Penyakit Behçet Dengan Infarksi Buah Pinggang Dua Hala Akibat Mukormikosis

Abstrak:Kami di sini melaporkan kes penyakit Behçet denganinfarksi buah pinggangdisebabkan oleh mucormycosis. Seorang lelaki berusia 76-tahun dengan penyakit entero-Behçet telah dirawatglucocorticoid dan faktor nekrosis tumor(TNF) perencat. Penyakit entero-Behçet beliau adalah refraktori terhadap rawatan ini, dan reseksi ileocecal dilakukan. Selepas pembedahan,infarksi buah pinggangyang tidak bertindak balas terhadap terapi antikoagulasi yang dibangunkan. Dia akhirnya meninggal duniakegagalan buah pinggangdisebabkan olehinfarksi buah pinggang. Pada bedah siasat, histopatologi hifa yang banyak dalamsalur buah pinggangdinding mendedahkan mucormycosis. Mukormikosis buah pinggang adalah punca pentingkegagalan buah pinggangdengan infark buah pinggang dalampesakit immunocompromised.

Kata kunci: hos imunokompromi,infarksi buah pinggang, mukormikosis

CISTANCHE EXTRACT WITH 25% ECHINACOSIDE AND 9% ACTEOSIDE FOR KIDNEY

pengenalan

Jangkitan adalah komplikasi biasa dalam pesakit imunokompromi dan dianggap sebagai ancaman besar kepada kelangsungan hidup pesakit. Mucormycosis adalah jangkitan kulat yang serius tetapi jarang dikaitkan dengan terapi imunosupresif. Kami di sini melaporkan kes penyakit Behçet refraktori dengan infarksi buah pinggang akibat mukormikosis.

Laporan kes

Seorang lelaki 63-tahun mengalami aphtha oral yang menyakitkan berulang, erythema nodosum folliculitis, arthritis pergelangan kaki dan lutut kanan, ulser ileocecal dengan peningkatan paras protein C-reaktif (CRP; 9.24 mg/dL) dan HLA- A26 telah didiagnosis dengan penyakit Behçet. Pemeriksaan kolonoskopi mendedahkan ulser jenis gunung berapi ileokolon. Terdapat ulser tebuk dan tiada taburan segmen lain lesi, termasuk ulser membujur, dan rupa batu buntar. Pemeriksaan histologi bagi spesimen yang dibiopsi menunjukkan granuloma epitelioid tidak berkase dan abses crypt yang negatif untuk sitomegalovirus (CMV) dan basil tahan asid. Tiada ciri ciri sindrom myelodysplastic (MDS) dengan keabnormalan kromosom, seperti trisomi 8, pada pemeriksaan sumsum tulang.

Berdasarkan penemuan ini, beliau telah didiagnosis dengan penyakit enteroBehçet dan dirawat dengan glucocorticoid, penyekat faktor nekrosis tumor (TNF) (infliximab dan adalimumab), colchicine, mesalazine, mizoribine, dan apheresis leukosit. Apabila dia berumur 76-tahun, keseluruhan penyakit Behçetnya menunjukkan tindak balas terapeutik yang lemah terhadap rawatan ini, dan reseksi ileocecal terhad telah dilakukan (Rajah 1). Pemeriksaan histologi spesimen menunjukkan hakisan dengan penyerapan neutrofil, dan granuloma epitelioid tidak berkase serta abses crypt, yang negatif untuk CMV dan basil tahan asid.

CISTANCHE EXTRACT WITH 25% ECHINACOSIDE AND 9% ACTEOSIDE FOR KIDNEY

Sepuluh hari selepas pembedahan, dia mengalami sakit pinggang kiri, demam (38.0 darjah ), piuria dan mikrohematuria (sel darah merah: 13- 1,000/medan kuasa tinggi, isomorfik). Pemeriksaan fizikal tidak ketara, kecuali kurus yang teruk (indeks jisim badan 12.8 kg/m2 ) dan kelembutan ringan di kawasan rusuk kiri. Data makmal menunjukkan tahap CRP yang tinggi (6.55 mg/dL), profil buah pinggang yang normal, dan tahap normal elektrolit serum dan glukosa. Serologi HIV tidak reaktif, dan tahap imunoglobulin serum berada dalam had biasa. -D glucan dan procalcitonin adalah negatif. Kultur air kencing dan darah adalah negatif untuk bakteria, tuberkulosis, dan pertumbuhan kulat. Tomografi dikira abdomen (CT) menunjukkan lesi hipo-padat pada buah pinggang kiri, yang didiagnosis sebagai infarksi buah pinggang (Rajah 2). Saliran perkutaneus dan biopsi jarum buah pinggang dilakukan di bawah bimbingan imbasan CT, tetapi hanya sedikit cecair kecoklatan yang keluar, dan kulturnya negatif. Suntikan natrium heparin (14,000 U/hari), meropenem dan caspofungin telah dimulakan; namun, demamnya berterusan walaupun telah menjalani rawatan ini. CT menunjukkan pembesaran dua halainfarksi buah pinggang.

