Untuk mengelakkan menyebabkan Kecederaan Buah Pinggang Akut : Pendedahan Antigen Thomsen-Friedenreich Pada Tubul Renal Pesakit Dengan Jangkitan Capnocytophaga

Takahiro Uchida, Takashi Oda, Dan Inoue, Shuhei Komatsu, Tadasu Kojima, Tomohiro Tomiyasu, Noriko Yoshikawa dan Muneharu Yamada

Abstrak:Jangkitan buah pinggangdengan bakteria penghasil neuraminidase boleh menyebabkankecederaan buah pinggang akut(AKI). Kami di sini melaporkan seorang wanita berusia 74-tahun yang mengalami AKI dalam perjalananCapnocytophagajangkitan, bakteria penghasil neuraminidase. Biopsi buah pinggang menunjukkan kecederaan tubulointerstitial disertai dengan pengikatan spesifik lektin kacang tanah terkonjugasi pendarfluor pada sel epitelium tiub, mencadangkan pendedahan antigen Thomsen-Friedenreich (T-antigen) pada tubulus. Walaupun AKI sering diperhatikan pada pesakit yang dijangkitiCapnocytophaga, sedikit yang diketahui tentang etiologi dan patologi yang berkaitan. Kes ini menunjukkan bahawa kecederaan tubulointerstitial yang disebabkan oleh pengeluaran neuraminidase dan kesan pendedahan antigen T adalah mekanismeCapnocytophagaAKI yang disebabkan oleh jangkitan.

Kata kunci:Kecederaan buah pinggang akut, Capnocytophaga, antigen Thomsen-Friedenreich, mikroangiopati trombotik,fungsi buah pinggang

Untuk maklumat lanjut sila hubungi:joanna.jia@wecistanche.com

cistanche acteosides merawat penyakit buah pinggang jangkitan Capnocytophaga, klik di sini untuk mendapatkan sampel

pengenalan

Capnocytophagasp. ialah bakteria berbentuk batang Gram-negatif yang terdapat dalam flora mulut normal anjing dan kucing dan sering diasingkan daripada pesakit yang mengalami jangkitan selepas digigit atau dicakar oleh haiwan tersebut (1). Jangkitan yang disebabkan oleh bakteria ini selalunya hadir sebagai sepsis yang mengancam nyawa dengan hipotensi (kejutan septik) dan/atau pembekuan intravaskular tersebar septik (DIC), dan kadar kematian pesakit tersebut dilaporkan tinggi (2).

Kecederaan buah pinggang akut(AKI) juga sering dilihat dalam perjalananCapnocytophagajangkitan dan kadangkala memerlukan terapi penggantian buah pinggang. Hipotensi dan DIC dianggap sebagai punca utamaCapnocytophagaAKI yang disebabkan oleh jangkitan (2), tetapi kejadian mikroangiopati trombotik (TMA) atau nekrosis tubular akut telah diterangkan dalam beberapa laporan (3, 4). Walau bagaimanapun, sedikit yang diketahui tentang mekanisme atau patologi yang berkaitan dengannyaCapnocytophagaAKI yang disebabkan oleh jangkitan.

Terdapat pelbagai punca TMA, termasuk jangkitan bakteria. Escherichia coli yang menghasilkan toksin Shiga adalah penyebab paling terkenal TMA dengan cirit-birit. Pesakit yang dijangkiti sering mengalami AKI, dan pesakit sedemikian didiagnosis dengan sindrom uremik hemolitik. Sebaliknya, jangkitan bakteria penghasil neuraminidase juga boleh menyebabkan TMA (dan bentuk lain kecederaan buah pinggang) tanpa cirit-birit, di mana pendedahan antigen Thomsen-Friedenreich (T-antigen) dianggap memainkan peranan penting (5).

Kami di sini melaporkan pesakit dengan AKI yang disebabkan oleh ajangkitan buah pinggangdenganCapnocytophaga, yang merupakan bakteria penghasil neuraminidase. Pesakit ini mengalami kejutan septik dan DIC; Walau bagaimanapun, biopsi buah pinggang menunjukkan kecederaan tubulointerstitial dengan pengikatan spesifik lektin kacang tanah terkonjugasi fluorescein isothiocyanate (FITC) ke epitelium tiub, menunjukkan bahawa pendedahan T-antigen terlibat dalam perjalanan AKI.

