Akses Global Pesakit Dengan Penyakit Buah Pinggang Kepada Teknologi dan Ubat Kesihatan: Penemuan Daripada Projek Atlas Kesihatan Buah Pinggang Global
Mar 17, 2022
Untuk maklumat lanjut: ali.ma@wecistanche.com
Mona Alrukhaimi et al
Akses kepada ubat-ubatan penting dan produk kesihatan adalah penting untuk pengurusan berkesanpenyakit buah pinggang. Menggunakan data daripada ISN Globalbuah pinggangTinjauan keratan rentas multinasional Atlas Kesihatan, akses global pesakit dengan penyakit buah pinggang kepada ubat-ubatan penting dan produk kesihatan telah diperiksa. Secara keseluruhan, 125 negara mengambil bahagian, dengan 118 negara, terdiri daripada 91.5 peratus penduduk dunia, menyediakan data tentang domain ini. Kebanyakan negara tidak dapat mengakses eGFR dan albuminuria dalam tetapan penjagaan primer mereka. Hanya satu pertiga daripada negara berpendapatan rendah (LIC) dapat mengukur kreatinin serum dan tidak ada yang dapat mengakses eGFR atau mengukur proteinuria. Keupayaan untuk memantaukencing manismellitus melalui pengukuran glukosa serum dan hemoglobin terglikasi adalah suboptimum. Perkhidmatan patologi jarang didapati dalam penjagaan tertiari di LIC (12 peratus ) dan negara berpendapatan sederhana rendah (45 peratus ). Walaupun perkhidmatan hemodialisis akut dan kronik tersedia di hampir semua negara, perkhidmatan dialisis peritoneal akut dan kronik jarang terdapat dalam LIC (masing-masing 18 peratus dan 29 peratus).buah pinggangpemindahan boleh didapati di 79 peratus negara secara keseluruhan dan dalam 12 peratus LIC. Walaupun lebih separuh daripada semua negara membiayai RRT danbuah pinggangubat dengan atau tanpa bayaran bersama, ini kurang biasa di LIC dan negara berpendapatan sederhana rendah. Kesimpulannya, kajian ini menunjukkan jurang yang ketara dalam perkhidmatan untukpenjagaan buah pinggangdan pembiayaan yang paling ketara di LIC dan negara berpendapatan sederhana rendah.
KATA KUNCI: kecederaan buah pinggang akutdanpenyakit buah pinggang yang kronikpenjagaan; pembiayaan untuk penjagaan kesihatan; pembiayaan untuk ubat-ubatan; penjagaan kesihatan global; penyediaan perkhidmatan penjagaan kesihatan; terapi penggantian buah pinggang.
Kegunaan Cistanche untuk penyakit buah pinggang, klik di sini untuk mendapatkan sampel
Akses saksama kepada ubat-ubatan yang berkualiti, berpatutan, selamat, berkesan dan penting; perkhidmatan kesihatan; dan produk atau teknologi kesihatan yang memenuhi keperluan penjagaan kesihatan keutamaan orang ramai tanpa mendedahkan mereka kepada kesusahan kewangan dalam membayarnya adalah platform utama dorongan seluruh dunia untuk perlindungan kesihatan sejagat1,2dan Pertubuhan Kesihatan Sedunia (WHO) Matlamat Pembangunan Mampan 3: Kesihatan.3 Akses sedemikian amat penting bagi mereka yang mempunyai penyakit buah pinggang kronik (CKD) atau akut.kecederaan buah pinggang(AKI) atau kedua-duanya memandangkan penyakit buah pinggang adalah masalah kesihatan awam global yang utama dengan morbiditi yang sangat tinggi dan kematian pramatang4 dan kesan kewangan yang ketara bagi individu, masyarakat dan sistem penjagaan kesihatan.5,6 CKD ialah punca biasa penyakit tidak berjangkit. dengan purata kelaziman global 12 peratus hingga 15 peratus .7Ia sangat dikaitkan dengan kos penjagaan kesihatan yang berlebihan, beban ubat yang tinggi, kegagalan buah pinggang yang memerlukan terapi penggantian buah pinggang (RRT), kualiti hidup yang lemah, dan peningkatan risiko penyakit berjangkit dan penyakit tidak berjangkit lain (terutamanya penyakit kardiovaskular).4,8 –10 Begitu juga, AKI adalah perkara biasa, tidak jarang memerlukan RRT sokongan, dan dikaitkan dengan kadar morbiditi dan kematian yang tinggi.11,12Tambahan pula, AKI dikaitkan dengan peningkatan risiko CKD, dan sebaliknya.13
Walaupun kepentingan kesihatan awam CKD dan AKI, akses global orang yang menghidapipenyakit buah pinggangkepada ubat-ubatan penting dan produk kesihatan belum dikaji atau diterangkan secara menyeluruh sehingga kini. Matlamat kajian ini, yang membentuk sebahagian daripada projek Atlas Kesihatan Buah Pinggang Global Persatuan Nefrologi Antarabangsa (ISN), adalah untuk mencirikan ketersediaan, liputan, skop, kapasiti, dan kebolehcapaian perkhidmatan kesihatan untuk pengenalpastian, pemantauan dan pengurusan penjagaan buah pinggang; kapasiti dan struktur pembiayaan untuk penyediaan RRT akut dan kronik; dan penyediaan ubat serta pembayaran balik, merentas negara, wilayah ISN,14 dan klasifikasi negara Bank Dunia 2014 sebagai negara berpendapatan rendah, sederhana rendah, menengah atas dan berpendapatan tinggi.15
KEPUTUSAN
Ciri-ciri negara yang mengambil bahagian
Daripada 130 negara yang ditinjau, 125 negara mengambil bahagian, dengan 118 negara (17 berpendapatan rendah, 33 berpendapatan sederhana rendah, 30 berpendapatan sederhana atas dan 38 berpendapatan tinggi), merangkumi 91.5 peratus penduduk dunia, menyediakan data berkaitan domain ini. Jumlah peratusan keluaran dalam negara kasar yang dibelanjakan untuk penjagaan kesihatan bagi setiap negara ini dibentangkan dalam Rajah Tambahan S1. 16
Pengenalpastian, pemantauan dan pengurusan CKD Ketersediaan 12 perkhidmatan penjagaan kesihatan berbeza yang berkaitan dengan pengenalpastian, pemantauan dan pengurusan CKD telah diperiksa di peringkat penjagaan primer dan menengah atau tertiari di semua negara yang mengambil bahagian (Rajah 1 dan 2). Secara keseluruhannya, terdapat kesan berperingkat dengan ketersediaan yang lebih tinggi diperhatikan dalam penjagaan sekunder atau tertiari berbanding dengan penjagaan primer dan peningkatan tahap ketersediaan di negara melalui perkembangan daripada berpendapatan rendah kepada berpendapatan sederhana rendah kepada berpendapatan sederhana atas kepada berpendapatan tinggi pengkategorian (Rajah 1 dan 2).
