Mengehadkan Perkembangan Kecederaan Buah Pinggang Akut Dalam Sepsis
Mar 30, 2022
Hubungi:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791
OBJEKTIF:Untuk menerangkan pertimbangan reka bentuk kajian dan untuk mensimulasikan percubaan pengurusan sepsis berpandukan biomarker bertujuan untuk mengurangkan kecederaan buah pinggang akut (kecederaan buah pinggang akut). Perencat tisu metalloproteinase-2 dan protein pengikat faktor pertumbuhan seperti insulin 7, biomarker kencing penangkapan kitaran sel dan penunjuk tekanan buah pinggang boleh mengesan kecederaan buah pinggang akut sebelum manifestasi klinikal. Kami berusaha untuk menentukan kadar kejadian untuk kecederaan buah pinggang akut sebagai fungsi pengukuran bersiri air kencing (inhibitor tisu metalloproteinase- 2)•(protein pengikat faktor pertumbuhan seperti insulin 7) pada pesakit yang berisiko dikaitkan dengan sepsis kecederaan buah pinggang akut supaya siri sepsis yang menjimatkan buah pinggang yang semakin meningkat berdasarkan garis panduan antarabangsa boleh digunakan.
REKA BENTUK:Kami menerangkan protokol kajian "Menghadkan Kecederaan buah pinggang akut Kemajuan Dalam Sepsis," fasa 4, multisenter, adaptif, percubaan terkawal rawak. Kami melakukan simulasi untuk menganggarkan kadar untuk titik akhir utama percubaan menggunakan data peringkat pesakit daripada dua kajian terdahulu (Sapphire and Protocolized Care for Early Septic Shock).
TETAPAN:ICU akademik dan komuniti.
PESAKIT:Pesakit kritikal dengan sepsis atau kejutan septik, tanpa bukti kecederaan buah pinggang akut peringkat 2/3 semasa pendaftaran.
INTERVENSI:tiada.
PENGUKURAN DAN KEPUTUSAN UTAMA: Titik akhir utama kami ialah perkembangan dua atau lebih peringkat kecederaan buah pinggang akut, kematian atau dialisis dalam masa 72 jam selepas pendaftaran. Dalam simulasi Sapphire, 45 daripada 203 pesakit (22 peratus) dengan sepsis mencapai titik akhir. Dalam Penjagaan Protokol untuk Renjatan Septik Awal, 144 daripada 607 pesakit (24 peratus) dengan renjatan septik mencapai titik akhir. Dalam kedua-dua simulasi, corak (perencat tisu metalloproteinase-2)•(protein pengikat faktor pertumbuhan seperti insulin 7), yang dicadangkan oleh Mengehadkan kecederaan buah pinggang akut Kemajuan Dalam protokol Sepsis, menyusun risiko untuk titik akhir daripada 6 peratus ( tiga ujian negatif) kepada 41 peratus (untuk pesakit yang layak mendapat ikatan sepsis penjimat buah pinggang tahap tertinggi) dalam Sapphire, dan 14 peratus (dua ujian negatif) hingga 46 peratus (untuk tahap tertinggi bundle sepsis penjimat buah pinggang) dalam Protocolized Menjaga Renjatan Septik Awal.
KESIMPULAN: Penemuan kami Mengehadkan kecederaan buah pinggang akut Kemajuan Dalam simulasi percubaan Sepsis mengesahkan bahawa (inhibitor tisu metalloproteinase-2)•(protein pengikat faktor pertumbuhan seperti insulin 7) boleh mengenal pasti pesakit dengan kadar perkembangan yang berbeza kepada sederhana/ kecederaan buah pinggang akut yang teruk, kematian, atau dialisis dalam 72 jam. Algoritma protokol Had Kecederaan Buah Pinggang Akut Kemajuan Dalam Sepsis boleh dilaksanakan dari segi mengenal pasti individu berisiko tinggi yang sesuai untuk ikatan sepsis yang menjimatkan buah pinggang.
