Persidangan Kontroversi KDIGO Mengenai Onko-nefrologi: Penyakit Buah Pinggang dalam Keganasan Hematologi Dan Beban Kanser Selepas Pemindahan Buah Pinggang

Jolanta Małyszko, Aristotelis Bamias, Farhad R. Danesh, Alicja Debska-´Slizien, Maurizio Gallieni, Morie A. Gertz, Jan T. Kielstein, Petra Tesarova, Germaine Wong, Michael Cheung,

David C. Wheeler, Wolfgang C. Winkelmayer^, dan Camillo Porta; untuk Peserta Persidangan

1Jabatan Nefrologi, Dialisis dan Perubatan Dalaman, Universiti Perubatan Warsaw, Poland;

2 Jabatan Perubatan Dalaman Propaedeutik Kedua, Universiti Kebangsaan dan Kapodistrian Athens, Greece;

3Seksyen Nefrologi, Pusat Kanser MD Anderson Universiti Texas, Houston, Texas, Amerika Syarikat;

4Jabatan Klinikal Nefrologi, Transplantologi dan Perubatan Dalaman, Universiti Perubatan Gdansk, Gdansk, Poland;

5Unit Nefrologi dan Dialisis, Jabatan Sains Bioperubatan dan Klinikal Luigi Sacco, Università di Milano, Milan, Itali;

6Bahagian Hematologi, Jabatan Perubatan, Klinik Mayo, Rochester, Minnesota, Amerika Syarikat;

7Klinik Perubatan V, Nefrologi, Rheumatologi, Pemurnian Darah, Hospital Pengajaran Akademik Braunschweig, Braunschweig, Jerman;

8Jabatan Onkologi, Fakulti Perubatan Pertama, Universiti Charles dan Hospital Universiti Besar, Prague, Republik Czech;

9CentreforKidneyPenyelidikan, Hospital Kanak-kanak di Westmead, Westmead, New South Wales, Australia;

10Sydney School of Public Health, University of Sydney, New South Wales, Australia;

11KDIGO, Brussels, Belgium;

12Jabatan Perubatan Renal, Kolej Universiti London, London, UK;

13George Institute for Global Health, Sydney, Australia;

14Institut Selzman untuk Kesihatan Buah Pinggang, Bahagian Nefrologi, Jabatan Perubatan, Kolej Perubatan Baylor, Houston, Texas, Amerika Syarikat;

15Jabatan Perubatan Dalaman dan Terapeutik, Universiti Pavia dan Bahagian Onkologi Translasi, IRCCS Istituti Clinic Scientific Maugeri, Pavia, Itali

Untuk maklumat lanjut sila hubungi:emily.li@wecistanche.com

Cistanche tubulosa menghalang penyakit buah pinggang

Hubungan dua hala antara kanser danpenyakit buah pinggang yang kronik(CKD) adalah kompleks. Pesakit yang menghidap kanser, terutamanya mereka yang menghidap keganasan hematologi seperti multiple myeloma dan limfoma, mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk mengalami kecederaan buah pinggang akut dan CKD. Sebaliknya, bukti yang muncul daripada analisis pendaftaran pemerhatian yang besar secara konsisten menunjukkan bahawa risiko kanser meningkat sekurang-kurangnya 2- kepada 3-lipat ganda pada penerima pemindahan buah pinggang, dan peningkatan risiko yang diperhatikan bukan sahaja pada mereka. yang telah menerima pemindahan buah pinggang tetapi juga pada mereka yang menjalani dialisis dan dengan CKD peringkat ringan hingga sederhana. Interaksi antara kanser dan CKD telah menimbulkan cabaran terapeutik dan klinikal utama dalam pengurusan pesakit ini. Memandangkan besarnya masalah dan ketidakpastian, dan kontroversi semasa dalam bukti sedia ada, Penyakit Buah Pinggang: Meningkatkan Hasil Global (KDIGO) mengumpulkan panel global kepakaran klinikal dan saintifik pelbagai disiplin untuk persidangan kontroversi mengenai onko-nefrologi untuk mengenal pasti isu pengurusan utama dalam nefrologi yang berkaitan dengan pesakit dengan keganasan. Laporan ini merangkumi kontroversi yang dibincangkan dalam penyakit dalam keganasan hematologi, serta kanser selepasnyapemindahan buah pinggang. Gambaran keseluruhan keutamaan penyelidikan masa depan juga dibincangkan.

Kanser semakin diiktiraf sebagai komplikasi utama pada pesakit dengan penyakit buah pinggang kronik (CKD). Magnitud peningkatan risiko berbeza-beza berdasarkan keterukan CKD, dengan risiko terbesar di kalanganpenerima pemindahan buah pinggang. Bukti yang meyakinkan daripada analisis pemerhatian membujur telah mencadangkan lebihan risiko kanser dan kematian yang berkaitan dengan kanser dalam penerima pemindahan buah pinggang sekurang-kurangnya 2-kali ganda lebih besar daripada populasi umum padanan jantina dan umur.1,2 Khususnya, lebihan risiko kanser berkaitan virus seperti penyakit limfoproliferatif dan sarkoma Kaposi adalah lebih daripada 10-kali ganda.1 Keganasan hematologi atau onkologi juga dikaitkan dengan pelbagai masalah buah pinggang, seperti CKD, kecederaan buah pinggang akut (AKI), gangguan elektrolit, glomerulonefritis, dan purpura trombositopenik trombotik. Kedua-dua CKD dan AKI boleh disebabkan sama ada oleh proses yang berkaitan dengan keganasan atau rawatan untuknya.

Pada pesakit dengan keganasan hematologi, CKD boleh berpunca daripada kecederaan langsung oleh sel-sel kanser atau kecederaan tidak langsung melalui mekanisme pengantaraan imunologi, seperti yang berlaku dengan nefropati membran.4 AKI pada pesakit dengan keganasan boleh disebabkan oleh penyusupan limfomatosa buah pinggang, nefropati cast dalam pelbagai myeloma dan gammopati monoklonal, dan sindrom lisis tumor (TLS), dan ini berlaku terutamanya dalam keganasan dengan beban tumor yang tinggi dan pusing ganti sel yang cepat.4–6 Pada pesakit yang dirawat dengan pemindahan sel hematopoietik, terdapat beberapa punca unik kedua-dua AKI dan CKD.7 Risiko AKI boleh dikuatkan oleh beberapa faktor: dehidrasi akibat muntah, cirit-birit, saluran kencing tersumbat, gangguan cecair dan elektrolit, pemberian agen kontras, ubat anti-radang bukan steroid, antibiotik nefrotoksik, dan ketoksikan buah pinggang akibat kemoterapi. atau ubat yang disasarkan.4–6 Insiden AKI pada pesakit dengan keganasan hematologi gred tinggi telah dianggarkan setinggi 68.5 peratus menggunakan kriteria RIFLE (risiko, kecederaan, kegagalan, kehilangan fungsi, peringkat akhirpenyakit buah pinggang [ESKD]), with >90 peratus kes berpunca daripada hipoperfusi, nekrosis tubular akut, TLS, nefrotoxin, atau limfohistiositosis hemophagocytic.