Perkhidmatan penjagaan kesihatan utama di negara berpendapatan rendah, terutamanya di rantau Afrika, mempunyai kapasiti terhad untuk mendiagnosis dan memantau CKD, terutamanya terhad kepada pengukuran tekanan darah (94 peratus) dan tinggi serta berat (73 peratus). Hanya satu pertiga daripada negara berpendapatan rendah dapat mengukur kreatinin serum dalam penjagaan primer, dan tidak ada yang dapat mengakses anggaran kadar penapisan glomerular (eGFR), urinalisis kuantitatif, nisbah albumin air kencing kepada kreatinin (UACR), atau protein air kencing kepada kreatinin nisbah (UPCR). Urinalisis kualitatif menggunakan jalur ujian untuk albumin atau protein atau kedua-duanya tersedia di 41 peratus negara berpendapatan rendah, manakala 18 peratus mempunyai akses kepada perkhidmatan radiologi, dan 6 peratus kepada pengukuran hemoglobin terglikasi (HbA1c). Hebatnya, hanya 58 peratus negara berpendapatan tinggi mempunyai akses kepada UACR atau UPCR dalam penjagaan primer.
Perkhidmatan penjagaan kesihatan sekunder dan tertiari menikmati akses yang lebih besar kepada perkhidmatan pengenalpastian, pemantauan dan pengurusan CKD, walaupun pengehadan biasanya diperhatikan untuk penilaian proteinuria, perkhidmatan patologi dan pengukuran HbA1c, terutamanya di negara berpendapatan rendah.
Kapasiti untuk penyediaan RRT
Kemudahan dialisis kronik.Semua negara yang mengambil bahagian (n ¼ 118) mempunyai kapasiti untuk menyediakan perkhidmatan hemodialisis kronik (HD) manakala hanya 80 peratus (n ¼ 95) negara mempunyai kapasiti untuk menyediakan perkhidmatan dialisis peritoneal (PD) kronik. Perkhidmatan PD kronik jarang tersedia di negara berpendapatan rendah, dengan hanya 29 peratus (n ¼ 5) negara melaporkan kapasiti sedemikian (Rajah 3). Apabila dianalisis mengikut wilayah ISN, 48 peratus (n ¼ 16) negara Afrika dan 69 peratus (n ¼ 9) negara Oceanian dan Asia Tenggara (OSEA) mempunyai kapasiti untuk menyediakan perkhidmatan PD kronik (Tambahan Rajah S2). Perkadaran negara yang mempunyai kapasiti untuk menyediakan PD kronik adalah antara 69 peratus hingga 100 peratus di kawasan ISN yang tinggal (Tambahan Rajah S2).
Kemudahan pemindahan.Sebanyak 93 daripada 118 (79 peratus) negara yang mengambil bahagian mempunyai kapasiti untuk melakukan pemindahan buah pinggang. Hanya 12 peratus (n ¼ 2) negara berpendapatan rendah mempunyai perkhidmatan pemindahan buah pinggang (Rajah 3). Jenis-jenisbuah pinggangpemindahan yang dilakukan berbeza-beza merentas negara, dengan majoriti negara berpendapatan sederhana rendah (62 peratus , n ¼ 16) dan negara berpendapatan rendah (100 peratus , n ¼ 2) menjalankan kehidupan semata-mata pemindahan buah pinggang penderma (Tambahan Rajah S3). Apabila dianalisis mengikut wilayah ISN, majoriti negara di Afrika (58 peratus, n ¼ 7) dan Asia Selatan (60 peratus, n ¼ 3) semata-mata melakukan pemindahan buah pinggang penderma hidup (Tambahan Rajah S4). Kehadiran senarai menunggu pemindahan nasional juga berbeza-beza mengikut kumpulan pendapatan: berpendapatan rendah (0 peratus , n ¼ 0), berpendapatan sederhana rendah (24 peratus, n ¼ 8), berpendapatan sederhana atas (47 peratus , n ¼ 14), dan berpendapatan tinggi (71 peratus , n ¼ 27).
Apabila dianalisis mengikut wilayah ISN, hanya 36 peratus (n ¼ 12) negara Afrika dan 69 peratus (n ¼ 9) negara OSEA mempunyai kapasiti untuk melaksanakanbuah pinggangpemindahan (Tambahan Rajah S2). Semua negara di kawasan ISN yang tinggal mempunyai kapasiti untuk melaksanakannyabuah pinggangpemindahan.
Kemudahan dialisis akut.Perkhidmatan HD akut tersedia di hampir semua negara yang mengambil bahagian (Rajah 3). Walau bagaimanapun, perkhidmatan PD akut hanya tersedia dalam 18 peratus (n ¼ 3) berpendapatan rendah, 59 peratus (n ¼ 20) berpendapatan sederhana rendah, 73 peratus (n ¼ 22) berpendapatan sederhana atas dan 71 peratus (n ¼ 27) negara berpendapatan tinggi (Rajah 3). Apabila dianalisis mengikut wilayah ISN, hanya 36 peratus (n ¼ 12) negara Afrika, 46 peratus (n ¼ 6) negara OSEA dan 54 peratus (n ¼ 7) negara Timur Tengah mempunyai perkhidmatan PD akut. Perkadaran negara yang mempunyai perkhidmatan PD akut adalah antara 67 peratus hingga 100 peratus di kawasan ISN yang tinggal (Tambahan Rajah S2).
Kemudahan dialisis akut.Perkhidmatan HD akut tersedia di hampir semua negara yang mengambil bahagian (Rajah 3). Walau bagaimanapun, perkhidmatan PD akut hanya tersedia dalam 18 peratus (n ¼ 3) berpendapatan rendah, 59 peratus (n ¼ 20) berpendapatan sederhana rendah, 73 peratus (n ¼ 22) berpendapatan sederhana atas dan 71 peratus (n ¼ 27) daripada negara berpendapatan tinggi (Rajah 3). Apabila dianalisis mengikut wilayah ISN, hanya 36 peratus (n ¼ 12) negara Afrika, 46 peratus (n ¼ 6) negara OSEA dan 54 peratus (n ¼ 7) negara Timur Tengah mempunyai perkhidmatan PD akut. Perkadaran negara yang mempunyai perkhidmatan PD akut adalah antara 67 peratus hingga 100 peratus di kawasan ISN yang tinggal (Tambahan Rajah S2).
