Medan Pertempuran: Gangguan Buah Pinggang Kronik Penyakit Mineral Dan Tulang: Obsesi Kalsium, Vitamin D dan Kekeliruan Pengikat

Csaba P. Kovesdy, Rajnish Mehrotra, dan Kamyar Kalantar-Zadeh

Osteodistrofi buah pinggang adalah komplikasi yang ketara dalamkronikbuah pinggangpenyakit. Keadaan ini dirujuk sebagai gangguan mineral dan tulang dalamkronikbuah pinggangpenyakit, terutamanya kerana kesannya yang meluas, termasuk kaitan dengan peningkatan kematian dan morbiditi bukan berkaitan tulang. Kerana kebanyakan kelainan yang mencirikan gangguan mineral dan tulang dalamkronikbuah pinggangpenyakit(cth, hiperfosfatemia, hiperparatiroidisme sekunder) boleh menerima campur tangan terapeutik, bidang ini juga telah menjadi tumpuan banyak syarikat farmaseutikal. Kemunculan beberapa pilihan terapeutik baru untuk gangguan mineral dan tulang dalam penyakit buah pinggang kronik telah meluaskan persenjataan kami tetapi juga telah mengakibatkan pertempuran pemasaran yang sengit antara syarikat farmaseutikal. Kekurangan percubaan rawak dan terkawal dalam bidang ini telah membolehkan pelbagai syarikat mempromosikan data secara unilateral yang sesuai dengan keperluan mereka dan cuba memburukkan data yang menyokong produk pesaing mereka. Walaupun sikap ini dijangka dan dianggap sebagai boleh diterima dalam masyarakat pengguna, pada tahap saintifik, ia telah mengakibatkan penonton terpolarisasi dan sering keliru: Ahli nefrologi yang mengamalkan. Artikel ini memberikan gambaran keseluruhan sejarah tentang bagaimana bidang gangguan mineral dan tulang berlakukronikpenyakit buah pinggangtelah berkembang dari sudut farmaseutikal, dengan penekanan kritikal pada detik-detik penting yang mengakibatkan iklim yang teruk semasa. Turut dinilai ialah soalan utama yang belum dijawab dalam bidang ini, dan penyelesaian praktikal kepada isu yang dibincangkan disediakan.

Hubungi:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Beberapa organ yang gagal mempunyai kesan yang meluas sepertibuah pinggang, tetapi tiada akibat yang memudaratkankronikbuah pinggang penyakit(CKD) mempunyai sejarah yang menarik dan berbelit-belit seperti yang disebut sebagai "gangguan mineral dan tulang"CKD(CKD-MBD) (1), yang merangkumi konsep tradisional seperti osteodistrofi buah pinggang dan hiperparatiroidisme sekunder (SHPT). Sebagai salah satu komplikasi uremia yang pertama diterangkan, CKD-MBD telah menikmati perhatian yang tidak berbelah bahagi daripada komuniti nefrologi. Ini bukan sahaja kerana hubungan antara kalsium, fosforus, vitamin D, dan hormon paratiroid (PTH) yang indah dan kompleks tetapi juga kerana bukti yang semakin meningkat yang menunjukkan hubungan antara pelbagai aspek CKD-MBD dan hasil buruk, terutamanya pada pesakit yang menjalani penyelenggaraandialisis(2,3).

Dengan kebanyakan keabnormalan CKD-MBD boleh diterima oleh campur tangan terapeutik dan tiada kajian yang membuktikan keunggulan yang jelas bagi mana-mana satu rejimen rawatan, profesional penjagaan kesihatan telah disasarkan secara agresif oleh syarikat farmaseutikal yang cuba menggunakan sebarang bukti saintifik yang ada untuk mempromosikan produk mereka. Usaha bersaing banyak syarikat sedemikian menyebabkan doktor, jururawat dan pakar diet dihujani oleh sejumlah besar maklumat tentang pengurusan CKD-MBD, yang sering bercanggah dan mungkin berat sebelah secara komersial. Akibatnya, kedua-dua pembekal dan pesakit agak keliru tentang pengurusan terbaik untuk CKD-MBD. Dalam artikel ini, kami memberikan gambaran keseluruhan kritikal tentang cara landskap semasa CKD-MBD telah berkembang dari sudut farmaseutikal dan menilai isu yang paling mendesak untuk pengamal dalam bidang ini.

