Keganasan Berpunca daripada Penderma Metastatik Mengikuti Pemindahan Pankreas-buah pinggang Serentak: Tiga Laporan Kes Dan Strategi Pengurusan

Kenalan: emily.li@wecistanche.com

Keganasan Berpunca daripada Penderma Metastatik Mengikuti Pemindahan Pankreas-buah pinggang Serentak: Tiga Laporan Kes dan Strategi Pengurusan

Dominic Amara, BA,¹et al

Latar belakang.Menghentikan imunosupresi dalam pesakit pemindahan dengan keganasan yang berasal dari penderma menawarkan manfaat teori bahawa penyusunan semula sistem imun pesakit akan membolehkan "penolakan" keganasan, kerana keganasan juga berasal dari tisu alogenik. Walau bagaimanapun, pilihan ini wujud dengan kaveat bahawa allograf (s) pesakit mungkin akan ditolak juga. Dalam pankreas serentak-buah pinggang(SPK), fungsi berterusan yang normal dan kemungkinan ketiadaan keganasan sama ada pada yang tidak terjejas.buah pinggangatau pankreas merumitkan lagi keputusan ini. Kaedah. Carta 3 pesakit dengan keganasan metastatik yang berasal dari penderma selepas SPK disemak secara retrospektif secara terperinci. Kami menyediakan cadangan rawatan dan pengurusan berdasarkan hasil yang berjaya dan semakan literatur sedia ada. Keputusan. Selaras dengan tinjauan literatur yang luas, dalam semua 3 kes, pemberhentian imunosupresi lengkap, penyingkiran kedua-dua cantuman, dan dalam 1 kes rawatan dengan perencat pusat pemeriksaan imun untuk menambah tindak balas imun berjaya. Seorang pesakit sihat 1 tahun selepas berjaya menjalani pemindahan semula buah pinggang, manakala pesakit kedua aktif dalam senarai menunggu untuk pemindahan semula SPK selepas tiada bukti penyakit metastatik selama 2 tahun. Kesimpulan. Pengurusan yang berjaya bagi keganasan yang diperoleh daripada penderma metastatik memerlukan penyingkiran allograf, pemberhentian imunosupresi, dan terapi pembantu yang merangkumi penggunaan perencat pusat pemeriksaan sekali-sekala untuk meningkatkan tindak balas imun.

Cistanche bagus untuk fungsi buah pinggang

PENGENALAN

Penerima pankreas-buah pinggang (SPK) serentak memerlukan imunosupresi yang agresif untuk melambatkan tindak balas alloimun dan berulangnya autoimun. Program SPK biasanya menggunakan rejimen induksi pengurangan limfosit, diikuti dengan beban imunosupresi penyelenggaraan yang agak ketara berbanding dengan rejimen yang biasanya digunakan selepas bersendirian.buah pinggangpemindahan.1 Akibatnya, pengubahsuaian imunosupresi apabila penerima mengalami keganasan baru adalah mencabar. Bagi keganasan yang berasal dari penderma, pilihan untuk mengurangkan atau menghentikan imunosupresi untuk "menolak" tumor memberikan pilihan terapeutik yang unik dengan kaveat bahawa allograft mungkin akan ditolak.2 Asas teori pendekatan ini ialah penyusunan semula sistem imun perumah akan mencetuskan tindak balas alloimun terhadap keganasan, kerana keganasan berasal dari tisu penderma. Walau bagaimanapun, algoritma untuk menghentikan imunosupresi, penyingkiran allograf dan melaksanakan langkah perubatan seperti kemoterapi tidak ditakrifkan dengan baik. Membuat keputusan boleh menjadi mencabar dalam persekitaran yang berfungsi dengan baikbuah pinggangatau allograf pankreas, yang mungkin tidak terlibat dalam kanser metastatik, kerana penyingkiran allograf perlu dipertimbangkan dengan kuat untuk membenarkan penarikan imunosupresi. Memandangkan kekurangan literatur mengenai subjek ini dan keputusan yang disertakan, tujuan kajian ini adalah untuk membentangkan 3 kes keganasan metastatik yang diperolehi oleh penderma selepas SPK dan memberikan cadangan pengurusan berdasarkan hasil yang berjaya dan kajian literatur sedia ada.

