Leukemia Sel Berbulu (HCL) Menghadirkan Bengkak Sendi: Laporan Kes Dan Kajian Literatur Mengenai Manifestasi Reumatologi Jarang Penyakit Hematologi

Abstrak

Leukemia sel berbulu (HCL) adalah keganasan yang jarang berlaku yang terutamanya memberi kesan kepada sumsum tulang, darah periferi, dan limpa. Ciri pembentangan HCL yang paling biasa ialah splenomegali atau sitopenia yang menyebabkan keletihan, jangkitan, atau manifestasi hemoragik. Gejala yang melibatkan tisu lembut atau tulang jarang berlaku. HCL jarang boleh hadir dengan poliartritis pengantara imun. Persembahan ini boleh dikelirukan untuk entiti patologi lain, seperti sindrom Felty, dan boleh dibezakan daripada ini dengan biopsi sumsum tulang. Laporan kes ini melihat kepada pembentangan HCL yang jarang berlaku di mana poliartritis sementara lutut adalah gejala yang muncul.

Cistanche boleh bertindak sebagai penambah anti-keletihan dan stamina, dan kajian eksperimen telah menunjukkan bahawa rebusan Cistanche tubulosa boleh melindungi hepatosit hati dan sel endothelial hati yang rosak dalam tikus berenang yang menanggung berat badan, mengimbangi ekspresi NOS3, dan menggalakkan glikogen hati. sintesis, dengan itu memberikan keberkesanan anti-keletihan. Ekstrak Cistanche tubulosa yang kaya dengan phenylethanoid glycoside boleh mengurangkan serum creatine kinase, laktat dehidrogenase, dan paras laktat, dan meningkatkan hemoglobin (HB) dan paras glukosa dalam tikus ICR, dan ini boleh memainkan peranan anti-keletihan dengan mengurangkan kerosakan otot. dan melambatkan pengayaan asid laktik untuk penyimpanan tenaga dalam tikus. Tablet Kompaun Cistanche Tubulosa memanjangkan masa berenang dengan ketara, meningkatkan rizab glikogen hepatik, dan menurunkan paras urea serum selepas bersenam pada tikus, menunjukkan kesan anti-keletihannya. Merebus Cistanchis boleh meningkatkan daya tahan dan mempercepatkan penghapusan keletihan dalam menjalankan tikus, dan juga boleh mengurangkan ketinggian serum creatine kinase selepas latihan beban dan mengekalkan ultrastruktur otot rangka tikus normal selepas senaman, yang menunjukkan bahawa ia mempunyai kesan. meningkatkan kekuatan fizikal dan anti-keletihan. Cistanchis juga memanjangkan masa hidup tikus beracun nitrit dengan ketara dan meningkatkan toleransi terhadap hipoksia dan keletihan.

Klik pada Penat

【Untuk maklumat lanjut:george.deng@wecistanche.com / WhatApp:8613632399501】

Kategori: Perubatan Dalaman, Onkologi, Hematologi

Kata kunci: rheumatoid arthritis, v600e ringkas, mimik penyakit, sindrom felty, neutropenia, splenomegali, arthritis, pansitopenia, bengkak sendi, leukemia sel berbulu

pengenalan

Leukemia sel berbulu (HCL) adalah keganasan sel B limfoid matang yang jarang berlaku yang menjejaskan darah periferal, limpa, dan sumsum tulang [1]. Dengan usia median diagnosis 55 dan dominasi lelaki, ia membentuk kira-kira 2% daripada semua leukemia dan kurang daripada 1% daripada semua neoplasma limfoid [2,3]. HCL secara klasik menunjukkan splenomegali dan pancytopenia [4]. Splenomegaly adalah ciri klasik HCL dan limpa yang boleh diraba selalunya merupakan satu-satunya penemuan pada pemeriksaan fizikal [5].

