Pengurusan kecederaan buah pinggang akut

Hubungi: Audrey Huaudrey.hu@wecistanche.com

Abstrak

Pada 2012,Penyakit buah pinggang: Meningkatkan Hasil Global (KDIGO) menerbitkan garis panduan mengenai klasifikasi dan pengurusankecederaan buah pinggang akut.Garis panduan itu diperoleh daripada bukti yang tersedia sehingga Februari 2011. Sejak itu, bukti baharu telah muncul yang mempunyai implikasi penting untuk amalan klinikal dalam mendiagnosis dan menguruskan akutpenyakit buah pinggang. Pada April 2019, KDIGO telah mengadakan persidangan kontroversi bertajukKecederaan Buah Pinggang Akutdengan matlamat berikut: tentukan amalan terbaik dan bidang ketidakpastian dalam merawatCedera Buah Pinggang Akuty; semak literatur relevan utama yang diterbitkan sejak garis panduan penyakit buah pinggang akut KDIGO 2012; menangani isu kontroversi yang berterusan; mengenal pasti topik atau isu baharu untuk disemak semula untuk lelaran KDIGO yang seterusnyapenyakit buah pinggang akutgaris panduan, dan menggariskan penyelidikan yang diperlukan untuk meningkatkan akutpenyakit buah pinggangpengurusan. Di sini, kami membentangkan penemuan persidangan ini dan menerangkan bidang utama yang mungkin ditangani oleh garis panduan masa depan.

Kata kunci: penyakit buah pinggang akut; kecederaan buah pinggang akut; pengurusan cecair; nefrotoksisiti; terapi penggantian buah pinggang; stratifikasi risiko

NOMENKLATUR DAN KRITERIA DIAGNOSTIK

Kecederaan Buah Pinggang Akut (kecederaan buah pinggang akut) -takrifan berkaitan

Kecederaan Buah Pinggang Akutdan penyakit buah pinggang kronik semakin diiktiraf sebagai entiti berkaitan yang mewakili kontinum penyakit. Garis panduan Inisiatif Kualiti Hasil Penyakit Buah Pinggang Kebangsaan (NKF-KDOQI) 2002 dan garis panduan penyakit buah pinggang akut KDIGO 2012 mentakrifkan penyakit buah pinggang kronik sebagai diukur atau dianggarkan kadar penapisan glomerular (GFR)<60 ml/min="" per="" 1.73="" m2,="" or="" the="" presence="" of="" markers="" of="" kidney="" damage="" (e.g.,="" albuminuria)="" for="">90 hari.1 Garis panduan KDIGO 2012 mentakrifkan Kecederaan Buah Pinggang Akut sebagai penurunan mendadak dalam fungsi buah pinggang yang berlaku dalam tempoh 7 hari atau kurang (Jadual 1).1 Untuk melengkapkan kontinum, garis panduan 2012 mencadangkan istilah penyakit dan gangguan buah pinggang akut (buah pinggang akut). penyakit) untuk menentukan keadaan fungsi buah pinggang terjejas yang tidak memenuhi kriteria sama adaKecederaan Buah Pinggang Akutatau penyakit buah pinggang kronik tetapi mempunyai kesan buruk dan memerlukan penjagaan klinikal. Walau bagaimanapun, konsensus mengenai kriteria yang tepat dan penunjuk keterukan diperlukan segera.

Kerana diagnosisKecederaan Buah Pinggang Akutharus terikat dengan keputusan pengurusan, dan kerana perubahan definisi penyakit mungkin mempunyai implikasi besar untuk epidemiologi penyakit, kes untuk menyemak semula definisi KDIGO 2012kecederaan buah pinggang akutharus kukuh sebelum perubahan dicadangkan. Tambahan pula, dalam konteks ankecederaan buah pinggang akutsemakan garis panduan, beberapa sistem klasifikasi sebagai tambahan kepada peringkat penyakit buah pinggang akut harus ditakrifkan dengan teliti. Ini berkaitan dengan perbezaan antara kecederaan buah pinggang akut yang berterusan, sementara, berulang dan pulih; pelbagai etiologi kecederaan buah pinggang akut; dan permulaan komuniti berbanding permulaan hospitalkecederaan buah pinggang akut.Di samping itu, terdapat kecederaan buah pinggang akut yang muncul, atau harus dimasukkan ke dalam definisi kecederaan buah pinggang akut. Akhir sekali, garis panduan masa hadapan harus menggunakan tatanama yang tepat dan berpusatkan pesakit.

Kepentingan klinikal penyakit buah pinggang akut perlu dinilai lebih lanjut. Data kohort retrospektif hanya berdasarkan perubahan dalam nilai kreatinin serum dan dengan konteks klinikal yang terhad mencadangkan perkaitan untuk penyakit buah pinggang akut: populasi pesakit yang memenuhi kriteria makmal untuk penyakit buah pinggang akut tetapi bukan penyakit buah pinggang kronik ataukecederaan buah pinggang akutadalah agak besar, dan individu ini telah meningkatkan risiko kejadian dan penyakit buah pinggang kronik yang progresif, kegagalan buah pinggang (secara rasmi dirujuk sebagai "penyakit buah pinggang peringkat akhir"), dan kematian,28 mengesahkan keperluan untuk mentakrifkan dan mengklasifikasikan penyakit buah pinggang kronik dengan lebih baik. . Tambahan pula, takrifan dan klasifikasi penyakit buah pinggang akut yang disemak boleh diselaraskan dengan lebih baik dengan kedua-dua definisi dan klasifikasi kecederaan buah pinggang akut dan penyakit buah pinggang kronik serta terikat dengan pengurusan klinikal. Seperti pada orang dewasa, spektrum kecederaan buah pinggang akut/penyakit buah pinggang akut/penyakit buah pinggang kronik harus disatukan pada kanak-kanak, dan takrifan harus sama untuk kanak-kanak dan orang dewasa. Pertimbangan khusus pada kanak-kanak, dan juga pada orang dewasa dengan jisim otot yang rendah adalah pengurangan kepekatan kreatinin serum, yang mungkin memberi kesanKecederaan Buah Pinggang Akutdiagnosis.

Penilaian pemulihan buah pinggang masih kontroversi, dan definisinya adalah penting memandangkan implikasi kepada pesakit dan doktor. Isu yang berkaitan dengan penilaian pemulihan termasuk perubahan dalam penjanaan kreatinin akibat pengurangan jisim otot, antara lain.

