BAHAGIAN Ⅰ: Keberkesanan Kos Dan Analisis Nilai Maklumat Bagi Ujian NephroCheck Dan NGAL Berbanding Penjagaan Standard Untuk Diagnosis Kecederaan Buah Pinggang Akut
Mar 25, 2022
Hubungi:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791
Elisabet Jacobsen, Simon Sawhney, Miriam Brazzelli, Lorna Aucott, Graham Scotlandbiomarker & et al.
Latar belakang
Kecederaan buah pinggang akut(AKI) dalam kalangan populasi umum dewasa dianggarkan kira-kira 150 setiap 10,000 setahun [1]. Pesakit yang dimasukkan ke hospital berisiko lebih tinggi selepas pembedahan jantung (antara 8 hingga 40 peratus ), pembedahan perut (13.4 peratus ), dan trauma besar (21 hingga 24 peratus )[2-5].
Diagnosis dan rawatan awal boleh mencegah AKI(Kecederaan buah pinggang akut)perkembangan, yang mungkin mengurangkan risiko penyakit buah pinggang kronik (CKD), dan kematian [1, 6-8]. Pesakit yang mengalami AKI(Kecederaan buah pinggang akut)di hospital lebih berkemungkinan memerlukan kemasukan terapi penggantian buah pinggang (RRT) atau unit rawatan rapi (ICU) untuk sokongan organ buah pinggang dan mempunyai tempoh tinggal yang lebih lama (LOS). Implikasi kos kepada perkhidmatan kesihatan di England mungkin setinggi E483 juta setahun [6]. Dalam penjagaan standard semasa, AKI(Kecederaan buah pinggang akut)pengesanan bergantung pada pemantauan perubahan kreatinin serum dan pengeluaran air kencing [9]. Walau bagaimanapun, paras kreatinin serum bukanlah penunjuk yang tepat dan boleh mengambil masa beberapa hari untuk meningkat untuk membawa kepada kelewatan dalam AKI(Kecederaan buah pinggang akut)pengiktirafan [2]. Biomarker novel bertujuan untuk membantu mengesan AKI(Kecederaan buah pinggang akut)lebih awal, membenarkan permulaan rawatan segera dengan himpunan penjagaan untuk melindungi buah pinggang, dengan itu meningkatkan hasil dan mengurangkan kos penjagaan kesihatan. Walau bagaimanapun, bukti klinikal dan keberkesanan kos untuk ujian biomarker berbeza adalah jarang, terutamanya sebelum dimasukkan ke penjagaan kritikal [10-13]. Kajian ini menggunakan model keputusan untuk menganggarkan keberkesanan kos empat diagnostik daripada perspektif Perkhidmatan Kesihatan Kebangsaan UK (NHS). Analisis nilai maklumat (VOI) mengenal pasti bidang ketidakpastian terbesar di mana penyelidikan masa depan harus diutamakan.
pilihan rawatanuntukpenyakit buah pinggang: cistanche herba
Kaedah Populasi pesakit
Populasi yang dimodelkan adalah orang dewasa yang dimasukkan ke hospital UK, berisiko AKI(Kecederaan buah pinggang akut), yang sedang dipantau fungsi buah pinggang mereka. Populasi yang dimodelkan telah direka bentuk untuk mematuhi penilaian National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ujian diagnostik untuk AKI(Kecederaan buah pinggang akut)[14]. Pada kemasukan model, kohort mempunyai umur purata 63, dan 54.3 peratus adalah wanita, berdasarkan kajian yang diterbitkan tentang AKI(Kecederaan buah pinggang akut) kejadian dalam populasi UK [1].
