluk hidup di dalam air oleh Leeuwenhoek, Louis Pasteur, Robert Koch, Theobald Smith dan beberapa saintis lain mengaitkan makhluk mikroskopik dengan penyakit. Joseph Lister, pada tahun 1878, memperoleh kultur bakteria tulen pertama yang menggunakan pencairan bersiri dalam medium cecair (Pelczar, Reid, Chan, 1980).

Pada akhir abad ke-19, teknik penanaman telah diterima pakai untuk menganalisis kualiti air yang boleh diminum. Untuk analisis E. coli dan coliform lain, kuah kultur, melalui nombor paling berkemungkinan (MPN), menjadi kaedah utama, serta medium agar Koch atau medium pepejal untuk jumlah kiraan, kedua-duanya telah melalui beberapa pengubahsuaian. Pada tahun 1950 penggunaan penapis membran untuk penghitungan bakteria telah diperkenalkan (Pelczar, Reid, Chan, 1996; Sartory, Watkins, 1999).

MNP adalah mudah tetapi memerlukan masa analisis yang lebih lama (sehingga 5 hari), manakala dalam penapisan membran, keputusan anggapan tersedia selepas 3-5 hari pengeraman (Anvisa, 2019). Bagi medium pepejal pula, salah satu pilihannya terdiri daripada agar-agar pengiraan plak (PCA), media kurang nutrien dan tidak sesuai untuk pemulihan bakteria yang sudah tertekan dalam air. Media kultur yang lebih lemah dari segi pemakanan juga boleh digunakan, contohnya, kerana ia boleh memulihkan bilangan bakteria yang lebih besar, tetapi bukan keseluruhan populasi yang berdaya maju (Sartory, Watkins, 1999). Reasoner's 2A Agar (R2A), ialah contoh media kultur yang lebih lemah dari segi pemakanan dan paling disyorkan untuk analisis mikrobiologi air (USP, 2017).

Pada masa ini, terdapat banyak kaedah mikrobiologi konvensional, seperti kaedah plat, penapisan membran, dan pelbagai tiub melalui proses MNP (Anvisa, 2019). Walaupun ia mudah, cekap dan menjimatkan, ia mempunyai beberapa batasan: pemilihan medium kultur yang rendah, kebolehubahan tindak balas biologi, dan keputusan lewat dalam pengesanan mikroorganisma menjejaskan masa untuk menentukan langkah pencegahan untuk mengurangkan kecederaan pesakit (Anvisa). , 2019).

Dalam usaha untuk meminimumkan batasan ini, kaedah mikrobiologi alternatif telah dibangunkan untuk memberikan tahap kualiti yang lebih tinggi kepada ujian, kepekaan yang lebih besar, dan keputusan yang lebih cepat, membolehkan tindakan pembetulan diambil lebih awal (Anvisa, 2019)

Endotoksin Bakteria

Theodor Billroth, pada tahun 1865, menggunakan istilah pirogen untuk merujuk kepada bahan yang menyebabkan demam (Kikkert, Groot, Aarden, 2008; Persidangan Kakitangan Perubatan, 1978). Kajian Richard Pfeiffer mengenai kolera pada tahun 1892, yang digalakkan oleh Robert Koch, menyucikannya sebagai bapa endotoksin untuk penemuannya (Rietschel, Cavaillon, 2003).

Pada tahun 1942, ujian pirogen dengan kaedah in vivo telah ditambah dalam American Pharmacopoeia dalam edisi kedua belasnya (Mc Closky et al., 1943). Sejak dimasukkan, ujian ini telah digunakan secara meluas untuk menilai pencemaran oleh pirogen dalam ubat parenteral (Kikkert, Groot, Aarden, 2008). Walau bagaimanapun, hanya pada tahun 1976, ujian ini dimasukkan ke dalam Pharmacopoeia Brazil (Navega et al., 2015).

Ujian ini berdasarkan pengukuran tindak balas demam arnab selepas suntikan intravena larutan ujian, dan tafsiran keputusan digunakan untuk mencirikan kawalan biologi (Anvisa, 2019). Walau bagaimanapun, terdapat beberapa batasan, seperti pengurusan haiwan, kebolehubahan biologi dan isu etika. Aspek-aspek ini menggalakkan penyelidik untuk membangunkan kaedah alternatif untuk ujian in vivo pirogen (Kikkert, Groot, Aarden, 2008). Dalam penyelidikan mereka, Levin dan Bang (1964), yang dipetik oleh Kikkert, Groot, dan Aarden (2008), memerhatikan bahawa endotoksin Escherichia coli menyebabkan pembekuan dalam hemolimfa ketam Limulus polyphemus.