Kemajuan dalam Diagnosis Kecederaan Buah Pinggang Akut

Kreatinin serum dan pengeluaran air kencing terus menjadi langkah asas untukKecederaan Buah Pinggang Akutdiagnosis walaupun batasan mereka diketahui umum. Pada masa hadapan, biomarker kerosakan buah pinggang, biopsi dan pengimejan mungkin berguna untuk menentukan kecederaan buah pinggang akut, klasifikasi punca, prognosis dan rawatan. Walau bagaimanapun, pada masa ini, tiada maklumat yang mencukupi tentang mana-mana langkah ini untuk menjamin penambahan kepadakecederaan buah pinggang akuttakrifan. Memandangkan ketersediaan global biomarker novel adalah terhad, menggabungkannya ke dalam definisi akan menjadi mencabar.

Pengukuran GFR masa nyata atau kinetik ialah alat penyelidikan pada masa ini, dan lebih banyak bukti diperlukan mengenai kebolehgunaan klinikalnya. Kedua-dua pengeluaran air kencing dan tahap kreatinin serum harus terus digunakan29; idealnya, yang baruKecederaan Buah Pinggang Akutgaris panduan akan memberikan penjelasan lanjut tentang peranan pengukuran ini. Jika boleh, kedua-duanya harus dipastikan. Walau bagaimanapun, jika ukuran kreatinin serum tidak tersedia dengan segera, kriteria pengeluaran air kencing harus digunakan. Masih tidak jelas cara terbaik untuk menentukan fungsi buah pinggang asas. Apa yang membentuk tahap kreatinin serum asas adalah kontroversi dan tidak konsisten ditakrifkan. Adalah ideal untuk mempunyai kreatinin serum atau ukuran GFR yang tersedia secara meluas melalui rekod perubatan elektronik, tetapi ini bukan amalan semasa di banyak bahagian dunia. Langkah-langkah kreatinin serum atau GFR sebelum ini juga boleh menjelaskan lagi risikokecederaan buah pinggang akutpada pesakit yang dianggap berisiko tinggi atas dasar sama ada komorbiditi atau campur tangan. Terdapat kontroversi tentang sama ada penurunan akut dalam tahap kreatinin serum menunjukkanCedera Buah Pinggang Akuty yang telah berlaku, dan lebih banyak penyelidikan diperlukan dalam bidang ini. Sebagai contoh, penurunan kecil dalam tahap kreatinin serum perlu ditafsirkan dengan berhati-hati kerana ia mungkin hasil daripada perubahan akut tahap kreatinin harus diukur semasa susulan yang diperlukan untuk pengurusan klinikal dan peralihan penjagaan (cth, pemindahan ke dan dari rawatan rapi. ) dan untuk menentukan perubahan dalamkecederaan buah pinggang akutperingkat dan klasifikasi (kecederaan buah pinggang akut vs. akutpenyakit buah pinggang), termasuk permulaanpenyakit buah pinggang yang kronik(penyakit buah pinggang kronik) pada 90 hari.

Cara pengeluaran air kencing harus dinilai juga merupakan bidang yang memerlukan penyiasatan lanjut untuk mengelakkan kebolehubahan dalam pelaporankecederaan buah pinggang akutkejadian (iaitu, penggunaan berat badan sebenar atau ideal, tempoh masa yang ketat berbanding nilai purata masa).30 Garis panduan masa depan harus menangani bagaimana perbezaan dalam komposisi badan (berat badan berlebihan, beban cecair) mempengaruhi tafsiran pengeluaran air kencing, dan sama ada perbezaan ini perlu dipertimbangkan berkenaan dengan ambang untukkecederaan buah pinggang akut. Begitu juga, status bendalir harus dipertimbangkan semasa menilaikecederaan buah pinggang akut. Lebihan cecair dikaitkan dengan peningkatan kematian dan kecederaan buah pinggang akut, dan ia boleh memberi kesan kepada diagnosiskecederaan buah pinggang akutmelalui kesannya terhadap jumlah pengagihan kreatinin serum. Walaupun terdapat kaedah penyelidikan untuk mentakrifkan lebihan cecair, kaedah ini tidak digunakan secara rutin dalam amalan klinikal, dan tidak jelas sama ada terdapat bukti yang mencukupi untuk menentukan ambang klinikal untuk lebihan cecair. Dalam seterusnyakecederaan buah pinggang akutgaris panduan, lebihan cecair harus ditakrifkan secara operasi melalui kajian literatur yang ketat.

STRATIFIKASI DAN PENILAIAN RISIKO KECEDERAAN BUAH PINGGANG AKUT

Stratifikasi risiko

Dalam persekitaran komuniti dan hospital, stratifikasi risiko pesakit menggunakan gabungan risiko asas dan pendedahan akut adalah penting.31 Pada masa hadapan, stratifikasi risiko boleh menggabungkan pelbagai konteks klinikal: wilayah geografi, permulaan dalam tetapan komuniti atau hospital, dan lokasi dalam hospital. . Walaupun garis panduan 2012 membincangkan model risiko dan skor klinikal, ini terhad kepada model untuk pembedahan kardiotoraks, pendedahan kontras dan pentadbiran aminoglikosida. Banyak senario dan konteks klinikal lain, seperti sepsis dan kegagalan jantung, memerlukan panduan untuk penilaian risiko. Dalam amalan klinikal, model risiko mungkin disesuaikan untuk lokasi dan konteks. Kajian berbilang pusat diperlukan untuk model pengesahan luaran serta penyeragaman dan korelasi dengan hasil.