Intervensi dan pembanding
Empat ujian biomarker telah dinilai [14]. Ujian NephroCheck(Astute Medical) mengukur dua biomarker (inhibitor tisu metalloproteinase 2[TIMP-2] dan protein pengikat faktor pertumbuhan seperti insulin 7 [IGFBP-7]) dalam air kencing untuk mengira AKI(Kecederaan buah pinggang akut)skor risiko. Ambang yang digunakan untuk keputusan ujian NephroCheck untuk menilai risiko AKI(Kecederaan buah pinggang akut)ialah 0.3. Ujian NGAL urin ARKITEK (Abbott) ialah immunoassay mikrozarah chemiluminescent untuk mengukur NGAL dalam air kencing manusia. Ujian NGAL BioPorto (Diagnostik BioPorto) ialah immunoassay turbidimetrik zarah yang dipertingkatkan untuk menentukan NGAL sama ada dalam air kencing atau plasma manusia (dianggap sebagai dua ujian berbeza). Tiada sekatan diletakkan pada ambang untuk menilai risiko AKI(Kecederaan buah pinggang akut)untuk keputusan ujian NGAL (lihat bahagian Ketepatan Diagnostik untuk butiran lanjut). Semua ujian dinilai sebagai tambahan kepada pemantauan klinikal standard (pemantauan kreatinin egserum dan pengeluaran air kencing), berbanding dengan pemantauan klinikal standard sahaja. Tahap asas rujukan kreatinin serum ditakrifkan mengikut kriteria klinikal semasa (Risiko, Kecederaan, Kegagalan, Kehilangan fungsi buah pinggang dan penyakit buah pinggang peringkat akhir (RIFLE), Penyakit buah pinggang: Meningkatkan Hasil Global (KDIGO), danKecederaan Buah Pinggang Akut Rangkaian(AKIN)).
Struktur model
Pohon keputusan yang digabungkan dengan model kohort Markov telah dibangunkan dalam TreeAge Pro(TreeAge Software, Williamstown, MA, 2019). Struktur model (Rajah 1) telah disesuaikan daripada Hall et al.[10], yang berkongsi akses kepada fail model mereka di bawah 'lesen bersama kreatif. Struktur model telah disahkan dengan pakar klinikal dalam nefrologi dan perubatan rawatan rapi.
kegunaan hesperidin
Pokok keputusan (sehingga 90 hari)
Pepohon keputusan menerangkan ketepatan diagnostik dan hasil kesihatan jangka pendek (kemasukan ke ICU, keperluan untuk RRT, LOS hospital, dan kematian) sehingga 90 hari selepas permulaan ujian. Ujian mungkin positif benar(TP), negatif palsu(FN), negatif benar(TN) atau positif palsu (FP). Ujian biomarker mungkin bermanfaat jika mereka dapat mengenal pasti AKI dengan segera dan tepat(Kecederaan buah pinggang akut)untuk membolehkan permulaan awal yang sesuai bagi berkas penjagaan perlindungan yang seterusnya boleh menghalang kerosakan buah pinggang selanjutnya. Faedah pencegahan atau pengurangan AKI(Kecederaan buah pinggang akut)keterukan (peringkat KDIGO) termasuk pengurangan dalam LOS, keperluan untuk RRT, kemasukan ICU, perkembangan CKD, dan risiko kematian. Semua pesakit positif ujian dimodelkan untuk menerima pakej penjagaan tetapi hanya mereka yang mempunyai keputusan ujian TP menerima faedah rawatan awal. AKI(Kecederaan buah pinggang akut)pencegahan bermakna mengekalkan pesakit dalam "Tiada AKI(Kecederaan buah pinggang akut)"laluan model. Diandaikan bahawa ujian FN menanggung risiko yang sama seperti penjagaan standard, dengan mengandaikan bahawa semua AKI positif(Kecederaan buah pinggang akut)kes akhirnya akan dikenal pasti menggunakan pemantauan kreatinin serum. Disebabkan kekurangan bukti, tiada kesan negatif ujian FP diandaikan untuk analisis kes asas tetapi kami menyedari bahawa pengenalan dan sokongan buah pinggang dalam AKI(Kecederaan buah pinggang akut)mungkin tidak bebas risiko [15]. Analisis senario meneroka peningkatan risiko kematian yang berkaitan dengan penyingkiran rawatan nefrotoksik yang tidak perlu.
Model Markov (ufuk seumur hidup)
Model kohort Markov menggambarkan perkembangan CKD dari awal hingga penyakit buah pinggang peringkat akhir (ESRD), keperluan untuk dialisis, pemindahan, dan kematian sepanjang ufuk seumur hidup dari hari ke-90 hingga kematian. Kohort yang masih hidup (pada 90 hari) masukkan model Markov sama ada dalam keadaan "CKD(1-4)" atau "Tiada CKD". Kohort itu kemudiannya beralih antara enam keadaan kesihatan: "Tiada CKD, "CKD (1-4), "ESRD", "Post ESRD plus dialisis", "Selepas pemindahan" dan "Kematian" dalam kitaran model tahunan, mengikut satu set kebarangkalian peralihan. Pembetulan separuh kitaran digunakan. Diandaikan bahawa pengembalian kepada keadaan yang lebih ringan (cth. "Tiada CKD") tidak mungkin. Mereka yang mengalami pemindahan gagal kembali ke dialisis, selepas itu pemindahan seterusnya boleh dilakukan. Selain daripada risiko CKD awal, peralihan keadaan kesihatan adalah bebas daripada 90-hari AKI(Kecederaan buah pinggang akut)status. Risiko kematian tahunan telah dimodelkan mengikut penyakit khusus [16-18] dan umur, dan risiko populasi umum pelarasan jantina [19].