BAHAN DAN KAEDAH

Tiga carta penerima SPK dengan keganasan yang berasal dari penderma telah disemak secara retrospektif. Institusi kami tidak memerlukan semakan LHDN untuk laporan kajian kes klinikal mengenai sehingga 3 pengalaman klinikal yang dikenal pasti semasa penjagaan klinikal. Untuk privasi, semua pengecam Akta Mudah Alih dan Akauntabiliti Insurans Kesihatan telah dialih keluar. Kesemua 3 pesakit menjalani implantasi pankreas penderma ke dalam saluran iliac kanan (saliran endokrin sistemik) dengan saliran eksokrin enterik (duodenum penderma kepada ileum penerima) dan pendermabuah pinggangimplantasi ke dalam saluran iliac kiri dengan ureteroneocystostomy.

RINGKASAN KES

Kes No. 1: Adenokarsinoma Pankreas yang dihantar oleh penderma Dikesan 6 Bulan Selepas SPK

Sejarah Klinikal

At the time of her SPK, patient 1 was a 42-year-old woman with a history of end-stage renal disease (ESRD) secondary to type 1 diabetes (DM1) with a calculated panel reactive antibodies (cPRA) of 91. She underwent thymoglobulin induction and transitioned to maintenance immunosuppression of tacrolimus (trough goal 5–15 µg/L), everolimus (trough goal 5–7 µg/L), mycophenolate 540mg BID, and prednisone 5mg daily. In the 6 months following transplant, she was seen >10 kali di beberapa hospital untuk sakit perut berulang. Dia menerima steroid dan thymoglobulin untuk kemungkinan penolakan. Dua bulan selepas SPK, tomografi berkomputer (CT) abdomen-pelvis menunjukkan terdampar di sekeliling allograf pankreas yang menunjukkan kemungkinan pankreatitis tetapi dengan lipase normal. Pada 6-bulan selepas pemindahan, diketahui bahawa penderma pesakit telah menghantar adenokarsinoma kepada 3 penerima lain yang menerima organ daripada penderma yang sama. Pada masa itu, imbasan tomografi pelepasan positron (PET) mendedahkan pengambilan nod meresap dalam kawasan nod iliac luar supraklavikular kiri, mediastinal, mesenterik dan kanan.

Pengurusan dan Hasil

Tiga hari selepas imbasan PET, memandangkan kebimbangan terhadap keganasan yang berasal dari penderma, pesakit menjalani penyingkiran kedua-dua graf, diikuti dengan pemberhentian imunosupresi. Berdasarkan kebimbangan terhadap penyakit metastatik dan penghantaran keganasan agresif yang disahkan kepada penerima organ lain daripada penderma yang sama, tiada biopsi praoperasi telah dicuba kerana pemindahan itu akan dikeluarkan tanpa mengira sebarang penemuan biopsi. Nodus limfa yang gemar PET juga tidak dibiopsi pada masa pembedahan. Patologi eksplan mengesahkan adenokarsinoma meluas dalam pankreas paling konsisten dengan primer pankreas dengan pencerobohan limfovaskular yang meluas dan penglibatan tiub periovarian dan tiub fallopio. Genotaip tumor mengenal pasti mutasi yang berpotensi membenarkan pemantauan bersiri melalui ujian DNA bebas sel (cf-DNA). Menjelang 6 bulan selepas penyingkiran allograf, lesi PET-avid yang dilihat sebelum ini telah diselesaikan. Pesakit terus tidak mempunyai bukti kanser untuk satu setengah tahun berikutnya, dengan kedua-dua pengimejan keratan rentas dan ujian cf-DNA. Apabila dipertimbangkan untuk ulanganpemindahan buah pinggang, dia diketahui mempunyai beberapa antibodi khusus penderma (DSA) baharu. Dua tahun selepas penyingkiran rasuahnya, memandangkan tempoh masa yang besar tanpa bukti keganasan, pesakit menjalani keduapemindahan buah pinggangtdan memulakan semula imunosupresi. Pesakit itu juga disenaraikan untuk pemindahan pankreas tetapi menerima tawaran buah pinggang sahaja, yang diterima memandangkan keperluan imunosupresi yang lebih rendah dan kebimbangan mengenai kelewatan yang berpanjangan dengan menunggu pankreas yang serasi kerana dia mempunyai cPRA sebanyak 100 peratus pada masa itu. Enam bulan kemudian, dia menjalani rawatan untuk episod penolakan yang dimediasi antibodi, dan 11 bulan selepas keduapemindahan buah pinggangmempunyai imbasan PET yang tidak menemui bukti kanser. Pesakit kini berusia 3½ tahun dari SPK asalnya, 3 tahun dari penyingkiran rasuahnya, dan 1 tahun daripadanyapemindahan semula buah pinggang. Dia telah dipertimbangkan untuk pemindahan pankreas tetapi pada masa ini tidak dianggap sebagai calon kerana rawatan penolakannya baru-baru ini dan cPRA berterusan sebanyak 100 peratus.