Tambahan pula, sejak 2012, biomarker untukKecederaan Buah Pinggang Akutstratifikasi risiko telah diluluskan oleh Pentadbiran Makanan dan Ubat-ubatan AS (https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/reviews/ DEN130031.pdf) dan disepadukan ke dalam cadangan garis panduan terkini untuk pembedahan jantung.32

Menentukan punca dan prognosis

Menentukan etiologiKecederaan Buah Pinggang Akutadalah penting untuk pengurusan; Walau bagaimanapun, ini boleh menjadi sukar, terutamanya dengan kehadiran mekanisme pelbagai faktor. Perkembangan baru yang berkaitan dengan pemantauan dan penilaian perkembangan risiko termasuk sistem e-alert, algoritma pembelajaran mesin, dan kecerdasan buatan untuk pengecaman dan pemantauan Kecederaan Buah Pinggang Akut,20,33–36 serta model berdasarkan indeks angina renal,37,38 ujian tekanan furosemide (FST),39 atau biomarker.40–43 Dalam menyemak semula garis panduan untuk kecederaan buah pinggang akut, keterukankecederaan buah pinggang akut should be based not only upon serum creatinine elevation and urine output but also upon duration, possibly with the inclusion of biomarkers. The need to increase attention for persistent (>48 jam)kecederaan buah pinggang akutjuga perlu dipertimbangkan.44

Garis panduan KDIGO 2012 mencadangkan melakukan biopsi buah pinggang apabila puncakecederaan buah pinggang akuttidak jelas. Faedah berpotensi untuk biopsi dalam kecederaan buah pinggang akut adalah kontroversi dan penyelidikan lanjut diperlukan.45 Sejak garis panduan 2012, yang mengesyorkan ultrasound untuk menilai saiz buah pinggang dan kehadiran halangan, teknik pengimejan baharu telah tersedia, seperti ultrasound dipertingkatkan kontras, ultrabunyi doppler, dan pengimejan resonans magnetik fungsian bergantung tahap pengoksigenan darah.46–48 Peranan teknik ini dalam mengubah hasilKecederaan Buah Pinggang Akutmasih belum ditentukan.

Analisis sedimen air kencing yang disyorkan garis panduan KDIGO 2012 untuk diagnosis pembezaan pada pesakit dengankecederaan buah pinggang akut, terutamanya apabila penyakit glomerular dijangka. Peserta mesyuarat menyatakan bahawa analisis sedimen air kencing tidak dilakukan secara rutin di banyak pusat walaupun ia berpotensi berperanan dalam kerja kecederaan buah pinggang akut.49,50 Selain itu, nilai analisis biokimia air kencing telah dicabar, terutamanya dalam sepsis.51 FST mungkin berguna untuk mengenal pasti pesakit dengankecederaan buah pinggang akutyang berkemungkinan menghidap penyakit progresif dan memerlukan dialisis.52 Terdapat juga bukti bahawa FST berguna dalam meramalkan fungsi cantuman tertunda berikutan pemindahan buah pinggang penderma yang telah meninggal dunia.53 Ujian ini tidak dimasukkan dalam garis panduan 2012 tetapi kini perlu dipertimbangkan. Yang penting, ujian diagnostik yang tidak terkawal seperti FST atau analisis sedimen air kencing memerlukan penyeragaman dan kawalan kualiti yang teliti. Pengenalan mereka ke dalam amalan klinikal harus termasuk penilaian tempatan untuk prestasi dan tafsiran yang betul.

Pendekatan tradisional untuk mengklasifikasikankecederaan buah pinggang akutkerana pra-renal, renal, dan post-renal masih terdapat dalam banyak buku teks perubatan. Rangka kerja yang berbeza diperlukan kerana istilah ini dianggap tidak membantu, terutamanya istilah pra-renal, yang sering disalahtafsirkan sebagai "hipovolemik" dan mungkin menggalakkan pentadbiran cecair yang sembarangan. Untuk mengelaskankecederaan buah pinggang akut, mungkin lebih berfaedah untuk membezakan antara keadaan yang mengurangkan fungsi glomerular, keadaan yang mengakibatkan kecederaan tubul dan/atau glomeruli, dan keadaan yang melakukan kedua-duanya. Titik akhir untuk ujian klinikal dan inisiatif peningkatan kualiti untuk Kecederaan Buah Pinggang Akut termasuk kematian, permulaan baru atau perkembangan kronik.penyakit buah pinggang, dan pergantungan dialisis. Titik akhir tambahan diperlukan untuk pengurusan klinikal dan penyelidikan, dan ini mungkin termasuk pemulihan fungsi, perubahan maksimum dalam kepekatan kreatinin, peringkatkecederaan buah pinggang akut/ akutpenyakit buah pinggang, kesan ke atas rizab buah pinggang, dan pengalaman pesakit. Selain itu, terdapat keperluan untuk mentakrifkan pemulihan buah pinggang dengan lebih baik dan dimensi fungsinya (penapisan, tiub, endokrin) dan anatomi/struktur.

Susulan

Peningkatan risiko untuk kematian, kejadian kardiovaskular, dan perkembanganpenyakit buah pinggangadalah hasil yang didokumentasikan dengan baikkecederaan buah pinggang akut.28,54–56 Walau bagaimanapun, bukan semua orang yang mengalami kecederaan buah pinggang akut mempunyai hasil yang buruk, dan peramal hasil yang buruk telah dikenal pasti.57 Cadangan susulan (Rajah 1)31 telah dicadangkan yang boleh disepadukan ke dalam semakan garis panduan KDIGO . Walaupun telah dicadangkan supaya pesakit disaring semasa keluar hospital atau dilihat dalam tempoh 1 bulankecederaan buah pinggang akutdiagnosis,58 tidak ada konsensus mengenai strategi optimum dan tempoh susulan untuk meningkatkan hasil jangka pendek dan panjang.

PENGURUSAN CECAIR DAN SOKONGAN HEMODINAMIK

Masa pemberian cecair

Memastikan status penghidratan dan isipadu yang mencukupi adalah penting dalam mencegah dan merawatkecederaan buah pinggang akut. Cecair oral atau iv boleh diberikan bergantung pada persekitaran tempatan dan konteks klinikal. Pentadbiran cecair iv harus dipandu oleh penilaian hemodinamik untuk petunjuk dan kontraindikasi khusus. Apabila membuat keputusan mengenai terapi cecair, pertimbangan untuk konteks dan sejarah klinikal, termasuk masa penghinaan, adalah kritikal. Jadual 3 menyenaraikan konteks klinikal di mana petunjuk untuk pentadbiran cecair harus diseimbangkan dengan kemungkinan keadaan wujud bersama yang memerlukan pendekatan yang lebih berhati-hati. Kerana kedua-dua tindak balas fisiologi terhadap cecair dan keadaan asas yang berkaitan dengankecederaan buah pinggang akutadalah dinamik dari semasa ke semasa, pentadbiran cecair harus berdasarkan penilaian berulang bagi keseluruhan cecair dan status hemodinamik dan ujian dinamik responsif cecair.59,60. Terdapat kebimbangan mengenai pemberian cecair yang berlebihan untuk hipotensi, dan penggunaan awal ubat vasoaktif mungkin sesuai untuk sesetengah pesakit.61,62 Kesan strategi ini terhadap fungsi buah pinggang tidak ditakrifkan dengan jelas dan berkemungkinan khusus konteks.63 RCT berbilang pusat utama yang sedang memeriksa titik akhir buah pinggang sedang menilai pentadbiran cecair dan ubat vasoaktif, dan keputusannya mungkin memberi kesanKecederaan Buah Pinggang Akutcadangan rawatan.

