Kecederaan Buah Pinggang Akut dalam Pesakit COVID‑19 Sederhana Dan Teruk: Laporan Dua Hospital Universiti

Pesakit dan kaedahKajian retrospektif telah dilakukan termasuk pesakit dewasa dengan AKI dan akut-ke-kronikpenyakit buah pinggang(ACKD) dimasukkan ke dua hospital universiti kecemasan di Romania, 'Sf. Ioan' Hospital Klinik Kecemasan Bucharest dan 'Sf. Hospital Klinik Kecemasan Apostol Andrei' Constanta antara 1 November 2020 dan 30 April 2021 (6 bulan). Kedua-dua hospital telah ditetapkan untuk kemasukan pesakit yang dijangkiti SARS‑CoV‑2‑. Selain itu, sebagai satu-satunya hospital yang berdedikasi COVID di kawasan geografi yang mempunyai jabatan nefrologi kecemasan dan kemungkinan untuk menyediakan RRT 24/7, pesakit yang mempunyai kedua-dua jangkitan SARS‑CoV‑2 danbuah pinggangpenglibatan adalah keutamaan berorientasikan ke arah kemudahan perubatan ini. Data pesakit. Maklumat untuk kajian itu diperoleh daripada pangkalan data elektronik kedua-dua hospital. Kami mengumpul data demografi (umur, jantina, komorbiditi), penemuan makmal yang berkaitan dengan jangkitan SARS‑CoV‑2 [kiraan darah lengkap, kadar pemendapan eritrosit (ESR), protein C-reaktif (CRP), serum interleukin‑6 (IL‑6 ), procalcitonin (PCT), d‑dimer, ferritin] atau kepadafungsi buah pinggang[urea darah dan kreatinin (Cr)]. Nilai puncak parameter ini digunakan dalam analisis kecuali untuk kiraan limfosit yang mana kami menggunakan nilai terendah semasa dimasukkan ke hospital. Keterukan pneumonia COVID‑19 dinilai oleh ahli radiologi dalam peratusan parenkim paru-paru (PAPP) yang terjejas pada tomografi pengiraan dada (CT). Keperluan dan jenis suplemen oksigen telah direkodkan. Data mengenai rawatan (antiviral, imunomodulator, RRT) dan hasil (pemulihanfungsi buah pinggangatau kematian) turut dianalisis dalam kajian. Ujian darah dan air kencing dilakukan mengikut teknik yang sama dan hasilnya mempunyai julat rujukan yang sama di kedua-dua hospital yang melaporkan.

AKT. Diagnosis of AKI was established according to KDIGO 2012 criteria (10): increase in serum Cr ≥0.3 mg/dl within 48 h and/or increase of >1.5 kali nilai sebelumnya dalam 7 hari terakhir. Walaupun direkodkan, pengeluaran air kencing bukanlah kriteria diagnostik untuk dimasukkan. AKI dikelaskan mengikut kriteria etiologi (AKI prarenal vs. intrinsik) dan juga kepada kriteria masa (AKI semasa kemasukan berbanding AKI yang diperoleh di hospital). Pesakit dengan penyakit kronik yang didiagnosis sebelum inipenyakit buah pinggang(CKD) dikelaskan sebagai akut-ke-kronik-penyakit buah pinggang(ACKD). Pemulihan daripadafungsi buah pinggangdianggap jumlah apabila tahap Cr serum kembali kepada nilai normal (dalam pesakit AKI) atau apabila ia kembali kepada nilai asas sebelum kemasukan (dalam pesakit ACKD). Untuk menilai kesan persatuan AKI‑COVID 19 terhadap hasil pesakit, kami menganalisis hubungan antara keterukan dan masa AKI serta parameter berbeza yang berkaitan dengan keterukan COVID‑19.

