Anemia dalam Penyakit Buah Pinggang Diabetik: Kawasan Untuk Penambahbaikan?
Mar 04, 2022
Kenalan: emily.li@wecistanche.com
S Thomas*, PE Stevens
Amalan Diab Int Januari/Februari 2006 Jld. 23 No. 1 Hak Cipta © 2006 John Wiley & Sons, Ltd
ABSTRAK
Penyakit buah pinggangyang dikaitkan dengan diabetes adalah punca yang paling biasakegagalan buah pinggang. Pembangunan bagipenyakit buah pinggangdalam diabetes boleh dikaitkan dengan peningkatan dramatik dalam risiko morbiditi dan mortaliti kardiovaskular dan dengan kesan ketara ke atas kualiti hidup. Tumpuan garis panduan terkini adalah pada pengesananpenyakit buah pinggangdan rawatan pemacu utama, iaitu kawalan glisemik dan tekanan darah. Baru-baru ini, kesan anemia dalam populasi diabetes muncul di hadapan. Kita kini tahu bahawa anemia lebih kerap berlaku pada pesakit diabetespenyakit buah pinggangdan berlaku pada peringkat awal selalunya apabila fungsi buah pinggang hanya terjejas secara sederhana. Kebanyakan anemia ini tidak didiagnosis, namun rawatan berkesan tersedia dan meningkatkan kualiti hidup, mengurangkan simptom, dan mungkin mempunyai kesan berfaedah yang besar terhadap morbiditi dan kematian kardiovaskular. Terdapat keperluan untuk meningkatkan pengiktirafan tentang kepentingan anemia, garis panduan tentang pemeriksaan dan pengurusan, dan penyelidikan ke dalam rawatan optimum dan faedah yang mungkin terakru.
Hak Cipta © 2006 John Wiley & Sons, Ltd.
Praktikal Diabetes Int 2006; 23(1): 22–26
KATA KUNCIkencing manis; anemia; erythropoietin;penyakit buah pinggang; nefropati
Fungsi cistanche-buah pinggang
pengenalan
Individu yang menghidap diabetes mempunyai peningkatan risiko progresifpenyakit buah pinggang. Sesungguhnya, penyakit buah pinggang yang dikaitkan dengan diabetes kini menjadi punca paling biasa kegagalan buah pinggang yang memerlukan dialisis atau pemindahan. Peningkatan baru-baru ini bagi mereka yang menghidap diabetes kini menjalani dialisis paling ketara pada mereka yang menghidap diabetes jenis 2 dan usia yang lebih tua.
Fokus padapenyakit buah pinggangin dia[1]betes pada masa lalu telah banyak menangani pengesanan awalpenyakit buah pinggangdan dengan rawatan mengurangkan risiko perkembangan dan perkembangan lesi vaskular diabetes seperti kawalan glisemik, pengurangan tekanan darah, dan terapi penurun lipid.
Walaupun telah diketahui sejak sekian lama bahawa anemia hampir tidak dapat dielakkan apabila penyakit buah pinggang berlanjutan, aspek penjagaan buah pinggang dalam diabetes ini telah diabaikan sehingga baru-baru ini. Dalam kaji selidik UK ke atas 644 pesakit diabetes dan kerosakan buah pinggang yang ketara (min anggaran kadar penapisan glomerular [GFR] hampir sama dengan 30ml/min) yang tidak diketahui menghidap ser[1] buah pinggang, 114 (17.7 peratus) pesakit tidak telah diperiksa paras hemoglobin (Hb). Prevalens anemia oleh definisi Pertubuhan Kesihatan Sedunia (WHO) dalam baki 530 adalah sekitar 60 peratus dan satu perempat lelaki dan wanita mempunyai tahap Hb.<11g>1
Dua perkembangan utama meningkatkan kesedaran kami tentang bidang penting ini dalam pesakit diabetes. Sejak akhir 1990-an peningkatan kerja telah menunjukkan bahawa pesakit diabetes danpenyakit buah pinggangmempunyai peningkatan risiko anemia. Kedua, banyak yang sebelum ini kurang didiagnosispenyakit buah pinggangkini diiktiraf dengan peningkatan saringan untuk diabetespenyakit buah pinggangdan langkah ke arah penggunaan anggaran GFR sebagai ukuran kerosakan buah pinggang. GFR menyediakan ukuran terbaik bagi keterukan kerosakan buah pinggang dan penyakit buah pinggang kini dikelaskan mengikut tahap GFR (Jadual 1).