Kaedah pentadbiran cecair

Bukti baharu yang ketara daripada beberapa RCT berbilang pusat besar berkenaan penggunaan terapi cecair terarah matlamat terprotokol dalam renjatan septik awal telah mencadangkan kekurangan faedah untuk kelangsungan hidup dan hasil buah pinggang.64–66 Walau bagaimanapun, terdapat beberapa bukti yang menunjukkan bahawa protokol terarah matlamat mempunyai manfaat dalam pesakit perioperatif.67,68 Oleh itu, cadangan mengenai terapi cecair terarah matlamat untuk mencegah atau merawatkecederaan buah pinggang akutmungkin muncul untuk menjadi lebih khusus konteks. Selain itu, sasaran terapi cecair klinikal telah berkembang untuk memasukkan indeks yang lebih dinamik, termasuk ujian menaikkan kaki pasif, variasi volum nadi/strok dan parameter yang diperoleh daripada ultrasound. Walau bagaimanapun, terdapat bukti terhad bahawa sasaran fisiologi khusus untuk terapi cecair meningkatkan hasil buah pinggang.

Komposisi persediaan cecair iv

Kristaloid.—Bukti keabnormalan biokimia dan hasil klinikal buruk yang dikaitkan dengan {{0}}.9 peratus salin berbanding dengan lebih banyak kristaloid fisiologi (cth, Ringer laktasi) terus terkumpul sejak 2012.11,12 Hasil daripada dua besar berterusan RCT berbilang pusat (NCT02875873, NCT02721654) ditunggu. Bukti ini memerlukan penilaian yang teliti untuk menyediakan komuniti dengan konsensus baharu mengenai magnitud risiko yang dikaitkan dengan 0.9 peratus garam dalam penyakit akut dan pembedahan, termasuk pertimbangan untuk tetapan terhad sumber di mana alternatif mungkin terhad. pesakit perioperatif kekal kontroversial, dan soalan ini sedang diperiksa dalam ujian yang berterusan.Albumin.—Dalam RCT, penggunaan albumin (termasuk penyelesaian hiper-onkotik) tidak terbukti berbahaya kepada buah pinggang atau hasil lain.71,72 Walau bagaimanapun, bukti yang jelas tentang manfaat juga kurang, dan sebarang faedah mungkin terhad kepada populasi pesakit tertentu.73–75.

Penyingkiran cecair

Bukti fisiologi dan epidemiologi menunjukkan bahawa kelebihan isipadu dan kesesakan vena mempunyai kesan buruk terhadapfungsi buah pinggang and outcomes in both acute and chronic illnesses.76–78 In children, there is evidence that >10 peratus –15 peratus lebihan cecair mengikut berat badan dikaitkan dengan kesan buruk.79,80 Walau bagaimanapun, kaedah untuk menentukan lebihan cecair dan ambang untuk lebihan cecair yang ketara secara klinikal pada orang dewasa tidak ditakrifkan dengan baik, dan juga peranan tepat masa penyingkiran cecair pada fungsi buah pinggang dan hasil lain. Oleh itu, terdapat keperluan untuk membangunkan konsensus mengenai kaedah dan ambang untuk penilaian beban cecair pada orang dewasa dan untuk mewujudkan cadangan untuk pengurusannya (Jadual 2).

EJEN NEPHROTOXIC DAN UBAT YANG MENJEJASKAN FUNGSI BUAH PINGGANG

Penggunaan dadah yang berkaitan dengankecederaan buah pinggangatau disfungsi adalah perkara biasa dalam persekitaran hospital dan dalam komuniti untuk pesakit yang mempunyai penyakit kronik seperti hipertensi, kegagalan jantung kongestif, diabetes mellitus, kanser, danpenyakit buah pinggang yang kronik. Ubat ini sering dirujuk sebagai "nefrotoksik," walaupun kebanyakannya membawa kepada disfungsi buah pinggang tanpa kerosakan sel glomerular atau tiub langsung. Tambahan pula, sesetengah ubat yang boleh menyebabkan peningkatan kreatinin serum sebenarnya adalah pelindung reno dan dikaitkan dengan hasil yang lebih baik (iaitu, perencat enzim penukar angiotensin atau perencat-2 natrium-glukosa bersama penghantar81 dalam nefropati diabetik). Walaupun adalah ideal untuk mencadangkan istilah yang mudah tetapi inklusif untuk merangkumi pelbagai mekanisme yang digunakan untuk menghubungkan ubat dengan buah pinggang, peserta mesyuarat tidak dapat mengenal pasti satu. Oleh itu, di sini istilah "ubat nefrotoksik" dikekalkan untuk konsistensi dengan kesusasteraan. Klasifikasi baru juga harus merangkumi ubat-ubatan yang tidak berbahaya secara langsung kepada fungsi buah pinggang tetapi disingkirkan melalui laluan buah pinggang, dan di mana terdapat kebimbangan tentang bahaya daripada pengumpulan dadah atau metabolit induk dalam persekitarankecederaan buah pinggang akutdanpenyakit buah pinggang yang kronik. Begitu juga, kegagalan untuk meningkatkan dos dan selang ubat dalam pemulihan buah pinggang atau dengan penyingkiran yang dipertingkatkan melalui pelepasan extracorporeal boleh membawa kepada kegagalan terapeutik.82

Dalam tempoh 10 tahun yang lalu, kemajuan ketara telah dibuat mengenai kerentanan, pengurusan dan strategi pencegahan untuk mengelakkan atau memperbaiki kecederaan dan disfungsi buah pinggang yang berkaitan dengan ubat dan ubat secara lebih meluas. Pertimbangan pengurusan ubat nefrotoksik menyeluruh adalah seperti berikut:

• Pesakit harus menerima ubat yang berpotensi nefrotoksik hanya jika diperlukan dan hanya selama yang diperlukan.

