Adakah IgG4-Penyakit Berkaitan benar-benar menyebabkan Kegagalan Buah Pinggang Progresif Cepat?

Kegagalan Buah Pinggang yang progresif cepat dikaitkan dengan lesi kapsul perirenal akibat IgG4-Penyakit Berkaitan

Kenalan: emily.li@wecistanche.com

Nobuhide Endo, Hitomi Shimizu, Tomoki Tanaka, Yukiko Nakase, Tomohiro Kawazoe dan Tomoharu Watanabe

Jabatan Nefrologi, Hospital Nagoya Daiichi Palang Merah Jepun, Jepun Diterima: 3 September 2020; Diterima: 23 November 2020; Advance Publication oleh J-STAGE: 15 Januari 2021 Surat-menyurat kepada Dr. Nobuhide Endo,

Abstrak:

Seorang lelaki Jepun berusia 71-tahun dengan progresifkegagalan buah pinggangtelah dirujuk ke hospital kami. Ujian makmal menunjukkan tahap IgG4 yang tinggi. Tomografi berkomputer (CT) dipertingkatkan kontras mendedahkan tisu lembut di sekeliling kiribuah pinggangdan buah pinggang atropik kanan. Pemeriksaan histopatologi mendedahkan keradangan dan fibrosis dengan sel IgG4-positif yang kaya dalam kapsul buah pinggang yang menebal, tetapi tidak dalam parenkim buah pinggang. Peningkatan yang lemah dalam buah pinggang kiri pada CT dipertingkatkan kontras dan kedutan kapilari glomerular dalam tisu patologi juga diperhatikan. Penemuan ini menunjukkan lesi perirenal IgG4-yang membawa kepada perfusi buah pinggang yang rendah dankegagalan buah pinggang. Lesi perirenal dankegagalan buah pinggangtelah diperbaiki dengan terapi kortikosteroid.

Kata kunci:buah pinggang, kegagalan buah pinggang,fungsi buah pinggang,penyakit buah pinggang, penyakit berkaitan IgG4-, kapsul perirenal, progresif dengan cepatkegagalan buah pinggang, fibrosis retroperitoneal

(Intern Med 60: 1893-1897, 2021)

(DOI: 10.2169/perubatan dalaman.6232-20)

pengenalan

buah pinggangpenglibatan dalamPenyakit berkaitan IgG4- (IgG4-RD) boleh nyata sebagai nefritis tubulointerstitial (TIN), lesi glomerular yang diwakili oleh nefropati membran, lesi jisim, dan fibrosis retroperitoneal (1). Beberapa keabnormalan pengimejan ciri telah dilaporkan (2). Berbilang kawasan berketumpatan rendah pada tomografi berkomputer (CT) dipertingkatkan kontras sering diperhatikan. Lesi besar-besaran agak jarang berlaku dan harus dibezakan daripada tumor malignan. Hidronefrosis yang berkaitan denganretroperitonealfibrosisadalah satu lagi kelainan biasa. Lesi perirenal ialah pembentangan IgG4-RD yang jarang berlaku dan beberapa kajian telah melaporkan tentang kepentingan klinikalnya secara terperinci (3, 4).

Kami melaporkan kes progresif yang cepatkegagalan buah pinggangdengan keabnormalan pengimejan yang unik, termasuk tisu lembut di sekeliling buah pinggang dan fibrosis retroperitoneal.

Cistanchebertambah baikbuah pinggangfungsidan melindungibuah pinggang.

Laporan kes

Seorang lelaki Jepun berumur 71-tahun dengan sesak nafas dan efusi pleura telah dirujuk ke hospital kami. Pada mulanya, dia didiagnosis mengalami kegagalan jantung akibat regurgitasi mitral yang teruk.

Walaupun gejalanya bertambah baik dengan diuretik, dia berkembang secara progresifkegagalan buah pinggangdan telah dirujuk ke jabatan nefrologi kami.

Pada pembentangan, pemeriksaan fizikal mendedahkan perkara berikut: tekanan darah, 150/61 mmHg; kadar denyutan jantung, 85 denyutan/ min; suhu badan, 37-38 darjah . Dia tidak mempunyai ruam, limfadenopati, atau edema pada anggota badan.