Hasil kanser yang lebih baik melalui diagnostik yang lebih baik dan terapi yang diperibadikan seperti genom terpilih dan ubat sasaran imun telah menyebabkan populasi mangsa kanser yang semakin meningkat9 yang berisiko tinggi untuk penyakit buah pinggang. Menjaga pesakit onkologi telah menjadi lebih khusus dan interdisipliner, pada masa ini memerlukan kerjasama di kalangan pakar dalam nefrologi, perubatan pemindahan, onkologi perubatan, penjagaan kritikal, farmakologi/farmasi klinikal, dan penjagaan paliatif, selain pakar bedah dan pakar urologi. Untuk mengenal pasti isu pengurusan utama dalam nefrologi yang berkaitan dengan pesakit dengan keganasan, KDIGO (Penyakit buah pinggang: Meningkatkan Hasil Global) mengumpulkan panel global kepakaran klinikal dan saintifik pelbagai disiplin untuk mengadakan persidangan kontroversi mengenai onko-nefrologi di Milan, Itali, pada Disember 2018. Laporan ini menangani isu berkaitan buah pinggang dalam keganasan hematologi dan membincangkan bebankanser dalam buah pinggangpenerima pemindahan.

PENYAKIT BUAH PINGGANG DALAM HEMATOLOGI

Mengiktiraf dan mencegah sindrom lisis tumor

TLS ialah kecemasan hemato-onkologi akibat daripada kematian sel tumor secara spontan atau akibat kemoterapi. Ia boleh diklasifikasikan sebagai makmal atau bentuk klinikal di mana gangguan metabolik boleh mengatasi kapasiti homeostatik dan mempunyai akibat klinikal yang teruk. Perkembangan ubat onkologi baharu telah mengatasi penyiasatan mengenai TLS, dan dengan itu kejadian dan kelaziman TLS tidak ditakrifkan dengan baik. Risiko TLS dipengaruhi oleh jenis tumor, beban tumor, ciri pesakit dan jenis terapi. Takrifan TLS10 yang biasa digunakan mengandungi komponen kecederaan buah pinggang yang sudah lapuk yang harus dikemas kini untuk mencerminkan definisi KDIGO AKI semasa.11

Untuk menilai risiko TLS, elektrolit (natrium, kalium, fosforus, magnesium, dan kalsium), anggaran kadar penapisan glomerular (eGFR), dan asid urik harus diukur pada semua pesakit pada peringkat awal. Kekerapan pengukuran makmal bergantung kepada profil risiko. Peranan ramalan asid urik asas untuk TLS pada masa ini tidak diketahui. Dengan ketersediaan diperluaskan beberapa novel yang menyasarkan agen berasaskan sel molekul dan imun, seperti antibodi monoklonal, perencat kinase yang bergantung kepada cyclin, perencat proteasome, agen pro-apoptosis dan sel reseptor antigen chimeric (CAR)–T, spektrum neoplasma dengan risiko TLS berkembang dan kini termasuk leukemia limfositik kronik, leukemia myeloid kronik, pelbagai myeloma dan beberapa tumor pepejal.

Inhibitor Xanthine oxidase (XOIs) ialah kelas ubat pilihan untuk mencegah TLS, walaupun dos dan tahap sasaran asid urik belum ditentukan (Jadual 114–16).17 Bagi pesakit TLS yang telah ditetapkan dengan normal.fungsi buah pinggang, allopurinol ialah XOI pilihan. Febuxostat adalah alternatif untuk menurunkan asid urik; dalam percubaan FLORENCE, 1 dos tetap febuxostat bermula 2 hari sebelum permulaan kemoterapi dan berterusan selama 7 hingga 9 hari sahaja mencapai kawalan asid urik serum yang sangat unggul berbanding dengan allopurinol, dengan pemeliharaan fungsi buah pinggang yang setanding dan profil keselamatan. Untuk rawatan yang lebih lama (seperti gout), profil keselamatan febuxostat kekal tidak pasti. Pentadbiran febuxostat pendek mungkin merupakan alternatif yang baik, terutamanya memandangkan tindak balas pantas asid urik serum boleh dicapai. Walaupun febuxostat kini generik dan kosnya telah menurun, ia masih lebih mahal daripada allopurinol, menjadikan kos sebagai faktor di banyak wilayah. Sebagai alternatif, rasburicase ialah rawatan yang sangat berkesan untuk TLS,19 walaupun dos dan kekerapan optimumnya tidak diketahui, dan ketersediaan serta kos boleh menjadi terlalu tinggi. Laporan terkini menunjukkan bahawa rasburicase dos tunggal adalah cekap dalam mencegah dan mengurus TLS,20 yang boleh meluaskan kebolehcapaian. Terapi berurutan rasburicase dan XOI telah terbukti berkesan.21

Bukti mengenai pencegahan TLS adalah terhad. Dalam ujian leukemia akut, kadar TLS yang dilaporkan adalah 42 peratus dan 53 peratus dengan alvocidib (dengan sitarabin dan mitoxantrone berurutan) dan 15 peratus dengan dinaciclib. Venetoclax mempunyai risiko tertinggi yang berkaitan untuk mendorong TLS dalam leukemia limfositik kronik (8.3 peratus dan 8.9 peratus dalam 2 ujian), manakala kejadian TLS adalah #5 peratus dengan brentuximab vedotin (untuk limfoma sel besar anaplastik), carfilzomib, dan lenalidomide (untuk pelbagai myeloma ), dasatinib (untuk leukemia limfoblastik akut), dan oprozomib (untuk pelbagai keganasan hematologi).22 Walaupun peranan ramalan asid urik asas untuk TLS masih diperdebatkan, garis panduan untuk TLS pediatrik dan dewasa mencadangkan bahawa risiko mengembangkan TLS dan buah pinggang. peristiwa meningkat sebanyak 1.75- dan 2.21-kali ganda, masing-masing, untuk setiap peningkatan mg/dl dalam asid urik serum.

Isu yang berkaitan dengan pelbagai myeloma

Rawatan extracorporeal untuk menguruskan multiple myeloma cast nephropathy.