• Agen berpotensi nefrotoksik tidak boleh ditahan dalam keadaan yang mengancam nyawa, kerana kebimbangan terhadap penyakit kronikpenyakit buah pinggang, termasuk kontras iv.

• Fungsi buah pinggang mesti dipantau pada pesakit yang terdedah kepada agen yang dikaitkan dengan kecederaan atau disfungsi buah pinggang, untuk mengehadkan risiko dan perkembanganpenyakit buah pinggang yang kronik.

• Pesakit dan doktor memerlukan pendidikan yang sesuai dan berkesan tentang potensi kecederaan buah pinggang dan disfungsi daripada agen nefrotoksik.

Mengelaskan ubat yang menjejaskan fungsi buah pinggang dan/atau nefrotoksik

Terdapat pelbagai mekanisme di mana ubat mempengaruhi buah pinggang. Mereka diringkaskan dalam 2 kategori utama: kesan hemodinamik sistemik atau buah pinggang/glomerular (iaitu, disfungsi buah pinggang); dan kerosakan tiub atau struktur (iaitu, kecederaan buah pinggang). Disfungsi buah pinggang boleh berpunca daripada ubat-ubatan yang membawa kepada hipotensi sistemik (cth, vasodilatasi arteri sistemik) dan/atau perubahan hemodinamik intraglomerular (cth, penyempitan arteriol aferen, pelebaran arteriol eferen). Akibatnya, tekanan perfusi buah pinggang berkurangan, dan jika penurunan itu berterusan atau teruk, ia boleh menyebabkan kecederaan iskemia. Sebagai perbandingan, kecederaan buah pinggang yang berkaitan dengan dadah dicirikan oleh kecederaan sel glomerular atau tiub yang dicetuskan oleh toksin yang ditapis, halangan tiub, disfungsi endothelial, atau tindak balas alahan.83–85 Penting untuk diperhatikan ialah ubat yang diberikan boleh membawa kepada kedua-dua disfungsi dan kecederaan. .

Rangka kerja yang berguna untuk mengklasifikasikan mekanisme kecederaan atau disfungsi buah pinggang akibat dadah digambarkan dalam jadual 2x2 untuk mengklasifikasikan fungsi, struktur dan gabungan fungsi/struktur kronik.penyakit buah pinggang86 (Rajah 2). Dadah boleh menjejaskan buah pinggang oleh setiap mekanisme ini, dan angka itu menggambarkan kecenderungan untuk kronikpenyakit buah pinggang, serta pemecut untuk membangunkan disfungsi atau kecederaan dan peralihan kepada disfungsi dan kecederaan. Aspek penting dalam rangka kerja ialah pertimbangan strategi pengurangan risiko. Pada masa ini, terdapat bukti yang mencukupi untuk mengklasifikasikan ubat yang menjejaskan fungsi buah pinggang atau nefrotoksik, dengan cara yang berguna secara klinikal.87,88

Mencegah dan mengurangkan penyakit buah pinggang kronik yang berkaitan dengan dadah

Beberapa strategi telah muncul untuk mencegah atau mengurangkan kecederaan atau disfungsi buah pinggang yang berkaitan dengan dadah. Perkara yang paling penting ialah pengawasan dadah,21,89,90 dengan matlamat utama untuk mengimbangi perubahan risiko dan faedah penggunaan dadah dan dos dalam penyakit buah pinggang kronik/penyakit buah pinggang akut (Jadual 4).82 Secara khususnya, adalah penting untuk mengimbangi risiko ketoksikan yang disebabkan oleh dos berlebihan atau pengumpulan ubat/metabolit dalamkecederaan buah pinggang akut/penyakit buah pinggang akutberbanding risiko kegagalan terapeutik yang disebabkan oleh sama ada pengelakan dadah yang terlalu konservatif atau kurang dos, atau risiko gagal menyesuaikan diri dengan pemulihan buah pinggang atau penggunaan terapi penggantian buah pinggang (RRT).

Literatur terkini telah menunjukkan bahawa gabungan ubat tertentu dan beban dadah keseluruhan dikaitkan dengan penyakit buah pinggang kronik 91. Ini termasuk "tiga kali ganda" perencat sistem renin-angiotensin, diuretik dan ubat anti-radang bukan steroid, dan peningkatankecederaan buah pinggang akutrisiko apabila pesakit menerima 3 atau lebih ubat nefrotoksik setiap hari.92 Sebuah pusat tunggal telah menggunakan rekod kesihatan elektronik untuk mengenal pasti kanak-kanak yang terdedah kepada 3 atau lebih ubat nefrotoksik, dan pendekatan itu telah menyebabkan penurunan berterusan dalam kejadiankecederaan buah pinggang akut.

Mencegah dan mengurus penyakit buah pinggang kronik yang berkaitan dengan kontras

Satu-satunya agen nefrotoksik yang ditangani secara terperinci oleh garis panduan penyakit buah pinggang kronik KDIGO 2012 ialah media radiokontras beryodium.1 Garis panduan 2012 termasuk beberapa cadangan untuk mencegah penyakit buah pinggang kronik akibat kontras, termasuk penggunaan pengembangan isipadu dengan larutan natrium bikarbonat dan N oral. -acetylcysteine. Keputusan Pencegahan Kejadian Buruk Serius Selepas ujian Angiografi (PRESERVE) dan POSEIDON menunjukkan kekurangan keberkesanan intervensi ini (dan sebaliknya mendapati peningkatan menggunakan pendekatan peribadi yang menyasarkan tekanan pengisian jantung dalam POSEIDON).93,94 Tambahan pula, bukti terkini menunjukkan bahawa risiko yang berkaitan dengan kontras iv adalah jauh lebih rendah dengan agen moden dan corak amalan, dan kecederaan buah pinggang yang ketara adalah luar biasa pada pesakit dengan fungsi buah pinggang asas yang normal atau sedikit berkurangan.95 Kontras IV tidak boleh ditahan kerana kebimbangan terhadapkecederaan buah pinggang akutdalam keadaan yang mengancam nyawa di mana maklumat yang diperoleh daripada kajian kontras boleh mempunyai implikasi terapeutik yang penting.