Kes No. 2: Adenokarsinoma Pankreas yang berasal dari penderma Dikesan Lebih daripada atau sama dengan 10 Tahun Selepas SPK

Sejarah Klinikal

Pada masa SPK beliau, pesakit 2 ialah seorang wanita 28-tahun dengan sejarah DM1 dan ESRD sejak umur 12 tahun dengan cPRA sebanyak 0 peratus . Dia menjalani induksi thymoglobulin dan telah dialihkan kepada rejimen penyelenggaraan tacrolimus (melalui matlamat 5–15 µg/L), mycophenolate 540mg BID, dan everolimus (melalui matlamat 2–3 µg/L). Dia menjalani kursus yang lancar dengan fungsi terbaik kedua-dua cantuman selama 10 tahun, apabila dia mengalami sakit perut kronik. Pengimejan awal dan endoskopi tidak mengenal pasti etiologi untuk kesakitan. Dua belas tahun selepas SPK beliau, pesakit telah dirawat dengan thymoglobulin kerana disyaki penolakan disebabkan peningkatan lipase, tetapi tiada biopsi dilakukan pada masa itu. Lipase kembali normal, tetapi pengimejan menunjukkan kepenuhan di dinding duodenum penderma. Aspirasi jarum halus berikutnya menunjukkan adenokarsinoma (Rajah 1). Pesakit menjalani imbasan PET-CT, yang menunjukkan limfadenopati mediastinal, supraclavicular kiri, dan retroperitoneal sebagai tambahan kepada hipermetabolisme yang ketara pada kepala pankreas yang dipindahkan dan cuff duodenal.

Pengurusan dan Hasil
Pesakit mempunyai matlamat palung tacrolimusnya diturunkan kepada 3–5 µg/L, mikofenolat diturunkan kepada 180mg BID, dan everolimus diteruskan dengan palung 2–3 µg/L. Pelan itu dibuat untuk menghentikan imunosupresi sepenuhnya jika kanser itu disahkan berasal dari penderma. Pemetaan identiti berasaskan ulangan pendek dilakukan pada tumor, yang mengesahkan keganasan yang berasal dari penderma. Selepas keputusan ini, pesakit menjalani penyingkiran kedua-dua cantuman supaya imunosupresi boleh dihentikan untuk merawat adenokarsinoma pankreas yang diperoleh daripada penderma metastatik. Patologi akhir mengesahkan adenokarsinoma yang tidak dibezakan 6.5-sm yang melibatkan kepala pankreas dengan pencerobohan ke dalam duodenum, ampula dan tisu lembut peripankreas serta adenokarsinoma metastatik dalam 5 daripada 16 nodus limfa. Tiga bulan selepas penyingkiran cantumannya, imbasan PET berulang tidak menunjukkan lesi hipermetabolik untuk mencadangkan keganasan, dan CAnya 19-9 menurun daripada meningkat kepada 85 sebelum penyingkiran cantumannya kepada dalam julat normal. Imbasan PET dalam 11 bulan selepas pankreatektomi dan nefrektomi terus tidak menunjukkan bukti kanser dan CAnya 19-9 kekal normal. cPRA beliau pada masa ini adalah 99 peratus , dan beliau juga diketahui mempunyai DSA kelas 1 HLA baharu. Pesakit kini berusia 14 tahun dari SPK asalnya, 2 tahun dari pankreatektomi dan nefrektomi rasuahnya, dan kini disenaraikan untuk SPK lain. Perkhidmatan onkologi akan terus memantaunya dalam senarai tunggu dengan imbasan PET dan serum CA-19-9.

Kes No. 3: Karsinoma Sel Renal yang diperoleh daripada penderma Dikesan 13 Tahun Selepas SPK

Sejarah Klinikal

Pada masa SPK beliau, pesakit 3 ialah seorang wanita 33-tahun dengan sejarah DM1 dan ESRD dengan cPRA sebanyak 24 peratus . Dia menjalani induksi thymoglobulin dan beralih kepada rejimen imunosupresi tacrolimus (melalui matlamat 5–15 µg/L), mycophenolate 360mg BID, dan prednisone 5mg setiap hari. Dia mempunyai fungsi rasuah yang sangat baik dan kursus yang tidak rumit selama 7 tahun. Dia mengembangkan nefropati allograf kronik yang terbukti biopsi 7 tahun selepas pemindahan dan kembali ke dialisis tetapi kekal bebas insulin. Tiga belas tahun selepas SPK beliau, imbasan CT yang dilakukan untuk menilai sakit perut yang tidak jelas menunjukkan jisim 3-cm baharu dalambuah pinggang yang dipindahkan. Pengimejan pengawasan ultrabunyi yang dilakukan 6 bulan kemudian menggambarkan lesi ini sebagai lesi vaskular dalampemindahan buah pinggang's tiang unggul, yang telah berkembang kepada 4.7cm. Sebelum ini anurik, pada bulan berikutnya, pesakit mengalami hematuria dengan sakit perut yang semakin meningkat. Imbasan PET/CT yang dilakukan mendedahkan lesi hipermetabolik pada buah pinggang yang dipindahkan tanpa bukti penyakit metastatik.