Pernyataan kelulusan etika. Jawatankuasa Etika dari kedua-dua Hospital telah dimaklumkan, dan kelulusan untuk kajian tidak. 4925/09.03.2021 (Hospital 'Sf. Ioan') dan masing-masing no 30846/7.06.2021 (Hospital 'Sf. Apostol Andrei') telah diperolehi. Semua pesakit membaca dan menandatangani persetujuan bertulis untuk dimasukkan ke dalam kajian.Analisis statistik. Semua data dianalisis menggunakan IBM SPSS Statistics 25 (IBM, Corp.). Pembolehubah kuantitatif telah diuji untuk taburan normal menggunakan Ujian Shapiro‑Wilk dan dinyatakan sebagai purata dengan sisihan piawai atau median dengan julat antara kuartil. Pembolehubah kualitatif dinyatakan sebagai kiraan atau peratusan. Pembolehubah kuantitatif telah diuji menggunakan ujian Mann‑Whitney U/Kruskal‑Wallis H/Sehala ANOVA, mengikut taburannya. Pembolehubah kualitatif telah diuji menggunakan ujian Pearson Chi‑square/ujian tepat Fisher. Model regresi logistik/multinomial telah digunakan untuk mengira nisbah odds (OR) bagi kemungkinan faktor risiko dalam kajian ini (kepentingan model, kebaikan kesesuaian, multikolineariti dan kelinearan untuk pembolehubah kuantitatif telah disemak untuk kesahihan model).

Keputusan

Selepas mengecualikan bentuk obstruktif AKI, 268 pesakit dimasukkan ke dalam kajian (purata umur 72.28 tahun, 169 adalah lelaki); 157 mempunyai AKI dan 111 ACKD. Ciri-ciri pesakit didokumenkan dalam Jadual I. Terdapat insiden komorbiditi yang tinggi, terutamanya hipertensi (79.1 peratus), penyakit arteri koronari (58.2 peratus), kegagalan jantung kronik (56 peratus), dan diabetes mellitus (42.5 peratus); 217 pesakit mengalami AKI prarenal (80.97 peratus) dan 51 pesakit mempunyai AKI intrinsik (19.03 peratus). RRT diperlukan dalam 32 pesakit (11.94 peratus ) (Jadual I).

Menurut kriteria kreatinin KDIGO, terdapat 81 pesakit (30.22 peratus ) dengan tahap 1, 79 (29.47 peratus ) dengan tahap 2 dan 108 (40.29 peratus ) dengan tahap 3. Menganalisis hubungan antara peringkat KDIGO dan penanda keterukan COVID‑19 ( Jadual II), kami mendapati dalam analisis univariat bahawa nilai CRP, ESR, fibrinogen dan limfosit tidak jauh berbeza antara peringkat KDIGO, tetapi pesakit dengan peringkat 3 mempunyai PAPP yang lebih tinggi (median, 75 peratus) dan feritin (median, 1,679 ng/ ml) berbanding pesakit di peringkat 1 [paru-paru terjejas (median, 50 peratus ), feritin (median, 1,014 ng/ml) (P<0.05)]. patients="" with="" stage="" 1="" had="" significantly="" lower="" values="" of="" il‑6="" (median,="" 64="" pg/ml)="" in="" comparison="" with="" patients="" in="" stage="" 2="" (median,="" 157.4="" pg/ml)="" or="" patients="" with="" stage="" 3="" (median,="" 310="" pg/ml)=""><0.001). patients="" with="" stage="" 1="" were="" more="" frequently="" without="" the="" need="" of="" oxygen="" or="" needed="" supplementation="" on="" mask="" (40="" or="" 40.5%,="" respectively),="" while="" patients="" with="" stage="" 3="" needed="" more="" frequent="" continuous="" positive="" airway="" pressure="" (cpap)="" or="" invasive="" mechanical="" ventilation="" with="" endotracheal="" intubation="" (eti)="" (51.3="" or="" 54.8%,="" respectively)=""><0.001). there="" was="" a="" gradual="" increase="" in="" pct="" between="" aki="" stages,="" patients="" with="" stage="" 1="" having="" significantly="" lower="" values="" of="" pct="" (median,="" 0.235="" ng/ml)="" in="" comparison="" to="" patients="" with="" stage="" 2="" (median,="" 0.825="" ng/ml)="" or="" stage="" 3="" (median,="" 2.39="" ng/ml),="" the="" differences="" between="" stages="" 2="" and="" 3="" being="" also="" significant=""><0.001). in="" addition,="" patients="" in="" stage="" 3="" kdigo="" were="" more="" frequently="" admitted="" to="" the="" icu="" than="" those="" in="" stage="" 1="" (55="" vs.="" 14.4%;=""><0.001). nevertheless,="" a="" multinomial="" regression="" model="" using="" ferritin,="" papp,="" il‑6="" and="" pct="" was="" tested,="" but="" the="" model="" was="" not="" significant="" (p="0.068)," therefore="" no="" variables="" could="" be="" used="" to="" predict="" the="" kdigo="" stages="" (table="">

