Pengurusan Diabetes Dengan CKD
Jul 21, 2023
Pada Kongres Penyakit Renal Eropah ke-60 (ERA 2023) yang diadakan oleh Persatuan Renal Eropah (ERA), Profesor Peter Rossing dari Pusat Diabetes Copenhagen di Universiti Copenhagen, Denmark telah menyampaikan ucaptama bertajuk "ADA/KIDGO dan ADA/EASD Laporan Konsensus" Ucap, berkongsi dan mentafsir cadangan yang berkaitan dan kemajuan penyelidikan garis panduan berwibawa antarabangsa mengenai pengurusan nefropati diabetik. Rawatan bukan ubat dan rawatan ubat adalah serampang dua mata, malah rawatan bukan ubat adalah lebih penting untuk pesakit diabetes yang menghidap CKD. Profesor Rossing juga memberikan pengenalan terperinci tentang cara meningkatkan prognosis jangka panjang diabetes rumit dengan penyakit buah pinggang kronik (CKD), menekankan pengurusan komprehensif diabetes rumit dengan CKD.
Klik untuk cistanche herba untuk buah pinggang
Cadangan garis panduan antarabangsa untuk pengurusan CKD dalam pesakit diabetes
1. Pemeriksaan dan diagnosis CKD pada pesakit diabetes
Di 24 institusi penjagaan kesihatan AS, pesakit dengan diabetes mellitus jenis 2 diagnosis pertama (T2DM) telah diuji untuk penyakit buah pinggang kronik, dan nefropati diabetes dipantau menggunakan eGFR dan UACR (albumin/kreatinin kencing). Kajian itu mendapati albuminuria dalam semua pesakit di institusi itu. Prevalens tinggi (median) adalah 15 peratus, manakala prevalens (median) albuminuria tinggi juga dikesan dalam 16 peratus daripada semua pesakit di tapak amalan klinikal [1].
Seperti kata Petrus, "Kamu hanya akan mendapat apa yang kamu cari, dan kamu tidak akan memperlakukan apa yang tidak kamu temui." Pemeriksaan dan diagnosis CKD dalam pesakit diabetes adalah premis semua rawatan.
Kedua-dua ADA dan KDIGO mengesyorkan pemeriksaan CKD tahunan untuk pesakit diabetes. Walau bagaimanapun, setiap jenis mempunyai beberapa nuansa. Bagi pesakit diabetes jenis 1 (T1DM), saringan CKD perlu dilakukan setiap tahun bermula lima tahun selepas diagnosis; bagi pesakit diabetes jenis 2 (T2DM), pemeriksaan CKD harus bermula selepas diagnosis. Garis panduan mengesyorkan agar ACR air kencing rawak dan eGFR digunakan untuk pemeriksaan CKD. Apabila keputusan saringan positif, keputusan itu perlu diulang dan disahkan, dan rawatan berasaskan bukti dimulakan.
Apakah kriteria untuk mendiagnosis CKD?
① UACR Berkekalan Lebih daripada atau sama dengan 30 mg/g;
② eGFR yang berterusan<60 ml/(min·1.73m2);
③ Terdapat kecederaan buah pinggang lain, seperti hematuria; CKD boleh didiagnosis jika salah seorang daripada mereka berpuas hati. Perlu diingatkan bahawa keputusan positif mungkin positif palsu atau sementara, dan tidak dapat mendiagnosis CKD.
2. Rawatan komprehensif untuk pesakit diabetes mellitus dan CKD
Semua pesakit yang didiagnosis dengan diabetes mellitus dan CKD harus menerima rawatan komprehensif. Strategi rawatan komprehensif adalah untuk merawat pesakit secara "keseluruhan" dan bukannya hanya memfokuskan kepada penunjuk tertentu/tidak normal. Pendekatan keseluruhan untuk meningkatkan prognosis pesakit diabetes dengan CKD termasuk memupuk gaya hidup yang baik, menggunakan terapi ubat lini pertama yang melindungi tisu, dan rawatan simptomatik dengan risiko lain. Penunjuk faktor risiko seperti tekanan darah, lipid darah, dan penyakit kardiovaskular. Kaedah rawatan bukan sahaja memberikan langkah pengurusan keseluruhan untuk pesakit diabetes tetapi juga menunjukkan langkah pengurusan khusus untuk pesakit T2DM.
Konsensus lebih menekankan kepada berpusatkan pesakit dan mengukuhkan pembangunan tabiat hidup yang baik. Jika kita menganggap menguruskan nefropati diabetik sebagai membina istana, maka gaya hidup sihat adalah asas kepada istana, tidak kira sama ada pengurusan paras gula dalam darah, tekanan darah, berat badan, atau penggunaan pelbagai ubat terapeutik. Perhatian harus diberikan kepada campur tangan gaya hidup pada pesakit diabetes mellitus yang rumit oleh CKD, dan diet individu, peningkatan senaman, berhenti merokok, dan pengurusan berat badan harus disyorkan. (seperti perencat RAS, perencat SGLT2, antagonis reseptor mineralokortikoid bukan steroid (nsMRA), GLP1-RA, dsb.) untuk mencegah atau menangguhkan komplikasi dan mengekalkan kualiti hidup.