Jika rawatan extracorporeal digunakan, tahap rantai cahaya bebas serum (FLC) perlu dipantau. Tahap FLC yang tinggi dikaitkan dengan kelangsungan hidup keseluruhan tanpa kejadian yang lebih rendah,24 manakala pengurangan FLC yang cepat membawa kepada peningkatan buah pinggang dan kemandirian keseluruhan.25 Langkah-langkah sokongan dan kemoterapi hendaklah sentiasa dimulakan secepat mungkin, sebelum pertukaran plasma terapeutik (TPE) atau hemodialisis pemotongan tinggi (HCO-HD). Tidak diketahui sama ada TPE meningkatkan buah pinggang atau hasil keseluruhan dalam pelbagai pesakit myeloma dengan FLC tinggi (Jadual 1). Kebanyakan percubaan yang menyiasat TPE dalam nefropati tuang adalah dari era pra-bortezomib, dan tidak jelas sama ada agen yang lebih baru membawa kepada kamiran kepekatan FLC yang lebih rendah dari semasa ke semasa. Dalam percubaan yang diterbitkan pada tahun 1988 termasuk 29 peserta, TPE menunjukkan kecekapan dalam mengeluarkan rantai ringan daripada peredaran dan meningkatkan hasil.26 Walau bagaimanapun, dalam populasi pesakit yang lebih besar yang menjalani kemoterapi sebelum pengenalan bortezomib (n ¼ 104), TPE gagal untuk memperbaiki titik akhir komposit kematian, pergantungan dialisis, atau kadar penapisan glomerular<30 ml/min="" per="" 1.73="" m2="" at="" 6="" months.27="" anecdotal="" data="" with="" high-volume="" selective="" plasma="" exchange="" are="" encouraging.28="" extracorporeal="" elimination="" of="" flc="" is="" not="" indicated="" in="" patients="" with="" normal="" kidney="" function.="" hyperviscosity="" syndrome="" is="" an="" indication="" for="" tpe,="" irrespective="" of="" other="" treatment="">

Peranan tahap FLC untuk memulakan atau menghentikan rawatan extracorporeal tidak diketahui. HCO-HD boleh menanggalkan rantai ringan dengan berkesan29 dan telah ditunjukkan dapat membuang agen sitotoksik30 dan analgesik.31 Data daripada ujian tidak terkawal mencadangkan bahawa menggunakan HCO-HD boleh membawa kepada peningkatan dalam titik akhir buah pinggang. Walau bagaimanapun, dalam kajian ke atas pesakit dengan myeloma cast nephropathy yang dirawat dengan rejimen kemoterapi berasaskan bortezomib, penggunaan HCO-HD berbanding dengan hemodialisis konvensional tidak menghasilkan perbezaan yang signifikan secara statistik dalam kebebasan hemodialisis pada 3 bulan.34 Semasa {{ 9}}tahun susulan 90 pesakit yang didaftarkan dalam label terbuka, fasa 2, percubaan EuLITE terkawal rawak,35 98 dan 82 kejadian buruk yang serius telah dilaporkan dalam HCO-HD dan hemodialisis high-eflux (HF- HD) kumpulan, masing-masing. Kejadian buruk yang serius yang paling biasa ialah jangkitan, kejadian kardiovaskular dan trombotik, dan kejadian yang berkaitan dengan sistem muskuloskeletal. Dalam tempoh 90 hari pertama, 26 jangkitan (termasuk 14 paru-paru) telah dilaporkan dalam kumpulan HCO-HD, dan 13 jangkitan (termasuk 3 paru-paru) dilaporkan dalam kumpulan HF-HD.35 Keputusan ini tidak menyokong permulaan HCO. -Kajian fasa 3 HD. Memandangkan keperluan untuk menambah baik strategi terapeutik dalam myeloma cast nephropathy, menggabungkan teknik penyingkiran FLC yang cekap dengan kemoterapi yang berkesan tetapi boleh diterima memerlukan siasatan lanjut.

Laporan 2012 daripada model haiwan mengenal pasti peptida berkitar perencat kompetitif yang mengganggu pengikatan rantai cahaya dengan protein Tamm-Horsfall,36 mungkin membuka jalan untuk menghapuskan keperluan untuk penghapusan extracorporeal. Walau bagaimanapun, kajian manusia masih belum dijalankan.

Menguruskan pelbagai penyakit tulang berkaitan myeloma. Although bisphosphonates are contraindicated in patients with advanced kidney disease, single-dose (30 mg) pamidronate for hypercalcemia does not require dose adjustment if eGFR is >30 ml/min setiap 1.73 m2. Data kajian dua belas bulan menunjukkan pamidronate juga boleh digunakan dalam pesakit hemodialisis.37

Memilih antara terapi bifosfonat atau denosumab.Untuk myeloma berbilang yang baru didiagnosis, denosumab tidak lebih rendah daripada asid zoledronik dalam masa untuk kejadian berkaitan rangka dan mempunyai ketoksikan buah pinggang yang lebih rendah.38 Walau bagaimanapun, terdapat data terhad yang menyokong keselamatan denosumab tidak rendah berbanding alendronate dalam pesakit hemodialisis, terutamanya mengenai risiko hipokalsemia yang teruk.39 Data anekdot mencadangkan perkara yang sama berlaku untuk dialisis peritoneal.40 Sama ada bifosfonat dikaitkan dengan risiko buruk perlu diperiksa (Jadual 1).

Managing calcineurin inhibitors In recipients of allogeneic stem cell transplants, tacrolimus is associated with a lower likelihood of AKI relative to cyclosporine. Drug blood levels should be measured at regular intervals. It is unknown if lowering calcineurin inhibitor levels to reduce the risk of AKI elevates the risk of graft-versus-host disease. However, cyclosporine levels >195 mg/l pada hari ke-10 selepas pemindahan telah dikaitkan dengan kebarangkalian berkurangan dengan ketara penyakit graft-versus-host akut berikutan pemindahan sel stem hematopoietik alogenik.41 Tidak jelas sama ada terdapat sebarang peranan untuk biopsi buah pinggang pada pesakit dengan AKI yang mengambil perencat kalsineurin.

Oleh kerana perencat calcineurin boleh menyebabkan mikroangiopati trombotik yang berkaitan dengan pemindahan, kes hipertensi, trombositopenia, dan dehidrogenase laktat yang tinggi harus menyebabkan syak wasangka mikroangiopati trombotik.