Ujian Limulus Amebocyte Lysate (LAL), telah ditambah dalam American Pharmacopoeia pada tahun 1980, manakala ia dimasukkan ke dalam Pharmacopoeia Brazil hanya pada tahun 1996 (Farmacopéia, 1996; USP, 1980). Terdapat dua jenis ujian LAL, yang pertama ialah ujian pembekuan separa kuantitatif, yang berdasarkan pembentukan gel; yang kedua ialah fotometri, ujian kuantitatif, yang boleh dibahagikan kepada kaedah kromogenik yang berdasarkan pembangunan warna, dan kaedah turbidimetrik yang berdasarkan pembangunan kekeruhan (Anvisa, 2019).

Walau bagaimanapun, ujian LAL mempunyai beberapa batasan seperti kebolehubahan teknik penganalisis, dan ralat yang wujud pada instrumen yang digunakan, menjejaskan kualiti analisis, dalam konteks ini kaedah alternatif yang menghapuskan batasan ini adalah wajar (Anvisa, 2019; Charles River, 2017). ; Lemgruber et al.,2011)

Kaedah Mikrobiologi Alternatif

Kaedah mikrobiologi alternatif adalah wajar apabila ia dicari untuk mengatasi batasan kaedah konvensional. Dalam kompendia yang berbeza, kaedah alternatif diklasifikasikan kepada kualitatif, kuantitatif atau pengenalan (Anvisa, 2019; PDA, 2013; USP, 2017).

Farmakope Brazil menyerlahkan kaedah utama: berasaskan daya maju, berasaskan pertumbuhan dan berasaskan komponen selular (Anvisa, 2019). Jenis utama kaedah mikrobiologi alternatif dan teknologi masing-masing diterangkan dalam Jadual II.

JADUAL II - Jenis utama kaedah mikrobiologi alternatif dan teknologi masing-masing

Walaupun pentingnya menggunakan kaedah alternatif pantas untuk menyediakan bukan sahaja kemungkinan tindakan pembetulan dalam masa nyata tetapi juga keselamatan pesakit yang lebih besar, beberapa kajian sedang dijalankan untuk menunjukkan kebolehgunaannya dalam bidang analisis air yang dirawat dialisis (Anvisa, 2019) . Riepl et al. (2011) menilai kebolehgunaan sitometri fasa pepejal, yang didedahkan oleh mikroskop epifluoresensi, dan memerhatikan korelasi yang tinggi antara kaedah konvensional dan alternatif.

Aplikasi sitometri fasa pepejal dalam analisis mikrobiologi air dialisis adalah menjanjikan kerana, selain boleh dipercayai, ia adalah kaedah yang cepat, kerana masa analisis adalah sekitar tiga jam, dan penggunaannya dicadangkan untuk memantau bukan sahaja kualiti air tetapi juga dialisis. cecair (Canaud, 2011; Riepl et al., 2011).

Sitometri, selain merupakan kaedah yang pantas, juga membolehkan pengesanan mikroorganisma tidak boleh ditanam yang berdaya maju. Mikroorganisma ini bertanggungjawab untuk perbezaan keputusan antara eksperimen makmal dan mikrobiota air sebenar. Mereka tidak dapat membahagikan dan membentuk koloni, walaupun mereka mempunyai mekanisme metabolik yang aktif dan kekal hidup. Banyak bakteria, terutamanya gram-negatif, mempunyai keupayaan ini. Spesies Mycobacterium boleh diserlahkan sebagai VNC yang berpotensi (Anvisa, 2019; Joux, Lebaron, 2000; Díaz et al., 2010; Sandle, 2015).

Teknik berasaskan komponen selular sebagai analisis PCR 16S rDNA juga merupakan teknik yang menjanjikan kerana ia bebas daripada kultur dan oleh itu dapat mengesan mikroorganisma berdaya maju yang tidak boleh ditanam (Anvisa, 2019; Gomila et al., 2010; Gomila, Ramirez, Lalucat, 2007 ).