Laporan kes

Seorang wanita berusia {{0}}tahun yang sedang dirawat untuk diabetes mellitus mengalami demam, loya dan cirit-birit, dan telah dipindahkan ke hospital kami. Fungsi buah pinggang asasnya adalah normal, iaitu proteinuria tidak diperhatikan, dan tahap kreatinin serumnya ialah 0.54 mg/dL. Semasa kemasukan, tekanan darahnya ialah 76/40 mmHg, dan suhu badannya ialah 34.5 darjah. Dia telah digigit pada jarinya oleh anjingnya tiga hari sebelum dimasukkan.

Keputusan ujian makmalnya diringkaskan dalam Jadual. Analisis darah menunjukkan tindak balas hemolitik. Terdapat trombositopenia yang ketara (kiraan platelet: 1.3×104 /μL) disertai dengan keabnormalan sistem pembekuan darah, mencadangkan DIC. Dia juga mengalami AKI yang teruk (kreatinin serum: 3.34 mg/dL; nitrogen urea darah: 45.5 mg/dL) dan kecederaan hati. Peningkatan ketara dalam protein C-reaktif dan procalcitonin telah diperhatikan, manakala tahap imunoglobulin (Igs) dan pelengkap adalah normal. Titer antibodi antinuklearnya hanya meningkat sedikit. Urinalisis tidak dapat dilakukan kerana dia mengalami anurik. Kultur najis hanya mengesan flora normal.

Kursus klinikal pesakit ditunjukkan dalam Rajah 1. Dia didiagnosis dengan renjatan septik dan DIC dan segera memulakan terapi antibiotik dengan meropenem dan klindamisin, serta pemberian vasopressor, thrombomodulin alfa, dan transfusi platelet. Walau bagaimanapun, dia mengembangkan purpura fulminan di muka dan jarinya dan menunjukkan perkembangan AKI yang lebih lanjut. Terapi penggantian buah pinggang (pada mulanya hemodiafiltrasi berterusan diikuti dengan hemodialisis terputus-putus) dilakukan dari hari ke-2 dimasukkan ke hospital. Beberapa hari kemudian,Capnocytophagasp. telah diasingkan daripada kultur darahnya, dan antibiotik ditukar kepada ampicillin/sulbactam.

Keadaan amnya kemudian bertambah baik, dan terapi penggantian buah pinggang ditamatkan 12 hari selepas dimulakan; bagaimanapun, disfungsi buah pinggangnya (kreatinin serum, 1.1 mg/dL; anggaran kadar penapisan glomerular, 37.9 mL/min/1.73 m 2 ) dan proteinuria besar-besaran (2-3 gram sehari) berterusan. Walaupun schistocytes tidak dikesan dalam smear darah, tindak balas hemolitik telah berulang kali diperhatikan pada pemeriksaan darah rutin. Analisis air kencing menunjukkan hanya hematuria isomorfik kecil (1-4 sel darah merah/medan kuasa tinggi), tetapi darah ghaib kencing adalah positif, mencadangkan kemungkinan keputusan positif palsu.