Struktur pembiayaan untuk perkhidmatan RRT
Secara umumnya, pembiayaan untuk semua perkhidmatan RRT merentas negara mengikut corak yang sama dengan majoriti negara membiayai perkhidmatan RRT melalui kerajaan tanpa bayaran pada masa penghantaran, diikuti dengan gabungan sistem pembiayaan awam dan swasta, dan kemudian pembiayaan melalui kerajaan dengan beberapa bayaran semasa penghantaran. Hanya sebilangan kecil negara yang membiayai perkhidmatan RRT melalui sumber persendirian dan luar poket semata-mata (Rajah 4).
Pembiayaan untuk perkhidmatan dialisis kronik.Pengagihan sumber pembiayaan untuk HD kronik telah diperiksa mengikut kedua-dua kumpulan pendapatan Bank Dunia 2014 dan klasifikasi wilayah ISN dan masing-masing dibentangkan dalam Rajah Tambahan S5 dan S6. Majoriti negara berpendapatan tinggi (69 peratus ) dan negara berpendapatan sederhana atas (60 peratus ) membiayai HD kronik melalui kerajaan, manakala hanya 48 peratus negara berpendapatan rendah dan 36 peratus negara berpendapatan sederhana rendah membiayai HD kronik melalui kerajaan. Dua belas peratus negara berpendapatan rendah membiayai HD kronik semata-mata melalui sumber persendirian dan luar poket (Tambahan Rajah S5). Semua negara di rantau Amerika Utara dan majoriti negara di Eropah Timur dan Tengah, Eropah Barat, Timur Tengah dan Negara Baru Merdeka (NIS) dan wilayah Rusia membiayai HD kronik terutamanya melalui kerajaan tanpa bayaran pada titik penghantaran, manakala majoriti negara di Amerika Latin dan Caribbean, OSEA, Asia Selatan dan Afrika membiayai HD kronik terutamanya melalui gabungan sistem pembiayaan awam dan swasta. Majoriti negara dari Asia Utara dan Timur membiayai HD kronik melalui kerajaan dengan beberapa bayaran pada masa penghantaran.
Pengagihan sumber pembiayaan untuk PD kronik mengikut kedua-dua kumpulan pendapatan Bank Dunia dan klasifikasi wilayah ISN masing-masing dibentangkan dalam Rajah Tambahan S7 dan S8. Sumber pembiayaan ini mengikuti corak yang serupa dengan HD kronik, kecuali tiada perkhidmatan PD kronik di negara berpendapatan rendah dibiayai secara terbuka melalui kerajaan dan percuma pada masa penghantaran.
Pembiayaan untuk perkhidmatan pemindahan.Pengagihan sumber pembiayaan untuk perkhidmatan pemindahan mengikut kedua-dua kumpulan pendapatan Bank Dunia dan klasifikasi wilayah ISN dibentangkan dalam Rajah Tambahan S9 dan S10, masing-masing.buah pinggangpemindahan paling lazimnya dibiayai melalui kerajaan tanpa bayaran pada masa penghantaran di negara berpendapatan tinggi dan sederhana atas, manakala gabungan sistem pembiayaan awam dan swasta didominasi di negara berpendapatan rendah dan sederhana rendah (Rajah Tambahan). S9). Semua negara di wilayah Amerika Utara dan Timur dan Eropah Tengah dan majoriti negara di wilayah Eropah Barat dan NIS dan Rusia membiayai pemindahan buah pinggang melalui kerajaan tanpa bayaran, manakala semua negara dari rantau Asia Selatan dan majoriti negara dari Latin Amerika dan Caribbean dan OSEA membiayai pemindahan buah pinggang melalui gabungan sistem pembiayaan awam dan swasta.
Pembiayaan untuk perkhidmatan dialisis akut.Pengagihan sumber pembiayaan untuk HD akut mengikut kedua-dua kumpulan pendapatan Bank Dunia dan klasifikasi wilayah ISN dibentangkan dalam Rajah Tambahan S11 dan S12, masing-masing. Corak pengagihan sumber pembiayaan ini adalah setanding dengan HD kronik (Angka Tambahan S5 dan S6).
Begitu juga, corak pengagihan sumber pembiayaan untuk PD akut (Angka Tambahan S13 dan S14) adalah setanding dengan PD kronik (Angka Tambahan S7 dan S8), kecuali hanya 50 peratus negara dari rantau Amerika Utara membiayai PD akut melalui kerajaan tanpa yuran pada titik penghantaran dan semua negara di Asia Utara dan Timur membiayai PD akut melalui kerajaan dengan beberapa bayaran pada titik penghantaran (Tambahan Rajah S14).
Akses kepada ubat-ubatan penting dan produk kesihatan
Secara amnya, lebih sedikit negara membiayai ubat untuk pesakit CKD melalui kerajaan berbanding dengan ubat untuk pesakit dialisis dan pemindahan (Rajah 5). Secara keseluruhan, kurang daripada separuh negara membiayai ubat-ubatan untuk pesakit denganpenyakit buah pinggangmelalui kerajaan dengan atau tanpa bayaran pada masa penghantaran.
Pembiayaan ubat untuk pesakit CKD.Pengagihan sumber pembiayaan untuk ubat-ubatan untuk pesakit CKD mengikut kedua-dua kumpulan pendapatan Bank Dunia dan klasifikasi wilayah ISN dibentangkan dalam Rajah Tambahan S15 dan S16, masing-masing. Tiada negara berpendapatan rendah atau sederhana rendah membiayai ubat-ubatan untuk pesakit CKD melalui kerajaan atau menyediakan ubat-ubatan secara percuma pada masa penghantaran (Tambahan Rajah S15). Malah di kalangan negara berpendapatan tinggi, hanya sebilangan kecil ubat yang dibiayai secara terbuka untuk pesakit CKD, memberikannya secara percuma pada masa penghantaran. Walaupun semua negara dari rantau Amerika Utara membiayai perkhidmatan RRT kronik melalui kerajaan tanpa bayaran pada masa penghantaran, tiada ubat yang dibiayai secara terbuka untuk pesakit CKD melalui kerajaan, sebaliknya membiayainya melalui gabungan sistem pembiayaan awam dan swasta (Rajah Tambahan S16).