Pada hari ke-23 dimasukkan ke hospital, keputusan ujian makmal pesakit mendedahkan fungsi buah pinggang terjejas dengan tahap kreatinin (Cr) serum 5.27 mg/dL, iaitu 1.34 mg/dL semasa kemasukan. Kiraan sel darah putihnya ialah 7.300/mm3 dan paras hemoglobinnya ialah 10.0 g/dL. Tahap protein C-reaktif (CRP) beliau meningkat sedikit (3.44 mg/dL). Ujian air kencing tidak menunjukkan proteinuria atau hematuria mikroskopik. Ujian imunologi mendedahkan ketinggian IgG4 serum, tanpa ketinggian IgG (masing-masing 263 mg/dL dan 1,339 mg/dL). Paras pelengkap serumnya (C3, C4, dan CH50) berada dalam julat normal. Ujian untuk autoantibodi, termasuk antinuklear, sitoplasma anti-neutrofil, anti-SS-A, dan anti-SS-B, adalah negatif. Paras reseptor interleukin{26}} larutnya (sIL-2R) telah dinaikkan (5,316 U/mL). Keputusan makmal pesakit diringkaskan dalam Jadual.

CT dipertingkatkan kontras menunjukkan penyusupan tisu lembut meresap di ruang perirenal kiri, serta penyusupan ringan di ruang perirenal kanan dan hidronefrosis sebelah kanan akibat fibrosis periaortik (Rajah 1). Walaupun hakbuah pinggangadalah atropik dan menunjukkan hidronefrosis, sebelah kiribuah pinggangkurang dipertingkatkan daripada yang betul. CT dada mendedahkan sedikit kelegapan kaca tanah dalam paru-paru dua hala. Tiada pembesaran ketara pada nodus limfa. Di samping itu, tiada keabnormalan buah pinggang yang jelas diperhatikan pada imbasan CT dipertingkatkan kontras yang dilakukan 8 tahun sebelum dimasukkan ke hospital.

Pada hari ke-26 kemasukan, beliaukegagalan buah pinggangbertambah teruk dengan paras Cr dan CRP yang tinggi (Cr 8.59 mg/dL, CRP 8.94 mg/dL) dan gejala uremia, seperti loya dan keletihan. Hemodialisis dimulakan dengan kateter akses vaskular.

Berdasarkan penemuan ini, kami menganggap bahawa beliau progresifkegagalan buah pinggangtelah diinduksi oleh IgG4-RD. Walau bagaimanapun, etiologi yang tepat tidak diketahui. Oleh itu, kami melakukan biopsi laparoskopi sebelah kiribuah pinggangdan retroperitoneum.

Thebuah pinggangbiopsi tidak menunjukkan nefritis tubulointerstitial tetapi kedutan ringan meresap pada membran bawah tanah kapilari glomerular (Rajah 2a, b). Tiada lesi glomerular lain, seperti nefropati membran atau glomerulonephritis, diperhatikan. Mikroskopi imunofluoresensi tidak menunjukkan pemendapan IgG, IgA, IgM, C3, C4 atau C1q yang ketara. Mikroskopi elektron tidak menunjukkan keabnormalan yang ketara. Thebuah pinggangtisu kapsul telah menebal dengan penyusupan radang limfosit dan sel plasma, sebagai tambahan kepada fibrosis (Rajah 2c, d). Pewarnaan imunohistokimia menunjukkan purataIgG4-kiraan sel plasma positif kira-kira 20/medan kuasa tinggi, dan aIgG4/ Nisbah sel IgG-positif sebanyak 70 peratus dalam kapsul buah pinggang (Rajah 2e). Biopsi retroperitoneal mendedahkan tisu penghubung padat yang menyusup dengan limfosit, makrofaj, dan sel plasma, yang konsisten dengan fibrosis peritoneal. Tiada tanda-tanda keganasan. Secara kolektif, lesi kapsul buah pinggang yang berkaitan denganIgG4-RDdianggap sebagai punca utamakegagalan buah pinggang.

Prednisolone (30 mg; 0.5 mg/kg) telah diberikan pada hari hospital ke-32, diikuti dengan tirus pada selang 2- hingga 3-minggu. Tanda-tanda keradangan sistematik, seperti demam, dan tahap CRPnya bertambah baik dengan cepat. miliknyabuah pinggangfungsiberansur-ansur bertambah baik, dan hemodialisis telah ditamatkan pada hari hospital 45. Hisfungsi buah pinggangtelah diselenggara dengan baik selepas 6 bulan (Cr 1.5-2.0 mg/dL). CT susulan menunjukkan peningkatan dalam lesi kapsul perirenal danretroperitonealfibrosis(Gamb. 3).

Perbincangan

Cistanchebertambah baikbuah pinggangfungsi, melindungibuah pinggang

IgG4-RD ialah penyakit fibroinflamasi yang menjejaskan pelbagai organ, mengakibatkan disfungsi organ (5). Penyakit buah pinggang yang paling dominan disebabkan oleh IgG4-RD ialah nefritis tubulointerstitial, yang membawa kepada kegagalan buah pinggang tanpa proteinuria atau hematuria yang jelas (1). Lesi glomerular, seperti nefropati membran dengan proteinuria juga telah dilaporkan. Lesi pelvik dan periureter buah pinggang atau fibrosis retroperitoneal selalunya mengakibatkan kegagalan buah pinggang postrenal. Sesetengah pesakit dengan IgG4-RD mempunyai simptom yang sangat ringan atau tiada, kerana lesi mereka berkembang dengan perlahan.