Pengurusan dan Hasil
Memandangkan kebimbangan terhadap keganasan yang berasal dari penderma dalambuah pinggang yang dipindahkan, 2 hari selepas imbasan PET, pesakit menjalani nefrectomy pemindahan. Patologi akhir mendedahkan 5.8-cm, karsinoma sel renal (RCC) peringkat T1b daripada subjenis yang tidak dikelaskan. Memandangkan diagnosis ini, rejimen imunosupresi pesakit telah dikurangkan kepada tacrolimus melalui matlamat 3-5 µg/L tetapi sebaliknya dikekalkan untuk mengekalkan fungsi pankreas allograft. Sepanjang 6 bulan berikutnya, imbasan CT pengawasan tidak menunjukkan bukti penyakit metastatik. Walau bagaimanapun, 11 bulan selepas nefrektomi pemindahan, imbasan CT mengenal pasti nodul tisu lembut 7-mm di kuadran bawah kiri yang dianggap berkemungkinan rendah untuk berulang memandangkan peringkat rendah RCC. Pengimejan bersiri mengenal pasti pertumbuhan perlahan lesi kepada 1.6cm. Dia dirujuk kepada onkologi, yang memilih untuk merawat lesi ini sebagai berulang tempatan dengan terapi sinaran stereotaktik. Lesi menunjukkan pertumbuhan selang yang sedikit selama 9 bulan berikutnya tanpa penyebaran metastatik walaupun terapi radiasi.

Dua tahun selepas nefrektomi pemindahan, dia didapati mempunyai nodul retroperitoneal, pulmonari dan hepatik baru yang mencurigakan untuk penyakit metastatik. Dia masih bebas insulin. Sepanjang beberapa perbincangan pelbagai disiplin, pemberhentian imunosupresi disyorkan, seperti perencatan tyrosine kinase. Dia menangguhkan cadangan ini kerana peningkatan dramatik dalam kualiti hidup yang disediakan oleh pemindahan pankreasnya dan cabaran dengan buta dan pentadbiran insulin. Dua bulan kemudian, dia dimasukkan dengan kesakitan yang teruk dan didapati mengalami efusi pleura malignan dan metastasis hepatik. Dia kemudian bersetuju untuk menghentikan imunosupresi dan memulakan perencat pusat pemeriksaan nivolumab. Dia masih tahan terhadap pankreatektomi cantuman, memilih untuk menunggu untuk melihat sama ada dia mungkin kekal bebas insulin. Empat minggu selepas permulaan nivolumab, dia mengalami sakit kuadran kanan bawah yang teruk dengan demam. Imbasan CT menunjukkan peningkatan dramatik dalam beban penyakit metastatik hepatik dan retroperitoneal, tetapi pankreas pemindahannya kelihatan nekrotik. Pesakit menjalani pancreatectomy pemindahan segera, yang mencabar kerana keradangan tempatan yang mendalam. Tampalan perikardial lembu diperlukan untuk membina semula urat iliac. Pada hari pertama selepas pankreatektomi, vena iliac telah mengalami trombosis, memerlukan trombektomi dan penempatan stent logam kosong di seluruh penyempitan. Dia kemudiannya dilepaskan dengan pengawasan imbasan CT berterusan yang menunjukkan resolusi limfadenopati retroperitonealnya dan pengurangan saiz metastasis hatinya (Rajah 2). Pesakit kini berusia 16 tahun dari SPK asalnya, 2½ tahun dari nefrektomi pemindahannya, dan 3 bulan dari pankreatektomi pemindahannya. Untuk RCC terbitan pendermanya, dia akan meneruskan penggunaan nivolumab bulanan selama 1 tahun dengan susulan tetap dengan onkologi.