Evolusi Osteodistrofi Uremik

Osteodistrofi buah pinggang telah lama diiktiraf sebagai ciri utama sindrom uremik. Sehingga baru-baru ini, SHPT telah dianggap sebagai keabnormalan pusat yang membawa kepada penyakit tulang yang berkaitan dengan uremia. Dalam tiga dekad sebelumnya, pakar telah berhujah tentang kepentingan relatif hiperfosfatemia, hipokalsemia, dan kekurangan vitamin D dalam genesis SHPT ini (4-8). Oleh itu, SHPT telah diuruskan dengan penyediaan kalsium tambahan (dalam bentuk suplemen oral dan melalui kepekatan kalsium dialisat setinggi 3.5 mEq/L) dan vitamin D aktif dalam bentuk calcitriol sintetik (di Amerika Syarikat) dan alfacalcidol. (di Eropah) (9–11). Sehingga pertengahan-1980, hiperfosfatemia diuruskan oleh pengikat fosforus yang mengandungi aluminium dan sekatan fosforus pemakanan (8). Data yang muncul tentang akibat tidak diingini pengikat berasaskan aluminium (demensia, anemia refraktori, dan osteomalacia [12,13]) menjadikan ubat berasaskan kalsium sebagai pengikat pilihan pada awal 1990-an dengan faedah tambahan yang dikatakan untuk menekan pengeluaran PTH lagi (14 ).

Anjakan Paradigma dalam Pengurusan Osteodistrofi Renal

Dua peristiwa besar pada pertengahan-1990 telah membawa kepada anjakan paradigma yang drastik dalam rejimen pengurusan sebelum ini. Pertama, kemunculan apa yang dipanggil "penyakit tulang pusing ganti rendah (adinamik)," yang dikaitkan dengan penindasan berlebihan rembesan PTH dengan pemberian calcitriol dan hiperkalsemia dan/atau "pemuatan kalsium" daripada pengambilan kalsium yang tinggi dan kepekatan kalsium dialisat supraphysiologic (15). Kedua, kalsifikasi vaskular didapati sangat lazim pada pesakit dengan CKD dan dikaitkan dengan kelangsungan hidup yang lemah (16,17); ini juga didapati dikaitkan dengan tahap kalsium serum yang lebih tinggi dan pengambilan kalsium yang lebih tinggi dalam beberapa (17-19) tetapi tidak semua kajian (20-24). Hasil daripada pemuatan kalsium yang berbangkit, kepekatan kalsium dialisat telah dikurangkan daripada 3.5 kepada 2.5 mEq/L menjelang pusingan milenium, dan satu langkah penting ke arah menggunakan pengikat bukan berasaskan kalsium telah timbul (25).

Peristiwa ini bertepatan dengan beberapa kajian pemerhatian utama yang menunjukkan bahawa hiperfosfatemia dan SHPT dikaitkan dengan peningkatan kematian (3,26), dengan itu meningkatkan kepentingan untuk campur tangan terapeutik yang menyasarkan keabnormalan CKD-MBD. Walaupun tiada ujian klinikal telah mengkaji kesan menurunkan fosforus serum atau PTH ke atas kematian, pertemuan data pemerhatian mewujudkan pasaran yang bersedia untuk kemunculan produk farmaseutikal baharu yang boleh menurunkan fosforus serum dan PTH tanpa meningkatkan kalsium serum, termasuk sevelamer-hydrochloride (Renagel; Gen-zyme, Cambridge, MA) sebagai pengikat bukan kalsium bukan aluminium yang diluluskan oleh Pentadbiran Makanan dan Dadah (FDA) (27) dan generasi baru vitamin D aktif dengan kesan kalsemik yang kurang menonjol, seperti paricalcitol ( Zemplar; Abbott Laboratories, Abbott Park, IL), doxercalciferol (Hectorol; Gen-zyme) (28), dan paricalcitol (29) (Rajah 1). Oleh itu, perjuangan tanpa henti menentang kalsium sebagai ahli terbaharu "paksi kejahatan" (hiperkalsemia, hiperfosfatemia, dan hiperparatiroidisme) berlaku, dengan nada bersatu daripada beberapa syarikat farmaseutikal utama. Bahagian anticalcemic di medan perang diperkukuh lagi dengan kelulusan FDA terhadap agonis reseptor pengesan kalsium pertama, cinacalcet (Sensipar; Amgen, Thousand Oaks, CA) (30).