Peranan biopsi buah pinggang untuk terapi pemulihan buah pinggang dalam nefropati tuang

Biopsi buah pinggang amat disyorkan untuk mengesahkan nefropati buangan dalam AKI selepas permulaan kemoterapi. Terapi tidak boleh ditangguhkan sementara menunggu keputusan biopsi. Sebarang kebimbangan bahawa terdapat peningkatan risiko pendarahan dalam populasi pesakit ini tidak disokong oleh literatur.42

Perkadaran nefropati bukan tuang pada pesakit yang disyaki nefropati tuang tidak diketahui. Menyiasat sama ada terdapat biomarker yang boleh digunakan untuk meramalkan kebarangkalian membina nefropati tuangan mungkin berbaloi. Kumpulan Kerja Myeloma Antarabangsa 2014 mengemas kini kriteria untuk diagnosis pelbagai myeloma mentakrifkan nefropati tuangan rantai ringan sebagai peristiwa yang menentukan myeloma dan mengenal pasti biomarker keganasan yang disahkan.43

Menentukan pesakit yang mempunyai gammopathy monoklonal kepentingan buah pinggang harus ditawarkan rawatan

Semua pesakit dengan gammopathy monoclonal of renal significance (MGRS) dan sasaran untuk kemoterapi (cth, Ig light chain amyloidosis, penyakit pemendapan rantaian ringan, C3 glomerulopati, sindrom limfoproliferatif selepas pemindahan, imunotactoid, dll.) harus ditawarkan rawatan. Dalam laporan konsensus daripada Kumpulan Penyelidikan Buah Pinggang dan Gamopati Monoklonal Antarabangsa (IKMG), 44 MGRS telah ditakrifkan semula sebagai gangguan proliferatif klon yang menghasilkan Ig monoklonal nefrotoksik dan tidak memenuhi kriteria hematologi yang ditetapkan sebelum ini untuk rawatan keganasan tertentu. Diagnosis penyakit berkaitan MGRS ditubuhkan melalui kajian biopsi buah pinggang dan imunofluoresensi untuk mengenal pasti deposit Ig monotip (walaupun deposit ini adalah minimum pada pesakit dengan glomerulopati C3 atau mikroangiopati trombotik). Sehubungan itu, IKMG mengesyorkan melakukan biopsi buah pinggang dalam kes yang disyaki MGRS; elektroforesis dan imunofiksasi protein serum dan air kencing, serta analisis FLC serum, juga perlu dilakukan untuk mengenal pasti Ig monoklonal yang bertanggungjawab. Akhir sekali, aspirasi sumsum tulang dan biopsi perlu dijalankan untuk mengenal pasti klon limfoproliferatif. Sitometri aliran boleh membantu dalam mengenal pasti klon kecil. Ujian genetik tambahan dan kajian penghibridan in situ pendarfluor FL membantu untuk pengenalpastian klon dan untuk menjana cadangan rawatan. Walau bagaimanapun, perangkap memang wujud pada setiap langkah diagnostik, dan tahap syak wasangka klinikal yang tinggi masih diperlukan apabila mendiagnosis MGRS.45 Petunjuk dan masa untuk memulakan rawatan kekal kontroversi (Jadual 1), walaupun sebarang keputusan harus dikongsi di kalangan pakar hematologi, pakar nefrologi dan pesakit dalam cara pelbagai disiplin.

Kemoterapi untuk merawat gammopathy monoklonal kepentingan buah pinggang

Rawatan untuk MGRS secara amnya termasuk perencat proteasome, walaupun kombinasi agen yang optimum tidak diketahui.46 Parameter untuk menilai kesan buah pinggang perubahan terapi dalam eGFR dan tahap proteinuria.

Pencalonan untuk pemindahan buah pinggang pada pesakit dengan myeloma dan amyloidosis pada dialisis Laporan anekdot47 mencadangkan bahawa pemindahan buah pinggang boleh dipertimbangkan selepas remisi lengkap myeloma48 dan boleh diteruskan selepas remisi hematologi lengkap amiloidosis. Walau bagaimanapun, tempoh optimum remisi sebelum pemindahan tidak diketahui (Jadual 1). Ketiadaan disfungsi organ ekstrarenal akibat amiloid dianggap sebagai prasyarat untuk pemindahan. Peptida natriuretik jenis N-terminal-pro-B sebagai penanda kegagalan jantung adalah penggunaan terhad dalam CKD lanjutan.

Dos agen sitotoksik pada pesakit dengan CKD G3b-G5D

Kajian dos pada pesakit dengan CKD G3b–G5D bukanlah sebahagian daripada proses untuk kelulusan pengawalseliaan terapeutik sama ada di Amerika Syarikat atau Eropah. Oleh itu, data untuk menentukan dos optimum bagi kebanyakan ejen sitotoksik pada pesakit dengan CKD G3b–G5D adalah kurang.49 Agensi kawal selia perlu menangani isu ini, dan satu strategi adalah untuk mewajibkan kajian pasca pemasaran (Jadual 1).

Peranan peranti sorben baharu dalam pesakit hematologi/onkologi

Tiada manfaat terbukti menggunakan peranti penjerap baharu dalam pesakit hematologi/onkologi.50 Tidak diketahui sama ada peranti penjerap menawarkan faedah berbanding pendekatan terapi anti-interleukin-6 atau jika terdapat sebarang petunjuk untuk menggunakan peranti penjerap baharu dalam penetapan AKI peringkat 3 dengan keperluan terapi penggantian buah pinggang.

Analgesik untuk pengurusan kesakitan jangka panjang dalam pesakit CKD dengan kesakitan yang berkaitan dengan kanser

Rawatan kesakitan yang sesuai pada pesakit kanser masih menjadi isu yang tidak dapat diselesaikan. Pengelakan opioid yang tidak berasas tidak dibenarkan pada pesakit dengan keganasan. Ubat anti-radang bukan steroid mesti digunakan dengan berhati-hati pada pesakit dengan CKD lanjutan atau berisiko tinggi untuknya. Nisbah manfaat kepada risiko gabapentin dan pregabalin harus dinilai secara individu. Semua komponen garis panduan Pertubuhan Kesihatan Sedunia harus dipertimbangkan.

Menentukan pesakit kanser hematologi dengan CKD boleh dirawat dengan agen perangsang erythropoietin

Dalam pesakit kanser hematologi, status zat besi harus dioptimumkan sebelum memulakan rawatan agen perangsang erythropoietin (ESA). Data mengenai potensi kesan buruk ESA pada pesakit dengan tumor pepejal tidak boleh digunakan untuk pesakit hematologi. Risiko aktiviti menggalakkan tumor erythropoietin harus ditimbang dengan faedah. Begitu juga, tahap hemoglobin sasaran tidak jelas. ESA oral yang lebih baru belum dinilai dalam populasi pesakit ini.

Membuat keputusan untuk memulakan atau menamatkan terapi penggantian buah pinggang

Jangkaan tentang apa yang dialisis boleh dicapai dengan munasabah dalam pesakit kanser hematologi selalunya tinggi secara tidak realistik di kalangan pesakit dan penjaga mereka52; anggaran prognosis keseluruhan berdasarkan status komprehensif setiap pesakit (termasuk umur, status prestasi, kelemahan, kekurangan zat makanan, komorbiditi dan ubat-ubatan bersama) adalah wajib. Pendekatan pasukan antara disiplin dan komunikasi yang lebih baik antara pakar hematologi/onkologi dan pakar nefrologi adalah perlu untuk memudahkan perbincangan sama ada untuk memulakan terapi penggantian buah pinggang. Komunikasi empati maklumat dengan pesakit menggunakan pendekatan membuat keputusan bersama kemudiannya boleh membawa kepada keputusan termaklum yang menghormati autonomi pesakit dan konsisten dengan matlamat dan nilai peribadi pesakit.