Rajah 1Struktur model
Parameter model
Butiran penuh semua parameter model (kebarangkalian peralihan, risiko relatif, kos dan utiliti) disediakan dalam fail Tambahan, Jadual 1.
Ketepatan diagnostik
Kepekaan dan kekhususan ujian diperolehi daripada semakan sistematik dan meta-analisis kesan rawak jika boleh. Model ini dipilih kerana heterogeniti merentas kajian mengenai nilai ambang yang berbeza yang digunakan untuk ujian NGAL positif dan variasi dalam sistem klasifikasi yang digunakan untuk menentukan AKI(Kecederaan buah pinggang akut)(KDIGO, RIFLE, dan AKIN). Jadual 1 menerangkan anggaran ketepatan diagnostik terkumpul yang diperoleh daripada 22 kajian.
Parameter klinikal
AKI(Kecederaan buah pinggang akut)insiden dan keterukan adalah berdasarkan pementasan KDIGO (puncak AKI(Kecederaan buah pinggang akut)status semasa dimasukkan ke hospital), diperoleh daripada kohort 2012 orang yang dimasukkan secara akut ke hospital di wilayah Grampian di Scotland [1].
Kesan penghantaran awal himpunan penjagaan KDIGO pada AKI(Kecederaan buah pinggang akut)telah diandaikan bahawa diperolehi daripada Meersch et al, percubaan Jerman terhadap 276 pesakit positif NephroCheck, yang melaporkan 16.6 peratus (95 peratus CI:5.5 hingga 27.99 peratus ) pengurangan risiko mutlak dalam 72-h AKI(Kecederaan buah pinggang akut)untuk pesakit yang dirawat dengan bundle penjagaan KDIGO berbanding dengan penjagaan standard [20]. Kajian itu juga menyediakan data untuk membolehkan pengiraan kesan ikatan penjagaan terhadap AKI(Kecederaan buah pinggang akut)keterukan (pementasan KDIGO). Tiada data setanding tersedia untuk ujian NGAL. Nasihat pakar klinikal menunjukkan bahawa NGAL mungkin tidak mengesan tekanan buah pinggang sebelum kerosakan berlaku. Oleh itu secara konservatif diandaikan bahawa NGAL boleh mengurangkan keterukan tetapi tidak dapat menghalang AKI(Kecederaan buah pinggang akut).
Hasil kesihatan hospital dan postdischarge yang dimodelkan yang dikaitkan dengan perubahan dalam AKI(Kecederaan buah pinggang akut)keterukan (keperluan untuk ICU, kematian 90 hari, tempoh penginapan hospital) diperoleh daripada analisis semula data pemerhatian yang diterbitkan daripada N=17,630 pesakit yang dimasukkan ke hospital Grampian (Scotland) pada tahun 2003, yang sedang dipantau fungsi buah pinggang mereka melalui ujian darah, dan diandaikan berisiko tinggi mendapat AKI(Kecederaan buah pinggang akut)[18,21,22]. Mereka yang mempunyai AKI(Kecederaan buah pinggang akut), dan mereka yang diklasifikasikan sebagai mengalami AKI yang lebih teruk(Kecederaan buah pinggang akut)lebih berkemungkinan memerlukan penjagaan ICU, mengalami LOS hospital yang lebih lama dan mempunyai risiko kematian 90-hari yang lebih tinggi. Bagi mereka yang mempunyai AKI(Kecederaan buah pinggang akut), kebarangkalian untuk membangunkan CKD telah dikira menggunakan nisbah bahaya daripada kajian sistematik dan meta-analisis terkini [23].