Analisis mikroskop cahaya keratan daripada biopsi buah pinggang yang dilakukan secara perkutaneus kira-kira 2 bulan selepas permulaan penyakit menunjukkan 15 glomeruli tanpa tanda-tanda nefropati diabetik. Empat glomeruli adalah sklerotik secara global, dan satu daripada glomeruli yang tinggal adalah sklerotik segmen. Di samping itu, kecederaan tubulointerstitial yang besar telah diperhatikan (Rajah 2A), dan pemendapan hemosiderin diperhatikan dalam beberapa sel epitelium tiub (Rajah 2B). Glomeruli bukan sklerotik tidak menunjukkan perubahan proliferatif atau penebalan dinding kapilari glomerular (Rajah 2C). Kapilaritis mahupun trombi tidak diperhatikan dalam kapilari peritubular (Rajah 2D). Imunostaining tidak menunjukkan pemendapan Ig atau pelengkap dalam glomeruli, dan mikroskop elektron tidak menunjukkan sebarang deposit padat elektron atau tanda TMA, seperti pembengkakan endothelial glomerular, pelebaran ruang subendothelial, atau kontur berganda membran bawah tanah glomerular (Rajah 1). 2E). Sebaliknya, pemendapan IgM fokus diperhatikan pada sel epitelium tiub (Rajah 3A). Tambahan pula, lektin kacang tanah terkonjugasi FITC didapati secara khusus mengikat sel epitelium tiub (Rajah 3B, C), manakala tiada pengikatan khusus lektin kacang tanah terkonjugasi FITC pada sel epitelium tiub tisu renal kawalan normal (Rajah 1). 3D).

Memandangkan penemuan di atas, diagnosis patologi kecederaan tubular akut dengan pendedahan T-antigen telah dibuat. Pesakit selepas itu dirawat secara konservatif dengan penghalang reseptor angiotensin II. Dua tahun selepas biopsi buah pinggang, tahap kreatinin serumnya ialah 1.32 mg/dL (anggaran kadar penapisan glomerular, 30.4 mL/min/1.73 m2 ), dan kadar perkumuhan proteinnya ialah 0.5 g/hari, dengan tiada keabnormalan sedimen pada pemeriksaan air kencing.

Perbincangan

Pesakit dengan jangkitan Capnocytophaga sering mengalami AKI, tetapi mekanisme dan patologi yang berkaitan belum disiasat dengan baik. Terdapat kes AKI sebelum ini yang disebabkan olehCapnocytophagabakteremia di mana me-anxiolysis, serta nekrosis tiub, diperhatikan (4). Kes sekarang adalah rumit dengan kejutan septik dan DIC, kedua-duanya mungkin telah menjejaskan patologi buah pinggang; Walau bagaimanapun, untuk pengetahuan kami, ini adalah kes pertama pesakit yang menunjukkan kecederaan tubulointerstitial disertai dengan pendedahan T-antigen pada tisu buah pinggang.

Pesakit yang dijangkiti bakteria penghasil neuraminidase boleh membina TMA. Ia dianggap dalam tetapan ini bahawa T-antigen, yang tersembunyi dalam keadaan normal oleh asid neuraminik, terdedah oleh aktiviti neuraminidase. Antibodi IgM yang telah dibentuk daripada perumah yang dijangkiti kemudiannya mengikat kepada antigen T yang terdedah pada permukaan sel darah merah, platelet, dan sel endothelial, dengan itu memulakan rangkaian kejadian yang membawa kepada TMA (5). Jangkitan Streptococcus pneumoniae adalah punca terkenal TMA sedemikian, yang dilaporkan sering dikaitkan dengan sepsis/bakteremia (6). Walau bagaimanapun, terdapat beberapa patogen yang mempunyai aktiviti neuraminidase, dan menariknya,Capnocytophagasp. adalah salah satu jenis bakteria (7, 8).

S. pyogenes ialah satu lagi bakteria penghasil neuraminidase yang boleh menyebabkan TMA melalui mekanisme yang serupa (9). Sesungguhnya, kami baru-baru ini menemui satu kes menarik pesakit dengan jangkitan S. pyogenes, di mana persetujuan TMA dengan pewarnaan lektin kacang tanah terkonjugasi FITC tiub positif dan glomerulonephritis akut selepas streptokokus dengan pewarnaan glomerular positif reseptor plasmin yang berkaitan dengan nefritis, nefritogenik. protein streptokokus, dan aktiviti plasmin yang berkaitan (10) diperhatikan (manuskrip dalam penyediaan). Oleh itu, TMA yang disebabkan oleh pendedahan antigen boleh berlaku bersama-sama dengan bentuk kecederaan buah pinggang yang lain.