CISTANCHE AKAN MEMPERBAIKI PENYAKIT BUAH PINGGANG/BUAH PINGGANG

Secara keseluruhan, 135 pesakit (50.37 peratus) meninggal dunia semasa dimasukkan ke hospital. Dalam mangsa yang terselamat, pemulihan penuhfungsi buah pinggangselepas episod AKI didaftarkan dalam 73 pesakit, dan pemulihan separa dalam 52 pesakit; 8 pesakit menjadi bergantung kepada hemodialisis (HD) semasa dimasukkan ke hospital. Menganalisis hubungan antara pemulihan daripadafungsi buah pinggangdan penanda keterukan COVID‑19 (Jadual III), kami mendapati bahawa PCT, tahap d‑dimer dan pemasaan AKI adalah berbeza dengan ketara antarafungsi buah pinggangkumpulan pemulihan (P<0.05); as="" such,="" patients="" with="" no="" recovery="" of="">fungsi buah pinggang(kebergantungan HD) mempunyai nilai PCT (median, 7.43 ng/ml) dan tahap d-dimer (median, 7.98 µg/ml) yang jauh lebih tinggi berbanding pesakit dengan jumlah pemulihan [PCT (median, 0. 26 ng/ml), d‑dimer (median, 1.99 µg/ml)] atau pesakit dengan pemulihan separa [PCT (median, 0.33 ng/ml), d‑dimer (median, 2.03 µg/ml ) (P<0.05)]. patients="" with="" partial="">fungsi buah pinggangpemulihan dikaitkan dengan ketara dengan AKI yang diperoleh hospital (53.8 peratus berbanding 35.5 peratus ; P=0.023) (Jadual III). Dalam model regresi multinomial (dengan jumlah pemulihan sebagai rujukan) (Jadual IV), hanya tahap d-dimer mempunyai ramalan yang ketara (P=0.011), menunjukkan bahawa peningkatan dalam tahap d-dimer dengan 1 unit meningkatkan kemungkinan tiada pemulihanfungsi buah pinggangsebanyak 1.128 kali (95 peratus CI, 1.028‑1.237).

Antiviral therapy including remdesivir, favipiravir, remdesivir + favipiravir or lopinavir/ritonavir was recommended in 171 patients, and immunomodulators (anakinra, tocilizumab or both) in 136 patients (Table I). Statistical analysis (Table V) showed that patients treated with antivirals developed AKI during hospitalization significantly more frequently than those without antivirals (73.5% vs. 59.5%; P=0.027), but no significant relationship was found between the presence of antiviral therapy and KDIGO stages or dialysis requirement (P>0.05). Pesakit tanpa rawatan imunomodulator mempunyai keperluan yang lebih tinggi untuk RRT berbanding mereka yang menerima rawatan ini (53 peratus berbanding 34.4 peratus ; P=0.048) (Jadual V).

In 185 patients (69.02%), AKI was diagnosed at admission; 83 patients (30.97%) developed AKI episode during hospitalization. There was no significant difference between the two groups regarding age, comorbidities frequencies, levels of PCT, IL‑6, ferritin and d‑dimers, nor regarding etiology of AKI or period between COVID‑19 onset symptoms and hospital admission (P>0.05). Sebaliknya, kami mendapati bahawa pesakit dengan AKI semasa kemasukan mempunyai sejarah CKD sebelumnya yang lebih kerap (79.3 peratus berbanding 20.7 peratus ; P=0.003) dan juga keperluan yang lebih tinggi untuk RRT (90.6 peratus berbanding 66.1 peratus ; P=0.004). Pesakit dengan AKI yang diperoleh di hospital mempunyai PAPP yang jauh lebih tinggi pada imbasan CT (median, 75 peratus berbanding 50 peratus ) (P<0.001) (table="" vi).="" using="" a="" logistic="" regression="" model,="" it="" was="" shown="" that="" the="" values="" of="" papp="" on="" ct‑scan="" had="" a="" significant="" prediction="" value=""><0.001) (table="" vi);="" each="" increase="" of="" a="" percentage="" unit="" in="" affected="" lung="" increased="" the="" odds="" of="" having="" aki="" during="" hospitalization="" by="" 1.027="" times="" (95%="" ci,="">

