Perubahan Autonomik Kardiovaskular dalam Penyakit Buah Pinggang Kronik: Kesan Dialisis, Pemindahan Buah Pinggang, Dan Denervation Buah Pinggang
Feb 28, 2022
pengenalan
Kawalan autonomi peredaran mengalami perubahan mendalam dalam kronikpenyakit buah pinggang,dengan kesan penting pada peraturan parasympatetik dan simpatik jantung dan peredaran periferi [1•, 2•]. Perubahan ini mungkin mempunyai hasil klinikal buruk yang penting pada pesakit dengan kronikpenyakit buah pinggang, mengakibatkan kedua-dua berlakunya episod hipotensi intradialitik akut dan perkembangan dan perkembangan komplikasi kardiovaskular, seperti penyakit jantung hipertensi, penyakit arteri koronari, kegagalan jantung, dan aritmia jantung utama, yang membawa kepada peningkatan risiko kardiovaskular yang membawa maut dan tidak membawa maut. peristiwa [1•, 2•]. Sama ada dan sejauh mana perubahan autonomi ini tidak dapat dipulihkan atau boleh terjejas dengan baik oleh hemodialisis danpemindahan buah pinggangdiperdebatkan. Kami memulakan ulasan ini dengan menerangkan perubahan dalam kawalan kardiovaskular bersimpati dan parasimpatetik yang berlaku dengan kehadiran penyakit kronik.penyakit buah pinggangdan membincangkan hasil kajian yang dilakukan oleh kumpulan kami dan orang lain mengenai isu ini. Kami kemudian menerangkan mekanisme yang bertanggungjawab untuk perubahan ini, memberi tumpuan khususnya pada modulasi refleks terjejas pemacu kardiovaskular vagal dan adrenergik. Ini diikuti dengan penilaian mendalam tentang isu yang diperdebatkan, keterbalikan disfungsi autonomi oleh prosedur hemodialisis, dengan penekanan khusus pada data yang dikumpul oleh kumpulan kami. Pengubahsuaian dalam peraturan kardiovaskular autonomi yang dilakukan olehpemindahan buah pinggangkemudiannya akan dibincangkan. Akhir sekali, penekanan akan diberikan kepada kesan autonomi daripadabuah pinggangdenervasi apabila digunakan dalam rawatan kronikpenyakit buah pinggang-berkaitan hipertensi tahan.
Kata kunci:Sistem saraf simpatik. Baroreflex . Refleks kardiopulmonari. Kegagalan buah pinggang. Hemodialisis . Pemindahan buah pinggang. Denervasi buah pinggang.penyakit buah pinggang
CISTANCHE AKAN MEMPERBAIKI PENYAKIT BUAH PINGGANG/PINGGANG
Perubahan Autonomik Kardiovaskular dalam Penyakit Renal Kronik
Bukti pertama yang kronikpenyakit buah pinggangdicirikan oleh disfungsi autonomi kardiovaskular bermula sejak 50 tahun lalu, apabila Goldberger dan rakan sekerja serta Soriano dan rakan sekerja [3, 4] melaporkan bahawa tindak balas denyutan jantung terhadap manuver Valsalva, secara fisiologi dicirikan oleh peningkatan (fasa ketegangan) diikuti dengan pengurangan (pelepasan). fasa), mengalami perubahan mendalam pada pesakit uremik. Khususnya, tindak balas penurunan kadar jantung kelihatan terjejas pada awal perjalanan klinikalpenyakit buah pinggang.Penemuan ini, yang telah disahkan dan dikembangkan pada tahun-tahun berikutnya oleh penyiasat lain [5, 6], dianggap sebagai kemerosotan dalam peraturan parasympatetik aktiviti nod sinus [1•, 7, 8]. Perubahan itu dicadangkan untuk bertanggungjawab terhadap ketidakupayaan output jantung untuk meningkat sebagai tindak balas kepada pengurangan rintangan vaskular periferi, yang membawa kepada kejadian hipotensi intra- atau selepas dialitik yang kerap [9].
Bersama-sama dengan perubahan parasympatetik yang dinyatakan di atas, kronikpenyakit buah pinggangjuga dicirikan oleh keabnormalan yang mendalam dalam kawalan kardiovaskular simpatetik. Ini pada asalnya diterangkan berdasarkan pengukuran kepekatan norepinephrine plasma vena [10-12]. Pendekatan ini mempunyai had bahawa tidak mungkin untuk menentukan sama ada dan sejauh mana peningkatan tahap peredaran neurotransmitter adrenergik mencerminkan penambahan sebenar aliran keluar kardiovaskular bersimpati. Peningkatan tahap norepinephrine plasma mungkin bergantung bukan sahaja pada rembesan tambahan daripada terminal saraf adrenergik tetapi juga pada pengurangan pembersihan tisu dan/atau pengambilan semula neuron terjejas [13•]. Walaupun batasan ini, penilaian fungsi bersimpati dalam kronikpenyakit buah pinggangtelah berasaskan selama bertahun-tahun pada ujian norepinephrine plasma vena, yang telah terbukti meningkat secara konsisten, terutamanya dalam peringkat kronik yang lebih lanjut.penyakit buah pinggang.