Kriteria diagnostik komprehensif untuk IgG4-RD ialah:

(i) serum IgG4>135 mg/dL; (ii) >40% of IgG-positive plasma cells being IgG4 positive and >10 sel/HPF pada biopsi (6). Walau bagaimanapun, kepekaan dan kekhususan tahap IgG4 serum adalah tidak mencukupi. Penemuan histopatologi harus ditafsirkan dalam konteks penemuan klinikal dan radiologi, kerana sel IgG4-positif juga dilihat dalam banyak keadaan lain, termasuk keganasan, penyakit Castleman, granulomatosis dengan polangiitis dan sindrom Sjogren (7). Baru-baru ini, kriteria klasifikasi American College of Rheumatologi/Liga Eropah Menentang Rheumatism termasuk ciri klinikal, serologi, radiologi dan patologi dilaporkan mempunyai kebolehpercayaan yang sangat baik (8). Kes semasa ini memenuhi kriteria ini dengan secukupnya.

Penyakit buah pinggang progresif pada bulan pertama selepas dimasukkan ke hospital, dalam kes ini, adalah atipikal IgG4-RD. Sebelum biopsi buah pinggang, kami mengesyaki bahawa punca utama kegagalan buah pinggang ialah nefritis interstisial kerana, kecuali pengesanan b2-mikroglobulin kencing, keputusan urinalisis adalah hampir normal. Walau bagaimanapun, kepentingan patologi lesi kapsul perirenal tidak jelas. Pemeriksaan histopatologi tidak menunjukkan tanda-tanda nefritis interstisial atau lesi glomerular, kecuali kedutan ringan meresap pada membran bawah tanah kapilari glomerular, mencadangkan iskemia buah pinggang, walaupun lesi berkaitan IgG4-mungkin terlepas semasa biopsi. Kapsul buah pinggang terlibat dalam keradangan dan fibrosis dengan sel IgG4-positif yang kaya, yang konsisten dengan IgG4-RD.

Cistanchemeningkatkan fungsi kelenjar adrenal, melindungibuah pinggang

Pada CT dipertingkatkan kontras, kesan kontras buah pinggang kiri adalah lebih lemah daripada buah pinggang kanan, walaupun a-rofi buah pinggang kanan. Penemuan ini juga menunjukkan penurunan perfusi buah pinggang kiri. Tisu lembut kapsul buah pinggang mengelilingi buah pinggang kiri, termasuk hilum buah pinggang.

Berdasarkan penemuan ini, kami menganggap bahawa lesi keradangan di sekeliling buah pinggang kiri mengurangkan perfusi buah pinggang yang membawa kepada kegagalan buah pinggang. Buah pinggang halaman adalah keadaan patologi di mana mampatan luar buah pinggang akibat hematoma atau lesi jisim menyebabkan iskemia buah pinggang, yang membawa kepada hipertensi dan kegagalan buah pinggang (9). Memandangkan fibrosis retroperitoneal menyebabkan mampatan ureter dan menjejaskan laluan ureter, adalah munasabah untuk mempertimbangkan bahawa keradangan perirenal dan fibrosis disebabkan oleh IgG 4-berkaitan penyakit yang disebabkan oleh perfusi buah pinggang rendah dan kegagalan buah pinggang melalui mekanisme yang sama seperti di Halaman buah pinggang. Penyusupan tisu lembut perirenal yang dikaitkan dengan IgG4-RD jarang berlaku (2). Cho et al. dan Chen et al. melaporkan penyusupan kapsul perirenal disebabkan oleh IgG4-RD (3, 4). Kegagalan buah pinggang adalah ringan dan tidak progresif dengan cepat dalam kes ini, dan mekanisme terperinci yang mendasari perkembangan kegagalan buah pinggang tidak dijelaskan. Tiada kes kegagalan buah pinggang progresif pesat yang memerlukan dialisis sementara, seperti yang berlaku dalam kes ini, telah dilaporkan. Biasanya, pada pesakit dengan IgG 4-RD, tahap CRP adalah rendah dan gejala berkembang dengan perlahan. Telah dilaporkan bahawa peningkatan CRP dikaitkan dengan periaortitis atau periarteritis pada pesakit dengan IgG4-RD, dan pesakit sekarang juga mengalami lesi periaortik (10). CRP yang tinggi atau demam gred rendah dalam kes ini mungkin mencerminkan keradangan vaskular yang agak aktif. Walaupun kebanyakan kes buah pinggang Page menunjukkan hipertensi atau kerosakan buah pinggang ringan, beberapa kes kegagalan buah pinggang yang teruk telah dilaporkan pada pesakit dengan buah pinggang yang bersendirian, seperti pesakit yang telah menjalani pemindahan buah pinggang (11). Dalam kes ini, buah pinggang kanan terjejas oleh atrofi dan hidronefrosis. Walau bagaimanapun, disebabkan kekurangan maklumat tentang keadaan pesakit sebelum pembentangan semasanya, masih tidak jelas sama ada atrofi buah pinggang kanan ini disebabkan oleh keadaan selain hidronefrosis atau tidak. Berdasarkan penemuan ini, sebagai tambahan kepada kerosakan buah pinggang kanan, pemampatan berterusan buah pinggang kiri oleh lesi perirenal dianggap telah menyebabkan perfusi buah pinggang yang rendah dan kegagalan buah pinggang yang progresif. Untuk pengetahuan terbaik kami, ini ialah laporan pertama yang menerangkan kegagalan buah pinggang yang progresif dengan cepat yang disebabkan oleh lesi perirenal yang dikaitkan dengan IgG4-RD secara terperinci.