Peramal kelangsungan hidup jangka pendek selepas memulakan terapi penggantian buah pinggang tidak tersedia untuk pesakit kanser hematologi. Tidak memulakan terapi penggantian buah pinggang adalah pendekatan yang sah, kerana hasilnya mungkin serupa dengan terapi dialisis dengan kualiti hidup yang lebih baik. Secara umum, arahan lanjutan kurang digunakan, dan ada kemungkinan bahawa kaunseling mengenai arahan lanjutan boleh menjadi strategi yang berkesan untuk mengelakkan membuat keputusan dalam keadaan kecemasan.

Bagi pesakit yang tidak memulakan dialisis atau menghentikan dialisis, penjagaan paliatif perlu dipertimbangkan dan ditawarkan. Satu lagi pendekatan yang mungkin adalah menjalani tempoh percubaan terapi penggantian buah pinggang di unit rawatan rapi.

KANSER PADA PENERIMA PINDAH PINGGANG Epidemiologi

Data pendaftaran yang kukuh dan meyakinkan menunjukkan bahawa risiko keseluruhan kanser dalampenerima pemindahan buah pinggangmeningkat sekurang-kurangnya 2- kepada 2.5-kali ganda berbanding dengan populasi umum yang dipadankan untuk umur dan jantina (Jadual 21,2,54–64).1,54–56 Pesakit yang mempunyai paling banyak peningkatan risiko ialah mereka yang menghidap kanser yang berkaitan dengan virus seperti sarkoma Kaposi (20-kali ganda), kanser serviks (5- hingga 10-lipat ganda), dan penyakit limfoproliferatif selepas pemindahan.1,54 Lain-lain keganasan organ pepejal seperti kanser kolorektal dan paru-paru (kira-kira 2- hingga 3-kali ganda) mengalami peningkatan yang sederhana dalam kejadian berbanding populasi umum yang sepadan dengan umur dan jantina.1,54 Kanser lain, seperti payudara dan prostat, tidak menanggung risiko berlebihan di kalangan penerima pemindahan. Oleh kerana peningkatan risiko kanser juga telah ditunjukkan pada pesakit yang menjalani dialisis dan mereka yang mengalami CKD tahap awal hingga sederhana, peningkatan beban kanser dalam tetapan CKD berkemungkinan tidak berkaitan dengan imunosupresi sahaja tetapi mungkin juga didorong oleh keadaan yang berkaitan dengan CKD, seperti uremia dan inflamasi kronik.57,59,62

Kanser ialah punca utama kematian dalam kalangan penerima pemindahan.2 Data mencadangkan risiko kematian dalam populasi pemindahan meningkat sekurang-kurangnya 2- kepada 3-kali ganda berbanding dengan populasi umum yang dipadankan untuk umur dan jantina. 63 Punca peningkatan risiko tidak jelas tetapi mungkin disebabkan oleh peningkatan kejadian kanser, perbezaan dalam biologi tumor dalam konteks imunosupresi, dan/atau perbezaan dalam pendekatan kemoterapi, terutamanya di kalangan penerima yang mempunyai komorbiditi yang wujud bersama. Peningkatan risiko kanser dan kematian berkaitan kanser yang diperhatikan dalam populasi pemindahan dikaitkan terutamanya dengan kanser berkaitan virus, seperti penyakit limfoproliferatif selepas pemindahan (virus Epstein-Barr), sarkoma Kaposi, limfoma efusi primer (virus herpes manusia 8), kulit , oropharynx, tonsil, kanser anogenital (serviks, faraj, vulva, dubur, zakar [human papillomavirus]), karsinoma sel Merkel (Merkel cell polyomavirus), dan karsinoma hepatoselular (hepatitis B dan virus C).

Data epidemiologi tentang kejadian dan hasil penerima pemindahan dengan kanser adalah berdasarkan analisis pendaftaran pemerhatian. Pelaporan kepada pendaftar ini kebanyakannya secara sukarela, dan soalan mengenai kesempurnaan mereka telah dibangkitkan.60 Kebimbangan khusus berkaitan dengan cara keputusan dipastikan; sama ada data dilaporkan dengan tepat dan lengkap; kekurangan butiran yang berkaitan dengan histologi, peringkat, dan hasil jangka panjang; kekurangan piawaian rujukan yang teguh—contohnya, kaitan data dengan pendaftaran kanser di mana pengumpulan data adalah wajib; dan kekurangan sistem pengekodan sejagat yang menentukan hasil kanser. Kebanyakan pendaftaran penerima pemindahan dibangunkan di negara berpendapatan tinggi. Adalah penting untuk menyokong pembangunan pendaftaran dialisis dan pemindahan ibu bapa yang teguh dan trans-ibu bapa di negara berpendapatan rendah hingga sederhana. Peluang dan keutamaan penyelidikan disenaraikan dalam Jadual 3.

Penghantaran kanser penderma dalam penerima pemindahan

Penularan kanser daripada penderma jarang berlaku. Anggaran kadar penghantaran penyakit (daripada penderma yang masih hidup dan yang sudah meninggal dunia) berbeza-beza antara 1 dan 2 kes bagi setiap 10,000 penerima pemindahan organ, walaupun anggaran ini tertakluk kepada pelaporan berat sebelah58 dan mungkin kurang mewakili penyakit sebenar kejadian. Risiko penularan penyakit bergantung kepada jenis kanser, antara kurang daripada 0.1 peratus di kalangan kanser in situ yang tidak invasif kepada lebih daripada 10 peratus di kalangan kanser malignan seperti melanoma.2 Walaupun penularan penyakit jarang berlaku, ia boleh mendatangkan kemusnahan yang besar. acara untuk pesakit, keluarga mereka, dan pasukan trans-planting kerana prognosis penerima dengan penyakit yang dihantar oleh penderma pada umumnya adalah buruk.65 Kematian yang berkaitan dengan penyakit yang dihantar oleh penderma sering dilaporkan dalam media, yang menimbulkan kebimbangan dan ketakutan dalam komuniti .