KATA KUNCI: kecederaan buah pinggang akut; biomarker; faktor pertumbuhan seperti insulin- mengikat protein 7; percubaan terkawal rawak; sepsis; perencat tisu metaloproteinase-2
Kecederaan buah pinggang akut (AKI) ialah sindrom klinikal dengan pelbagai etiologi (1) yang menimpa 18–39 orang bagi setiap seribu penduduk (2). Ia berlaku dalam kira-kira 11–13 peratus kemasukan hospital (3) dan lebih 50 peratus pesakit di ICU (4). AKI ialah faktor risiko penting untuk penyakit buah pinggang kronik dan mempercepatkan perkembangan kepada penyakit buah pinggang peringkat akhir, yang membawa kepada kualiti hidup yang lemah, hilang upaya dan peningkatan kos (5).
Pengiktirafan awal dan pengurusan pesakit yang berisiko untuk atau dengan AKI tetapi sebelum manifestasi klinikal mungkin diterjemahkan kepada hasil yang lebih baik (1, 5). Walaupun semasa mengenal pasti faktor risiko AKI (cth, usia lanjut dan penyakit asas, sepsis, radiokontras, ubat nefrotoksik), tiada cara yang boleh dipercayai untuk doktor menggunakan maklumat ini untuk mewujudkan profil risiko yang jelas dan boleh diambil tindakan (6). Tambahan pula, AKI biasanya senyap, tanpa tanda atau gejala awal, dan kreatinin serum hanya boleh meningkat apabila kecederaan yang ketara telah berlaku (7). Semua ini membawa kepada kelewatan dalam mengenali AKI dan menggunakan rawatan untuk memelihara fungsi buah pinggang (6).
Sepsis adalah penyebab AKI yang paling biasa dalam pesakit kritikal, memainkan peranan dalam 40-50 peratus kes AKI (8). Sepsis ditakrifkan sebagai disfungsi organ yang mengancam nyawa yang disebabkan oleh tindak balas perumah yang tidak terkawal terhadap jangkitan (9). Kajian Beban Penyakit Global menganggarkan bahawa pada 2017 sepsis menyebabkan hampir 20 peratus daripada semua kematian global yang boleh dicegah (10). Pembangunan bagiAKI berkaitan sepsis (SA-AKI)dikaitkan dengan kelangsungan hidup yang berkurangan dan tinggal di hospital/ICU yang lebih lama (11).
Biomarker yang memberikan penunjuk awal tekanan buah pinggang boleh berguna dalam amalan klinikal untuk mengesan episod senyap AKI atau untuk mengenal pasti awal pesakit berisiko (6, 12). Dua biomarker sedemikian, perencat tisu metalloproteinase-2 (TIMP-2) dan protein pengikat faktor pertumbuhan seperti insulin 7 (IGFBP7) (13, 14), diukur dengan ujian komersial (Ujian NephroCheck; Astute Medical, San Diego, CA) dan digabungkan menjadi skor risiko ([TIMP-2]•[IGFBP7]) yang boleh meramalkan perkembangan peringkat AKI (Penyakit Buah Pinggang: Memperbaiki Hasil Global [KDIGO] sederhana atau teruk 2–3) dalam masa 12 jam (13, 15, 16).
Pada masa ini, tiada kajian telah menilai utiliti klinikal dan kesan ekonomi [TIMP-2]•[IGFBP7] pada pesakit berisiko SA-AKI. Kami mereka bentuk "Menghadkan Kemajuan AKI Dalam Sepsis" (LAPIS), fasa 4, pelbagai pusat, adaptif, percubaan terkawal rawak (RCT) Perubatan Penjagaan Kritikal penyampaian langkah-langkah penjagaan hemat buah pinggang yang dipandu biomarker pada pesakit dengan sepsis yang dimasukkan ke ICU. Di sini, kami berusaha untuk menerangkan reka bentuk percubaan LAPIS dan untuk menganggarkan kadar titik akhir utama sebagai fungsi corak biomarker dengan mensimulasikan protokol kajian menggunakan kohort yang sama dari kajian Sapphire (13) dan Penjagaan Protokol untuk Kejutan Septik Awal ( ProCESS) percubaan (17).
BAHAN DAN KAEDAH
Protokol Kajian
Kajian akan dilakukan mengikut Deklarasi Helsinki, Majlis Antarabangsa untuk Pengharmonian Amalan Klinikal Baik, dan semua undang-undang dan peraturan yang terpakai di negara tempat perbicaraan dijalankan. Lembaga Pemantauan Data dan Keselamatan bebas akan menyemak kemajuan kajian. Butiran lanjut disediakan dalam Kandungan Digital Tambahan (http://links.lww.com/CCM/G472). Pendaftaran percubaan boleh didapati di nombor ClinicalTrials.gov
NCT04434209.