PERBINCANGAN

Siri ini melaporkan kejayaan rawatan awal 3 penerima SPK dengan keganasan metastatik yang berasal dari penderma. Kesusasteraan mengenai rawatan keganasan yang berasal dari penderma metastatik adalah terhad secara keseluruhan dan terutamanya terhad dalam penerima SPK. Dalam yang lebih besarpemindahan buah pinggangliteratur, beberapa ulasan sistematik telah menyiasat pengurusan keganasan yang dihantar oleh penderma. Dalam 2013, Xiao et al mengenal pasti 104 kes yang dihantar oleh penderma dan menunjukkan bahawa 67 peratus pesakit menjalani nefrektomi rasuah dan penarikan imunosupresi, mewakili pendekatan yang paling biasa dilakukan. Penggunaan kemoterapi adjuvant, radioterapi dan imunoterapi sangat berubah-ubah antara 0 peratus hingga 80 peratus penggunaan bergantung pada tisu tumor asal.3 Pada tahun 2020, Eccher et al membentangkan analisis yang sama terhadap 234 penerima dengan kanser asal penderma dan menyatakan bahawa penyakit metastatik menandakan peramal kematian yang paling ketara walaupun dalam populasi ini. Kerana pilihan untuk kembali ke dialisis, kebanyakanbuah pinggangpenerima telah dirawat secara maksimum dengan pemberhentian imunosupresi, penyingkiran rasuah tanpa mengira tisu tumor asal, gred atau subjenis. Walau bagaimanapun, rawatan perubatan adjuvant telah diusahakan dan disesuaikan berdasarkan tisu tumor asal, gred dan subjenis.4 Sebagai contoh, 2 laporan kes baru-baru ini telah menerangkan kejayaan rawatan melanoma metastatik dalambuah pinggang-hanya penerima melalui pemberhentian imunosupresi, penjelasan allograf, dan berdasarkan kejayaan relatif dalam melanoma metastatik am, terapi pusat pemeriksaan imun adjuvant.5,6

Kesusasteraan dalam pemindahan pankreas sahaja (PTA) terhad kepada laporan kes tunggal. Keganasan yang dihantar oleh penderma pertama dalam PTA telah dilaporkan oleh Perosa et al pada tahun 2010. Keganasan itu terhad kepada pankreas dan berjaya dirawat dengan pankreatektomi cantuman dan pemberhentian imunosupresi.7 Nagaraju et al melaporkan kes sarkoma tisu lembut yang timbul dalam a allograf pankreas, yang tidak diuji untuk asal penderma tetapi berjaya dirawat dengan pankreatektomi rasuah dan pemberhentian imunosupresi.8

Dengan memberi tumpuan kepada pesakit SPK, Roza et al melaporkan keganasan pertama yang berasal dari penderma dalam pankreas yang dipindahkan dalam penerima SPK pada tahun 2001. Walau bagaimanapun, pesakit ini meninggal dunia akibat keganasan selepas pancreatectomy pemindahan, pemberhentian imunosupresi, dan 2 kursus kemoterapi.9 Pada tahun 2020, Meier et al melaporkan kejayaan rawatan karsinoma buah pinggang yang berkaitan dengan virus BK metastatik secara meluas dalam pesakit SPK dengan nefrektomi rasuah dan imunoterapi IL-2. Dalam kes mereka, penolakan pankreas mengakibatkan pecah spontan pseudoaneurisme anastomosis arteri pankreas yang memerlukan pembedahan segera.10 Untuk pengetahuan kita, tidak ada literatur lain mengenai kejayaan rawatan keganasan yang berasal dari penderma metastatik dalam penerima SPK.

Siri kami menambah kesusasteraan ini dengan menerangkan rawatan awal yang berjaya bagi 3 pesakit SPK dengan keganasan metastatik yang berasal dari penderma. Pesakit 1 mempunyai keganasan yang dihantar oleh penderma, bermakna keganasan itu terdapat pada penderma pada masa pendermaan, manakala pesakit 2 dan 3 mempunyai keganasan yang mungkin berasal dari tisu penderma bertahun-tahun selepas pemindahan. Walaupun masa perkembangan keganasan yang berasal dari penderma ini adalah berbeza, dalam semua 3 kes, keganasan berkembang di bawah pengawasan sistem imun penerima yang ditindas untuk mengelakkan penolakan. Strategi biasa yang digunakan dalam semua 3 kes membentuk asas untuk algoritma yang digariskan dalam Rajah 3. Strategi dan algoritma yang dicadangkan adalah berdasarkan pengalaman kami dan kajian literatur yang komprehensif, yang menunjukkan bahawa rawatan yang berjaya ke atas keganasan metastatik dalam penerima pemindahan adalah bergantung pada awal. penyingkiran allograf setelah keganasan yang berasal dari penderma dikenal pasti, yang membolehkan pembentukan semula imun melalui pemberhentian imunosupresi. Langkah-langkah ini juga membenarkan pilihan rawatan tambahan dengan perencat pusat pemeriksaan, yang boleh menyebabkan penolakan yang kuat jika organ yang dipindahkan Dalam kes di atas, kaedah untuk membezakan penderma daripada asal tumor penerima termasuk analisis untuk perbezaan dalam mikrosatelit, iaitu, tandem pendek. mengulangi atau menyemak panel mutasi gen tertentu. Teknik genomik ini mewakili hanya beberapa pilihan dalam senjata teknik yang lebih besar yang boleh digunakan untuk membezakan antara tisu penderma dan penerima. Pendekatan ini juga termasuk menaip HLA atau menggunakan penghibridan in situ pendarfluor untuk karyotyping.11-15 Menggunakan teknik genomik membolehkan kami menggunakan ujian DNA bebas sel sebagai tambahan untuk menyokong penentuan kami tiada tumor berulang dalam kes 1. Sel -ujian bebas-DNA untuk keganasan telah digambarkan sebagai berpotensi berguna dalam menentukan kanser berulang. Walau bagaimanapun, ia kekal sebagai alat diagnostik eksperimen yang berkembang.16