TERAPI PENGGANTIAN RENAL

Terminologi dan permulaan RRT

Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, cadangan telah dibuat bahawa istilah bahasa Inggeris "renal" harus digantikan dengan "buah pinggang", kerana istilah yang kedua lebih biasa kepada kebanyakan penutur bahasa Inggeris. Selain itu, istilah "penggantian" mungkin tidak mencukupi dan istilah seperti "sokongan" atau "penggantian separa" mungkin lebih tepat. Implikasi perubahan dalam tatanama tidak begitu ketara. Selain itu, perbezaan antara buah pinggang berbanding buah pinggang tidak terpakai dalam semua bahasa. Sehubungan itu, KDIGO telah mengadakan Persidangan Konsensus Tatanama yang berasingan bagi tujuan mengesyorkan tatanama selaras dengan garis panduan untukpenyakit buah pinggang akut dan kronik.96 Di atas segalanya, pesakit harus menjadi tumpuan semua komunikasi dan penjagaan. Apabila boleh, semua keputusan tentang rawatan harus dikongsi dengan pesakit, keluarga mereka, dan/atau waris terdekat, dan jika perlu, semua ahli pasukan multidisiplin penjagaan akhir hayat. Semua komunikasi dengan pesakit dan keluarga/rakan sokongan mereka harus disediakan dalam bahasa awam yang mudah pada selang masa yang tetap, dengan kesedaran bahawa pesakit mungkin mengalami trauma. "Sokongan hayat," "mesin buah pinggang," atau perkataan serupa lebih disukai daripada istilah RRT. Jika RRT menjadi kekal, dan pesakit memasuki laluan dialisis kronik, semua kakitangan perubatan atau kejururawatan yang berkaitan harus menukar bahasa mereka untuk menentukan jenis RRT (pemindahan, hemodialisis, atau dialisis peritoneal). merancang dan membuat keputusan untuk memulakan RRT.39,52,109,110 Dalam menentukan sama ada untuk memulakan RRT atau tidak, risiko komplikasi, prognosis global, potensi pemulihan, dan pilihan pesakit harus dipertimbangkan (Rajah 3). Walaupun sesetengah wilayah di dunia mempunyai cabaran dan kekangan dalam menyediakan akses universal kepada RRT,111 kami mengesyorkan pendekatan yang sama diambil untuk mempertimbangkan untuk siapa dan bila untuk memulakan RRT di semua wilayah112–114. Di samping itu, pendekatan yang sama harus dilakukan dalam kedua-dua unit rawatan rapi dan tetapan unit rawatan bukan intensif.

Menyediakan RRT

Walaupun masa permulaan RRT adalah kontroversi, peruntukan RRT itu sendiri telah menjadi agak mantap. Pesakit kronikpenyakit buah pinggangmemerlukan RRT mempunyai status klinikal yang berkembang dan harus disokong oleh modaliti yang sesuai dan tersedia. Pilihan modaliti juga harus disesuaikan dengan status klinikal pesakit. Seperti yang dicadangkan dalam garis panduan KDIGO 2012, dalam pesakit hemodinamik yang tidak stabil, RRT berterusan, bukannya hemodialisis berselang, adalah lebih sesuai dari segi fisiologi, tetapi RCT tidak menunjukkan hasil yang lebih baik dengan RRT berterusan.1 Kedua-dua RRT berterusan dan terputus-putus boleh membawa kepada perubahan dalam tekanan intrakranial. , tetapi risikonya lebih tinggi dengan RRT berselang-seli. Pemilihan modaliti perlu dipertimbangkan dalam konteks sumber yang ada dan kepakaran kakitangan.

Kateter dialisis bukan terowong yang tidak diikat dengan panjang dan tolok yang sesuai hendaklah digunakan untuk memulakan RRT dalampenyakit buah pinggang kronik patients. Pada pesakit dengan jangkaan tanda berpanjangan untuk RRT, kateter bergari boleh dipertimbangkan.115 Pilihan pertama untuk tapak tersebut ialah vena jugular kanan atau vena femoral, walaupun tapak femoral lebih rendah pada pesakit dengan peningkatan jisim badan. Pilihan seterusnya ialah vena jugular kiri diikuti oleh vena subclavian. Jenis antikoagulasi hendaklah dipilih berdasarkan sumber tempatan dan kepakaran kakitangan. Pengesyoran daripada 2012 untuk menggunakan antikoagulasi sitrat serantau untuk RRT berterusan pada pesakit yang tidak mempunyai kontraindikasi kekal disokong oleh data sedia ada.116–118 Penyampaian RRT mesti mencapai matlamat elektrolit, asid-bes, bahan terlarut , dan keseimbangan cecair untuk setiap pesakit tertentu.119 Apabila menggunakan RRT berselang-seli atau dilanjutkan, Kt/V sekurang-kurangnya 1.2 setiap rawatan 3 kali seminggu harus dihantar.120 Untuk dialisis peritoneal, kajian masa depan harus menumpukan pada dos dalam penyakit buah pinggang kronik , walaupun pada masa ini, kami mencadangkan dos 0.3 Kt/V setiap sesi. Isipadu efluen 20–25 ml/kg sejam hendaklah dihantar apabila RRT berterusan digunakan. Ini kadangkala memerlukan preskripsi volum efluen yang lebih tinggi.121,122 Kadar penyingkiran cecair untuk pesakit tertentu dengan lebihan cecair adalah kontroversi,123,124, dan lebih banyak kajian diperlukan. Kaedah untuk menilai dengan lebih baik matlamat pengurusan cecair semasa RRT juga akan bernilai. Akhir sekali, RRT harus dihentikan apabila fungsi buah pinggang telah pulih atau apabila RRT menjadi tidak konsisten dengan matlamat penjagaan bersama. Peralihan mod daripada RRT berterusan kepada hemodialisis terputus-putus dalam pesakit unit rawatan rapi perlu dipertimbangkan apabila sokongan vasopressor telah dihentikan, hipertensi intrakranial telah diselesaikan, dan keseimbangan cecair positif boleh dikawal dengan hemodialisis sekejap.