Cistancheboleh mengelakIgG4-penyakit buah pinggang yang berkaitan.

IgG4-RD boleh menjejaskan pelbagai organ dan boleh menyebabkan keradangan dan fibrosis, mengakibatkan pelbagai gejala klinikal. Limfoma malignan boleh dianggap sebagai diagnosis pembezaan pada pesakit yang mengalami jisim tisu lembut perirenal atau retroperitoneal. Dalam kes ini, kami melakukan biopsi buah pinggang untuk mengecualikan limfoma malignan, dengan mengambil kira tahap IL-2R serum yang tinggi. Walau bagaimanapun, biopsi buah pinggang adalah prosedur invasif dan selalunya mustahil jika keadaan umum pesakit kurang baik. Penemuan pengimejan atipikal dan gejala klinikal boleh membawa kepada pemahaman yang lebih baik tentang IgG4-RD, membolehkan pendekatan yang lebih cekap untuk diagnosis dan rawatannya. Kes atipikal ini menyerlahkan kepelbagaian klinikal IgG4-RD.

Penulis menyatakan bahawa mereka tidak mempunyai Konflik Kepentingan (COI).

Rujukan

1. Saeki T, Kawano M. IgG4-penyakit buah pinggang yang berkaitan. Int Buah Pinggang 85: 251-257, 2014.

2. Seo N, Kim JH, Byun JH, Lee SS, Kim HJ, Lee MG. Penyakit buah pinggang yang berkaitan dengan imuno-globulin G4-: tinjauan bergambar menyeluruh tentang spektrum pengimejan, peniru dan ciri klinikopatologi. Korea J Radiol 16: 1056-1067, 2015.

3. Cho YJ, Jung WY, Lee SY, Song JS, Park HJ. Kapsul perirenal dan penglibatan skrotum dalam penyakit buah pinggang berkaitan immunoglobulin G4-: semakan berasaskan kes. Rheumatol Int 38: 1941-1948, 2018.

4. Chen PT, Chang KP, Liu KL. Penyusupan tisu lembut perirenal daripada penyakit berkaitan immunoglobulin IG4-. CMAJ 190: E801, 2018.

5. Kamisawa T, Zen Y, Pillai S, Stone JH. penyakit berkaitan IgG4-. Lancet 385: 1460-1471, 2015.

6. Umehara H, Okazaki K, Masaki Y, et al. Kriteria diagnostik komprehensif untuk penyakit berkaitan IgG4-(IgG4-RD), 2011. Mod Rheumatol 22: 21-30, 2012.

7. Khosroshahi A, Wallace ZS, Crowe JL, et al. Kenyataan panduan konsensus antarabangsa tentang pengurusan dan rawatan penyakit berkaitan IgG4-. Arthritis Rheumatol 67: 1688-1699, 2015.

8. Wallace ZS, Naden RP, Chari S, et al. Kriteria Klasifikasi Kolej Rheumatologi Amerika/Liga Eropah Menentang Rheumatism 2019 untuk Penyakit Berkaitan IgG4-. Arthritis Rheumatol 72: 7-19, 2020.

9. Dopson SJ, Jayakumar S, Velez JC. Halaman buah pinggang sebagai punca hipertensi yang jarang berlaku: laporan kes dan kajian literatur. Am J Kidney Dis 54: 334-339, 2009.

10. Akiyama M, Kaneko Y, Takeuchi T. Ciri dan prognosis IgG4-periaortitis/periarteritis: kajian literatur sistematik. Autoimun Rev 18: 102354, 2019.

11. Takahashi K, Prashar R, Putchakalaya KG, et al. Kehilangan allograf daripada buah pinggang Page akut akibat trauma selepas pemindahan buah pinggang. Pemindahan J Dunia 7: 88-93, 2017.