Memfokuskan pada pendekatan pengurusan untuk setiap kes, kes 1 jelas merupakan tumor yang dihantar dengan pankreas penderma, kerana penerima jantung dan hati mempunyai adenokarsinoma pankreas metastatik dengan histopatologi yang serupa. Berbeza dengan kes SPK, menghentikan imunosupresi atau mengeluarkan pemindahan dalam kes jantung dan penerima hati akan membawa maut. Akibatnya, penerima jantung dan hati akhirnya meninggal dunia akibat adenokarsinoma pankreas metastatik. Dalam kes kami,buah pinggangdan pankreas boleh dikeluarkan serta-merta kerana pilihan untuk dialisis dan insulin, masing-masing. Pada masa allograft pancreatectomy dan nephrectomy (6 bulan selepas pemindahan), tumor telah bermetastasis ke tiub fallopio bersebelahan. Walaupun tidak ada bukti tumor dalam eksplanbuah pinggang, imbasan PET pada masa pankreatektomi dan nefrektomi mendedahkan pengambilan nod meresap dalam kawasan iliac luar supraklavikular kiri, mediastinal, mesenterik dan kanan. Walaupun sifat tumor secara tempatan agresif dengan pencerobohan limfovaskular, menghentikan semua imunosupresi mengakibatkan normalisasi imbasan PET dalam masa 6 bulan dan tiada bukti penyakit metastatik. Dalam kes ini, hanya memulihkan tindak balas imun membenarkan 'penolakan' tumor yang berasal dari penderma. Sukar untuk menentukan berapa banyak kawalan tumor yang berkaitan dengan memulihkan pengawasan tumor pengantara imun dengan menghentikan imunosupresi berbanding penolakan alloimun terhadap HLA penderma pembawa tumor. Hakikat bahawa tindak balas alloimun mungkin memberikan sumbangan yang besar untuk menghapuskan tumor dicerminkan oleh peningkatan dramatik dalam antibodi anti-HLA kepada cPRA sebanyak 100 peratus. Walaupun antibodi reaktif panelnya tinggi, dia menerima 0-pemindahan buah pinggang yang tidak sepadan kira-kira 2 tahun selepas eksplannya dan terus berfungsi dengan baik tanpa bukti tumor berulang.

Keganasan dalam kes 2 berlaku pada pankreas yang dipindahkan penerima SPK 10 tahun selepas pemindahan. Berikutan pengesahan asal penderma tumor, kedua-dua pankreas danbuah pinggangtelah dieksplantasikan, dan imunosupresi dihentikan. Seperti kes 1, penyingkiran kedua-dua organ membenarkan pemberhentian imunosupresi sepenuhnya dan mengakibatkan penyelesaian limfadenopati sistemik dan hipermetabolisme di tapak pemindahan pankreas yang diperhatikan dengan imbasan PET berurutan. Keputusan untuk mengalih keluar yang berfungsi normalpemindahan buah pinggangtanpa bukti penyakit adalah sukar, tetapi kerana tumor itu berasal dari penderma, kami bimbang tentang penyakit ghaib. Kami juga ingin bersedia untuk menggunakan perencat pusat pemeriksaan untuk menambah tindak balas imun jika penarikan imunosupresi tidak mencukupi untuk membersihkan sel tumor. Dalam kes 2, seperti kes 1, penarikan imunosupresi juga dikaitkan dengan peningkatan antibodi HLA khusus penderma dan cPRA hampir 100 peratus, menunjukkan bahawa tindak balas alloimun menyumbang kepada kawalan tumor. Tiada bukti berulang 2 tahun selepas eksplan, dan pesakit aktif untuk pemindahan buah pinggang dan pankreas.