Kesan model pada hasil mengelakkan atau mengurangkan keterukan AKI(Kecederaan buah pinggang akut)melalui ujian mungkin dikelirukan dengan ciri-ciri asas pesakit. Oleh itu, berdasarkan nasihat pakar klinikal, dan kesusasteraan yang diterbitkan [20, 23,24], kami menganggap bahawa AKI(Kecederaan buah pinggang akut)mitigasi/pencegahan membawa kepada kesan yang diperhatikan sepenuhnya terhadap pengurangan risiko CKD yang diperoleh daripada data kohort Grampian [23], beberapa penambahbaikan (separuh daripada kesan yang diperhatikan) dalam keperluan untuk ICU dan LOS hospital dan tiada peningkatan (tiada kesan yang diperhatikan) dalam 90-kematian hari [20, 24]. Sejauh mana perkaitan yang diperhatikan adalah kausal masih tidak pasti. Oleh itu, perkadaran saiz kesan yang digunakan dalam model adalah berbeza-beza dalam analisis senario.
Untuk model kohort Markov, perkadaran bermula dalam keadaan CKD dikira berdasarkan kelaziman CKD (11.05 peratus daripada dataset Grampian) dan AKI hospital(Kecederaan buah pinggang akut)keterukan. Kohort selebihnya tanpa CKD awal mengalami risiko berterusan untuk membangunkan CKD dalam kitaran berikut [10]. Kebarangkalian peralihan yang selebihnya diperoleh daripada kajian kohort berbilang pusat Sweden, percubaan SHARP, data pendaftaran Scotland dan Pendaftaran Renal UK [17, 25-27].
Jadual 1Data sensitiviti dan kekhususan yang diperoleh daripada semakan sistematik
Kos
Kos perspektif NHS termasuk kos kit ujian, masa kakitangan, penggunaan sumber hospital sehingga hari ke 90 (ini termasuk jumlah hari di wad hospital dan ICU dari titik kemasukan indeks sehingga hari ke 90), penggunaan sumber hospital selepas hari 90 (termasuk kos hospital jangka panjang selepas keluar dari wad hospital/ICU) dan kos jangka panjang CKD sepanjang hayat.
Kos ujian biomarker termasuk penganalisis, peralatan, penyelenggaraan, bahan habis pakai, masa kakitangan dan latihan. Kos adalah berdasarkan data yang disediakan pengilang, pendapat pakar klinikal dan kos unit untuk masa kakitangan (Fail tambahan, Jadual 2). Tiga hari tambahan pakej penjagaan KDIGO pencegahan diberikan kepada semua pesakit positif ujian. Ini terdiri daripada mengelakkan agen nefrotoksik, pemberhentian ubat-ubatan tertentu (perencat ACE dan ARB), pemantauan berkala kreatinin serum dan pengeluaran air kencing, mengelakkan hiperglikemia, mengelakkan radiokontras, dan pemantauan hemodinamik yang sengit. Ini berharga E106.36, berdasarkan garis panduan NICE untuk mencegah AKI(Kecederaan buah pinggang akut),dan termasuk kos masa ahli nefrologi dan ahli farmasi, cecair intravena, dan semakan klinikal ubat-ubatan termasuk untuk tekanan darah (ACE inhibitors, ARBs)[9]. Kos LOS di wad hospital, ICU, dan penghantaran RRT adalah berdasarkan kos rujukan NHS [28].
tablet bioflavonoid
Kesihatan Markov menyatakan kos bagi mereka yang tidak mempunyai CKD, termasuk susulan pesakit luar, sebagai purata mereka yang pernah dan tidak menerima penjagaan ICU sebagai sebahagian daripada kemasukan indeks mereka [25]. Baki kos keadaan kesihatan diperoleh daripada percubaan SHARP, termasuk kemasukan pesakit luar, kes harian, dan pesakit dalam [17]. Kos ubat tambahan (imunosupresan untuk pesakit pemindahan, ESA untuk pesakit dialisis dan ubat tekanan darah untuk pesakit dialisis) diperoleh daripada literatur, panduan NICE dan BNF [16, 29-31]. Semua kos telah digabungkan dalam nilai 2017/18 dan dinaikkan jika perlu menggunakan alat dalam talian kumpulan kaedah ekonomi Cochrane dan Campbell [32].