Pembiayaan ubat untuk pesakit dialisis.Pengagihan sumber pembiayaan untuk ubat-ubatan untuk pesakit dialisis mengikut kedua-dua kumpulan pendapatan Bank Dunia dan klasifikasi wilayah ISN dibentangkan dalam Rajah Tambahan S17 dan S18, masing-masing. Corak pengagihan sumber pembiayaan ini adalah serupa dengan pesakit CKD.
Pembiayaan ubat untuk pesakit pemindahan buah pinggang.Pengagihan sumber pembiayaan untuk ubat-ubatan untukbuah pinggangpesakit pemindahan mengikut kedua-dua kumpulan pendapatan Bank Dunia dan klasifikasi wilayah ISN dibentangkan dalam Angka Tambahan S19 dan S20, masing-masing. Bagi majoriti negara berpendapatan rendah (53 peratus , n ¼ 9), pembiayaan untuk ubat untuk pesakit pemindahan adalah melalui sumber persendirian dan luar poket semata-mata (Tambahan Rajah S19). Bagi negara yang selebihnya, termasuk negara berpendapatan tinggi, hanya sebilangan kecil ubat pemindahan yang dibiayai secara terbuka melalui kerajaan dan menyediakan ubat-ubatan tersebut secara percuma pada masa penghantaran (Tambahan Rajah S19). Majoriti negara dari wilayah Eropah Timur dan Tengah, NIS dan Rusia, serta Timur Tengah membiayai ubat-ubatan awam untuk pesakit pemindahan, memberikannya secara percuma pada titik penghantaran (Tambahan Rajah S20).
PERBINCANGAN
Kajian ini mendapati bukti variasi yang besar dalam akses pesakit denganpenyakit buah pinggangkepada ubat-ubatan penting dan produk kesihatan antara negara dan dalam atau antara wilayah dan kumpulan pendapatan Bank Dunia. Secara khusus, ujian asas dan penting untuk mengenal pasti pemantauan, dan mengurus CKD (seperti kreatinin serum dan albuminuria atau ukuran proteinuria) tidak tersedia secara meluas dalam perkhidmatan penjagaan kesihatan primer di banyak negara; PD dan pemindahan buah pinggang tidak tersedia di kira-kira satu perlima negara; ubat-ubatan penjagaan buah pinggang dibiayai secara terbuka dan percuma pada masa penghantaran hanya di sebilangan kecil negara. Jurang dalam penjagaan buah pinggang ini amat ketara di negara berpendapatan rendah dan sederhana rendah, terutamanya di kawasan Afrika dan Asia Tenggara.
Cabaran dan peluang global utama untuk menutup jurang dalam penjagaan buah pinggang yang dikenal pasti dalam kajian ini adalah menangani defisit penjagaan kesihatan dalam mengenal pasti pemantauan dan mengurus CKD. Kajian sistematik baru-baru ini menganggarkan kelaziman global CKD menjadi 13.4 peratus (95 peratus selang keyakinan: 11.7–15.1), dengan majoriti kes berada di peringkat 3.7 Walaupun pengesanan awal dan pengurusan CKD mempunyai potensi untuk menghasilkan manfaat kesihatan awam yang ketara. ,17,18 kajian ini mendapati kebanyakan negara mempunyai sistem pengesanan dan pengawasan CKD yang tidak mencukupi untuk mencapai matlamat ini. ThePenyakit buah pinggangGaris Panduan Amalan Klinikal Hasil Global untuk Penilaian dan Pengurusan CKD19 mengesyorkan pengukuran GFR dan albuminuria untuk pengesanan, diagnosis, pementasan dan pemantauan CKD. Walau bagaimanapun, majoriti negara dalam kajian ini tidak dapat mengakses kedua-dua eGFR dan albuminuria dalam tetapan penjagaan kesihatan utama mereka. Khususnya, hanya satu pertiga daripada negara berpendapatan rendah dapat mengukur kreatinin serum dan tidak ada yang dapat mengakses eGFR, urinalisis kuantitatif, atau UACR atau UPCR. Hebatnya, hanya lebih separuh daripada negara berpendapatan tinggi mempunyai akses kepada sama ada pengukuran eGFR atau UACR atau UPCR di peringkat penjagaan primer. Menganggarkan GFR menggunakan kreatinin serum adalah komponen penting dalam diagnosis, pementasan, dan pengurusan CKD. Pemantauan eGFR dengan kreatinin serum dan bukannya kreatinin serum sahaja adalah penting kerana kreatinin serum adalah penanda fungsi buah pinggang yang tidak tepat dan boleh diubah suai oleh beberapa faktor termasuk umur, jantina dan bangsa. Pelaporan makmal automatik eGFR dengan permintaan kreatinin serum telah dikenal pasti sebagai strategi kos rendah yang penting yang telah terbukti berkesan untuk meningkatkan pengesanan dan pengurusan CKD dalam komuniti.20,21 Walaupun eGFR boleh diperoleh dengan mudah tanpa kos tambahan, beberapa negara berpendapatan rendah dan berpendapatan sederhana rendah melaporkan ketiadaan eGFR pada kedua-dua peringkat penjagaan primer dan menengah atau tertiari.
Kajian ini juga menunjukkan bahawa keupayaan perkhidmatan penjagaan kesihatan primer untuk memantau diabetes mellitus, salah satu punca CKD yang paling biasa di seluruh dunia, adalah suboptimum di kebanyakan negara. Khususnya, pengukuran glukosa serum dan HbA1c hanya tersedia di 41 peratus dan 6 peratus negara berpendapatan rendah, masing-masing. Dianggarkan lebih 8 peratus penduduk dunia menghidap diabetes mellitus dan 75 peratus penghidap diabetes mellitus tinggal di negara berpendapatan rendah dan sederhana.22 Pemantauan HbA1c adalah penting untuk meramalkan komplikasi diabetes mellitus dan menilai kecekapan rawatannya.23 Hebatnya, satu perempat daripada negara berpendapatan tinggi tidak mempunyai ukuran HbA1c yang tersedia dalam penjagaan primer.
Perkhidmatan penjagaan kesihatan sekunder dan tertiari adalah lebih baik daripada penjagaan primer di kebanyakan negara, walaupun sebilangan besar negara tidak mempunyai akses penjagaan sekunder atau tertiari kepada pengukuran eGFR, UACR atau UPCR, atau perkhidmatan patologi (termasuk biopsi buah pinggang). Jurang dalam penjagaan CKD ini amat ketara di negara berpendapatan rendah dan sederhana rendah, sehingga kebolehan mereka untuk mendiagnosis punca penting CKD (cth, glomerulonephritis), memantau perkembangan CKD, dan memulakan rawatan yang sesuai adalah sangat terhad.