Anggaran GFR
Pada masa lalu, GFR telah dikira[1] dengan kaedah yang agak menyusahkan untuk mengumpul sampel darah dan air kencing selama beberapa jam. Akibatnya, ia telah menjadi prosedur yang tidak praktikal dan jarang dilakukan pada mereka yang menghidap diabetes di luar pusat penyelidikan pakar.
Oleh itu, kebanyakan doktor bergantung kepada pengukuran kreatinin serum sahaja untuk memberi gambaran tentang fungsi buah pinggang. Ini mempunyai beberapa kelemahan. Kreatinin serum terutamanya dihasilkan oleh metabolisme kreatin dalam otot dan pengeluaran kreatinin serum oleh itu bergantung kepada jumlah otot badan. Pengeluaran kreatinin serum, akibatnya, biasanya jauh lebih tinggi pada orang muda, lelaki, dan kulit hitam berbanding dengan kulit putih.
Batasan ini bermakna bahawa dalam data dari Guy's dan St Thomas sebanyak 40 peratus individu dengan GFR menurun dengan ketara mempunyai kreatinin serum dalam 'julat makmal normal' dan sehingga 20 peratus akan mempunyai tahap 3penyakit buah pinggangdengan kreatinin serum 'normal'. Ini akan berlaku terutamanya pada individu yang lebih tua, wanita, dan kulit putih.
Masalah ini telah mendorong langkah ke arah penggunaan persamaan untuk menganggarkan GFR. Terdapat banyak persamaan sedemikian tetapi persamaan yang paling biasa digunakan sekarang ialah 'persamaan MDRD singkatan' yang menggabungkan kesan utama yang mengubah pengeluaran kreatinin serum iaitu umur, jantina, dan etnik.2Banyak makmal kini secara rutin melaporkan anggaran GFR di mana kreatinin serum diminta jika pembolehubah ini disediakan.
Anemia dalam penyakit buah pinggang dalam diabetes
WHO mendefinisikan anemia sebagai tahap Hb<12g l="" in="" pre-menopausal="" females,="" and=""><13g l="" in="" adult="" males="" and="" post-menopausal="">
Menggunakan definisi ini Thomas et al. melaporkan bahawa dalam tinjauan keratan rentas 820 pesakit diabetes di Australia sekitar satu perempat daripada pesakit mempunyai anemia yang tidak diiktiraf.3Membandingkan data mereka dengan kajian lain, mereka mendapati bahawa prevalens anemia pada mereka yang menghidap diabetes adalah dua hingga tiga kali lebih tinggi daripada pesakit yang sama.kerosakan buah pinggangdalam populasi umum. Anemia diramalkan menjadi lebih teruk apabila kerosakan buah pinggang berlanjutan dan, khususnya, paras Hb jauh lebih rendah pada semua pesakit dengan esti[1] GFR yang dipadankan<70ml in="" compared="" with="" higher="" levels="" of="">4
Penyakit cistanche-buah pinggang
Patogenesis anemia dalam penyakit buah pinggang dalam diabetes
Erythropoietin
Kekurangan erythropoietin (EPO) adalah punca utama anemia buah pinggang. EPO ialah hormon yang dihasilkan terutamanya oleh buah pinggang dan bertanggungjawab untuk mengawal selia pengeluaran sel darah merah (Rajah 1).
Adalah menarik perhatian bahawa anemia dalam penyakit buah pinggang diabetes berkembang pada tahap GFR yang lebih tinggi berbanding dengan penyakit buah pinggang bukan diabetes, dan tidak jarang berlaku manakala tahap kreatinin serum kekal dalam julat 'normal'. Walau bagaimanapun, seperti anemia dalam pesakit bukan diabetes, tahap Hb jatuh apabila GFR jatuh dan dikaitkan dengan kekurangan relatif tindak balas EPO (Rajah 2).