Objektif. Objektif utama kajian LAPIS adalah untuk menilai kesan pelaksanaan berpandukan biomarker bagi langkah-langkah penjagaan hemat buah pinggang (lengan intervensi) berbanding dengan penilaian dan rawatan (lengan kawalan) standard penjagaan (SOC) ke atas hasil klinikal pada pesakit dengan sepsis. Objektif kedua adalah untuk menilai kesan campur tangan terhadap hasil ekonomi.
Titik akhir. Titik akhir utama ialah gabungan perkembangan dua atau lebih peringkat AKI (dari peringkat KDIGO 0 hingga 2/3 atau dari peringkat 1 hingga 3), kematian atau dialisis dalam masa 72 jam selepas pendaftaran. Untuk tujuan titik akhir, dialisis ditakrifkan sebagai sebarang bentuk terapi penggantian buah pinggang (RRT).
Titik akhir sekunder adalah seperti berikut: 1) kematian, dialisis, atau peringkat AKI 2/3 dalam tempoh 48 dan 72 jam selepas pendaftaran; 2) peringkat 2 atau 3 AKI dalam tempoh 72 jam selepas pendaftaran; dan 3) Tempoh tinggal di ICU. Penerangan terperinci tentang semua titik akhir terdapat dalam Kandungan Digital Tambahan
Reka Bentuk Kajian dan Populasi Kajian. LAPIS ialah adaptif, multicenter, label terbuka, RCT untuk pesakit sepsis. Kami merancang untuk mendaftarkan kira-kira 540 pesakit di 18 tapak di Eropah dan Amerika Syarikat. Kajian ini akan membandingkan pengurusan pesakit SOC dengan pengurusan yang dipandu oleh [TIMP-2]•[IGFBP7] menggunakan langkah penjagaan yang ditetapkan protokol. Selepas mana-mana pesakit yang layak didiagnosis dengan sepsis, pesakit boleh didekati untuk penyertaan kajian (Tambahan Rajah S1, http://links.lww. com/CCM/G472).
Kami akan mempertimbangkan orang dewasa yang layak (umur 21 tahun ke atas) dengan diagnosis sepsis atau renjatan septik mengikut definisi Sepsis-3 (9) tanpa AKI peringkat 2/3 pada masa pemeriksaan. Pesakit mesti dimasukkan ke ICU atau mempunyai kemasukan yang dirancang ke ICU dengan jangkaan tinggal di hospital lebih daripada 48 jam. Senarai penuh kriteria kemasukan dan pengecualian dilaporkan dalam Jadual Tambahan S1 (http://links. lww.com/CCM/G472), dan perbincangan yang lebih terperinci disediakan dalam Populasi Kajian Kandungan Digital Tambahan (http:// pautan.lww.com/CCM/G472). Pesakit yang dibenarkan akan diberikan secara rawak 1:1 kepada sama ada campur tangan atau kawalan (Tambahan Rajah S2, http://links.lww.com/CCM/G472).
Intervensi Kajian. Lengan kawalan—SOC. Pesakit yang ditugaskan secara rawak ke bahagian kawalan akan dirawat mengikut pelan pasukan penyayang dan sebarang pendekatan tapak untuk merawat pesakit sepsis.
Cabang campur tangan—SOC. Memandangkan SOC adalah untuk menggalakkan pengurangan penjagaan dalam pesakit berisiko rendah untuk SA-AKI apabila subjek mempunyai tiga nilai negatif [TIMP-2]•[IGFBP7] dan jika sesuai dari segi perubatan mengikut pertimbangan mereka, pakar klinik yang merawat boleh mempertimbangkan penyahskalaan penjagaan.