Kami membentangkan kes HCL yang ditemui selepas pesakit mengalami sakit lutut dua hala yang teruk dan bengkak. Memandangkan kehadiran poliartritis, splenomegali, dan neutropenia, persembahan ini boleh dikelirukan dengan mudah dengan sindrom Felty, satu manifestasi arthritis rheumatoid (RA). Mendiagnosis HCL memerlukan biopsi sumsum tulang dan aspirasi, bersama-sama dengan immunophenotyping oleh sitometri aliran [2,6]. Pengenalpastian sel "berbulu" dalam smear sumsum tulang dan skor imunologi berdasarkan ekspresi CD diperlukan untuk membuat kesimpulan diagnosis HCL [1]. Varian HCL (HCL-V), patologi yang berbeza, secara biologi berbeza daripada HCL. Varian ini boleh dilihat dengan perbezaan dalam immunophenotyping dan mengenal pasti kekurangan mutasi BRAF dan monocytopenia [4]. HCL-V dikaitkan dengan penyakit tulang infiltratif yang boleh nyata sebagai pembengkakan sendi; fenomena ini telah diketepikan dalam kes kami [7].

Pembentangan Kes

Seorang lelaki Kaukasia 55-tahun dengan sejarah perubatan terdahulu hipertensi yang tidak terkawal dan obesiti dihantar ke bilik kecemasan (ER) dengan sakit, kemerahan dan bengkak pada lutut dua hala, bersama-sama dengan keletihan. Gejala sendi lututnya adalah berbahaya sejak bermulanya, bermula kira-kira tiga hari sebelum pembentangan dan berkembang pesat. Dia mula-mula mengalami kesakitan yang teruk dan bengkak pada lutut kanannya, diikuti dengan simptom yang sama di lutut kiri pada keesokan harinya. Dia menyifatkan tahap keterukan sakit lutut sebagai 10/10 dan menyatakan bahawa dia tidak boleh berjalan kerana kesakitan, yang mendorongnya untuk masuk ke ER. Dia juga melaporkan mengalami demam subjektif dengan menggigil kira-kira sehari lalu. Dia menafikan sebarang penurunan berat badan atau trauma baru-baru ini.

Tanda-tanda vital semasa pembentangan ialah suhu 97.8 darjah F, tekanan darah 134/83 mmHg, nadi 101 denyutan/min, dan kadar pernafasan 18 kitaran/min. Pemeriksaan fizikal pada masa kemasukan adalah luar biasa untuk bengkak lutut dua hala, eritema, kelembutan, dan edema pedal dua hala yang ringan.

Penyiasatan darahnya mendedahkan kiraan sel darah putih sebanyak 1,860/µL (3,500-10,500/µL ) dengan kiraan neutrofil mutlak 130/µL (1,{ {7}},000/µL), hemoglobin 8.6 g/dL (13.5-17.5 g/dL), hematokrit 26.8% (39-50%) dan platelet kiraan 43,00 /µL (150,000-450,000}/ µL) (Jadual 1). Kami memasukkan pesakit untuk penilaian dan pengurusan lanjut.

Selepas kemasukan, kerana disyaki sepsis dalam keadaan demam neutropenik, pesakit diletakkan dalam pengasingan dengan langkah berjaga-jaga neutropenik dan dimulakan dengan antibiotik empirik IV (cefepime). Kerja darah awal juga mendedahkan D-dimer sebanyak 3522 ng/mL, yang mendorong CT angiogram (CTA) dada dan ultrasound Doppler vena pada kaki. Walaupun CTA membantu menolak embolisme pulmonari, ia secara kebetulan mengenal pasti splenomegali 17.8 cm (Rajah 1) dan nodus limfa mediastinal dan hilar sub-sentimeter (Rajah 2).

CT perut dan pelvis menguatkan splenomegali (Rajah 3) dan mendedahkan hepatomegali dan sub-sentimeter kiri nodus limfa periaortik dan mesenterik superior. Biopsi sumsum tulang berpandukan CT telah dilakukan dan spesimen yang diperoleh dihantar untuk imunohistokimia, sitometri aliran, dan kajian sitogenetik. Pesakit dicatatkan mempunyai hemoglobin 6.8 g/dL pada hari kedua kemasukan dan menerima pemindahan darah dengan satu unit sel darah merah yang dibungkus. Asid laktik, procalcitonin, dan dua set kultur darah semuanya negatif. Sakit lutut dan bengkak pesakit bertambah baik dengan ketara dan hampir selesai secara spontan dalam tempoh tiga hari pertama kemasukan. Oleh itu, pemeriksaan reumatologi tambahan tidak dilakukan. Selain daripada mengalami keletihan ringan, pesakit kekal tanpa gejala dan demam sepanjang kemasukan ke hospital.