Lektin kacang telah terbukti mempunyai pertalian yang tinggi untuk antigen T, jadi pendedahan antigen T boleh dinilai menggunakan lektin kacang tanah yang dilabel sebagai probe. Menggunakan lektin kacang tanah berlabel biotin dan streptavidin konjugasi FITC sebagai probe, Shimizu et al. menunjukkan pendedahan T-antigen dalam glomeruli serta tubul pesakit dengan sindrom uremik hemolitik yang berkaitan dengan S. pyogenes (9). Sebaliknya, menggunakan lektin kacang tanah berlabel FITC sebagai probe, Alon et al. menunjukkan kehadiran pendedahan T-antigen hanya dalam epitelium tiub pesakit dengan sindrom uremik hemolitik berkaitan S. pneumoniae, sama dengan penemuan pada pesakit sekarang (11). Pesakit kami tidak menunjukkan penemuan patologi tipikal TMA; walau bagaimanapun, peningkatan dalam paras laktat dehidrogenase, bersama-sama dengan tindak balas hemolitik berulang pada pemeriksaan darah, dan kemungkinan hasil positif palsu darah ghaib kencing, yang semuanya menunjukkan TMA, telah diperhatikan. Di samping itu, pemendapan hemosiderin dalam sel epitelium tiub, yang merupakan tanda kemungkinan hemolisis, juga diperhatikan. Schistocytes tidak dikesan dalam smear darah pesakit, tetapi ini mungkin disebabkan oleh sensitiviti rendah ujian ini. Oleh itu, ada kemungkinan bahawa lesi TMA sebenarnya ada tetapi tidak dikesan oleh biopsi jarum perkutaneus. Ia juga mungkin bahawa masa di mana biopsi buah pinggang dilakukan mempengaruhi histologi buah pinggang, kerana biopsi pesakit sekarang tidak dilakukan dalam kursus klinikal awal.

Satu lagi isu penting ialah mengenai pilihan rawatan. Walaupun pada mulanya kami mendiagnosis pesakit dengan renjatan septik dan DIC, kemungkinan purpura trombositopenik trombotik tidak dapat diketepikan sepenuhnya. Walau bagaimanapun, kerana TMA sekunder yang disebabkan oleh jangkitan lebih berkemungkinan, kami tidak melakukan plasmapheresis. Sebaliknya, kami menganggap transfusi platelet perlu kerana pesakit menunjukkan trombositopenia yang teruk (1.3 × 104 / μL) semasa kemasukan, sedangkan kami terpaksa melakukan prosedur invasif, seperti memasukkan kateter vena pusat. Apabila merawat pesakit denganJangkitan Capnocyanophage, mungkin lebih baik untuk memilih produk darah yang telah dibasuh untuk pemindahan, kerana pemindahan produk darah yang mengandungi plasma mungkin berbahaya kerana kehadiran antibodi IgM penderma terhadap antigen T. Kajian lanjut mengenai kes sedemikian untuk menyiasat rawatan yang lebih selamat dan berkesan akan diperlukan pada masa hadapan.

Beberapa batasan yang berkaitan dengan sebutan waran kajian ini. Kami tidak memperoleh data makmal utama dalam fasa penyakit akut, seperti disintegrin dan metalloproteinase dengan aktiviti thrombospondin jenis 1 motif 13 (ADAMTS13), tahap IgG berkaitan platelet, tahap haptoglobin, dan keputusan ujian Coombs. Perlu juga ditekankan bahawa kami tidak dapat mewujudkan diagnosis definitif TMA kerana kekurangan data ini. Walau bagaimanapun, kami mengukur faktor-faktor ini kira-kira tiga tahun selepas permulaan penyakit, dan tidak terdapat penurunan dalam aktiviti ADAMTS13, dan tahap IgG yang berkaitan dengan platelet berada dalam julat rujukan. Walaupun ujian Coombs positif, pesakit tidak anemia pada masa itu. Ujian Coombs selalunya positif pada pesakit dengan TMA yang disebabkan oleh jangkitan S. pneumoniae (9). Oleh itu, kami menganggap bahawa ujian Coombs mungkin telah menjadi positif dalam kaitan dengan jangkitan Capnocyto-phage, dan ujian Coombs pesakit sentiasa positif sejak itu. Hemolisis diketahui berlaku bersama-sama dengan DIC, dan terdapat kemungkinan pesakit kami mengalami TMA dengan DIC, dan kerosakan buah pinggangnya mungkin hanya disebabkan oleh ATN yang disebabkan oleh sepsis.