Perbincangan

Data Umum. Dalam analisis retrospektif ini, kami menyasarkan untuk mengenal pasti pengaruh faktor berkaitan COVID‑19 terhadap keterukan, masa dan hasil AKI. Kohort luar terdiri daripada 268 pesakit dewasa yang dijangkiti SARS‑CoV‑2‑dengan AKI, sama ada darisaat kemasukan atau dikembangkan semasa dimasukkan ke hospital. Sastera membincangkan kemungkinan risiko bentuk penyakit yang lebih teruk jika virus itu disuntik selepas vaksinasi, tetapitiada pesakit yang mendaftar dalam kajian itu telah diberi vaksin sebelum dimasukkan ke hospital (11). Kebanyakan pesakit kami adalah warga tua (purata 72.28 tahun), jantina lelaki dan membawa beban komorbiditi yang ketara, data serupa dengan laporan lain (6,12,13). Sebanyak 69.77 peratus mempunyai AKI dalam KDIGO peringkat 2 dan 3; AKI dalam konteks COVID‑19 telah terbukti lebih teruk berbanding dengan etiologi lain (14).

Tahap keterukan COVID‑19 dan KDIGO.Kami mendapati dalam analisis univariat hubungan langsung antara peringkat KDIGO dan keterukan beberapa penanda COVID‑19 termasuk nilai serum interleukin (IL)‑6, procalcitonin (PCT), feritin, d‑dimer, parenkim pulmonari (PAPP) pada tomografi komputer dada (CT). Walau bagaimanapun, dalam regresi multinomial logistik, peringkat KDIGO tidak dapat diramalkan oleh mana-mana penanda yang disenaraikan. Beberapa kajian telah melaporkan bahawa penanda keradangan dalam COVID-19 adalah ramalan untuk kejadian dan keterukan AKI (15-18). Kecederaan paru-paru yang teruk dikaitkan dengan pengeluaran berlebihan sitokin pro-radang yang boleh meningkatkan risiko AKI (19), seperti yang didokumenkan, sekurang-kurangnya secara eksperimen, walaupun sebelum pandemik COVID-19 (20). Namun begitu, dalam COVID‑19, penemuan literatur dalam tempoh ini juga menyediakan laporan yang menyimpulkan bahawa penanda keradangan agak meramalkan keterukan kerosakan paru-paru berbanding keterukan AKI (21) dan laporan mendapati tiada hubungan antara penanda ini dan keterukankecederaan buah pinggangwujud (22). Kami boleh membuat spekulasi bahawa beberapa faktor telah mempengaruhi keputusan kami. Satu faktor mungkin penilaian tahap pneumonia COVID‑19 pada CT. Kuantifikasi lesi dilakukan dalam 140 pesakit; tahap kebolehubahan antara pemerhati mungkin wujud dalam mentafsir keputusan; CT-scan dada tidak selalu diulang semasa dimasukkan ke hospital jika rawatan pesakit tidak diubah (iaitu jika pesakit mempunyai rawatan maksimum yang tersedia, tiada faedah akan diperoleh dengan CT baru). Keadaan yang sama telah diperhatikan mengenai penanda keradangan serum; pembolehubah ini tidak dianalisis dalam semua pesakit atas sebab ketersediaan (Jadual I). Di samping itu, kami menggunakan dalam analisis statistik nilai maksimum yang mungkin dipengaruhi oleh rawatan dengan modulator imun; penanda keradangan mungkin juga meningkat dengan kehadiran CKD atau komorbiditi yang berbeza (23-25). Namun, penjelasan yang paling sah untuk kekurangan korelasi antara penanda inflamasi dan peringkat KDIGO dalam analisis multivariat, walaupun sangat ketara dalam analisis univariat, ialah tahap puncak penanda ini tidak dicatatkan secara serentak pada individu yang sama semasa dimasukkan ke hospital (iaitu peningkatan PCT. kemudian apabila sepsis ditindih; IL‑6 meningkat pada tahap maksimum selepas IL‑6‑antagonis).