Pemindahan pada pesakit yang mempunyai sejarah kanser sebelumnya

Pengesyoran untuk kelayakan pemindahan pada pesakit yang menghidap kanser terdahulu menyatakan bahawa calon berpotensi harus berada dalam pengampunan lengkap selepas terapi onkologi radikal, tanpa bukti penyakit aktif. Walau bagaimanapun, masa menunggu yang disyorkan sebelum penyenaraian berbeza-beza antara garis panduan.66 Terdapat bukti kualiti yang terhad untuk membimbing membuat keputusan. Masa menunggu dari remisi lengkap kepada penyenaraian harus bergantung pada risiko penyakit berulang dan kelangsungan hidup selepas itu. Tinjauan sistematik terkini kajian pemerhatian telah menunjukkan bahawa lebihan risiko kematian khusus kanser di kalangan penerima yang mempunyai sejarah kanser terdahulu sekurang-kurangnya 3-kali ganda lebih tinggi daripada mereka yang tidak mempunyai sejarah kanser sebelumnya.67 Data yang muncul menunjukkan masa menunggu tidak penentu utama untuk penyakit berulang selepas pemindahan68; walau bagaimanapun, data tersebut harus ditafsirkan dengan berhati-hati kerana ia tertakluk kepada potensi bias pemilihan dan kesan era.

Memandangkan perubahan ciri-ciri pesakit dan kemunculan terapi baru seperti terapi yang disasarkan, perencat pusat pemeriksaan, atau gabungan 2 untuk pengurusan onkologi, kriteria untuk penyenaraian tidak harus ditetapkan, seperti yang telah dilakukan secara sejarah (Rajah 1).69 Sebaliknya, kriteria harus dinamik dan diperibadikan dan harus mengambil kira keutamaan pesakit dan potensi pertukaran antara kualiti hidup dan peningkatan kelangsungan hidup dengan pemindahan, kebarangkalian kematian pramatang semasa menjalani dialisis, dan risiko penyakit berulang dan kematian berkaitan kanser. selepas pemindahan.

Pemeriksaan kanser pada penerima pemindahan buah pinggang

Pemeriksaan pemindahan memberi peluang untuk mengesan dan merawat lesi pramalignan. Garis panduan pemeriksaan semasa dalam populasi pemindahan sebahagian besarnya diekstrapolasi dan diterima pakai daripada populasi umum, dan tiada bukti berasaskan percubaan untuk menyokongnya.70,71 Kemudaratan, prestasi ujian, dan faedah yang ditanggung melalui pemeriksaan dalam populasi pemindahan berkemungkinan besar. menjadi berbeza daripada populasi umum. Kajian baru-baru ini mengenai saringan kanser kolorektal menggunakan ujian diagnostik imunokimia najis sekali pada pesakit dengan CKD (termasuk penerima pemindahan buah pinggang) telah menunjukkan prestasi yang menggalakkan, tetapi komplikasi utama daripada kolonoskopi kerja adalah tinggi.72 Terdapat juga variasi yang besar dalam amalan saringan merentas utama. pusat pemindahan di seluruh dunia. Program saringan berasaskan populasi untuk kanser serviks, kolorektal, payudara dan prostat adalah universal di kebanyakan negara berpendapatan tinggi. Memandangkan peningkatan risiko jenis kanser lain, seperti kanser buah pinggang, penyakit limfoproliferatif selepas pemindahan, dan kanser paru-paru dan kulit, pemeriksaan rutin untuk kanser ini dilaksanakan di banyak pusat di seluruh dunia. Walau bagaimanapun, bukti untuk menyokong kekerapan, modaliti dan populasi sasaran untuk pemeriksaan adalah tidak pasti.

kolonoskopi kerja adalah tinggi.72 Terdapat juga variasi yang besar dalam amalan saringan di seluruh pusat pemindahan utama di seluruh dunia. Program saringan berasaskan populasi untuk kanser serviks, kolorektal, payudara dan prostat adalah universal di kebanyakan negara berpendapatan tinggi. Memandangkan peningkatan risiko jenis kanser lain, seperti kanser buah pinggang, penyakit limfoproliferatif selepas pemindahan, dan kanser paru-paru dan kulit, pemeriksaan rutin untuk kanser ini dilaksanakan di banyak pusat di seluruh dunia. Walau bagaimanapun, bukti untuk menyokong kekerapan, modaliti dan populasi sasaran untuk pemeriksaan adalah tidak pasti.

Walaupun cadangan saringan semasa, pengambilan untuk pemeriksaan rutin payudara dan serviks dalam populasi yang dipindahkan masih rendah.73 Sebab pengambilan rendah adalah pelbagai faktor. Kerja kualitatif telah menunjukkan bahawa pesakit menyedari kerentanan mereka terhadap risiko kanser yang lebih tinggi tetapi juga mengutamakan isu-isu lain yang berkaitan dengan penyakit buah pinggang dan allograf mereka.74 Mereka juga bimbang tentang potensi bahaya dan kos yang berkaitan dengan ujian rutin.75,76 Kualiti bukti diperlukan mengenai pemeriksaan rutin jenis kanser lain. Beberapa cadangan untuk meluaskan asas bukti disenaraikan dalam Jadual 3.

Pendidikan pesakit

Strategi pendidikan untuk mencegah kanser dalam kalangan penerima pemindahan wujud untuk kanser kulit tetapi tidak untuk jenis kanser organ pepejal yang lain. Pendidikan pesakit harus bermula lebih awal, bermakna sebelum atau semasa mengenal pasti CKD progresif. Program pendidikan juga harus menghormati perspektif dan pilihan pesakit. Laman web e-kesihatan boleh memberi pendidikan menyeluruh pada tahap bacaan asas.

Pengurusan kanser selepas pemindahan buah pinggang

Pengurusan kanser selepas pemindahan buah pinggang adalah kompleks. Bagi pesakit yang menghidap kanser selepaspemindahan buah pinggang, pendekatan secara tradisinya tertumpu pada mengurangkan imunosupresi keseluruhan, dengan pentadbiran agen kemoterapi yang diuruskan oleh pakar onkologi perubatan. Pengurangan dos imunosupresi selepas pemindahan mungkin bergantung pada jenis kanser, peringkat, dan banyak faktor lain. Walau bagaimanapun, pendekatan ini perlu diseimbangkan dengan teliti dengan risiko penolakan allograf. Data berasaskan percubaan prospektif untuk memaklumkan pengurusan imunosupresi, termasuk pengurangan dos dan/atau pemberhentian imunosupresi, adalah kurang. Sasaran mamalia perencat rapamycin (sirolimus dan everolimus) mungkin mempunyai peranan yang menjanjikan dalam menguruskan kanser selepas pemindahan (terutamanya dengan kanser kulit bukan melanositik dan sarkoma Kaposi), disebabkan oleh kesan imunosupresif dan antikanser serentak.