Di bahagian yang lebih lemah dalam medan perang adalah pengeluar pengikat berasaskan kalsium tradisional seperti kalsium asetat (Phoslo; Fresenius Medical Care North America, Walnut Creek, CA), yang terpaksa mempertahankan diri mereka daripada pakatan anti-kalsium. Sesetengah tradisionalis tidak mendapati data yang muncul cukup meyakinkan untuk melepaskan paradigma berasaskan kalsium berusia dua dekad mereka pada kelajuan tinggi (31). Penyokong setia kalsium dan penyokong farmaseutikal mereka juga mempergiatkan usaha pertahanan mereka dan menaja kajian mereka sendiri untuk menunjukkan bahawa pengikat berasaskan kalsium lama yang baik (dan, dengan cara yang tidak mahal) masih layak dipertimbangkan (32,33). Bahan api telah ditambah kepada kebakaran ini oleh ketidakupayaan kajian Dialisis Hasil Klinikal Dilawati Semula (DCOR) dan meta-analisis untuk menunjukkan kelebihan kelangsungan hidup dengan sevelamer hidroklorida berbanding pengikat berasaskan kalsium (34,35) dan oleh data awal daripada Kajian Calcium Acetate Renagel Evaluation-2 (CARE-2) mencadangkan bahawa faedah sevelamer hydrochloride berbanding pengikat yang mengandungi kalsium mungkin berkaitan dengan penurunan kolesterolnya dan bukannya beban kalsium daripada yang terakhir (36). Percubaan kecil, rawak, terkawal (RCT) baru-baru ini pada pesakit yang menghidap CKD dan belum menjalani dialisis juga menunjukkan bahawa kalsifikasi arteri koronari pada pesakit yang dirawat dengan kalsium karbonat menunjukkan perkembangan yang sama dengan pesakit yang tidak dirawat, justeru mempersoalkan peranan pengambilan kalsium dalam proses kalsifikasi; hasil yang paling baik bagaimanapun dilihat dalam kumpulan yang dirawat dengan sevelamer hydrochloride (yang tidak menunjukkan perkembangan kalsifikasi), walaupun tanpa perubahan ketara dalam tahap lipid darah (37). Hasil campuran daripada RCT ini mencadangkan bahawa persoalan tentang jumlah pengambilan kalsium yang ideal masih jauh dari penyelesaian. Kajian keseimbangan jisim kalsium hilang dalam pesakit dialisis kontemporari; kekurangan kajian sedemikian, adalah sangat sukar untuk membuat penegasan tentang maksud pengambilan kalsium "terlalu banyak" atau "terlalu sedikit". Laluan pengambilan mungkin merupakan satu lagi persoalan penting, memandangkan sebarang kemudaratan yang dicadangkan terhadap pengambilan kalsium mungkin sedikit sebanyak boleh diimbangi oleh faedah menurunkan fosfat dengan pengambilan oral tetapi tidak dengan pentadbiran parenteral (seperti dengan dialisat).