Satu lagi jurang penting dalam globalbuah pinggangPenjagaan yang dikenal pasti dalam kajian ini ialah PD, terutamanya PD akut, kurang tersedia berbanding dengan HD, terutamanya di negara-negara miskin sumber. Sebagai contoh, walaupun HD akut dan kronik tersedia di kebanyakan negara berpendapatan rendah, PD akut dan kronik hanya tersedia dalam 18 peratus dan 29 peratus, masing-masing. Pemerhatian paradoks ini bertentangan dengan apa yang dijangkakan memandangkan PD pada umumnya lebih murah daripada HD di kebanyakan negara di mana ia diamalkan,24 kurang menuntut secara teknikal, memberikan autonomi dan kepuasan pesakit yang lebih besar,25 adalah lebih boleh dilaksanakan apabila pesakit tinggal jauh dari kemudahan penjagaan kesihatan terdekat,26 secara amnya kurang mencabar daripada HD untuk mengurus dalam persekitaran bencana alam,27dan telah terbukti dikaitkan dengan kelangsungan hidup dan kualiti hidup yang setanding atau unggul berbanding dengan HD.28 Akibatnya, beberapa negara, termasuk Hong Kong,29 Thailand, 30 Amerika Syarikat, 31 dan China,32 telah menggubal dasar awam yang secara aktif mempromosikan dan menyediakan insentif kewangan untuk penggunaan PD berbanding HD untuk memanfaatkan kosnya yang lebih rendah kepada sistem penjagaan kesihatan.32 Namun begitu, hanya 48 peratus negara di rantau Afrika dan 69 peratus di OSEA mempunyai kapasiti untuk menyediakan perkhidmatan PD kronik. Kajian semula pengalaman negara-negara terhad sumber yang cuba melaksanakan dialisis berkualiti baik sebagai sebahagian daripada pembaharuan perlindungan kesihatan sejagat mengesyorkan bahawa negara berpendapatan rendah dan sederhana harus memilih PD sebagai rawatan barisan pertama apabila terdapat peruntukan bajet yang terhad untuk dialisis. program, sumber manusia terhad untuk kesihatan atau halangan geografi yang ketara kepada akses kemudahan penjagaan kesihatan atau kedua-duanya.33 Walaupun halangan dan pemboleh untuk mewujudkan PD di negara yang terhad sumber tidak dinilai secara khusus dalam kajian ini, penyelesaian praktikal mungkin termasuk mendapatkan pembuatan tempatan yang boleh dipercayai dan pengedaran penyelesaian PD kos rendah dan latihan tempatan profesional penjagaan kesihatan dalam penjagaan PD. Sebagai contoh, penyelesaian PD dan kateter jauh lebih mahal di sub-Sahara Afrika berbanding di bahagian lain di dunia; masalah ini dapat diatasi dengan jayanya melalui perkongsian antara kerajaan, agensi kesihatan antarabangsa dan industri, seperti yang berlaku dengan penyediaan terapi antiretroviral kos rendah kepada negara-negara Afrika.34 Begitu juga, program Saving Young Lives ISN telah membina kapasiti dan meningkatkan akses kepada PD akut di beberapa negara berpendapatan rendah.35–37
Sama seperti PD, kira-kira satu perlima negara tidak mempunyai kapasiti untuk membuat persembahanbuah pinggangpemindahan, walaupun pada hakikatnya pemindahan buah pinggang dikaitkan dengan kemandirian yang unggul, kualiti hidup dan keberkesanan kos berbanding dengan bentuk RRT yang lain.38 Jurang ini paling ketara di negara berpendapatan rendah, di mana hanya 12 peratus mempunyai perkhidmatan pemindahan buah pinggang yang tersedia. . Apabila dianalisis mengikut wilayah, pemindahan buah pinggang paling kurang diwakili di negara-negara di Afrika (36 peratus). Strategi untuk menangani jurang penting dalam penjagaan buah pinggang ini termasuk penciptaan skim insurans kesihatan nasional; pendidikan awam mengenai pendermaan organ; latihan profesional kesihatan tempatan dalam pemindahan buah pinggang; perolehan ejen imunosupresif kos rendah dan pemantauan ubat terapeutik; dan memudahkan perkongsian di kalangan kerajaan, industri, dan organisasi bukan kerajaan dan dermawan untuk menggalakkan pemindahan buah pinggang.39
Struktur pembiayaan untuk RRT juga menunjukkan variasi yang besar antara negara dan wilayah. Walaupun hanya lebih separuh daripada negara yang membiayai RRT secara terbuka dengan atau tanpa bayaran bersama pesakit, ini adalah lebih jarang berlaku di negara berpendapatan rendah dan sederhana rendah serta negara di rantau Afrika, Asia Selatan dan OSEA yang mempunyai jumlah yang besar. sumbangan swasta terhadap pembayaran perkhidmatan RRT. Penemuan yang sama diperhatikan untuk pembiayaan untuk ubat-ubatan untuk CKD bukan dialisis, dialisis, danbuah pinggangpesakit pemindahan. Menarik juga untuk diperhatikan bahawa negara-negara di rantau Amerika Utara membiayai ubat-ubatan secara terbuka untuk semua modaliti RRT melalui kerajaan dan menyediakan ubat-ubatan secara percuma pada masa penghantaran, tetapi ini tidak meliputi pembiayaan ubat-ubatan untuk CKD. Pembangunan strategi khusus konteks dan boleh disesuaikan untuk menjadikan komponen penjagaan ini (perkhidmatan untuk pengenalpastian, pemantauan dan pengurusanpenyakit buah pinggang; penyediaan perkhidmatan RRT; dan ubat-ubatan penjagaan buah pinggang yang penting) yang boleh diakses dan mampu dimiliki oleh populasi CKD yang sedang berkembang di peringkat global, serantau dan kebangsaan diperlukan segera.40 Strategi ini sebaiknya disepadukan ke dalam strategi penyakit tidak berjangkit menyeluruh. Komuniti harus menyokong penggunaan meluas Senarai Model WHO bagi Ubat-ubatan Penting41 dan mengejar Matlamat Pembangunan Mampan WHO 3: Kesihatan, khususnya3. b, dalam menyediakan ubat-ubatan penting yang berpatutan.3
Ini adalah kajian terbesar, paling komprehensif dan paling terkini mengenai ketersediaan perkhidmatan negara dan wilayah untuk mengenal pasti, memantau dan mengurus CKD, kapasiti untuk peruntukan RRT akut dan kronik, dan akses kepada ubat-ubatan dan pelan pembayaran balik ubat. Kekuatan utamanya termasuk kesahan luaran yang tinggi (melibatkan 118 negara yang terdiri daripada 91.5 peratus penduduk dunia dengan liputan luas merentasi kumpulan pendapatan Bank Dunia dan wilayah geografi), penggunaan instrumen tinjauan yang ketat berdasarkan blok bangunan sistem kesihatan WHO yang digunakan secara meluas,42 dan penglibatan pelbagai pihak berkepentingan utama serantau dan nasional (termasuk pemimpin pakar nefrologi, penggubal dasar penjagaan kesihatan dan organisasi perwakilan pengguna). Kekuatan ini harus diimbangi dengan batasan kajian, termasuk berat sebelah tindak balas seperti berat sebelah keinginan sosial dan ciri permintaan. Kecondongan sedemikian telah dikurangkan dengan pengesahan dan pengesahan penemuan di peringkat negara dengan pemimpin serantau dan kesusasteraan yang diterbitkan dan kelabu. Sifat tinjauan juga bermakna bahawa maklumat yang diperoleh bergantung pada pengetahuan, kepakaran, dan persepsi responden. Bagi mengoptimumkan kualiti maklumat yang diperolehi, responden yang mempunyai pelbagai kepakaran dan perwakilan wilayah telah dipilih dengan teliti berikutan perhubungan dengan lembaga serantau ISN. Sebarang jawapan yang tidak selaras antara responden dalam negara telah diselesaikan melalui telesidang dengan wakil lembaga serantau. Perlu diingatkan juga bahawa kajian ini memfokuskan pada RRTavailability tetapi tidak menilai RRTaccessibility, kualiti, atau hasil.