CISTANCHE EXTRACT WITH 25% ECHINACOSIDE AND 9% ACTEOSIDE FOR KIDNEY

Enam puluh hari selepas pembedahan, dia berkembang secara besar-besarangastroususpendarahan dengan kejutan hemoragik. CT abdomen dan endoskopi gastrousus bawah menunjukkan lesi aphthoid akibat penyakit entero-Behçet dan pendarahan di bahagian mulut anastomosis pembedahan. Keratan endoskopik lesi pendarahan dilakukan. Antigenemia CMV adalah negatif. Dexamethasone palmitate 2.5 mg/hari (3 hari), prednisolon 10 mg/hari, adalimumab 40 mg/2 minggu telah dimulakan, dan pendarahan gastrousus telah bertambah baik

Nephrectomy disyorkan untuk lesi buah pinggang, tetapi keadaannya menyebabkan dia tidak sesuai untuk pembedahan, termasuk kurus yang teruk, kekurangan zat makanan, keadaan umum yang lemah dengan penyakit entero-Behçet refraktori, dan keadaan imunodefisiensi akibat terapi imunosupresif.

Tujuh puluh tiga hari selepas pembedahan, hematuria kasar dan pyuria, peningkatan tahap kreatin serum (0.43→ 1.00 mg/dL) dan CRP (1.81→8.06 mg/dL ), pembesaran infarksi buah pinggang kiri (Rajah 3a, b), dan satu lagi luka hipo-padat di buah pinggang kanan (Rajah 3c, d) muncul. Dia akhirnya meninggal dunia akibat kegagalan buah pinggang 75 hari selepas pembedahan.

Pada bedah siasat, buah pinggang dua hala telah diperbesarkan (kanan 340 g, kiri 370 g) dan menunjukkan rupa beraneka ragam dengan infark besar, nekrosis kortikal iskemia (jisim kuning ne crotic yang jelas), pendarahan, dan eksudat pada permukaan (Rajah 1). 4a). Arteri renal menunjukkan oklusi lu mina oleh trombi (Rajah 4b). Pundi kencing menunjukkan pendarahan petekie di atas mukosa (Rajah 4c). Miokardium menunjukkan infark pelapik dan nekrosis kortikal iskemia (Rajah 4d) dalam septum interventrikular. Usus tidak menunjukkan sebarang perubahan iskemia atau ulser.

Pemeriksaan mikroskopik arteri renal menunjukkan abses dengan pusat nekrotik yang mengandungi hifa septate mukor dengan corak bercabang bersudut tepat dan pencerobohan saluran darah di dinding saluran bersebelahan (Rajah 5a, b). Miselium adalah positif untuk antibodi anti-Rhizomucor (Rajah 6a) dan anti-Rhizopusantibody (Rajah 6b) tetapi negatif untuk antibodi anti-Aspergillus (Rajah tidak ditunjukkan). Mucor hyphae terdapat dalam salur darah, glomeruli dan tubulus, pundi kencing (Rajah 5c), dan tisu otot kardio (Rajah 6d). Tiada lesi mukormikotik dalam paru-paru, sinus paranasal, atau saluran gastrousus. Oleh itu, kes kami telah disimpulkan telah matikegagalan buah pinggangdisebabkan oleh infarksi buah pinggang dua hala yang disebabkan olehmucormycosis tersebar

CISTANCHE EXTRACT WITH 25% ECHINACOSIDE AND 9% ACTEOSIDE FOR KIDNEY

Perbincangan

Kesedaran tentang jangkitan kulat invasif telah meningkat dalam amalan klinikal di kalangan pesakit dengan ankeadaan imunokompromi(1, 2). Mucormycosis adalah jangkitan kulat yang serius tetapi jarang berlaku yang disebabkan oleh sekumpulan acuan yang dipanggil mucormycetes. Mucormycosis adalah jangkitan kulat oportunistik yang berlaku terutamanya dalam perumah yang terjejas (1, 2). Faktor risikonya termasuk diabetes, asidosis, kortikosteroid,terapi imunosupresif, gangguan hematopoietik, pemindahan organ, human immunodeficiency virus (HIV)/sindrom kekurangan imun yang diperolehi, terapi deferoxamine, dan kekurangan zat makanan (3, 4). Kontonyiannis et al. melaporkan perkara berikutfaktor risiko mucormycosis: neutropenia (<500/μL), lymphocytopenia (<1,000/μL), hyperglycemia (blood glucose level >200 mg/dL selama 7 hari sebelum permulaan jangkitan),kegagalan buah pinggang yang sedia ada (serum creatinine level >2.5 mg/dL for 14 days before onset of infection), and significant glucocorticoid use (>600 mg dos kumulatif prednison dalam 4 minggu sebelum permulaan jangkitan) (5). Kes kami mempunyai limfositopenia (100-600/μL) tetapi tiada leukositopenia atau hiperglikemia. Dia telah menerima dos kumulatif prednison melebihi 600 mg dalam tempoh 4 minggu sebelum permulaan jangkitan.