Mekanisme tepat yang membawa kepada anemia kekurangan EPO awal dalam pesakit diabetes masih belum dijelaskan sepenuhnya (Jadual 2). Dalam diabetes jenis 1 terutamanya, anemia lebih kerap berlaku pada wanita yang menghidap diabetes awalpenyakit buah pinggangtetapi ini bukan kerana kedai besi berkurangan.5Persembahan anemia yang berkurangan EPO berkaitan dengan neuropati autonomi,6,7dan terutamanya fungsi simpatetik yang diubah, menyokong konsep neuropati autonomi sebagai penyumbang. Walaupun perencatan ACE boleh mengurangkan tahap EPO,8kajian klinikal tidak mencadangkan ini adalah penyumbang utama kepada anemia pada pesakit diabetes.9Kehilangan EPO kencing dan fibrosis inter[1]stitial dalam pesakit diabetespenyakit buah pinggangjuga mungkin penyumbang.
Peranan besi
Ketersediaan zat besi adalah penting untuk pengeluaran sel darah merah. Kaedah yang paling biasa digunakan untuk mengesan kekurangan zat besi ialah serum feritin dan transferrin saturation (TSAT). Ferritin serum mengukur simpanan zat besi, tetapi zat besi ini mungkin tidak tersedia secara bebas untuk pengeluaran sel darah merah. Pemahaman tradisional tentang kekurangan zat besi adalah 'kekurangan zat besi mutlak' yang biasanya berkaitan dengan kehilangan darah atau pengambilan/penyerapan diet yang lemah apabila simpanan zat besi berkurangan, sehingga paras feritin berkurangan.<20µg .="" functional="" iron="" deficiency="" describes="" the="" situation="" where="" ferritin="" levels="" are="" 'normal'="" but="" insufficient="" 'free'="" iron="" is="" available="" for="" red="" cell="" production.="" put="" simply,="" iron="" treatment="" may="" well="" be="" effective="" and="" a="" necessary="" part="" of="" anemia="" treatment="" in="" those="" with="" diabetes="" and="">penyakit buah pinggang, walaupun mereka mungkin tidak mempunyai kekurangan zat besi 'mutlak tradisional'.
Diagnosis dan rawatan anemia dalam penyakit buah pinggang diabetes
Pengesanan dan diagnosis
Pesakit anemia mungkin tanpa gejala atau mempunyai gejala seperti keletihan, kelesuan, dan pening yang mungkin dikaitkan dengan punca diabetes yang lain. Tiada garis panduan tentang kekerapan ujian untuk anemia, tetapi adalah amalan kami untuk memeriksa kiraan darah penuh setiap tahun pada awalpenyakit buah pinggangdan pada setiap lawatan pada mereka yang mempunyai anggaran GFR<50ml in.="" for="" the="" purposes="" of="" management,="" anemia="" is="" defined="" as="" a="" hb="" level="" of=""><11g l="" in="" pre[1]menopausal="" females,="" and=""><12g l="" in="" adult="" males="" and="" post-menopausal="">10,11 Penyebab anemia yang lain harus dicari dan dikecualikan secara aktif dan sebarang kekurangan zat besi, baik mutlak dan berfungsi, dalam pesakit anemia harus diperbetulkan sebelum memulakan terapi EPO.
Oleh itu penilaian anemia hendaklah sekurang-kurangnya merangkumi pengukuran kiraan darah penuh dan pengukuran zat besi. Ramai yang secara rutin mengukur tahap vitamin B12 dan folat. Anemia buah pinggang biasanya normokromik dan bukan [1]mocytic. Kehadiran mikrositosis atau makrositosis harus mendorong pencarian penyebab anemia yang lain.
Pada pesakit dengan anemia bukan buah pinggang, paras EPO serum dinaikkan sebagai tindak balas kepada paras Hb yang menurun (Rajah 2). Jika tiada punca selainpenyakit buah pinggang yang kroniktelah ditemui berikutan penilaian untuk anemia, kemungkinan anemia disebabkan oleh kekurangan EPO dan pengukuran paras EPO serum jarang diperlukan.
Pengurusan besi
Rawatan anemia dengan EPO rekombinan memerlukan simpanan zat besi yang mencukupi dan bekalan zat besi 'tersedia' yang mencukupi. Kekurangan zat besi berfungsi adalah perkara biasa pada pesakit yang menerima rawatan EPO dan oleh itu adalah penting bahawa kekurangan zat besi dirawat sebelum permulaan EPO, dan simpanan besi dikekalkan. Ukuran kekurangan zat besi berfungsi yang biasa digunakan termasuk ketepuan transferin dan peratusan sel merah hipokromik.12(Jadual 3.)