Calitan sumsum tulang (Rajah 4) mendedahkan beberapa sel limfoid yang kelihatan seperti sel HCL dan, oleh itu, konsisten dengan diagnosis HCL. Kesan CD 20 dan BRAF V600E adalah positif. Kajian sitometri aliran menyokong kesan HCL dengan 29% sel B monotip lambda positif untuk CD11c, CD19, CD20, CD25, dan CD103. Akhirnya, kami mengeluarkan pesakit dengan susulan hematologi-onkologi pesakit luar.

Perbincangan

HCL klasik adalah gangguan limfoproliferatif kronik yang dicirikan oleh sel B malignan yang menyusup dengan unjuran permukaan seperti rambut yang membawa kepada kegagalan sumsum tulang yang progresif [1]. HCL diketahui dicirikan oleh kehadiran jangkitan, splenomegali, atau sitopenia pada masa diagnosis. Pada tahun 2011, dengan penggunaan penjujukan seluruh exome (WES), mutasi somatik BRAF V600E telah dikenal pasti dalam pesakit dengan HCL. Mutasi ini kemudiannya dikenal pasti dalam sehingga 70-100% kes HCL [2]. Diagnosis sering disahkan dengan pewarnaan asid fosfatase tahan tartrat oleh sitokimia atau dengan biopsi sumsum tulang yang mendedahkan sel berbulu klasik [5]. Penanda sitometri aliran yang positif dalam HCL termasuk CD11c, CD25, CD103, dan CD123, sebagai tambahan kepada penanda sel B biasa, CD19, CD20, atau CD22 [4]. HCL-V menyumbang kira-kira 10% daripada kes HCL [2]. HCL-V tidak menunjukkan ekspresi CD25 dan CD200, dan imunofenotip adalah sel B matang dengan positif untuk antigen sel B CD103 dan CD11c [2,7]. Apabila pertama kali diterangkan pada tahun 1958, HCL dikaitkan dengan prognosis kelangsungan hidup yang suram. Menjelang 1990-an, dengan pelaksanaan terapi dengan analog purin seperti cladribine, HCL telah bertukar menjadi salah satu patologi yang paling berjaya dirawat dalam sejarah kanser [1].

Gejala biasa HCL termasuk ketidakselesaan atau kenyang perut (yang disebabkan oleh splenomegali besar), keletihan, kelemahan, jangkitan, dan manifestasi pendarahan [5]. Ketidakupayaan untuk mendapatkan spesimen sumsum tulang dengan aspirasi, iaitu, "kering paip", sering dilaporkan dengan HCL [4]. Beberapa pesakit mungkin asimtomatik semasa pembentangan [5]. Kiraan granulosit di bawah 500/µL dikaitkan dengan perkembangan jangkitan yang mengancam nyawa pada kira-kira separuh pesakit yang didiagnosis dengan HCL [5].

Jarang mempunyai HCL juga dibentangkan dalam bentuk limfoma dalam tulang dan tisu lembut [8]. Kajian retrospektif terhadap 37 kes oleh Westbrook dan Golde melaporkan bahawa enam pesakit mempunyai gejala sendi [9]. Riambourg et al. melaporkan bahawa antara 27 kes HCL, mereka berjaya, satu menunjukkan arthralgia berhijrah sebagai gejala sulung [10]. Persembahan ini telah dikaitkan dengan sama ada keganasan hematologi itu sendiri atau disfungsi imun [10]. Pelbagai manifestasi yang berbeza-beza ini sering membawa kepada ketidakpastian diagnostik dan potensi underdiagnosis keganasan ini [8,10]. Tambahan pula, pelbagai laporan kes telah menerangkan pembentangan RA dengan HCL. Dalam kes arthritis radang yang dimediasi imun, gejala artritis mungkin berlaku sebelum atau selepas permulaan gejala leukemia klasik [11]. Kes yang dilaporkan oleh L'Hirondel et al. menerangkan simptom poliartritis jangka pendek yang diselesaikan dengan cepat dengan terapi interferon alfa{11}} [12]. Mewujudkan diagnosis selalunya rumit kerana HCL juga telah diperhatikan menyebabkan poliartritis bukan imun dengan pengenalpastian cecair sinovial sel berbulu seperti yang ditunjukkan oleh Zervas et al. [13]. HCL-V telah dilaporkan mengalami penyakit sendi yang menyakitkan akibat penyusupan leukemik yang menyebabkan pengembangan tulang [7].