Semasa fasa pertempuran semasa ini, beberapa kajian tajaan industri farmaseutikal bersaing telah membentangkan hasil yang menyokong hujah yang dikemukakan oleh pengilang yang berkaitan (32,36,38–40). Pertempuran menjadi sengit dengan penentangan risalah massa dan surat kepada pakar nefrologi oleh syarikat pesaing yang mencemarkan data satu sama lain, terutamanya semasa tempoh selepas keluaran umum keputusan utama percubaan DCOR (34). Aktiviti ini mencetuskan tahap kekeliruan yang semakin meningkat di kalangan kedua-dua pesakit dengan CKD dan pakar nefrologi, yang kadangkala tidak pasti bagaimana untuk menterjemahkan semua data ke dalam amalan klinikal. Namun begitu, paradigma antiksemik baharu nampaknya menjadi trend yang mendominasi, menikmati berkat garis panduan Inisiatif Kualiti Hasil Penyakit Buah Pinggang (K/DOQI) pertama mengenai metabolisme tulang dan mineral pada tahun 2003, dan telah memberi impak besar kepada corak amalan semasa kami ( 25).

Medan Pertempuran Keliru

Baru-baru ini, perang yang dahulunya tertumpu dan terus terang terhadap kalsium telah menjadi keliru kerana beberapa produk farmaseutikal lain telah memasuki pasaran CKD. Pada bahagian pengikat, pengikat bukan berasaskan kalsium yang lebih baharu telah diluluskan atau sedang menunggu kelulusan, seperti lanthanum karbonat (Fosrenol; Shire Pharmaceuticals, Hampshire, UK) (41) atau produk berasaskan logam lain (42) (Rajah 1) . Ini telah membuka medan pertempuran baharu di kalangan pengikat bukan kalsium itu sendiri, mengalihkan perdebatan ke arah isu seperti keselamatan jangka panjang lanthanum karbonat (43) atau asidemia yang semakin teruk dilihat dengan sevelamer hydrochloride (44). Usaha sedang dijalankan untuk mendapatkan kelulusan FDA untuk sevelamer karbonat (Renvela; Gen-zyme). Pengikat tambahan dengan ciri yang pelbagai dijangka akan keluar dari saluran paip dalam masa terdekat (Rajah 1).

Dari segi vitamin D, kedatangan doxercalciferol (Hectorol) (45) ke pasaran AS telah mengganggu mesej yang difokuskan sebelum ini bahawa vitamin D aktif generasi ketiga paricalcitol adalah yang terbaik. Perdebatan yang agak tiruan berlaku mengenai doxercalciferol yang dimiliki oleh generasi berkembang sebatian vitamin D "aktif" yang mengatasi calcitriol berbanding prohormon semata-mata di bawah pangkatnya; ini telah menimbulkan lebih kekeliruan di kalangan pakar nefrologi dan pakar diet. Pertempuran menjadi lebih rumit kerana cinacalcet agonis reseptor penderia kalsium (Sensipar) telah muncul sebagai terapi alternatif yang menjanjikan untuk SHPT (30). Oleh itu, pakatan anti-kalsium yang bersatu dahulu nampaknya mengalami pergaduhan di kalangan ahlinya sendiri.

Beberapa kajian pemerhatian baru-baru ini telah menunjukkan bahawa pemberian sebarang dos bagi mana-mana vitamin D aktif dikaitkan dengan kemandirian yang jauh lebih baik tanpa tahap kalsium, fosforus atau PTH; kajian-kajian ini, seterusnya, mungkin tidak menekankan bahaya pemuatan kalsium (3,46,47). Sebagai sebahagian daripada trend yang sama, analisis epidemiologi yang lebih terkini telah membuka semula persoalan mengenai julat optimum kalsium serum (3). Selain itu, kajian dalam pesakit bukan bergantung dialisis dengan CKD telah mendapati bahawa kalsifikasi vaskular mungkin bebas daripada tahap kalsium serum yang tinggi (20,22-24). Jelas sekali, terdapat juga bukti untuk mengaitkan hiperkalsemia dan pengambilan kalsium dalam kalsifikasi koronari (17-19,37), dan kajian yang disebutkan sebelum ini hanya melengkapkan gambaran penyakit yang kompleks, namun masih sangat biasa untuk melihat hanya satu sisi. daripada cerita yang disertakan dalam pembentangan yang berkaitan dengan akibat CKD-MBD, dan mudah untuk melihat bagaimana ini akan menimbulkan kekeliruan atau kebencian dalam kalangan penonton.