Persediaan besi oral biasanya tidak berkesan dan boleh menyumbang kepada kesan sampingan gastrousus yang tidak diingini, yang biasa berlaku pada dia[1]betes, dan amalan kami adalah untuk mengelakkannya. Oleh itu, besi parenteral adalah rawatan pilihan untuk kekurangan zat besi berfungsi. Pengenalan[1]pengurangan natrium glukonat ferum dan sakarat besi telah mengurangkan dengan ketara risiko tindak balas alahan yang mengancam nyawa, tetapi terdapat beberapa kebimbangan bahawa ia mungkin terdedah kepada jangkitan jadi dalam amalan kita, kita mengelakkannya semasa jangkitan aktif – contohnya kaki yang dijangkiti. ulser.
Jika status zat besi adalah memuaskan dan punca anemia lain telah dikecualikan tetapi anemia berterusan, maka terapi EPO perlu dipertimbangkan.
Cistanche merawat penyakit buah pinggang
Sasaran untuk rawatan
Tahap intervensi awal dan sasaran kepekatan Hb kekal tidak menentu dalam diabetes. Kebanyakan garis panduan[1], sebahagian besarnya berdasarkan populasi bukan diabetes, kini menyokong pembetulan anemia kepada tahap Hb antara 10 dan 11g/dl. Tahap sasaran antara 11 dan 12 g/dl telah dicadangkan dalam kajian kecil mengenai hipotensi postural.13–15
Amalan rawatan
Pengurusan anemia melibatkan pemantauan dan penyelenggaraan tahap Hb dan zat besi, tekanan darah, dan penyelarasan penghantaran bekalan antara penjagaan primer dan sekunder. Ia secara tradisinya berada di bawah payung jururawat/penyelaras pakar anemia yang lazimnya bekerja di unit buah pinggang kerana sebahagian besarnya terhad kepada mereka yang menjalani dialisis atau mengalami kegagalan buah pinggang lanjutan.
Bergantung pada nombor yang terlibat dalam mana-mana satu pusat ini mungkin cara terbaik ke hadapan atau pengaturan lain mungkin diperlukan. Di sesetengah kawasan, perkhidmatan ini disediakan dalam penjagaan primer dengan cara yang sama seperti insulin yang mula bergerak ke komuniti.
Rawatan EPO ialah suntikan yang ditadbir sendiri melalui peranti pen. Dalam pengalaman kami, selalunya dos yang agak kecil diperlukan biasanya tidak lebih daripada sekali seminggu pada peringkat awal apabiladisfungsi buah pinggangadalah ringan/sederhana. Individu yang menggunakan insulin biasanya mendapati langkah secara teknikal sangat mudah walaupun ia adalah suntikan lain.
Zat besi intravena diberikan sebagai infusi biasanya setiap minggu untuk membina tahap awal dan kemudian mungkin setiap beberapa bulan; ini biasanya berlaku dalam persekitaran hospital dan kadangkala bermasalah pada individu yang mempunyai pelbagai komplikasi dan akses vena yang lemah.
Apakah faedah rawatan?
Anemia yang tidak dirawat mempunyai akibat buruk daripada kesan ke atas kualiti hidup, fungsi kognitif, dan libido kepada peningkatan mortaliti dan morbiditi, dengan beban ekonomi yang berkaitan.
Penyakit buah pinggang yang kronikdikaitkan dengan peningkatan mortaliti dan morbiditi daripada semua bentuk penyakit kardiovaskular dan pesakit diabetes mempunyai risiko yang meningkat terutamanya16 sehingga kematian kardiovaskular dalam populasi dialisis adalah antara 40 dan 47 kali lebih tinggi pada mereka yang menghidap diabetes dan kegagalan buah pinggang lanjut berbanding populasi umum. .17Salah satu manifestasi terawal penyakit jantung dipenyakit buah pinggang yang kronikdan diabetes ialah hipertrofi ventrikel kiri (LVH).18,19 LVH adalah ciri pada peringkat mikroalbuminuria20dan meningkat mengikut kadar perkembanganpenyakit buah pinggangpada pesakit diabetes jenis 2.