Lengan intervensi—himpunan sepsis yang menjimatkan buah pinggang. Pesakit dengan mana-mana keputusan ujian (TIMP-2)•(IGFBP7) yang lebih besar daripada 0.3 akan disyorkan untuk berkas sepsis (KSSB) yang menjimatkan buah pinggang dengan tiga tahap penjagaan yang mungkin bergantung pada kuantitatif nilai keputusan ujian dan trend keputusan ujian dari semasa ke semasa (Rajah 1). Setelah dimulakan, tahap KSSB yang ditetapkan tidak akan menurun ke tahap yang lebih rendah selama sekurang-kurangnya 72 jam selepas pendaftaran. Intervensi KSSB adalah berdasarkan garis panduan KDIGO antarabangsa untuk pencegahan AKI (1) yang digunakan secara rutin di ICU di seluruh dunia. Klinik yang merawat mempunyai pilihan untuk menolak penggunaan mana-mana campur tangan KSSB jika mereka merasakan ia bukan untuk kepentingan terbaik pesakit. Tiga peringkat intervensi KSSB disenaraikan dalam Jadual 1 dan diterangkan dalam Kandungan Digital Tambahan (http://links.lww.com/CCM/G472).
Reka Bentuk Adaptif. Kajian ini akan menggunakan reka bentuk penyesuaian menggunakan perubahan yang telah ditetapkan kepada protokol berdasarkan pengurangan risiko relatif yang diperhatikan (RRR). Jika RRR berbeza daripada 30 peratus yang diandaikan , saiz sampel akan diubah suai seperti yang diperincikan dalam Kandungan Digital Tambahan (http://links.lww.com/CCM/G472). Tambahan pula, jika RRR keseluruhan kurang daripada 17 peratus, kesan mengecualikan pesakit kejutan septik akan dinilai.
Simulasi Percubaan
Kami memilih dua kohort pesakit daripada kajian Sapphire (13) dan ProCESS (17) untuk merangsang dan memaklumkan anggaran kadar peristiwa untuk titik akhir utama LAPIS yang dikaitkan dengan nilai [TIMP-2]•[IGFBP7] kencing dari semasa ke semasa . Kajian Sapphire (13) termasuk 723 orang dewasa yang dimasukkan ke ICU dalam tempoh 24 jam selepas pendaftaran. Di antara pesakit ini, kami hanya menganggap mereka yang mempunyai sepsis. Untuk ukuran [TIMP-2]•[IGFBP7], sampel air kencing pertama dikumpul semasa pendaftaran, sampel kedua 12 ± 6 jam kemudian dan sampel ketiga pada 24 ± 6 jam selepas pendaftaran. Masa pendaftaran berbeza-beza di kalangan pesakit, tetapi bagi kebanyakan, ia adalah apabila pesakit sudah dimasukkan ke ICU dan/atau menyelesaikan rawatan resusitasi pertama. Atas sebab ini dan untuk tujuan simulasi percubaan kami, titik masa ini mewakili 6, 18, dan 30 jam dari diagnosis sepsis dan permulaan rawatan.
Percubaan ProCESS (17) mendaftarkan 1,341 pesakit berumur 18 tahun ke atas, direkrut di jabatan kecemasan dalam masa 2 jam selepas pengesanan kejutan septik. Untuk ukuran [TIMP-2]•[IGFBP7], sampel air kencing pertama dikumpul 6 jam selepas pendaftaran dan sampel kedua 24 jam selepas pendaftaran.
Daripada kedua-dua kohort, kami mengecualikan pesakit dengan AKI peringkat 2 atau 3 semasa pendaftaran. Butiran lanjut mengenai kriteria kemasukan dan pengecualian serta analisis sensitiviti untuk percubaan ProCESS disediakan dalam simulasi Kandungan Digital Tambahan-LAPIS (http://links.lww. com/CCM/G472). Dalam kedua-dua kajian, sampel air kencing telah disentrifugasi, dan supernatan dibekukan dan disimpan pada kurang daripada -70 darjah; supernatan kemudiannya dicairkan serta-merta sebelum ujian untuk [TIMP-2]•[IGFBP7].
Kami menilai titik akhir utama untuk setiap kohort secara keseluruhan dan untuk semua cawangan yang dibuat menggunakan algoritma rawatan protokol (Rajah 1). Kami menerangkan ciri umum setiap kohort secara keseluruhan dan mengikut kehadiran atau ketiadaan titik akhir utama. Kami menggunakan ujian khi kuasa dua Pearson untuk membandingkan pembolehubah kategori, dan kami menggunakan ujian Mann-Whitney U untuk membandingkan pembolehubah berterusan. Regresi logistik untuk titik akhir utama telah dilakukan dalam kedua-dua kohort. Antara pembolehubah bererti statistik (p < 0.05)="" dalam="">