Mengawal gula dalam darah dan mengelakkan berlakunya hiperglikemia bergejala boleh mengurangkan komplikasi mikrovaskular dengan berkesan dan mengurangkan paras hemoglobin glikosilasi yang tinggi. Garis panduan ADA dan KIDGO menekankan peranan penting teknologi pemantauan glukosa berterusan (CGM) dalam meningkatkan pengurusan diabetes dan menilai kawalan glisemik. Di samping itu, garis panduan juga mengesyorkan bahawa pesakit diabetes dan CKD tidak bergantung kepada dialisis mempunyai julat sasaran HbA1c individu<6.5% to <8.0%.
Kemajuan dalam Penyelidikan Ubat Terapeutik Berkaitan
1. Perencat SGLT2
Percubaan CREDENCE mengesahkan bahawa perencat SGLT2 menyediakan pesakit dengan perlindungan kardio-renal yang ketara dan berkesan melambatkan perkembangan CKD. Perencat SGLT2 mempunyai perlindungan kardiorenal yang jelas untuk pesakit T2DM, CKD dan eGFR Lebih besar daripada atau sama dengan 20 ml/(min·1.73m2); untuk perkembangan penyakit lewat, perencat SGLT2 juga boleh digunakan pada tahap eGFR yang rendah. Kajian mendapati bahawa untuk hasil komposit utama perkembangan penyakit buah pinggang atau kematian kardiovaskular (CV), empagliflozin mempunyai pengurangan risiko relatif (RRR) sebanyak 28 peratus (HR{{10}}.72, 95 peratus CI 0.64, 0.82, P<0.001) [2].
2. Agonis reseptor peptida seperti glukagon-1 (GLP1-RA)
GLP1-RA ialah sejenis incretin, yang boleh menghalang rembesan glukagon, melambatkan pengosongan gastrik dan mengurangkan pengambilan makanan melalui penindasan selera pusat, dengan itu mengurangkan gula dalam darah dan mengawal berat badan. Bagi pesakit T2DM dan CKD yang tidak dapat mencapai matlamat glisemik individu dengan metformin dan/atau perencat SGLT2 atau tidak boleh menggunakan ubat ini, GLP1-RA, yang telah terbukti manfaat kardiovaskular, disyorkan. Kajian mendapati bahawa GLP1-RA dengan ketara mengurangkan risiko kejadian kardiovaskular yang buruk (seperti aterosklerosis dan kematian jantung), dan juga boleh mengurangkan mikroalbuminuria, mengurangkan penurunan eGFR dan melambatkan perkembangan CKD [3]. Peter juga memperkenalkan kepada kami percubaan FLOW semasanya, yang akan menilai kesan semaglutide pada hasil buah pinggang pesakit CKD dan T2D. Ia dijangka siap pada penghujung tahun 2024. Marilah kita menantikan kemajuan baharu GLP1-RA.
3. Antagonis reseptor mineralokortikoid bukan steroid (nsMRA)
Pengesyoran khas diberikan untuk nsMRA yang diwakili oleh finerenone: Untuk eGFR Lebih daripada atau sama dengan 25 ml/(min·1.73m2), kalium normal dan albuminuria selepas menggunakan dos maksimum yang boleh diterima perencat RAS (ACR Lebih besar daripada atau sama dengan 3{{ 8}} mg/g) pesakit T2DM, disyorkan untuk menggunakan nsMRA dengan kesan perlindungan kardiorenal yang jelas. Analisis awal percubaan FIDELITY (n=13 026) menunjukkan bahawa finerenone mempunyai kesan perlindungan kardiorenal yang ketara secara klinikal, mengurangkan risiko komplikasi kardiovaskular sebanyak 14 peratus (HR 0.86, 95 peratus CI : 0.78~0.95), dan komplikasi buah pinggang. Risiko hasil dikurangkan sebanyak 23 peratus (HR 0.77, 95 peratus CI: 0.67-0.88) [4], dengan ketara mengurangkan risiko kejadian CV dan prognosis buah pinggang.
4. Perencat RAS
Bagi pesakit hipertensi, perencat RAS adalah pilihan pertama, dan ACEI dan ARB biasanya digunakan secara klinikal. Penyelidikan klinikal semasa menunjukkan bahawa ACEI/ARB boleh mengurangkan dengan ketara kejadian kematian penyakit kardiovaskular. Penyekat saluran kalsium dihydropyridine (CCB) dan/atau diuretik boleh digunakan jika matlamat tekanan darah individu diperlukan. Bagi pesakit dengan hipertensi refraktori yang telah menggunakan dos maksimum perencat RAS yang boleh diterima dan Untuk eGFR Lebih daripada atau sama dengan 45 ml/(min·1.73m2), MRA steroid boleh digunakan.
5. Statin
Bagi pesakit hiperlipidemia, statin boleh digunakan untuk menurunkan lipid darah dan mencegah penyakit kardiovaskular aterosklerotik.
Secara keseluruhan, garis panduan mengesyorkan melaksanakan program pendidikan pengurusan diri berstruktur untuk pesakit diabetes dan CKD.
kesimpulan
Profesor Rossing akhirnya meringkaskan perkara utama laporan itu:
Adalah disyorkan untuk menggunakan UACR dan eGFR untuk menyaring CKD;
Pendidikan kesihatan, supaya lebih ramai orang mempunyai gaya hidup sihat;
Ubat rawatan barisan pertama untuk pesakit diabetes dengan CDK termasuk perencat SGLT2, perencat RAS, metformin dan statin;
GLP1-RA mempunyai kesan perlindungan kardiovaskular, perencat SGLT2i dan nsMRA mempunyai kesan perlindungan dwi pada jantung dan buah pinggang;
Pemeliharaan tisu adalah kunci untuk mengatasi halangan pelaksanaan dan inersia terapeutik.