Kesimpulannya, kajian ini mengkaji 1 bidang teras penjagaan pesakit denganpenyakit buah pinggang, iaitu akses kepada ubat-ubatan penting dan produk kesihatan. Ia menunjukkan jurang yang ketara dalam perkhidmatan untuk pengenalpastian, pemantauan dan pengurusan CKD; peruntukan RRT; dan pembiayaan RRT dan ubat-ubatan penjagaan buah pinggang penting yang berbeza-beza dengan ketara antara negara dan wilayah dan paling ketara di negara berpendapatan rendah dan sederhana rendah. Menyediakan program penjagaan buah pinggang yang berpatutan dan teguh yang memudahkan pengesanan awal dan pengurusan penyakit buah pinggang dalam komuniti dan menyediakan liputan kesihatan sejagat berkenaan dengan RRT yang berpatutan dan ubat penjagaan buah pinggang yang penting adalah penting untuk menangani masalah kesihatan awam yang semakin meningkat akibat CKD dan AKI. Ini memerlukan penjalinan perkongsian dalam kalangan komuniti nefrologi antarabangsa, kerajaan, agensi kesihatan antarabangsa, dan organisasi bukan kerajaan dan dermawan untuk membangunkan penyelesaian inovatif untuk menutup jurang dalam penjagaan buah pinggang, terutamanya dalam tetapan terhad sumber. Dapatan kajian ini juga boleh memberikan maklumat asas yang penting terhadap kemajuan negara yang boleh ditanda aras.
KAEDAH
Kajian ini membentuk sebahagian daripada Globalbuah pinggangProjek Atlas Kesihatan, kajian multinasional, keratan rentas penjagaan buah pinggang global yang dijalankan oleh ISN. Semua Negara Anggota Pertubuhan Bangsa-Bangsa Bersatu telah dijemput untuk mengambil bahagian, dengan tumpuan khusus pada 130 negara dengan persatuan yang bersekutu dengan ISN. Soal selidik dalam talian telah diedarkan melalui 10 papan serantau ISN (Afrika, Eropah Timur dan Tengah, Amerika Latin dan Caribbean, Timur Tengah, Amerika Utara, Asia Utara dan Timur, OSEA, NIS dan Rusia, Asia Selatan dan Eropah Barat. ) kepada sekurang-kurangnya 3 pemegang kepentingan utama di setiap negara, termasuk pemimpin masyarakat nefrologi kebangsaan, penggubal dasar penjagaan kesihatan dan wakilpenyakit buah pinggangorganisasi advokasi pesakit. Butiran mengenai pendekatan persampelan, pembangunan dan pengesahan tinjauan, pengendalian data, dan analisis statistik telah diterbitkan sebelum ini.43,44Untuk tujuan analisis, negara telah dikumpulkan mengikut kumpulan pendapatan Bank Dunia 201415dan wilayah ISN.14
Kajian ini mengkaji 1 blok pembinaan sistem kesihatan WHO utama: akses kepada ubat-ubatan penting dan produk kesihatan.45 Dalam domain sistem kesihatan ini, 3 bidang utamabuah pinggangpenjagaan yang dinilai termasuk kapasiti untuk mengenal pasti, memantau, dan pengurusan CKD; kapasiti untuk penyediaan RRT akut dan kronik; dan akses kepada ubat untuk penjagaan buah pinggang dan pelan pembayaran balik.
Perkhidmatan penjagaan kesihatan yang diperiksa di bawah kapasiti untuk pengenalpastian, pemantauan dan pengurusan CKD termasuk kapasiti untuk pemantauan tekanan darah, pengukuran berat dan ketinggian, pemantauan glukosa serum, pemantauan HbA1c, pengukuran kolesterol serum, pemantauan kreatinin serum tanpa eGFR , pemantauan kreatinin serum dengan eGFR, pemantauan kualitatif albumin air kencing, pemantauan kuantitatif albumin air kencing, pemantauan UACR atau UPCR, perkhidmatan radiologi dan perkhidmatan patologi. Ketersediaan perkhidmatan ini dinilai pada peringkat penjagaan primer dan menengah atau tertiari. Negara individu dianggap mempunyai perkhidmatan tertentu jika perkhidmatan sedemikian tersedia di lebih daripada 50 peratus kemudahan penjagaan kesihatan dalam negara tersebut.
Perkhidmatan penjagaan kesihatan yang diperiksa di bawah kapasiti untuk peruntukan RRT termasuk ketersediaan dan sumber pembiayaan untuk HD kronik, PD kronik, HD akut, PD akut dan pemindahan buah pinggang. Sumber pembiayaan untuk perkhidmatan penjagaan kesihatan disubklasifikasikan sebagai dibiayai secara terbuka oleh kerajaan tanpa bayaran pada masa penghantaran; dibiayai secara terbuka oleh kerajaan dengan beberapa bayaran semasa penghantaran; gabungan sistem yang dibiayai awam dan swasta; pelbagai sumber pembiayaan daripada kerajaan, pertubuhan bukan kerajaan dan komuniti; sumber persendirian dan luar poket semata-mata; dan sumber lain.