RRT dalam konteks sokongan pelbagai organ

tidak dapat diselesaikan: pendekatan optimum untuk pemilihan pesakit, teknik, dan masa/petunjuk; penyepaduan litar; dan pemantauan untuk ECLS dan teknik pembersihan darah bersamaan. Beberapa kajian pemerhatian mengenai tema ini memerlukan analisis dan tafsiran.125–131. Keputusan mengenai cara menggabungkan RRT dengan peranti ECLS akan bergantung pada kepakaran, teknologi dan sumber manusia tempatan. Rawatan gabungan sedemikian hendaklah berdasarkan pendekatan pelbagai disiplin terhadap penjagaan pesakit dan keputusan bersamakecederaan buah pinggang akut. Lebih banyak kajian diperlukan untuk menentukan strategi terbaik untuk latihan dan latihan.

Walaupun modaliti RRT yang berbeza boleh digunakan untuk menyokong pesakit semasa ECLS, dan kajian perbandingan tidak tersedia, kerana status hemodinamik, RRT berterusan adalah lebih sesuai dalam tetapan ini. Ia berguna untuk membangunkan pendaftaran yang difokuskan

pesakit yang menerima ECLS-RRT, untuk memahami epidemiologi, teknologi, petunjuk, dan komplikasi yang berkaitan dengan amalan semasa. Tiada bukti jelas bahawa petunjuk RRT biasa harus berbeza-beza mengikut kehadiran atau ketiadaan litar ECMO/ECCO2R. Walau bagaimanapun, pesakit yang memerlukan ECMO atau ECCO2R adalah sangat sensitif terhadap lebihan cecair. Oleh itu, pada pesakit dengan berbanding tanpa ECMO/ECCO2R, RRT yang lebih awal mungkin diperlukan untuk mencegah dan mengurus lebihan cecair. Daftar pesakit yang menggabungkan ECMO/ECCO2R dan RRT boleh meningkatkan pemahaman tentang amalan semasa untuk memulakan RRT pada pesakit (dewasa dan kanak-kanak) dengan ECMO/ECCO2R dan pengurusan cecair. Dialisis pernafasan (ECCO2R dan ECMO) dengan penyelesaian dialisis yang diubah suai kini terhad kepada kajian in vitro dan eksperimen,132–134 dan penyelidikan yang tertumpu pada aspek teknikal ini diperlukan.

Antikoagulasi litar RRT apabila ECMO/ECCO2R sudah berjalan tidak diseragamkan. Pentadbiran heparin mungkin bergantung pada faktor pesakit (cth, risiko pendarahan), set-up litar (cth, sambungan kepada pesakit atau ECMO), dan protokol institusi.128,130,135–141 Litar RRT boleh dibuat tanpa heparin khusus. dalam tetapan ini melainkan pembekuan yang terlalu kerap diperhatikan. Kajian diperlukan untuk membandingkan strategi antikoagulasi yang berbeza dalam tetapan ini. Antikoagulasi sitrat semasa RRT ditambah kepada ECMO/ECCO2R adalah mungkin.139,140 Kebolehlaksanaan dan prestasinya berbanding dengan bentuk antikoagulasi lain masih belum diuji, dan oleh itu kajian perbandingan antikoagulasi sitrat disyorkan.

Hasil jangka panjang dan susulan RRT

Pilihan modaliti RRT dan kesan ke atas pemulihan.—Pemilihan modaliti RRT nampaknya tidak memberi kesan besar kepada pemulihan fungsi buah pinggang.141–143 Oleh itu, pemilihan modaliti RRT hendaklah berdasarkan keputusan bersamakecederaan buah pinggang akut, kepakaran tempatan, faktor logistik, dan ciri pesakit. Anggaran GFR bersama dengan kejadian buruk buah pinggang yang besar telah digunakan untuk penilaian jangka sederhana dan panjang tetapi mempunyai beberapa batasan. Terdapat ketidakpastian tentang cara terbaik untuk mengukur pemulihan buah pinggang selepas RRT dalam kedua-dua jangka pendek dan sederhana. Walau bagaimanapun, proteinuria dikaitkan dengan hasil jangka panjang yang lebih teruk dan mudah diukur.

Penilaian fungsi buah pinggang untuk pemulihan buah pinggang

Penilaian fungsi buah pinggang untuk pemulihan buah pinggang.-Selain pembangunanpenyakit buah pinggang yang kronik, hasil berpusatkan pesakit (kualiti hidup, pemulihan fungsi), bersama dengan pengalaman pesakit selepas penyakit buah pinggang kronik, harus menjadi keutamaan dan perlu dinilai. Proteinuria penyakit buah pinggang selepas kronik dikaitkan dengan kehilangan fungsi buah pinggang pada masa hadapan dan dianggap sebagai alat stratifikasi risiko yang berharga dalamkecederaan buah pinggang akuttempoh.144–14

Susulan optimum untuk pesakit penyakit buah pinggang kronik selepas RRT

Keputusan bersama daripadakecederaan buah pinggang akutdan komunikasi antara penjaga, pesakit, dan ahli keluarga adalah penting untuk pemulihan pesakit. Pesakit pulih daripada penyakit kritikal dan kronikpenyakit buah pinggangsering dilepaskan ke kemudahan pemulihan/kejururawatan berkemahiran dan memerlukan pemantauan rapi untuk memastikan pemulihan keseluruhan yang mencukupi kepada keadaan asas kesihatan dan kesejahteraan. Pesakit sedemikian harus menerima pelbagai disiplin, penjagaan berfokuskan pemulihan. Pesakit dengan kecederaan buah pinggang akut yang terus memerlukan RRT semasa keluar hospital sering menerima hemodialisis di kemudahan dialisis pesakit luar. Pesakit dengan kegagalan jantung kongestif kurang berkemungkinan untuk pulihfungsi buah pinggang.147 Kadar ultraturasan yang lebih tinggi dan lebih banyak episod hipotensi intradialitik dikaitkan dengan risiko tidak pulih fungsi buah pinggang yang lebih tinggi.148,149 Untuk menilai pemulihan buah pinggang, status hemodinamik, isipadu intravaskular, dan pengeluaran air kencing semasa dialisis perlu dipantau dengan teliti.