Sepanjang 30 tahun yang lalu, penilaian pemacu kardiovaskular adrenergik manusia telah menerima minat baharu daripada penyiasat dan doktor kerana adanya teknik analitik baharu yang boleh mengatasi batasan ujian norepinephrine plasma. Ini termasuk teknik limpahan norepinephrine berlabel radio, analisis spektrum kuasa isyarat denyutan jantung, pengimejan neuro, dan rakaman mikroneurografi langsung trafik saraf simpatetik postganglionik eferen dalam saraf periferi (brachial atau peroneal) [13•]. Teknik limpahan norepinephrine, yang berdasarkan penggunaan bahan berlabel radio, banyak digunakan dalam keadaan klinikal lain yang dicirikan oleh overdrive simpatik, seperti kegagalan jantung, hipertensi, obesiti, dan sindrom metabolik, untuk menentukan corak pemacu adrenergik serantau dalambuah pinggang,koronari, dan peredaran otak. Penggunaannya pada pesakit dengan kronikpenyakit buah pinggangkedua-duanya berpotensi berbahaya kerana kemungkinan pengumpulan pengesan radioaktif dan nilai yang sangat terhad untuk memahami fungsi simpati serantau kerana pelepasan seluruh badan norepinephrine berlabel bergantung pada pemuliharaanfungsi buah pinggang[13•]. Satu lagi pendekatan kepada penyiasatan fungsi autonomi ialah analisis spektrum kuasa bagi kebolehubahan kadar jantung [13•]. Pendekatan ini mempunyai daya tarikan kerana ia tidak invasif dan agak mudah dan murah untuk dilakukan. Ia juga mempunyai had yang ketara, terutamanya sebagai penunjuk kuantitatif dan khusus bagi simpatetik jantung, berbanding dengan aktiviti parasimpatetik, dan wawasannya tidak melampaui kawalan simpatetik terhadap kadar denyutan jantung [13•]. Walaupun batasan ini, analisis kebolehubahan kadar jantung dalam pesakit uremik telah mengesahkan bahawa peraturan parasympatetik aktiviti nod sinus terjejas pada pesakit uremik [14-17].
Sebaliknya, rakaman langsung trafik saraf simpatetik otot postganglionik eferen memberikan maklumat langsung tentang kelakuan aliran keluar simpatis pusat dalam kronik.penyakit buah pinggang[13•]. Data ini baru-baru ini disemak oleh kumpulan kami dalam meta-analisis 29 kajian dengan jumlah lebih daripada 600 pesakit uremik yang mengambil bahagian [18••]. Analisis kami mendedahkan lima penemuan utama. Pertama, serupa dengan hipertensi, kegagalan jantung, dan obesiti, kronikpenyakit buah pinggangdicirikan oleh pengaktifan sistem saraf simpatetik yang melibatkan jantung dan peredaran periferi [13•, 19–23]. Kedua, peningkatan trafik saraf simpatetik berlaku dalam kedua-dua kronik ringan hingga sederhana dan terukpenyakit buah pinggang,menunjukkan bahawa pengaktifan bersimpati bermula awal dalam perjalanan klinikalpenyakit buah pinggangdan meningkat dengan keterukanbuah pinggangkemerosotan nilai [20, 23]. Ketiga, seperti yang telah diterangkan dalam hipertensi dan kegagalan jantung, overdrive adrenergik yang berlaku pada fasa awal penyakit kronik.penyakit buah pinggangboleh memainkan peranan pampasan yang mengekalkan perfusi tisu yang mencukupi, tetapi boleh menyebabkan kesan buruk dari masa ke masa yang mengakibatkan perkembangan dan perkembangan kerosakan organ, seperti hipertrofi ventrikel kiri dan disfungsi diastolik, pengurangan pematuhan arteri, dan fungsi endothelial terjejas dan keterjangkauan vaskular [ 1•, 2•, 13•, 24–26]. Keempat, magnitud overdrive adrenergik meningkat secara progresif apabila kadar penapisan glomerular jatuh dalam fasa klinikal penyakit yang berbeza (Rajah 1). Ini boleh dikesan dalam kronikpenyakit buah pinggangpelbagai etiologi, seperti nefrosklerosis, glomerulonefritis kronik, dan nefritis interstitial [19-23, 27]. Akhirnya, overdrive bersimpati tidak berlaku pada tahap peredaran kulit, mungkin disebabkan oleh dorongan adrenergik dalam lapisan vaskular kulit [2•].