Keterukan COVID‑19 dan pemulihan fungsi buah pinggang.Dalam analisis multivariat kami mendapati bahawa, antara penanda keterukan COVID‑19, hanya d‑dimer yang meramalkan kehilangan kekalfungsi buah pinggangselepas AKI berkaitan COVID‑19. Keputusan ini, sejajar dengan laporan lain (26), menunjukkan bahawa mikrotrombosis intrarenal mungkin merupakan faktor penting dalam COVID‑19‑relatedkecederaan buah pinggang.Selain itu, pesakit yang mengalami AKI di hospital, walaupun kebanyakannya mempunyai normal sebelumnyafungsi buah pinggang, telah dilepaskan dengan pemulihan yang lebih rendah daripadafungsi buah pinggangberbanding dengan kes AKI‑at‑onset yang merangkumi banyak kes ACKD. Namun begitu, penjelasan kami hanyalah spekulatif kerana berlakunyabuah pinggangtrombosis kapilari nampaknya lebih kompleks melibatkan juga penanda keradangan yang tidak didapati mempengaruhibuah pinggangpemulihan (27,28).

Kesan rawatan khusus COVID‑19 dan keterukan AKI.Kami mendedahkan perkaitan yang signifikan antara terapi antivirus dan risiko untuk membangunkan AKI semasa dimasukkan ke hospital; kita hanya boleh mengesyaki nefrotoksisiti antiviral dan terdapat sedikit laporan dalam hal ini (29-31) walaupun sebahagian besar data merayu untuk keselamatannya. Mengenai penemuan kami bahawa pesakit tanpa rawatan imunomodulator mempunyai keperluan yang lebih tinggi untuk RRT, laporan lain menunjukkan tindak balas klinikal yang menggalakkan selepas pentadbiran anakinra dalam keadaan ribut sitokin (32) dan penggunaan awal ubat imunomodulator boleh melindungi daripada komplikasi yang teruk (33). Sukar dalam analisis retrospektif untuk menentukan masa yang tepat bagi permulaan imunomodulator.

Masa AKI.Hampir dua pertiga daripada pesakit kami mengalami AKI pada masa kemasukan, kebanyakan mereka diketahui mempunyai sejarah CKD. Banyak kajian melaporkan bahawa AKI semasa kemasukan adalah kerap dalam COVID-19 (34-36), tetapi, mengenai kelaziman CKD sebelumnya, sesetengah penulis mendapati ia lebih tinggi dalam AKI semasa kemasukan (34,37) serupa dengan kajian kami, manakala yang lain di hospital AKI yang dibangunkan (38). Perbezaan ini mungkin disebabkan oleh kaedah kemasukan ke hospital, ketersediaan dan lanjutan jabatan ICU di hospital yang berbeza, jenis rawatan yang tersedia dan disyorkan oleh garis panduan yang berkembang pada tahun terakhir pandemik. Kami mendapati tiada perbezaan antara AKI semasa kemasukan dan AKI yang diperolehi hospital berkaitan umur atau beban komorbid. Kebanyakan penulis melaporkan umur dan pelbagai komorbiditi sebagai faktor ramalan untuk AKI semasa kemasukan (34,37) dan beberapa orang mendapati usia lanjut dikaitkan dengan AKI yang diperoleh di hospital (38). Mengenai pengaruh penanda keterukan COVID‑19 pada masa AKI, kami mendapati dalam regresi multinomial hubungan yang signifikan hanya antara PAPP dan AKI yang diperolehi hospital. Walaupun beberapa kajian melaporkan perkaitan antara penanda keradangan dalam COVID‑19 dan keterukan AKI,