Penunjuk kualiti untuk RRT akut

Kepentingan mengukur dan memantau kualiti RRT akut yang diberikan kepada pesakit kritikal dengan kronikpenyakit buah pinggang, termasuk "penanda aras" optimum untuk program RRT akut, mendapat perhatian yang besar.119,150 Kualiti RRT akut harus dipantau untuk memastikan penyampaian penjagaan yang berkesan dan selamat.151 Sekurang-kurangnya, institusi dan program yang menyediakan RRT harus menyepadukan, memantau , dan melaporkan petunjuk kualiti dan hasil merentas semua bentuk terapi RRT akut.31 Ukuran hasil ini harus terdiri daripada pelbagai metrik yang menggabungkan kemandirian pesakit, hasil RRT akut yang berpusatkan pesakit, keselamatan,penyakit buah pinggang yang kronikhasil yang berkaitan dengan mangsa, dan pengalaman pesakit. Penunjuk kualiti harus merangkumi matlamat bersama yang berpusatkan pesakit dan klinikal.

KESIMPULAN

Walaupun kebanyakan KDIGO 2012penyakit buah pinggang yang kronikgaris panduan kekal terkini, kemajuan sepanjang dekad yang lalu telah meningkatkan pemahaman kami tentang amalan terbaik. Banyak daripada kemajuan ini diterima secara meluas (cth, pengawasan ubat nefrotoksik, keputusan bersamakecederaan buah pinggang akutuntuk RRT, tetapi yang lain lebih kontroversial (Jadual 5). Walaupun beberapa pusat dan program khusus telah menerima teknologi dan cara berfikir baharu, yang lain telah mengambil pendekatan yang lebih konservatif, atau "tunggu dan lihat". Malah di kalangan peserta persidangan, terdapat kekurangan sebulat suara untuk pelbagai perspektif, dan variasi amalan yang jelas terus wujud, walaupun di kalangan pakar. Mungkin lebih daripada sebarang percubaan atau penemuan baharu, fakta ini memberikan rasional yang mencukupi untuk meninjau semulakecederaan buah pinggang akutgaris panduan dalam masa terdekat.

PENGHARGAAN

Persidangan ini ditaja oleh KDIGO dan sebahagiannya disokong oleh geran pendidikan tanpa had daripada Akebia Therapeutics, AM-Pharma, Angion, AstraZeneca, Astute Medical, Atox Bio, Baxter, bioMérieux, BioPorto, Boehringer Ingelheim, CytoSorbents, Edwards, Fresenius Medical Care, GE Healthcare, Grifols, Kyowa Kirin, Novartis, NxStage, Outset dan Potrero.

RUJUKAN

1. Srisawat N, Kulvichit W, Mahamitra N, et al.Epidemiologi dan ciri-cirikecederaan buah pinggang akutdi unit rawatan rapi Asia Tenggara: kajian berbilang pusat prospektif. Pemindahan Dail Nephrol. 2019. pii: gfz087. Diakses pada 14 Jun 2020.

2. Kaddourah A, Basu RK, Bagshaw SM, et al.Epidemiologi kecederaan buah pinggang akutdalam kanak-kanak yang sakit kritikal dan dewasa muda. N Engl J Med. 2017;376:11–20. [PubMed: 27959707]

3. Jetton JG, Boohaker LJ, Sethi SK, et al.Insiden dan hasil kecederaan buah pinggang akut neonatal (AWAKEN): kajian kohort pemerhatian berbilang pusat, multinasional. Kesihatan Remaja Kanak-kanak Lancet. 2017;1:184–194. [PubMed: 29732396]

4. Meersch M, Schmidt C, Hoffmeier A, et al.Pencegahan berkaitan pembedahan jantungpenyakit buah pinggang yang kronikdengan melaksanakan garis panduan KDIGO dalam pesakit berisiko tinggi yang dikenal pasti oleh biomarker: percubaan terkawal rawak penyakit buah pinggang pra kronik. Rawatan Rapi Med. 2017;43:1551–1561. [PubMed: 28110412]

5. Gocze I, Jauch D, Gotz M, et al. Campur tangan berpandukan Biomarker untukmengelakkan kecederaan buah pinggang akutselepas pembedahan besar: Kajian BigpAK rawak prospektif. Ann Surg. 2018;267:1013–1020. [PubMed: 28857811]

6. Kellum JA, Chawla LS, Keener C, et al. Kesan strategi resusitasi alternatif terhadapkecederaan buah pinggang akutpada pesakit dengan kejutan septik. Am J Respir Crit Care Med. 2016;193:281–287. [PubMed: 26398704]

7. Nijssen EC, Rennenberg RJ, Nelemans PJ, et al.Penghidratan profilaksis untuk melindungi fungsi buah pinggang daripada bahan kontras beryodium intravaskular pada pesakit berisiko tinggi nefropati akibat kontras (MENAKJUBKAN): prospektif, rawak, fasa 3, terkawal, terbuka -label, percubaan bukan rendah diri. Lancet. 2017;389:1312–1322. [PubMed: 28233565]

8. Self WH, Semler MW, Wanderer JP, et al.Balanced crystalloids versus saline pada orang dewasa yang tidak kritikal. N Engl J Med. 2018;378:819–828. [PubMed: 29485926]

9. Semler MW, Self WH, Wanderer JP, et al.Balanced crystalloids versus saline pada orang dewasa yang kritikal. N Engl J Med. 2018;378:829–839. [PubMed: 29485925]

10. Zarbock A, Kellum JA, Schmidt C, et al. Kesan permulaan vs penangguhan terapi penggantian buah pinggang pada kematian dalam pesakit kritikal dengan kecederaan buah pinggang akut: Percubaan Klinikal Rawak ELAIN. JAMA. 2016;315:2190–2199. [PubMed: 27209269]

11. Penyakit buah pinggang: Meningkatkan Hasil Global (KDIGO) Kumpulan Kerja Kecederaan Buah Pinggang Akut.Garis Panduan Amalan Klinikal KDIGO untuk Kecederaan Buah Pinggang Akut.Bekalan Int Buah Pinggang 2:1–138.

12. Hos EA, Bagshaw SM, Bellomo R, et al.Epidemiologikecederaan buah pinggang akutdalam pesakit kritikal: kronik multinasionalpenyakit buah pinggang-Kajian EPI. Rawatan Rapi Med. 2015;41:1411–1423. [PubMed: 26162677]

13. Mehta RL, Cerda J, Burdmann EA, et al.International Society of Nephrology's 0-oleh-25 inisiatif untukkecederaan buah pinggang akut(sifar kematian boleh dicegah menjelang 2025): kes hak asasi manusia untuk nefrologi. Lancet. 2015;385:2616–2643. [PubMed: 25777661]