Apa Yang Perlu Dilakukan Seterusnya?

Bahawa bidang CKD-MBD telah menjadi medan pertempuran yang rumit dalam beberapa tahun kebelakangan ini tidak dapat dinafikan. Bahawa pilihan ceri sektor farmaseutikal daripada data yang muncul juga tidak seharusnya mengejutkan pakar nefrologi. Kekurangan ujian klinikal dalam bidang ini, malangnya, membenarkan penekanan berterusan pada kajian menggunakan reka bentuk pemerhatian atau titik akhir pengganti. Kerana tiada satu pun daripada ini menawarkan jawapan yang dianggap sebagai muktamad, kita mungkin akan melihat kesinambungan gaya perbahasan semasa. Untuk menjadikan perkara lebih rumit, secara meluas didakwa bahawa konflik kepentingan kewangan telah membayangi cadangan pakar; ini berkemungkinan akan kekal sebagai masalah berlarutan yang boleh menawarkan cara untuk cuba memburukkan pendapat atau penemuan penyelidikan yang sebaliknya secara saintifik (48). Ini telah memuncak dalam siri perdebatan terbuka baru-baru ini mengenai Negarabuah pinggangGaris panduan K/DOQI Foundation (NKF), di mana kebebasan daripada pengaruh farmaseutikal proses dan juga pakar yang terlibat dalam proses itu dipersoalkan (48,49). Penglibatan besar syarikat farmaseutikal dalam proses pendanaan menjadikan ia boleh dibayangkan bahawa kritikan yang sama akan terus dilemparkan pada garis panduan CKD-MBD yang disemak pada masa hadapan daripada NKF ataubuah pinggangpenyakit: Meningkatkan Hasil Global (KDIGO) (1,25).

Jadi apakah tindakan terbaik untuk pengurusan CKD-MBD? Tiada jawapan yang jelas untuk soalan ini. Dalam dunia yang sempurna, kita mungkin tidak mempunyai kecenderungan farmaseutikal dengan menaja RCT secara bebas untuk memeriksa titik akhir sukar yang berkaitan dengan semua campur tangan yang berpotensi untuk mewujudkan strategi rawatan terbaik. Malangnya, perbandingan antara pelbagai strategi pengurusan ini tidak mungkin berlaku dalam masa terdekat. Secara terangnya, pelbagai keabnormalan yang mencirikan CKD-MBD boleh dirawat, dan terdapat persenjataan yang sentiasa berkembang tersedia untuk kami untuk memudahkan rawatan ini (Rajah 1). Masih terdapat beberapa soalan yang perlu dijawab supaya kita mempunyai pemahaman yang jelas tentang titik akhir terapi yang sepatutnya dan apakah rejimen rawatan terbaik (Jadual 1).