beberapa penulis telah menangani subjek masa dan mereka juga mendapati tiada perbezaan antara kedua-dua jenis AKI (34). Namun begitu, dan ini adalah salah satu had kajian kami sekarang, kami tidak mengaitkan penanda keterukan COVID‑19 dengan kehadiran, jenis dan masa rawatan yang digunakan kerana rawatan mungkin mengubah suai tahap pembolehubah yang berbeza; juga, dalam analisis, kami menggunakan nilai puncak penanda keradangan dan tahap ini boleh diubah suai oleh kedua-dua rawatan atau komplikasi lain. Kepentingan penemuan kami, bahawa PAPP boleh meramalkan AKI semasa dimasukkan ke hospital, mungkin sebahagiannya berkaitan dengan peningkatan keperluan tambahan invasif oksigen pada pesakit dengan radang paru-paru COVID‑19 yang teruk, kerana diketahui bahawa pengudaraan mekanikal meningkatkan risiko AKI sekunder. kepada selektifbuah pinggangvasoconstriction (39). Selain itu, berdasarkan penemuan ini, kami juga boleh membuat spekulasi bahawa pendekatan profilaksis dalam perkara ini di hospital-ETI kami dan pengudaraan invasif sebelum berlakunya kegagalan pernafasan yang teruk dengan ketidakstabilan hemo-dinamik-mempunyai kedua-dua kelebihan dan kekurangan dan mungkin juga menjelaskan peningkatan bilangan AKI prarenal di kalangan AKI yang diperoleh hospital.

Pemerhatian terakhir ialah kes dengan AKI yang diperoleh di hospital mempunyai pada masa yang sama, berbanding dengan AKI semasa kemasukan, kedua-dua keperluan yang lebih rendah untuk RRT, tetapi secara mengejutkan pemulihan yang kurang lengkap untukfungsi buah pinggang, walaupun terdapat lebih banyak AKI daripada kes ACKD dalam subkumpulan ini. Data ini mungkin dijelaskan oleh fakta bahawa banyak kes AKI semasa kemasukan kemungkinan besar disebabkan oleh sebab prarenal yang boleh diterbalikkan dengan cepat (demam, muntah, cirit-birit), dan juga oleh fakta bahawa pesakit dengan CKD sebelum ini memerlukan RRT segera yang membenarkan, dalam majoriti kes, pemulihan penuhfungsi buah pinggang(iaitu pembalikan kepada paras kreatinin yang sama seperti sebelum COVID‑19). Pada masa yang sama, pesakit yang mengalami AKI semasa dimasukkan ke hospital adalah mereka yang COVID‑19 bertambah teruk secara progresif dengan menindih kedua-dua penghinaan prarenal dan intrarenal. Kecederaan prarenal yang diperoleh/dibangunkan semasa dimasukkan ke hospital adalah dalam konteks hemodinamikbuah pinggangperubahan sekunder menyebabkan kurang responsif terhadap rawatan (sepsis, pengudaraan mekanikal, keterukan kegagalan jantung sebelumnya).

CISTANCHE AKAN MEMPERBAIKI SAKIT BUAH PINGGANG/PINGGANG

Kesimpulannya, kajian ini membawa maklumat tambahan dalam bidang AKI yang berkaitan dengan COVID‑19. Menganalisis secara retrospektif pesakit yang dimasukkan ke hospital dengan COVID‑19 dan AKI, kami tidak menemui korelasi, dalam analisis multinomial, antara penanda keterukan COVID‑19 dan peringkat AKI KDIGO. Mengurangkan kemungkinan untuk pemulihanfungsi buah pinggangdikaitkan dengan tahap puncak d-dimer. Kekurangan rawatan imunomodulator didapati berkorelasi dengan peningkatan keperluan untuk RRT. Berbanding dengan AKI semasa kemasukan, AKI yang diperoleh di hospital lebih baik diramalkan oleh keparahan kerosakan paru-paru pada CT, berkembang lebih kerap dengan pemulihan yang tidak lengkapfungsi buah pinggang,dan secara signifikan dikaitkan dengan terapi antiviral.