Terapi anti-kanser sasaran baharu termasuk perencat pusat pemeriksaan dan imunoterapi lain kini tersedia untuk merawat keganasan organ pepejal dan hematologi peringkat lanjut. Merentasi pelbagai jenis tumor, ejen ini mempunyai keberkesanan yang lebih tinggi daripada terapi sitotoksik standard. Walau bagaimanapun, majoriti ujian intervensi yang menilai keberkesanan ejen baru telah mengecualikan penerima pemindahan. Profil keselamatan dan keberkesanan ejen ini dalam populasi imunosupresi tidak diketahui. Khususnya, terdapat laporan dan siri kes yang mencadangkan penggunaan anti-PD1, antigen 4 yang berkaitan dengan limfosit T sitotoksik, dan modulator imun lain dalam penerima pemindahan boleh menyebabkan penolakan allograf akut.80–83 Ini masih menjadi isu kontroversi kerana terdapat adalah laporan kes lain di mana penggunaan everolimus sebagai pengganti perencat calcineurin tidak menghalang penolakan allograf pada pesakit yang menerima ipilimumab atau pembrolizumab.

Pembangunan pendaftaran kanser kolaboratif global boleh membenarkan perkongsian data dan peluang untuk perkongsian industri dan penglibatan pesakit dalam ujian klinikal terapi anti-kanser baru.

KESIMPULAN

Para peserta persidangan menekankan kepentingan kerjasama di kalangan pakar nefrologi, hematologi/onkologi, dan pemindahan, serta ahli farmasi, dalam penjagaan klinikal dan ujian klinikal.

Walaupun kekerapannya, AKI ialah salah satu komponen TLS yang profilaksis optimum dan rawatan serta penggunaan pembezaan XOI dan rasburicase tidak diketahui. Kekurangan data dos dan ketoksikan untuk ubat lama dan baru yang digunakan untuk penyakit hematologi dan onkologi telah mengakibatkan kecederaan buah pinggang akut dan kronik. Syarikat farmaseutikal harus melabur kajian pasca pemasaran yang tidak sesuai untuk meningkatkan keupayaan kita mengurangkan kesan buruk buah pinggang tanpa menjejaskan keberkesanan rawatan. Multiple myeloma adalah salah satu penyakit hematologi utama yang membawa kepada pergantungan dialisis kronik. Pendekatan ekstraktor-sebenar dan farmakologi mesti dioptimumkan untuk mengurangkan kerosakan buah pinggang dan keperluan untuk dialisis. Walaupun penularan kanser daripada penderma buah pinggang jarang berlaku, adalah wajib semua penderma yang meninggal dunia dan berpotensi hidup disaring untuk keganasan. Bagi calon pemindahan yang berpotensi dengan sejarah kanser, tempoh menunggu selepas pengampunan kanser disyorkan. Pemeriksaan kanser selepas pemindahan harus disesuaikan dengan pesakit individu. Saringan untuk kanser buah pinggang, penyakit limfoproliferatif selepas pemindahan, dan kanser paru-paru dan kulit harus dilaksanakan di pusat pemindahan di seluruh dunia. Bagi penerima pemindahan buah pinggang yang didiagnosis dengan kanser, rawatan adalah kurang berkesan berbanding populasi umum. Amalan klinikal semasa bergantung pada bukti daripada kajian pemerhatian dan analisis pendaftaran, tetapi proses mengumpul data dan kualitinya memerlukan penambahbaikan. Kajian lanjut mengenai mekanisme patogenesis kanser, kegunaan pemeriksaan kanser, dan kesan rejimen imunosupresi yang berbeza diperlukan.

LAMPIRAN

Peserta persidangan lain

Ali K. Abu-Alfa, Lubnan; Hatem Amer, Amerika Syarikat; Gernot Beutel, Jerman; Jeremy R.Chapman, Australia; Xiaohong Chen, China; Jerzy Chudek, Poland; Laura Cosmai, Itali; Romano Danesi, Itali; Filippo De Stefano, Itali; Kunitoshi Iseki, Jepun; Edgar A. Jaimes, Amerika Syarikat; Kenar D. Jhaveri, Amerika Syarikat; Artur Jurczyszyn, Poland; RümeyzaTuran Kazancioglu, Turki; Abhijat Kitchlu, Kanada; Christian Kollmannsberger, Kanada; Amit Lahoti, Amerika Syarikat; Yang Li, China; Manuel Macía, Sepanyol; Takeshi Matsubara, Jepun; Dionysios Mitropoulos, Greece; Eisei Noiri, Jepun; Mark A. Perazella, Amerika Syarikat; Pierre Ronco, Perancis; Mitchell H. Rosner, Amerika Syarikat; Maria Jose SolerRomeo, Sepanyol; Ben Sprangers, Belgium; Walter M. Stadler, Amerika Syarikat; Paul E. Stevens, United Kingdom; Vladimír Tesar, Republik Czech; Verônica Torres da Costa eSilva, Brazil; David H. Vesole, Amerika Syarikat; Anitha Vijayan, Amerika Syarikat; Ond rej Viklický, Republik Czech; Biruh T. Workeneh, Amerika Syarikat; Motoko Yanagita, Jepun; Elena Zakharova, Persekutuan Rusia.

RUJUKAN

1. Vajdic CM, McDonald SP, McCredie MR, et al. Insiden kanser sebelum dan selepas pemindahan buah pinggang. JAMA. 2006;296:2823–2831.

2. Au E, Wong G, Chapman JR. Kanser pada penerima pemindahan buah pinggang. Nat Rev Nephrol. 2018;14:508–520.

3. Malyszko J, Kozlowski L, Kozlowska K, et al. Kanser, dan buah pinggang: penghubung berbahaya atau harga yang dibayar untuk kemajuan dalam perubatan?Oncotarget. 2017;8:66601–66619.

4. Jhaveri KD, Shah HH, Calderon K, et al. Penyakit glomerular dilihat dengan kanser dan kemoterapi: tinjauan naratif. Buah Pinggang Int. 2013;84:34–44.

5. Pierson-Marchandise M, Gras V, Morgan J, et al. Ubat-ubatan yang selalunya menyebabkan kecederaan buah pinggang akut: kajian kes bukan kes pangkalan data farmakovigilans. Br J Clin Pharmacol. 2017;83:1341–1349.

6. Lam AQ, Humphreys BD. Once-nephrology: AKI pada pesakit kanser.Clin J Am Soc Nephrol. 2012;7:1692–1700.

7. Renaghan AD, Jaimes EA, Malyszko J, et al. Kecederaan buah pinggang akut dan CKD yang dikaitkan dengan pemindahan sel stem hematopoietik. Clin J Am SocNephrol. 2020;15:289–297.

8. Canet E, Zafrani L, Lambert J, et al. Kecederaan buah pinggang akut pada pesakit dengan keganasan hematologi gred tinggi yang baru didiagnosis: kesan ke atas remisi dan kelangsungan hidup. PLoS One. 2013;8:e55870.

9. Torre LA, Siegel RL, Ward EM, Jemal A. Insiden kanser global dan kadar kematian serta trend—kemas kini. Penanda Bio Epidemiol Kanser Sebelumnya. 2016;25:16–27.