Levin et al.21mengkaji 246 pesakit dengan awalpenyakit buah pinggang, 63 daripadanya turut menghidap diabetes. Mereka mendapati bahawa penurunan Hb sebanyak 0.5g/dl dikaitkan dengan nisbah odds 1.32 untuk peningkatan dalam pertumbuhan ventrikel kiri, manakala peningkatan tekanan darah sistolik sebanyak 5mmHg mempunyai nisbah odds sebanyak 1.11.
Pada pesakit yang menjalani dialisis daripada kajian pemerhatian besar semua sebab, anemia dikaitkan dengan peningkatan kadar kematian dan peningkatan kemasukan ke hospital.22,23
Peningkatan dalam fungsi jantung dan kematian dijangka daripada rawatan anemia dalam diabetes, tetapi pada masa ini terdapat kekurangan ujian terkawal rawak untuk mengesahkan ini dan kebanyakan data pada masa ini adalah pemerhatian. Dalam kajian kecil, faedah klinikal lain membetulkan anemia dengan terapi EPO termasuk kapasiti senaman yang lebih baik, fungsi kognitif yang lebih baik, kualiti hidup yang lebih baik dan peningkatan libido. Kebanyakan bukti diperoleh daripada kajian ke atas pesakit dialisis. Pembetulan anemia dengan EPO meningkatkan kapasiti kerja dalam kedua-dua pesakit yang menerima dialisis dan dalam pesakit pra-dialisis. Peningkatan dalam kualiti hidup pesakit juga telah ditunjukkan dengan jelas.24–27
Terdapat beberapa kajian kecil dalam diabetes menunjukkan bahawa terapi EPO rekombinan adalah berkesan, selamat, dan diterima dengan baik dalam pembetulan anemia yang berkaitan dengan diabetes.28,29 Tindak balas Hb terhadap rawatan EPO telah pesat dan dikekalkan, dan sama baiknya dengan pesakit bukan diabetes denganpenyakit buah pinggang yang kronik. Semua kajian melaporkan peningkatan kesejahteraan pesakit. Pada pesakit dengan neuropati autonomi dan hipotensi postur bergejala, peningkatan ketara dalam tekanan darah berdiri dan pengurangan hipotensi postur bergejala telah diperhatikan selepas rawatan EPO, walaupun dengan beberapa peningkatan juga dalam hipertensi terlentang. Secara anekdot, kami kadang-kadang juga mencatatkan pengurangan kemasukan dengan gastroparesis apabila anemia yang berkaitan dirawat bersama dengan langkah-langkah lain.
Produk cistanche untuk buah pinggang
Kesan buruk
Kesan buruk terapi EPO yang dilaporkan termasuk hipertensi, hiperkalemia, simptom seperti selesema, sakit dan kerengsaan di sekitar tapak suntikan, dan aplasia sel merah tulen (kejadian buruk yang jarang berlaku hampir semuanya dikaitkan dengan satu formulasi yang kini telah ditarik balik).
Penggunaan ubat antihipertensi adalah sehingga 21 peratus lebih tinggi pada pesakit yang dirawat dengan terapi EPO tetapi kesan buruk ini jarang menyebabkan masalah klinikal yang ketara.
Sama ada rawatan awal dan berkesan untuk anemia diterjemahkan kepada hasil yang lebih baik pada pesakit diabetes masih perlu dilihat. Pengalaman terhad dalam rawatan anemia dalam kumpulan pesakit ini mendorong keperluan untuk lebih banyak data klinikal mengenai pembetulan anemia dalam penyakit buah pinggang diabetes awal, terutamanya berkenaan dengan hasil kardiovaskular.
Kesimpulan
Anemia berlaku awal dalam perjalanan komplikasi buah pinggang diabetes, selalunya sebelum rujukan kepada perkhidmatan nefrologi. Pengiktirafan masalah klinikal ini boleh menghalang penyiasatan yang tidak perlu untuk punca anemia yang lain dan menawarkan kesan yang baik terhadap kualiti hidup dan kesejahteraan pesakit. Rawatan anemia dalam diabetes adalah berkesan, selamat dan boleh diterima dengan baik. Walaupun belum lagi sebahagian daripada garis panduan kebangsaan, anemia harus dipertimbangkan lebih dalam penjagaan diabetes.