Santo et al. melaporkan kes penyakit Behçet yang rumit dengan mukormikosis pulmonari yang dirawat oleh kortikosteroid dos tinggi. Untuk pengetahuan kami, kes kami adalah mukormikosis buah pinggang pertama dengan penyakit Behçet (6). Perencat anti-TNF ialah ubat imunosupresif yang kuat yang dilesenkan untuk rawatan pelbagai penyakit autoimun, termasuk penyakit Behçet, rheumatoid arthritis, dan penyakit Crohn (7). Pesakit yang dirawat dengan perencat TNF mempunyai peningkatan risiko untuk jangkitan oportunistik, kerana TNF penting dalam pembentukan dan penyelenggaraan granuloma (8, 9). Walaupun tidak jelas sama ada perencat TNF meningkatkan risiko jangkitan oleh Mucorales, terdapat laporan sporadis tentang mukormikosis pada pesakit dengan penyakit radang usus, rheumatoid arthritis dan psoriasis menggunakan perencat TNF (7-12).

CISTANCHE EXTRACT WITH 25% ECHINACOSIDE AND 9% ACTEOSIDE FOR KIDNEY

Spektrum mucormycosis termasuk 1) paranasal, 2) pulmonari, 3) kulit, 4) gastrousus, 5) disebarkan, dan 6) pembentangan yang tidak biasa (3). Borang yang disebarkan menyumbang kira-kira 9% daripada kes mukormikosis. Penglibatan organ tunggal, seperti tulang, jantung dan buah pinggang (2, 13-23), jarang berlaku. Mekanisme yang mendasari perkembangan mukormikosis buah pinggang tidak jelas; walau bagaimanapun, penyebaran matogen ke buah pinggang (14-22%) (14) dan penyebaran retrograde membentuk jangkitan saluran kencing yang lebih rendah telah dicadangkan (15, 16).

Mucormycosis dicirikan oleh kehadiran seragam angioinvasion yang meluas dengan akibat trombosis saluran dan nekrosis tisu. Ini dikaitkan dengan penembusan melalui lapisan endothelial saluran darah dan penyebaran hematogenous kulat dari tapak asal jangkitan ke organ lain (4, 6, 14, 19, 24), lesi kardiovaskular, infarksi otak, infarksi paru-paru, dan infarksi buah pinggang. . Kegagalan buah pinggang disebabkan oleh penyumbatan arteri buah pinggang dan/atau cawangannya, seperti yang didokumenkan dalam pesakit kami. Kedua-dua arteri kecil dan besar mempamerkan pencerobohan hifa dan akibatnya trombosis, membawa kepada infarksi kortikal dan medula yang besar (14-16, 18, 19, 21, 22).

Walaupun diagnosis awal adalah penting, pengecaman awal adalah sukar, kerana tiada penemuan khusus dan tiada biomarker untuk mengenal pasti penyakit ini. Ciri klinikal utama lesi buah pinggang semasa pembentangan ialah demam (80%) dan sakit pinggang dan oliguria (70%), yang menyerupai gejala pielonefritis akut (2, 14, 21). Ciri-ciri makmal termasuk leu cocytosis (73%) dan hematuria dan pyuria (65%) dengan bukti hematuria kasar dan pyuria dalam separuh kes. Chugh et al. sebelum ini melaporkan penemuan CT ciri mucormycosis buah pinggang, yang termasuk buah pinggang tidak meningkatkan yang diperbesarkan dengan perkumuhan kontras yang tidak hadir dan kawasan pengecilan rendah yang menunjukkan abses intrarenal dan koleksi perinephric (24). Kultur tisu berguna (22, 23), tetapi penilaian darah, kultur air kencing (1, 14), dan -D glucan selalunya negatif (1). Mucormycosis hampir selalu memerlukan bukti histopatologi pencerobohan kulat pada tisu (1, 22) oleh nefrectomy (14, 16, 22), ultrasound, dan/atau biopsi/aspirasi jarum berpandukan CT (1) dan sitologi cecair perirenal (17, 21). Biopsi menunjukkan ciri lebar (diameter 3-25} μm), seperti reben, berdinding nipis, terutamanya hifa aseptat (pauciseptate) yang mempunyai diameter tidak sekata, menunjukkan percabangan tidak sekata bukan dikotomi yang mengiringi nekrosis tisu dan pencerobohan kulat. Pelbagai kotoran, termasuk hematoxylin dan eosin (H&E), Grocott-Gomori methenamine-silver nitrate, dan periodic acid-Schiff (PAS), adalah berguna (1). Walau bagaimanapun, kebanyakan kes yang dilaporkan telah membawa maut, dan diagnosis dibuat melalui bedah siasat (14).