Jadual 2Keputusan keberkesanan kos kes asas
Tahun hayat pelarasan kualiti (QALYs)
QALY menggabungkan panjang (perakaunan untuk kematian) dan kualiti hidup ke dalam satu ukuran untuk digunakan dalam membuat keputusan. Data utiliti diperolehi daripada versi kemas kini semakan sistematik yang diterbitkan oleh Hall et al. [10]. Untuk fasa pokok keputusan akut, tiada kajian utiliti baharu dikenal pasti. Oleh itu, utiliti daripada Hall et al. telah digunakan. Kajian semula mengenal pasti beberapa nilai utiliti keadaan kesihatan untuk tempoh masa selepas pelepasan [33], CKD [34], ESRD [34], dan dialisis [35] negeri. Di mana beberapa kajian utiliti tersedia, kami mengutamakan kajian yang menggunakan EQ-5D dengan set nilai UK dan saiz sampel yang lebih besar. Semua utiliti yang digunakan dalam model adalah umur dan jantina disesuaikan untuk membolehkan kualiti hidup berkurangan secara semula jadi dari semasa ke semasa dan untuk menyelaraskan ciri kajian sumber dengan ciri kohort yang dimodelkan [36, 37].
Analisis
Model keputusan dianalisis secara probabilistik menggunakan simulasi Monte Carlo, dengan 1000 cabutan rawak. Kos dan QALY yang terakru melebihi tahun pertama telah didiskaun pada 3.5 peratus setahun[38]. Nisbah keberkesanan kos tambahan (ICER) dikira untuk setiap ujian berbanding alternatif terbaik seterusnya, tidak termasuk yang lebih mahal dan kurang berkesan daripada alternatif (didominasi). Ketidakpastian digambarkan menggunakan keluk kebolehterimaan keberkesanan kos (CEAC) dan pelbagai analisis senario yang komprehensif telah dijalankan untuk meneroka kesan andaian utama ke atas ICER. Analisis subkumpulan telah dijalankan untuk meneroka keberkesanan kos dengan membuat parameter model menggunakan data ketepatan diagnostik daripada beberapa subkumpulan yang telah ditetapkan (penjagaan kritikal sahaja, pembedahan selepas jantung sahaja) (lihat Fail tambahan, Jadual 5 dan 6).
Nilai jangkaan maklumat sempurna (EVPI) dan nilai jangkaan maklumat parameter sempurna (EVPPI) telah dikira untuk perbandingan model NephroCheck vs penjagaan standard menggunakan alat Sheffield Accelerated Value of Information(SAVI) [39, 40].Dalam kes ini, EVPI membantu mewujudkan nilai ekonomi penyelidikan masa depan (contohnya percubaan rawak baharu) yang boleh membantu memaklumkan keberkesanan kos NephroCheck vs penjagaan standard dengan membandingkan nilai keputusan di bawah maklumat semasa dan sempurna. Memandangkan EVPI positif yang menunjukkan bahawa penyelidikan masa depan adalah berbaloi, kami kemudian menggunakan analisis EVPPI untuk mengenal pasti bidang penyelidikan, khususnya parameter model, di mana penyelidikan masa depan harus diutamakan untuk memberi kesan yang paling besar dalam mengurangkan ketidakpastian keputusan [39]. Untuk melengkapkan pengiraan EVPI dan EVPPI saiz populasi sasaran diandaikan sebagai bilangan AKI(Kecederaan buah pinggang akut)episod di England pada 2018(564,738)[26], dan tempoh masa di mana teknologi itu relevan diandaikan selama 10 tahun [39].
cistanche untuk kesihatan buah pinggang
Nota: Herba perubatan Cina tradisional cistanche (juga dikenali sebagai "herba naga" dan "ginseng padang pasir"), tumbuh hanya di padang pasir yang gersang dan hangat. Sebagai salah satu daripada sembilan herba abadi, Cistanche (cistanche tubulosa/cistanche deserticola/desertliving cistanche/cistanche salsa) mengandungi bahan-bahan berkesan yang kaya seperti echinacoside, acteoside, total phenylethanoid glycosides, flavonoid, polisakarida, dsb. bahan-bahan berharga ini yang menjadikan cistanche herba berkhasiat dan bahan makanan untuk imuniti manusia, organ dalaman, dan sel otak dan neuron, dsb. Kajian farmakologi moden telah mengesahkan kesan cistanche (manfaat cistanche): meningkatkan imuniti; meningkatkan fungsi seksual dan fungsi buah pinggang; anti-keletihan; anti penuaan; meningkatkan ingatan; penyakit anti-Parkinson; penyakit anti-Alzheimer; antioksida; mudah-sembelit; anti-radang; menggalakkan pertumbuhan tulang, memutihkan kulit; melindungi hati; dan lain-lain.