Kes 3 adalah berbeza daripada yang lain kerana keganasan yang diperolehi oleh penderma berlaku dalam kes tidak berfungsikidney allograft 13 tahun selepas SPK, dan pemindahan pankreas berfungsi dengan normal. Pada masa nefrektomi, tiada bukti penyakit metastatik, jadi imunosupresi diturunkan tetapi tidak dihentikan berdasarkan fungsi cemerlang pankreas yang berterusan. Pankreatektomi pemindahan akan membenarkan pemberhentian imunosupresi dan akan selaras dengan literatur dalam pemindahan organ tunggal di mana penyingkiran rasuah dan pemberhentian imunosupresi adalah pendekatan standard. Walau bagaimanapun, rawatan pesakit SPK kekal lebih kompleks daripada rawatanbuah pinggangatau pemindahan PTA sebagai pembekal mesti menimbang risiko mengeluarkan pemindahan yang berfungsi normal yang mungkin bebas tumor. Oleh itu, keputusan ini melibatkan penilaian risiko-manfaat oleh pasukan pemindahan dan perbualan dengan pesakit mengenai pilihan. Penerima akhirnya tidak mahu meninggalkan imunosupresi dan merasakan mempunyai manfaat pankreas yang berfungsi mengatasi risiko penyakit berulang. Apabila penyakit metastatik menjadi jelas (efusi pulmonari, lesi hati), imunosupresi dihentikan. Dia terus mempunyai fungsi pankreas yang normal tetapi mengalami kesakitan yang teruk di tapak berulang tempatan dan memerlukan tiub dada untuk mengalirkan efusi malignan. Pada ketika ini, perencat pusat pemeriksaan telah dimulakan, tetapi disebabkan keadaannya yang lemah dan fungsi normal (pada masa itu), allograft pankreas tidak dikeluarkan. Walau bagaimanapun, dalam beberapa minggu selepas memulakan perencat pusat pemeriksaan, keperluan insulinnya yang semakin meningkat dan kesakitan yang teruk pada allograft pankreas menyebabkan pankreatektomi pemindahan muncul. Keupayaan terapi perencat pusat pemeriksaan adalah luar biasa, dan penolakan agresif yang disebabkan adalah hampir serta-merta. Jika dilihat semula, pankreatektomi sepatutnya dilakukan sebelum memulakan perencat pusat pemeriksaan, kerana penyingkiran allograft yang meradang dan vaskular adalah mencabar. Komplikasi kehilangan darah yang lebih tinggi dan trombosis vena dalam selepas eksplan mungkin telah dielakkan. Oleh itu, mengeluarkan pankreas sebelum perencat pusat pemeriksaan tindak balas keradangan besar-besaran boleh mendorong mungkin paling selamat. Walaupun aspek negatif penolakan yang disebabkan oleh terapi perencat pusat pemeriksaan, tindak balas imun yang agresif juga dikaitkan dengan peningkatan pesat penyakit metastatiknya. Dalam tempoh 3 bulan selepas permulaan imunoterapi, lesi pulmonari, hati dan limfa telah bertambah baik dengan ketara berdasarkan kajian pengimejan.

Kami memilih untuk mengaktifkan semula pesakit untuk sama adabuah pinggangbersendirian atau SPK dalam kes 1 dan 2 selepas 2 tahun bebas kanser. Walaupun keputusan untuk meneruskan pemindahan untuk semua penerima berpotensi dengan sejarah kanser yang dirawat bergantung pada anggaran kelangsungan hidup bebas penyakit untuk setiap keganasan, data ini tidak tersedia untuk senario yang diterangkan di sini. Kami yakin bahawa ingatan imun untuk HLA penderma akan dapat mengekalkan kawalan yang mencukupi ke atas tumor asal penderma, tetapi susulan yang ketat akan diperlukan untuk memastikan bahawa permulaan semula imunosupresi tidak menjejaskan kawalan pengantara imun terhadap tumor. Kehadiran DSA yang berterusan akan mencadangkan aktiviti antitumor yang berterusan dan boleh dipantau untuk tujuan kajian masa hadapan.
Ringkasnya, penemuan keganasan yang berasal dari penderma metastatik berikutan SPK harus segera mengeluarkan allograft dengan lesi primer, pemberhentian imunosupresi, dan pertimbangan yang kuat untuk penyingkiran allograft kedua juga. Jika pengawasan imun semula jadi yang dikaitkan dengan menghentikan imunosupresi gagal mengawal penyakit metastatik, perencatan pusat pemeriksaan boleh meningkatkan tindak balas imun semula jadi dan berjaya mengawal penyakit metastatik yang agresif. Algoritma ini hanya mungkin untukkidney atau penerima SPK kerana pesakit ini mempunyai terapi perubatan alternatif selepas penyingkiran allograf, tidak seperti penerima jantung, paru-paru atau hati. Strategi ini konsisten dengan tinjauan literatur yang luas, menunjukkan bahawa pengurusan yang berjaya keganasan yang berasal dari penderma metastatik memerlukan penyingkiran allograf, pemberhentian imunosupresi, dan terapi adjuvant yang ditentukan oleh tisu tumor asal yang boleh termasuk penggunaan imunoterapi sekali-sekala untuk meningkatkan tindak balas imun.