Sindrom Felty, manifestasi RA yang dikaitkan dengan neutropenia dan splenomegali, biasanya disebabkan oleh gangguan limfoproliferatif sel T [10]. Triad simptom klasik ini menjadikannya diagnosis pembezaan utama dalam kes kami. Menariknya, HCL diiktiraf sebagai faktor predisposisi yang jarang berlaku untuk RA [10]. Zervas et al. huraikan kes HCL kemudiannya membangunkan RA [13]. Taylor et al. melaporkan kes arthritis radang seropositif yang berkembang dalam pesakit HCL yang menerima terapi interferon alfa [14]. Terdapat laporan mengenai sindrom Felty yang rumit oleh perkembangan HCL [15]. Facchini et al. juga melaporkan bahawa HCL boleh menjadi sekuel jangka panjang RA [16].

Pesakit kami mengalami bengkak dua hala dan kesakitan yang menimbulkan kelembutan teruk pada pemeriksaan fizikal. Gejala itu cukup teruk menyebabkan dia menyekat ambulasi. BMI pesakit 30.1 kg/m2 menimbulkan cabaran tambahan untuk meraba sebarang splenomegali pada pemeriksaan fizikal. Pansitopenia pada kerja darah dan penemuan sampingan splenomegali pada CTA menimbulkan syak wasangka keganasan hematologi dan membawa kepada diagnosis HCL seterusnya. Sitometri aliran positif untuk CD25 ditambah hasil kesan kesan BRAF V600E positif mengetepikan HCL-V. Penyelesaian pembengkakan secara spontan dengan langkah konservatif menunjukkan bahawa gejala itu mungkin merupakan tindak balas pengantara imun sementara dan bukannya manifestasi langsung keganasan seperti penyusupan leukemia.

Kesimpulan

Kes ini menekankan kepentingan mengiktiraf manifestasi rheumatologi yang mengelirukan penyakit hematologi, khususnya menonjolkan pembengkakan sendi yang jarang berlaku sebagai gejala awal HCL. Persembahan HCL dengan simptom tidak spesifik seperti keletihan dan bengkak sendi boleh membawa kepada underdiagnosis jika tidak disiasat dengan teliti. Oleh itu, doktor harus mempertimbangkan diagnosis pembezaan yang luas apabila menilai pesakit dengan gejala arthritis dalam keadaan sitopenia yang tidak dapat dijelaskan.

Maklumat tambahan

Pendedahan

Subjek manusia: Persetujuan telah diperoleh atau diketepikan oleh semua peserta dalam kajian ini. Konflik kepentingan: Selaras dengan borang pendedahan seragam ICMJE, semua pengarang mengisytiharkan perkara berikut: Maklumat pembayaran/perkhidmatan: Semua pengarang telah mengisytiharkan bahawa tiada sokongan kewangan diterima daripada mana-mana organisasi untuk kerja yang diserahkan. Hubungan kewangan: Semua pengarang telah mengisytiharkan bahawa mereka tidak mempunyai hubungan kewangan pada masa ini atau dalam tempoh tiga tahun sebelumnya dengan mana-mana organisasi yang mungkin mempunyai kepentingan dalam kerja yang diserahkan. Hubungan lain: Semua pengarang telah mengisytiharkan bahawa tidak ada hubungan atau aktiviti lain yang mungkin kelihatan telah mempengaruhi kerja yang diserahkan.