Perkhidmatan penjagaan kesihatan yang diperiksa di bawah akses kepada ubat-ubatan dan pelan pembayaran balik termasuk sumber pembiayaan untuk ubat-ubatan untuk penjagaan pesakit CKD, pesakit dialisis, danbuah pinggangpesakit pemindahan.
Data dibentangkan sebagai nombor (peratusan) untuk pembolehubah kategori.
PENDEDAHAN
Penerbitan artikel ini disokong oleh Persatuan Nefrologi Antarabangsa. EB-F mengisytiharkan berjumpa pesakit swasta secara sambilan. MBG mengisytiharkan menerima yuran kuliah daripada Amgen, B Braun, LeoPharma, Novartis, Novo-Nordisk, Promopharm, Roche, Sanofi, Servier, Sophadial dan Sothema. BB mengisytiharkan menerima yuran perundingan daripada Otsuka dan kini menerima sokongan geran daripada Amgen. DCH mengisytiharkan menerima yuran kuliah daripada Roche Myanmar dan Otsuka. VJ mengisytiharkan menerima yuran perundingan daripada Baxter dan Medtronic; dan sokongan geran semasa daripada Jabatan Bioteknologi, Kerajaan India, Baxter, dan GlaxoSmithKline. KK-Z mengisytiharkan menerima yuran perundingan dan kuliah masa lalu dan akan datang daripada Abbott, Abbvie, Alexion, Amgen, AstraZeneca, Aveo, Chugai, DaVita, Fresenius, Genentech, Haymarket Media, Hospira, Kabi, Keryx, Novartis, Pfizer, Relypsa, Resverlogix, Sandoz, Sanofi, Shire, Vifor dan Terkini; akan menerima yuran perundingan dan kuliah masa hadapan daripada ZS-Pharma; sedang menerima sokongan geran daripada Institut Kesihatan Nasional, dan berkhidmat sebagai penglibatan saksi pakar untuk GranuFlo. RK mengisytiharkan menerima yuran kuliah daripada Baxter Healthcare. JP mengisytiharkan menerima yuran perundingan daripada Fresenius Medical Care, BaxterHealthcare, Otsuka, Boehringer Ingelheim; yuran kuliah daripada BaxterHealthcare; dan sokongan geran semasa daripada Institut Penyelidikan Kesihatan Kanada dan Penjagaan Kesihatan Baxter. DWJ mengisytiharkan menerima yuran perundingan daripada AstraZeneca; yuran kuliah daripada Baxter Healthcare dan Fresenius Medical Care; dan sokongan daripada geran Baxter Extramural dan Majlis Bukti klinikal. Semua pengarang lain mengisytiharkan tiada kepentingan bersaing.
PENGHARGAAN
Kami mengucapkan terima kasih kepada Dr. Marcello Tonelli dan Valerie Luyckx atas sumbangan mereka kepada projek dan manuskrip. Kami berterima kasih kepada SandrineDamster, pengurus projek penyelidikan di International Society of Nephrology (ISN), dan AlbertaPenyakit buah pinggangKakitangan rangkaian (Ghennete Houston, Sue Szigety, Sophanny Tiv) atas sokongan mereka dengan organisasi dan pengendalian tinjauan dan pengurusan projek. Kami berterima kasih kepada kakitangan ISN (Louise Fox dan Luca Segantini) atas sokongan mereka. Kami mengucapkan terima kasih kepada jawatankuasa eksekutif ISN, kepimpinan wilayah ISN, dan pemimpin persatuan gabungan ISN di peringkat serantau dan negara atas sokongan mereka ke arah kejayaan inisiatif ini.
BAHAN TAMBAHAN
Rajah S1. Perbelanjaan penjagaan kesihatan sebagai peratusan keluaran dalam negara kasar bagi negara peserta yang diklasifikasikan oleh kumpulan pendapatan Bank Dunia.
Rajah S2. Kapasiti untuk penyediaan perkhidmatan terapi penggantian buah pinggang merentasi negara di rantau Persatuan Nefrologi Antarabangsa. Kapasiti untuk perkhidmatan terapi penggantian buah pinggang merentas negara dilaporkan sebagai peratusan negara dengan ketersediaan perkhidmatan tertentu di setiap rantau.
Rajah S3. Jenis penderma merentas negara dikelaskan mengikut kumpulan pendapatan Bank Dunia.
Rajah S4. Jenis penderma merentas negara di rantau Persatuan Nefrologi Antarabangsa.
Rajah S5. Struktur pembiayaan untuk perkhidmatan hemodialisis kronik merentas negara yang diklasifikasikan oleh kumpulan pendapatan Bank Dunia.
Rajah S6. Struktur pembiayaan untuk perkhidmatan hemodialisis kronik merentas negara di rantau Persatuan Nefrologi Antarabangsa.
Rajah S7. Struktur pembiayaan untuk perkhidmatan dialisis peritoneal kronik merentasi negara yang diklasifikasikan oleh kumpulan pendapatan Bank Dunia.
Rajah S8. Struktur pembiayaan untuk perkhidmatan dialisis peritoneal kronik di seluruh negara di rantau Persatuan Nefrologi Antarabangsa.
Rajah S9. Pembiayaan untuk perkhidmatan pemindahan buah pinggang merentasi negara diklasifikasikan mengikut kumpulan pendapatan Bank Dunia.
Rajah S10. Pembiayaan untuk perkhidmatan pemindahan buah pinggang merentasi negara di rantau Persatuan Nefrologi Antarabangsa.
Rajah S11. Pembiayaan untuk perkhidmatan hemodialisis akut merentas negara yang diklasifikasikan oleh kumpulan pendapatan Bank Dunia.
Rajah S12. Pembiayaan untuk perkhidmatan hemodialisis akut merentas negara di rantau Persatuan Nefrologi Antarabangsa.
Rajah S13. Pembiayaan untuk perkhidmatan dialisis peritoneal akut merentasi negara yang diklasifikasikan oleh kumpulan pendapatan Bank Dunia.
Rajah S14. Pembiayaan untuk perkhidmatan dialisis peritoneal akut di seluruh negara di rantau Persatuan Nefrologi Antarabangsa.