Perkara utama
• Anemia dalampenyakit buah pinggangdalam diabetes selalunya tidak diiktiraf dan kerap tidak diurus walaupun ia boleh menyumbang kepada lebihan morbiditi dan kematian yang dilihat dalam penyakit ini
• Anemia mungkin lebih teruk dan berlaku pada peringkat awal pada mereka yang menghidap penyakit buah pinggang diabetes berbanding dengan yang lainpenyakit buah pinggang. Ini mungkin berkaitan dengan kewujudan bersama neuropati autonomi
• Kegagalan pengeluaran erythropoietin adalah punca utama anemia yang berkaitan dengan diabetespenyakit buah pinggang
• Kekurangan zat besi 'berfungsi' adalah perkara biasa dalam anemiapenyakit buah pinggangdan memastikan zat besi 'mencukupi' adalah penting dalam rawatan anemiapenyakit buah pinggangdan harus dilakukan sebelum erythropoietin digunakan.
• Rawatan anemia mungkin, sebagai tambahan kepada meningkatkan kualiti hidup, mempunyai faedah yang ketara bagi mereka yang mengalami neuropati autonomi dan hipotensi postur bergejala.
• Tahap sasaran hemoglobin bagi mereka yang menerima rawatan dengan erythropoietin hendaklah antara 10 dan 11g/dl
Penyata konflik kepentingan
Kedua-dua pengarang telah bertindak sebagai penasihat kepada Roche yang menjadikan salah satu agen perangsang erythropoiesis.
Rujukan
1. John RI, Webb MC, Stevens PE. Anemia dalam Diabetes: kurang diiktiraf dan kurang dirawat (Abstrak). Kongres Persekutuan Diabetes Antarabangsa ke-18, Paris, Ogos 2003.
2. Garis Panduan untuk Penyakit Buah Pinggang Kronik. Pengenalpastian, Pengurusan dan Rujukan.London: Royal College of Physicians, 2005.
3. Thomas MC, MacIsaac RJ, Tsalamandris C, et al. Tidak dikenaliAnemia pada Pesakit Diabetes. Penjagaan Diabetes 2003; 26: 1164–1169.
4. Astor BC, Muntner P, Levin A, et al. Persatuan Fungsi Buah Pinggang Dengan Anemia: Tinjauan Pemeriksaan Kesihatan dan Pemakanan Kebangsaan Ketiga (1988–1994). Arch Intern Med 2002; 162: 1401–1408.
5. Rampersad M, Thomas S. Erythro[1]anemia kekurangan poietin adalah perkara biasa dalam penyakit buah pinggang diabetes awal. Diabetes Med 2002; 19(Bekalan 2): 3(A9).
6. Biaggioni I, Robertson D, Krantz S, et al. Anemia kegagalan auto[1]nomik primer dan pembalikannya dengan eritropoietin rekombinan. Ann Intern Med 1994; 121: 181–186.
7. Kojima K, Totsuka Y. Anemia akibat pengurangan serum erythropoietin con[1]centration dalam pesakit diabetes bukan uremik. Diabetes Res Clin Pract 1995; 27(3): 229–233.
8. Wang AY, Yu AW, Lam CW, et al. Kesan losartan atau enalapril pada hemoglobin, eritropoietin yang beredar dan faktor pertumbuhan seperti insulin-1 pada pesakit dengan dan tanpa erythrocytosis selepas pemindahan. Am J Kidney Dis 2002; 39(3): 600–608.
9. Ishimura E, Nishizawa Y, Okuno S, et al. Diabetes mellitus meningkatkan keterukan anemia pada pesakit bukan dialisis dengan kegagalan buah pinggang. J Nephrol 1998; 11(2): 83.
10. Yayasan Buah Pinggang Kebangsaan. Garis Panduan Amalan Klinikal K/DOQI untuk Anemia Penyakit Ginjal Kronik, 2000. Am J Kidney Dis 2001; 37(Bekalan 1): S182–S238.
11. Garis Panduan Amalan Terbaik Eropah untuk Pengurusan Anemia dalam Pesakit Kegagalan Buah Pinggang Kronik. Pemindahan Dail Nephrol 1999; 14(Bekalan 5): 1–50.
12. Hsu C, McCulloch CE, Curhan GC. Status besi dan tahap hemoglobin dalam kekurangan buah pinggang kronik. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 2783–2786.