Rujukan

1. Bohn JP, Salcher S, Pircher A, Untergasser G, Wolf D: Biologi leukemia sel berbulu klasik. Int J Mol Sci. 2021, 22:7780. 10.3390/ijms22157780

2. Maitre E, Cornet E, Troussard X: Leukemia sel berbulu: kemas kini 2020 tentang diagnosis, stratifikasi risiko dan rawatan. Am J Hematol. 2019, 94:1413-22. 10.1002/ajh.25653

3. Tadmor T, Polliack A: Epidemiologi dan risiko alam sekitar dalam leukemia sel berbulu. Amalan Terbaik Res Clin Haematol. 2015, 28:175-9. 10.1016/j.beha.2015.10.014

4. Naing PT, Acharya U, Kumar A: Leukemia Sel Berbulu. StatPearls Publishing, Treasure Island, Amerika Syarikat; 2022.

5. Golomb HM, Catovsky D, Golde DW: Leukemia sel berbulu: kajian klinikal berdasarkan 71 kes. Ann Intern Med. 1978, 89:677-83. 10.7326/0003-4819-89-5-677

6. Grever MR, Abdel-Wahab O, Andritsos LA, et al.: Garis panduan konsensus untuk diagnosis dan pengurusan pesakit dengan leukemia sel berbulu klasik. Darah. 2017, 129:553-60. 10.1182/darah-2016-01-689422

7. McKay MJ, Rady KL, McKay TA: Varian leukemia sel berbulu dengan penyusupan sendi periartikular dan tindak balas radioterapi yang sangat baik. Ann Transl Med. 2017, 5:162. 10.21037/atm.2017.03.85

8. Hammond WA, Swaika A, Menke D, Tun HW: Limfoma sel berbulu: entiti yang berpotensi kurang dikenali. Tumor Jarang. 2017, 9:6518. 10.4081/rt.2017.6518

9. Westbrook CA, Golde DW: Penyakit autoimun dalam leukemia sel berbulu: sindrom klinikal dan rawatan. Br J Haematol. 1985, 61:349-56.

10.1111/j.1365-2141.1985.tb02835.x 10. Raimbourg J, Cormier G, Varin S, Tanguy G, Bleher Y, Maisonneuve H: Leukemia sel berbulu dengan manifestasi sendi sulung. Tulang Sendi Tulang Belakang. 2009, 76:416-20. 10.1016/j.jbspin.2008.11.011

11. Vernhes JP, Schaeverbeke T, Fach J, Lequen L, Bannwarth B, Dehais J: Poliartritis yang didorong oleh imuniti kronik dalam leukemia sel berbulu. Laporan kes dan kajian literatur. Rev Rhum Engl Ed. 1997, 64:578-81.

12. L'Hirondel JL, Troussard X, Macro M, Courtheoux F, Guaydier-Souquières G, Mandard JC, Loyau G: Poliartritis mendedahkan leukemia sel berbulu (Artikel dalam bahasa Perancis). Rev Rhum Mal Osteoartic. 1992, 30:749-53.

13. Zervas J, Vayopoulos G, Kaklamanis PH, Zerva CH, Fessas PH: Poliartritis berkaitan leukemia sel berbulu: laporan dua kes. Br J Rheumatol. 1991, 30:157-8. 10.1093/rheumatologi/30.2.157

14. Taylor HG, Davis MJ, Hothersall TE: Leukemia sel berbulu dan arthritis rheumatoid. Br J Rheumatol. 1991, 30:391-2. 10.1093/rheumatologi/30.5.391-a

15. Castelino D, Snibson G, Clemens L, Lee N, Sullivan L, Su C, Zeimer H: Sindrom Felty dan leukemia sel berbulu. Br J Rheumatol. 1994, 33:499-500. 10.1093/rheumatologi/33.5.499

16. Facchini A, Mariani E, Ferrolli A, Mariani AR, Gobbi M, Zizzi F, Frizziero L: Leukemia sel berbulu dan arthritis rheumatoid: sebab atau kesan. Arthritis Rheum. 1981, 24:1587. 10.1002/art.1780241222

【Untuk maklumat lanjut:george.deng@wecistanche.com / WhatApp:8613632399501】