Kesimpulannya, kami menemui seorang pesakit yang mengalami AKI semasa menjalaniCapnocytophagajangkitan, di mana biopsi buah pinggang menunjukkan kecederaan tubulointerstitial disertai dengan pendedahan T-antigen. Kes ini menunjukkan bahawa kecederaan tubulointerstitial yang disebabkan oleh pengeluaran neuraminidase dan kesan pendedahan antigen T adalah mekanismeCapnocytophagaAKI yang disebabkan oleh jangkitan.

Penulis menyatakan bahawa mereka tidak mempunyai Konflik Kepentingan (COI).

Pengakuan

Kami berterima kasih kepada Cik Sachiko Iwama atas bantuan teknikal pakarnya dengan analisis histologi.

Rujukan

1. Tani N, Nakamura K, Sumida K, Suzuki M, Imaoka K, Shimono N. Kes Imunokompeten bagiCapnocytophagaJangkitan canimorsus Dirumitkan oleh Mikroangiopati Trombotik Sekunder dan Pembekuan Intravaskular Tersebar. Med Intern 58: 3479- 3482, 2019.

2. Mulder AH, Gerlag PG, Verhoef LH, van den Wall Bake AW. Sindrom uremik hemolitik selepascapnocytophagacanimorsus (DF-2) septikemia. Clin Nephrol 55: 167-170, 2001.

3. Finn M, Dale B, Isles C. Berhati-hati dengan anjing itu! Sindrom yang menyerupai thrombotic thrombocytopenic purpura yang dikaitkan dengan Capnocytophaga canimorsus septicemia. Pemindahan Dail Nephrol 11: 1839-1840, 1996.

4. Tobe TJ, Franssen CF, Zijlstra JG, de Jong PE, Stegeman CA. Sindrom uremik hemolitik disebabkan olehCapnocytophagacanimorsus bacteremia selepas gigitan anjing. Am J Kidney Dis 33: e5, 1999.

5. von Vigier RO, Seibel K, Bianchetti MG. Ujian Coombs positif dalam sindrom uremik hemolitik yang berkaitan dengan pneumococcus. Kajian literatur. Nephron 82: 183-184, 1999.

6. Veesenmeyer AF, Edmonson MB. Trend di hospital AS kekal untuk sindrom uremik hemolitik yang berkaitan dengan Streptococcus pneumonia. Pediatr Infect Dis J 32: 731-735, 2013.

7. Moncla BJ, Braham P, Hillier SL. Aktiviti Sialidase (neuraminidase) di kalangan bakteria anaerobik dan kanofilik gram-negatif. J Clin Microbiol 28: 422-425, 1990.

8. Mally M, Shin H, Paroz C, Landmann R, Cornelis GR.Capnocytophagacanimorsus: patogen manusia makan di permukaan sel epitelium dan fagosit. PLoS Pathog 4: e1000164, 2008.

9. Shimizu M, Yokoyama T, Sakashita N, et al. Pendedahan antigen Thomsen- Friedenreich sebagai penyebab sindrom hemolitik-uremik yang berkaitan dengan Streptococcus pyogenes. Clin Nephrol 78: 328-331, 2012.

10. Uchida T, Oda T. Pemendapan Glomerular Reseptor Plasmin Berkaitan Nefritis (NAPlr) dan Aktiviti Plasmin Berkaitan: Biomarker Diagnostik Utama Glomeru- nefritis yang berkaitan dengan Jangkitan Bakteria. Int J Mol Sci 21: 2595, 2020.

11. Alon U, Adler SP, Chan JC. Sindrom hemolitik-uremik yang dikaitkan dengan Streptococcus pneumonia. Laporan kes dan kajian literatur. Am J Dis Child 138: 496-499, 1984.