13. Locatelli F, Conte F, Marcelli D. Kesan tahap hematokrit dan rawatan erythropoietin ke atas mortaliti dan morbiditi keseluruhan dan kardiovaskular - pengalaman Pendaftaran Dialisis Lombardy. Pemindahan Dail Nephrol 1998; 13(7): 1642–1644.
14. Besarab A, Bolton WK, Browne JK, et al. Kesan normal berbandingdengan nilai hematokrit yang rendah pada pesakit dengan penyakit jantung yang menerima hemodialisis dan epoetin. N Engl J Med 1998; 339: 584–590.
15. Hoeldtke RD, Streeten DHP. Rawatan hipotensi ortostatik dengan erythropoietin. N Engl J Med 1993; 329: 611–615.
16. Stephenson JM, Kenny S, Stevens LK, et al. Proteinuria dan kematian dalam diabetes: Kajian Multinasional WHO mengenai Penyakit Vaskular dalam Diabetes. Diabetes Med 1995; 12(2): 149–155.
17. Suzuki K, Kato K, Hanyu O, et al. Indeks jisim ventrikel kiri meningkat dalamperkadaran dengan perkembangan nefropati diabetik dalam pesakit diabetes jenis 2. Diabetes Res Clin Pract 2001; 54: 173–180.
18. Levey AS, Beto JA, Coronado BE, et al. Mengawal wabak penyakit kardio[1]vaskular dalam gangguan buah pinggang kronik[1]: Apa yang kita tahu? Apa yang perlu kita pelajari? Ke mana kita hendak pergi dari sini? Pasukan Petugas Yayasan Buah Pinggang Kebangsaan mengenai Penyakit Kardiovaskular. Am J Kidney Dis 1998; 32: 853–906.
19. Spring MW, Raptis AE, Viberti GC.Struktur dan fungsi ventrikel kiri dikaitkan dengan mikroalbuminuria secara bebas daripada tekanan darah[1]pasti dalam diabetes jenis 2 [Abstrak]. Diabetes 1997; 46: 109A.
20. Nielsen FS, Ali S, Rossing P, et al. Hipertrofi ventrikel kiri dalam pesakit diabetes yang tidak bergantung kepada insulin dengan dan tanpa nefropa diabetes [1]thy. Diabetes Med 1997; 14(7):538–546.
21. Levin A, Thompson CR, Ethier J, et al. Peningkatan Indeks Jisim Ventrikel Kiridalam Penyakit Renal Awal: Kesan Penurunan dalam Hemoglobin. Am J Kidney Dis 1999; 34: 125–134.
22. Xia H, Ebben J, Ma JZ, et al. Tahap hematokrit dan risiko kemasukan ke hospital dalam pesakit hemodialisis. J Am Soc Nephrol 1999; 10(6): 1309–1316.
23. Collins AJ, Li S, St Peter W, et al. Kematian, kemasukan ke hospital, dan persatuan eko[1]nomik dalam kalangan pesakit hemodialisis insiden dengan nilai hemat[1]ocrit 36 hingga 39 peratus . J Am Soc
Nephrol 2001; 12(11): 2465–2473.
24. Revicki DA, Brown RE, Feeny DH, et al. Kualiti hidup berkaitan kesihatan dikaitkan [1] dengan terapi rHuEPO untuk pesakit penyakit buah pinggang kronik pra[1]dialisis. Am J Kidney Dis 1995; 25: 548–54.
25. Winkler AS, Watkins PJ. Rawatan jangka panjang anemia dalam diabetes mellitus jenis I dengan erythropoietin. Diabetes Med 2000; 17: 250–251.
26. Marsh JT, Brown WS, Wolcott D, et al. Rawatan rHuEPO meningkatkan fungsi otak dan kognitif pesakit dail [1]ysis anemia. Int Buah Pinggang 1991; 39: 155–163.
27. Bárány P, Pettersson E, Konarski-Svenson JK. Kesan jangka panjang ke atas kualiti hidup pembetulan anemia dengan erythropoietin. Pemindahan Dail Nephrol 1993; 8: 426–432.
28. Winkler AS, Landau S, Watkins PJ. Rawatan erythropoietin hipotensi postural dalam pesakit diabetes jenis I anemia dengan neuropati autonomi. Penjagaan Diabetes 2001; 24: 1121–1123.
29. Rarick MU, Espina BM, Colley DT, et al. Rawatan anemia unik pada pesakit dengan IDDM dengan epoetin