PENGHARGAAN

Kandungan adalah tanggungjawab pengarang semata-mata dan tidak semestinya mewakili pandangan rasmi Institut Kesihatan Negara.

daripada 'Keganasan Berpunca daripada Penderma Metastatik Berikutan Pemindahan Pankreas-buah pinggang Serentak: Tiga Laporan Kes dan Strategi Pengurusan'

olehDominic Amara, BA,1 et al

---© 2020 Pengarang. Diterbitkan oleh Wolters Kluwer Health, Inc. DOI 10.1097/txd.0000000000001090

RUJUKAN
1. Redfield RR, Scalea JR, Odorico JS. Pemindahan pankreas dan buah pinggang serentak: arah aliran semasa dan masa hadapan. Pemindahan Organ Opin Curr. 2015;20:94–102.
2. Strauss DC, Thomas JM. Penghantaran melanoma penderma melalui pemindahan organ. Lancet Oncol. 2010;11:790–796.
3. Xiao D, Craig JC, Chapman JR, et al. Penghantaran kanser penderma dalam pemindahan buah pinggang: kajian sistematik. Pemindahan Am J. 2013;13:2645–2652.
4. Eccher A, Girolami I, Motter JD, et al. Kanser yang dihantar oleh penderma dipemindahan buah pinggangpenerima: tinjauan sistematik. J Nephrol. 2020.
5. Boyle SM, Ali N, Olszanski AJ, et al. Melanoma metastatik yang berasal dari donor dan perencatan pusat pemeriksaan. Pemindahan Proc. 2017;49:1551–1554.
6. Singh P, Pandey D, Rovin B, et al. Rawatan yang berjaya dan lima tahun kelangsungan hidup tanpa penyakit dalam melanoma metastatik yang disebarkan oleh penderma dengan terapi ipilimumab. Cureus. 2019;11:e4658.
7. Perosa M, Crescentini F, Antunes I, et al. Keganasan yang berasal dari penderma dalam cantuman pankreas. Transpl Int. 2010;23:e5–e6.
8. Nagaraju S, Grethlein SJ, Vaishnav S, et al. Laporan kes: sarkoma de novo primer dalam allograf pankreas pemindahan. Pemindahan Proc. 2017;49:2352–2354.
9. Roza AM, Johnson C, Juckett M, et al. Adenokarsinoma yang timbul dalam pankreas yang dipindahkan. Pemindahan. 2001;72:1156–1157.
10. Meier RPH, Müller YD, Dietrich PY, et al. Pembersihan imunologi karsinoma allograf renal metastatik yang berkaitan dengan virus BK. Pemindahan. 2020.
11. Schmitt C, Ciré K, Schattenkirchner S, et al. Penaipan DNA yang sangat sensitif untuk mengesan tumor yang dihantar melalui pemindahan. Transpl Int. 1998;11:382–386.
12. Robin AJ, Cohen EP, Chongkrairatanakul T, et al. Pendekatan pusat tunggal untuk mendiskriminasi penderma berbanding perumah asal neoplasia buah pinggang dalam buah pinggang allograf. Ann Diagn Pathol. 2016;23:32–34.
13. Milton CA, Barbara J, Cooper J, et al. Penghantaran melanoma malignan yang berasal dari penderma kepada penerima allograft buah pinggang. Pemindahan Clin. 2006;20:547–550.
14. Palanisamy A, Persad P, Koty PP, et al. Sarcoma myeloid yang berasal dari donor dalam duapemindahan buah pinggangpenerima daripada penderma tunggal. Wakil Kes Nephrol. 2015;2015:821346.
15. Kim JK, Carmody IC, Cohen AJ, et al. Penghantaran penderma melanoma malignan kepada penerima rasuah hati: laporan kes dan kajian literatur. Pemindahan Clin. 2009;23:571–574.
16. Corcoran RB, Chabner BA. Aplikasi Analisis DNA Tanpa Sel untuk Rawatan Kanser. N Engl J Med. 2018;379:1754–1765.