Rajah S15. Struktur pembiayaan ubat untuk pesakit dengan penyakit buah pinggang kronik di seluruh negara yang diklasifikasikan oleh kumpulan pendapatan Bank Dunia.
Rajah S16. Membiayai struktur ubat untuk pesakit dengan penyakit buah pinggang kronik di seluruh negara di kawasan Persatuan Nefrologi Antarabangsa.
Rajah S17. Struktur pembiayaan ubat untuk pesakit dialisis di seluruh negara yang diklasifikasikan oleh kumpulan pendapatan Bank Dunia.
Rajah S18. Membiayai struktur ubat-ubatan untuk pesakit dialisis di seluruh negara di kawasan Persatuan Nefrologi Antarabangsa. Rajah S19. Struktur pembiayaan ubat untuk pesakit pemindahan buah pinggang merentasi negara yang diklasifikasikan oleh kumpulan pendapatan Bank Dunia. Rajah S20. Membiayai struktur ubat untuk pesakit pemindahan buah pinggang merentasi negara di rantau Persatuan Nefrologi Antarabangsa.
Jabatan Nefrologi, Metro South dan Perkhidmatan Nefrologi dan Pemindahan Ipswich (MINTS), Hospital Princess Alexandra, Brisbane, Australia; 2Jabatan Perubatan Renal, Hospital Besar Singapura, Singapura; 3Jabatan Perubatan, Kolej Perubatan Dubai, Dubai, Emiriah Arab Bersatu; 4Fakulti Perubatan dan Sains Bioperubatan, Hospital Besar Yaounde, Universiti Yaounde I, Yaounde, Cameroon; 5Jabatan Perubatan, Bahagian Nefrologi, Universiti Alberta, Edmonton, Alberta, Kanada; 6Bahagian nefrologi dan Pemindahan Buah Pinggang, Hospital Universitario de Caracas, Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela;7Jabatan Penyakit Saluran Kencing, Fakulti Perubatan dan Farmasi Casablanca, Universiti Hassan II dari Casablanca, Casablanca, Maghribi; 8Jabatan Jangkitan, Keradangan dan Kekebalan, Hospital Universiti Leicester, Universiti Leicester, Leicester, UK;
RUJUKAN
1. O'Connell T, Ramanathan K, Chopra M. Apakah maksud perlindungan kesihatan sejagat?Lancet. 2014;383:277–279.
2. SIAPA. Perlindungan kesihatan sejagat: menyokong keperluan negara. Tersedia Diakses pada 5 Ogos 2017.
3. SIAPA. Pembangunan Mampan Matlamat 3: Kesihatan. 2016. Diakses pada 5 Ogos 2017.
4. Tonelli M, Wiebe N, Culleton B, et al. Kronikpenyakit buah pinggangdan risiko kematian: tinjauan sistematik.J Am Soc Nephrol. 2006;17:2034–2047.
5. Radhakrishnan J, Remuzzi G, Saran R, et al. Menjinakkan yang kronikpenyakit buah pinggange epidemik: pandangan global terhadap usaha pengawasan.Buah Pinggang Int. 2014;86:246–250.
6. Levey AS, Atkins R, Coresh J, et al. Penyakit buah pinggang kronik sebagai masalah kesihatan awam global: pendekatan dan inisiatif—penyataan kedudukan daripada Penyakit Buah Pinggang Meningkatkan Hasil Global.Buah Pinggang Int. 2007;72: 247–259.
7. Bukit NR, Fatoba ST, Oke JL, et al. Kelaziman global penyakit buah pinggang kronik: kajian sistematik dan meta-analisis.PLoS One. 2016;11: e0158765.
8. Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC, et al. Penyakit buah pinggang sebagai faktor risiko untuk perkembangan penyakit kardiovaskular.Peredaran. 2003;108: 2154–2169.
9. Herzog CA, Asinger RW, Berger AK, et al. Penyakit kardiovaskular dalam kronikpenyakit buah pinggang: kemas kini klinikal daripada Penyakit Buah Pinggang: Meningkatkan Hasil Global (KDIGO).Buah Pinggang Int. 2011;80:572–586.
10. Gansevoort RT, Matsushita K, van der Velde M, et al. Anggaran GFR yang lebih rendah dan albuminuria yang lebih tinggi dikaitkan dengan hasil buah pinggang yang buruk: meta-analisis kolaboratif kohort populasi umum dan berisiko tinggi.Buah Pinggang Int. 2011;80:93–104.
11. Lameire NH, Bagga A, Cruz D, et al. Akutkecederaan buah pinggang: kebimbangan global yang semakin meningkat.Lancet. 2013;382:170–179.
12. Mehta RL, Burdmann EA, Cerdá J, et al. Pengiktirafan dan pengurusan akutkecederaan buah pinggangdalam International Society of Nephrology 0by25 Global Snapshot: kajian keratan rentas multinasional.Lancet. 2016;387:2017–2025.
13. Chawla LS, Kimmel PL. Akutkecederaan buah pinggangdan penyakit buah pinggang kronik: sindrom klinikal bersepadu.Buah Pinggang Int. 2012;82:516–524.
14. ISN. kawasan. TersediaAkses pada 5 Ogos 2017.
15. Bank Dunia. Negara Bank Dunia dan kumpulan pemberi pinjaman—Meja bantuan data Bank Dunia. Diakses pada 25 Ogos 2017.
16. Bank Dunia. Perbelanjaan kesihatan, jumlah ( peratus daripada KDNK). Disember 2016. Dicapai pada 30 Disember 2016.
17. Johnson DW, Atai E, Chan M, et al. Garis Panduan KHA-CARI: kronik awalpenyakit buah pinggang: pengesanan, pencegahan dan pengurusan: garis panduan awal penyakit buah pinggang kronik.Nefrologi. 2013;18:340–350.
18. Wouters OJ, O'Donoghue DJ, Ritchie J, et al. kronik awalpenyakit buah pinggang: diagnosis, pengurusan, dan model penjagaan.Nat Rev Nephrol. 2015;11: 491–502.
19. Stevens PE, Levin A. Penilaian dan pengurusan kronikpenyakit buah pinggang: sinopsis penyakit buah pinggang: meningkatkan hasil global 2012 garis panduan amalan klinikal.Ann Intern Med. 2013;158:825–830.
20. Noble E, Johnson DW, Grey N, et al. Kesan pelaporan dan pendidikan eGFR automatik ke atas rujukan perkhidmatan nefrologi.NephrolDailPemindahan. 2008;23:3845–3850.