10. Cairo MS, Bishop M. Sindrom lisis tumor: strategi terapeutik baru dan klasifikasi. Br J Haematol. 2004;127:3–11.

11. Kellum JA, Lameire N, Kumpulan Kerja Garis Panduan KDIGO AKI. Diagnosis, penilaian dan pengurusan kecederaan buah pinggang akut: ringkasan KDIGO (bahagian 1). Penjagaan Crit. 2013;17:204.

12. Howard SC, Jones DP, Pui CH. Sindrom lisis tumor. N Engl J Med.2011;364:1844–1854.

13. McBride A, Trifilio S, Baxter N, et al. Menguruskan sindrom lisis tumor dalam era terapi kanser novel. J Adv Amalan Oncol. 2017;8:705–720.

14. Voelker R. Satu lagi amaran untuk febuxostat. JAMA. 2019;321:1245.

15. Bridoux F, Chevret S, Fermand JP. Hemodialisis cutoff tinggi dalam myeloma cast nephropathy: siasatan lanjut diperlukan. Lancet Haematol.2019;6:e347.

16. Mazali FC, Johnson RJ, Mazzali M. Penggunaan agen penurun asid urik menghadkan nefropati siklosporin eksperimen. Nephron Exp Nephrol. 2012;120: e12–e19.

17. Bellos I, Kontzoglou K, Psyrri A, Pergialiotis V. Pentadbiran Febuxostat untuk pencegahan sindrom lisis tumor: analisis meta. J Clin Pharm Ther. 2019;44:525–533.

18. Spina M, Nagy Z, Ribera JM, et al. FLORENCE: kajian rawak, dua buta, fasa III penting febuxostat berbanding allopurinol untuk pencegahan sindrom lisis tumor (TLS) pada pesakit dengan keganasan hematologi pada risiko TLS pertengahan hingga tinggi. Ann Oncol. 2015;26:2155–2161.

19. Vadhan-Raj S, Fayad LE, Fanale MA, et al. Percubaan rawak rasburicase satu dos berbanding dos lima hari pada pesakit yang berisiko untuk sindrom lisis tumor. Ann Oncol. 2012;23:1640–1645.

20. Nauffal M, Redd R, Ni J, et al. Satu 6-mg dos rasburicase: pengalaman di pusat perubatan akademik yang besar. J Oncol Pharm Pract.2019;25:1349–1356.

21. Cortes J, Moore JO, Maziarz RT, et al. Kawalan asid urik plasma pada orang dewasa yang berisiko untuk sindrom Lysis tumor: keberkesanan dan keselamatan rasburicase sahaja dan rasburicase diikuti dengan allopurinol berbanding dengan allopurinol sahaja—hasil kajian multicenter fasa III. J Clin Oncol. 2010;28: 4207–4213.

22. Howard SC, Trifilio S, Gregory TK, et al. Sindrom lisis tumor dalam era novel dan agen sasaran pada pesakit dengan keganasan hematologi: kajian sistematik. Ann Hematol.2016;95:563–573.

23. Coiffier B, Altman A, Pui CH, et al. Garis panduan untuk pengurusan sindrom lisis tumor pediatrik dan dewasa: kajian berasaskan bukti. J Clin Oncol. 2008;26:2767–2778.

24. Snozek CL, Katzmann JA, Kyle RA, et al. Nilai prognostik nisbah rantai cahaya bebas serum dalam myeloma yang baru didiagnosis: cadangan penggabungan ke dalam sistem pementasan antarabangsa. Leukemia. 2008;22: 1933–1937.

25. van Rhee F, Bolejack V, Hollmig K, et al. Tahap rantaian cahaya bebas serum yang tinggi dan pengurangan pantasnya sebagai tindak balas kepada terapi mentakrifkan subjenis mieloma berbilang yang agresif dengan prognosis yang buruk. darah. 2007;110:827–832.

26. Zucchelli P, Pasquali S, Cagnoli L, Ferrari G. Percubaan pertukaran plasma terkawal dalam kegagalan buah pinggang akut akibat pelbagai myeloma. Buah Pinggang Int. 1988;33: 1175–1180.

27. Clark WF, Stewart AK, Rock GA, et al. Pertukaran plasma apabila myeloma muncul sebagai kegagalan buah pinggang akut: percubaan terkawal rawak. Ann Intern Med. 2005;143:777–784.

28. Kanda M, Sanada S, Kowata H, et al. Peningkatan buah pinggang dengan pertukaran plasma selektif molekul pada pesakit dengan myeloma berbilang Jenis Bence-Jones. Dail Apher Ther. 2016;20:420–422.

29. Mene P, Giammarioli E, Fofi C, et al. Penyingkiran rantai ringan bebas serum oleh hemodiafiltrasi HFR pada pesakit dengan pelbagai myeloma dan kecederaan buah pinggang akut: siri kes. Res Tekanan Darah Buah Pinggang 2018;43:1263–1272.

30. Eden G, Kühn-Velten WN, Hafer C, Kielstein JT. Peningkatan penghapusan cyclophosphamide oleh hemodialisis pemotongan tinggi: farmakokinetik dos tunggal dalam pesakit dengan nefropati tuang. BMJ Case Rep. 2018;bcr-2017-221735.

31. Arelin V, Schmidt JJ, Kayser N, et al. Penyingkiran metadon dengan dialisis lanjutan menggunakan dialisis pemotongan tinggi: implikasi untuk rawatan dos berlebihan dan untuk pengurusan kesakitan pada pesakit yang menjalani penyingkiran rantai ringan. Clin Nephrol. 2016;85:353–357.

32. Gerth HU, Pohlen M, Görlich D, et al. Kesan dialisis pemotongan tinggi pada pemulihan buah pinggang dalam pesakit mieloma berbilang dialisis: hasil daripada kajian kawalan kes. PLoS One. 2016;11. e0154993.

33. Buus NH, Rantanen JM, Krag SP, et al. Hemodialisis menggunakan cut-off tinggi

penapis dalam nefropati tuangan rantai ringan. Pemurni Darah. 2015;40:223–231.

34. Bridoux F, Carron PL, Pegourie B, et al. Kesan hemodialisis high-cutoff vs hemodialisis konvensional pada kebebasan hemodialisis di kalangan pesakit dengan myeloma cast nephropathy: percubaan klinikal rawak.JAMA. 2017;318:2099–2110.

35. Hutchison CA, Cockwell P, Moroz V, et al. Cutoff tinggi berbanding hemodialisis fluks tinggi untuk myeloma cast nephropathy pada pesakit yang menerima kemoterapi berasaskan bortezomib (EuLITE): percubaan terkawal rawak fasa 2. Lancet Haematol. 2019;6:e217–e228.

Ying WZ, Wang PX, Sanders PW. Peranan penting isyarat apoptosis-