Akhir sekali, adakah terdapat penyelesaian yang berdaya maju untuk masalah yang kami nyatakan? Langkah pertama ke arah penyelesaian adalah untuk mensintesis apa yang kita tahu dan, lebih penting lagi, untuk mengenali kekurangan dalam pengetahuan kita (Jadual 1). Rawatan yang kami tetapkan adalah disebabkan oleh keinginan untuk melakukan yang terbaik untuk pesakit kami dan berdasarkan pengetahuan perubatan kami. Banyak soalan yang kami hadapi semasa merawat CKD-MBD tidak akan mempunyai jawapan yang pasti (ditakrifkan sebagai bukti melalui RCT), tetapi ini bukan sebab untuk nihilisme terapeutik. Pengetahuan boleh bermakna walaupun tanpa RCT dan harus membenarkan membuat keputusan yang baik dengan mementingkan kepentingan terbaik pesakit. Kita perlu menggunakan batasan dalam pengetahuan kita untuk mengehadkan skop membuat keputusan kita setakat yang kita mengikuti pertama sekali prinsip asas "jangan membahayakan." Oleh itu, pendapat kami ialah penyelesaian kepada masalah yang disenaraikan bukanlah garis panduan amalan klinikal yang mudah tetapi prinsip yang lebih universal iaitu ketelitian dan ketekunan. Setakat kesungguhan belajar, kami menyedari tekanan harian yang dihadapi oleh doktor yang sibuk, yang menjadikan kajian mendalam tentang banyak bidang nefrologi secara berterusan sebagai tugas yang menakutkan. Oleh itu, dari sudut praktikal, K/DOQI tajaan NKF dan garis panduan KDIGO yang akan datang mengenai CKD-MBD mungkin merupakan alat terbaik yang tersedia selagi pengamal memahami banyak bidang ketidakpastian dan kontroversi. Mendiskreditkan garis panduan ini secara keseluruhannya kerana pembiayaannya oleh industri farmaseutikal mungkin tidak adil dan tidak sesuai. Walau bagaimanapun, penyokong garis panduan amalan klinikal juga perlu mengakui bahawa kerjasama dengan sektor farmaseutikal tidak dapat dinafikan telah menjadi tumpuan Achilles proses ini. Kerjasama yang seimbang, telus dan lepas tangan di mana industri menyokong proses dan bukannya set garis panduan khusus yang melibatkan produk mereka boleh mengurangkan persepsi konflik kepentingan.

Pendedahan

CPK telah menerima honoraria daripada Genzyme, Inc., pengeluar Sevelamer hydrochloride (Renagel), dan daripada Amgen, Inc., pengeluar cinacalcet hydrochloride (Sensipar), dan telah menerima sokongan geran daripada Abbott Laboratories, pengeluar Paricalcitol (Zemplar). ). RM telah menerima honoraria dan geran daripada Genzyme, Inc., dan telah menerima geran dan honoraria daripada dan berkhidmat sebagai perunding untuk Shire Pharmaceuticals, pengeluar lanthanum karbonat (Fosrenol). KK-Z. telah menerima honoraria atau geran daripada Genzyme, Inc., Shire Pharmaceuticals dan Abbott Laboratories.

Cistanche tubulosa mencegah penyakit buah pinggang, klik di sini untuk mendapatkan sampel

Rujukan

1. Moe S, Drueke T, Cunningham J, Goodman W, Martin K, Olgaard K, Ott S, Sprague S, Lameire N, Eknoyan G: Definisi, penilaian dan klasifikasi osteodistrofi buah pinggang: Pernyataan kedudukan daripada Penyakit Buah Pinggang: Memperbaiki Hasil Global (KDIGO). Int Buah Pinggang 69: 1945– 1953, 2006

2. Kalpakian MA, Mehrotra R: Kalsifikasi vaskular dan metabolisme mineral yang terganggu dalam pesakit dialisis. Dail Semin 20: 139–143, 2007

3. Kalantar-Zadeh K, Kuwae N, Regidor DL, Kovesdy CP, Kilpatrick RD, Shinaberger CS, McAllister CJ, Budoff MJ, Salusky IB, Kopple JD: Kebolehramalan survival penunjuk penyakit tulang yang berbeza-beza dalam penyelenggaraan pesakit hemodialisis. Int Buah Pinggang 70: 771–780, 2006

4. Bricker NS: Mengenai patogenesis keadaan uremik: Eksposisi "hipotesis pertukaran." N Engl J Med 286: 1093–1099, 1972

5. Delmez JA, Tindira C, Grooms P, Dusso A, Windus DW, Slatopolsky E: Penindasan hormon paratiroid oleh intravena 1,25-vitamin D dihidroksi: Peranan untuk meningkatkan sensitiviti kepada kalsium. J Clin Invest 83: 1349–1355, 1989