Rawatan yang berjaya sebahagian besarnya bergantung pada diagnosis tepat pada masanya. Adalah penting untuk melakukan debridement pembedahan yang luas secepat mungkin, dan permulaan pantas terapi antikulat sistemik yang berkesan adalah perlu, kerana kelewatan rawatan dikaitkan dengan peningkatan kematian (1). Walau bagaimanapun, pembedahan adalah sukar pada pesakit dengan penyakit asas yang tahan rawatan dan keadaan umum yang lemah (23). Ejen pilihan ialah amfoterisin B konvensional, triazole, dan posaconazole (tidak terdapat di Jepun). Pilihan antikulat yang mana untuk dimulakan harus dibuat selari dengan percubaan untuk menubuhkan diagnosis yang kukuh. Oleh kerana penyebaran subklinikal adalah perkara biasa, strategi diagnostik harus merangkumi penilaian klinikal yang menyeluruh dan pengimejan CT otak, sinus, dan perut yang sesuai untuk "meningkatkan" tahap keterukan jangkitan dan penyebaran (1).

Kematian mukormikosis buah pinggang dilaporkan setinggi 65% (15, 16). Kegagalan buah pinggang berlaku pada 95.6% pesakit dengan penglibatan buah pinggang dua hala, dan kematian infarksi buah pinggang dua hala dengan kegagalan buah pinggang akut adalah hampir 100% (14). Pesakit kami mempunyai beberapa faktor risiko yang menyebabkan dia terdedah kepada mucormycosis. Nephrectomy disyorkan, tetapi keadaannya tidak membenarkan pembedahan.

Kesimpulan

Kesimpulannya, mukormikosis buah pinggang adalah punca pentingkegagalan buah pinggang pada pesakit imunokompromi. klinikalciri mucormycosis termasuk sakit pinggang, demam, sterilair kencing, oliguria, dan penemuan pengimejan mencadangkan absesdan/atau infarksi. Mukormikosis buah pinggang adalah punca pentingkegagalan buah pinggang dengan infarksi buah pinggang dalam imunokompromipesakit.

Rujukan

1. Kontoyannis DP, Lewis RE. Bagaimana saya merawat mucormycosis. darah118: 1216-1224, 2011.

2. Bhadauria D, Etta P, Chelappan A, et al. Buah pinggang dua hala terpencilmucormycosis dalam pesakit yang nampaknya imunokompeten - satu kessiri dari India dan ulasan literatur. Clin Ginjal J11: 769-776, 2018.

3. Roden MM, Zaoutis TE, Buchanan WL, et al. Epidemiologi danhasil zygomycosis: kajian semula 929 kes yang dilaporkan. Clin InfectDis41: 634-653, 2005.

4. Skiada A, Pagano L, Groll A, et al. Zygomycosis di Eropah:analisis 230 kes terakru oleh pendaftaran EropahKumpulan Kerja Gabungan Mikologi Perubatan (ECMM) padaZygomycosis antara 2005 dan 2007. Clin Microbiol Infect17: 1859-1867, 2011.

5. Kontoyiannis DP, Wessel VC, Bodey GP, et al. Zygomycosis dalamtahun 1990-an di pusat kanser penjagaan tertiari. Clin Infect Dis30: 851- 856, 2000

. 6. Santo M, Levy A, Weinberger A, et al. Pneumonektomi dalam pulmonary mucormycosis merumitkan penyakit Behçet. Postgrad Med62: 485-486, 1986.

7. Wright AJ, Steiner T, Bilawich AM, English JC, Ryan CF. Pulmomucormycosis nary pada pesakit dengan penyakit Crohn pada imunosupresifubat-ubatan termasuk infliximab. Bolehkah J Menjangkiti DisMikrobiol Med24: 67-68, 2013.

8. Wall GC, Leman BI. Mucormycosis dalam pesakit penyakit Crohndirawat dengan infliximab. Pencernaan80: 182-184, 2009.

9. Devlin SM, Hu B, Ippoliti A. Mucormycosis muncul sebagai berulangperforasi gastrik pada pesakit dengan penyakit Crohn pada glucoterapi kortikoid, 6-mercaptopurine dan infliximab. Gali Disk Sci52: 2078-2081, 2007.

10. Odessey E, Cohn A, Beaman K, Schechter L. Mucormy invasifkosis sinus maxillary: kemusnahan yang meluas dengan lembampembentangan. Jangkitan Surg (Larchmt)9: 91-98, 2008.