6. Levin A, Bakris GL, Molitch M, Smulders M, Tian J, Williams LA, Andress DL: Kelaziman serum vitamin D, PTH, kalsium, dan fosforus yang tidak normal pada pesakit dengan penyakit buah pinggang kronik: hasil kajian untuk menilai awal penyakit buah pinggang. Int Buah Pinggang 71: 31–38, 2007

7. Pitts TO, Piraino BH, Mitro R, Chen TC, Segre GV, Green-berg A, Puschett JB: Hiperparatiroidisme dan kekurangan 1,25-dishy-hydroxyvitamin D dalam kegagalan buah pinggang yang ringan, sederhana dan teruk. J Clin Endokrinol Metab 67: 876–881, 1988

8. Llach F, Massry SG: Mengenai mekanisme hiperparatiroidisme sekunder dalam kekurangan buah pinggang sederhana. J Clin Endokrinol Metab 61: 601–606, 1985

9. Baker LR, Abrams L, Roe CJ, Faugere MC, Fanti P, Subayti Y, Malluche HH: 1,25(OH)2D3 pentadbiran dalam kegagalan buah pinggang sederhana: Percubaan dua buta prospektif. Int Buah Pinggang 35: 661–669, 1989

10. Bianchi ML, Colantonio G, Campanini F, Rossi R, Valenti G, Ortolani S, Buccianti G: Kalsitriol dan terapi kalsium karbonat dalam kegagalan buah pinggang kronik awal. Pemindahan Dail Nephrol 9: 1595–1599, 1994

11. Goodman WG, Coburn JW: Penggunaan 1,25-dihydroxy vitamin D3 dalam kegagalan buah pinggang awal. Annu Rev Med 43: 227–237, 1992

12. Salusky IB, Foley J, Nelson P, Goodman WG: Pengumpulan aluminium semasa rawatan dengan aluminium hidroksida dan dialisis pada kanak-kanak dan dewasa muda dengan penyakit buah pinggang kronik. N Engl J Med 324: 527–531, 1991

13. Thurston H, Swales JD: Aluminium dan kegagalan buah pinggang kronik. BMJ 4: 490, 1971

14. Slatopolsky E, Weerts C, Lopez-Hilker S, Norwood K, Zink M, Windus D, Delmez J: Kalsium karbonat sebagai pengikat fosfat pada pesakit dengan kegagalan buah pinggang kronik yang menjalani dialisis. N Engl J Med 315: 157–161, 1986

15. Malluche HH, Monier-Faugere MC: Risiko penyakit tulang adinamik dalam pesakit dialisis. Bekalan Int Buah Pinggang 38: S62–S67, 1992

16. Braun J, Oldendorf M, Moshage W, Heidler R, Zeitler E, Luft FC: Tomografi dikira rasuk elektron dalam penilaian kalsifikasi jantung dalam pesakit dialisis kronik. Am J Kidney Dis 27: 394–401, 1996

17. Goodman WG, Goldin J, Kuizon BD, Yoon C, Gales B, Sider D, Wang Y, Chung J, Emerick A, Greaser L, Elashoff RM, Salusky IB: Kalsifikasi arteri koronari pada dewasa muda dengan buah pinggang peringkat akhir penyakit yang sedang menjalani dialisis. N Engl J Med 342: 1478–1483, 2000

18. Guerin AP, London GM, Marchais SJ, Metivier F: Pengerasan arteri dan kalsifikasi vaskular dalam penyakit buah pinggang peringkat akhir. Pemindahan Dail Nephrol 15: 1014–1021, 2000

19. London GM, Guerin AP, Marchais SJ, Metivier F, Pannier B, Adda H: Kalsifikasi media arteri dalam penyakit buah pinggang peringkat akhir: Kesan ke atas semua sebab dan kematian kardiovaskular. Pemindahan Dail Nephrol 18: 1731–1740, 2003

20. Mehrotra R, Budoff M, Christenson P, Ipp E, Takasu J, Gupta A, Norris K, Adler S: Penentu kalsifikasi arteri koronari dalam pesakit kencing manis dengan dan tanpa nefropati. Int Buah Pinggang 66: 2022–2031, 2004