Satu lagi pendekatan untuk menilai fungsi bersimpati ialah teknik pengimejan neuro, yang menggunakan sejumlah kecil amina simpatetik berlabel radiolabel (123metaiodobenzoguanidine) untuk menggambarkan pemuliharaan simpatetik organ tertentu, khususnya jantung [13•]. Dalam pesakit uremik, terdapat pembersihan cepat bahan radiolabel dari jantung, mungkin disebabkan oleh pengurangan simpanan vesikular atau peningkatan pelepasan norepinephrine endogen daripada saraf adrenergik jantung [28, 29]. Cara paling mudah untuk menilai fungsi kardiovaskular yang dimediasi secara simpatik ialah dengan menilai kadar denyutan jantung semasa berehat. Ini berdasarkan bukti bahawa nilai degupan jantung yang tinggi (1) bergantung pada peningkatan pemacu adrenergik ke jantung dan, pada tahap yang lebih rendah, pada nada parasimpatetik yang berkurangan [1•], (2) adalah perkara biasa dalam keadaan yang dicirikan oleh pengaktifan bersimpati, seperti kegagalan jantung, hipertensi, dan obesiti [30], dan (3) secara langsung dan ketara berkaitan dengan penanda adrenergik yang mantap, seperti norepinephrine plasma dan trafik saraf simpatetik otot, dalam pelbagai bentuk penyakit metabolik dan kardiovaskular, serta kronik.penyakit buah pinggang[31]. Walau bagaimanapun, kajian terbaru oleh kumpulan kami menunjukkan bahawa dalam kronikpenyakit buah pinggang,kadar denyutan jantung tidak mencerminkan tahap kemerosotan fungsi, berdasarkan pengukuran anggaran kadar penapisan glomerular [32]. Varians ini adalah daripada apa yang dilihat dengan mengukur secara langsung trafik saraf simpatetik otot melalui mikroneurografi klinikal pada pesakit dengan kronik.penyakit buah pinggang. Ini menunjukkan bahawa sensitiviti degupan jantung sebagai penanda simpati adalah lebih rendah dalam kronikpenyakit buah pinggangdaripada kegagalan jantung, obesiti, atau hipertensi.
CISTANCHE AKAN MENINGKATKAN FUNGSI BUAH PINGGANG/BUAH PINGGANG
Perubahan dalam Kawalan Kardiovaskular RefleksTerdapat bukti konklusif bahawa kawalan vagal yang terjejas terhadap kadar denyutan jantung dan dorongan simpati yang dipertingkatkan dilihat pada penyakit kronik.penyakit buah pinggangmempunyai asal refleks. Bukti untuk gangguan kawalan vagal terhadap kadar denyutan jantung bermula sejak pemerhatian bahawa tindak balas bradikard terhadap rangsangan baroreseptor arteri melalui suntikan bolus intravena phenylephrine telah dikurangkan dengan ketara pada pesakit yang menjalani hemodialisis kronik berbanding dengan kawalan sihat yang dipadankan dengan usia [7]. Penemuan ini kemudiannya disahkan menggunakan kaedah lain untuk menilai fungsi bersimpati, seperti suntikan intravena bolus angiotensin atau penyedutan amil nitrat, atau menilai sensitiviti baroreflex spontan melalui analisis spektrum kuasa isyarat denyutan jantung dengan kaedah transformasi Fourier yang cepat [8, 14–17].
Kumpulan kami menyiasat kawalan kardiovaskular refleks autonomi dalam 25 muda (umur: 31.2 ± 2.6 tahun, min ± SEM) pesakit uremik yang dikekalkan pada hemodialisis tiga kali seminggu selama purata 4 tahun susulan (34). Kami menilai kawalan baroreseptor dan reseptor kardiopulmonari terhadap peredaran sebelum dan selepas hemodialisis dalam semua pesakit dan dalam kumpulan pesakit terpilih, berikutanpemindahan buah pinggang[1•, 33, 34]. Kajian itu telah diluluskan oleh Jawatankuasa Etika institusi yang terlibat. Kawalan baroreseptor karotid terhadap kadar denyutan jantung dinilai melalui teknik ruang leher [33], yang membenarkan rangsangan terpilih baroreseptor karotid dengan secara beransur-ansur meningkatkan tekanan transmural karotid melalui penggunaan tekanan negatif dalam ruang leher. Penurunan refleks kadar denyutan jantung diukur sepanjang 2-3 kitaran jantung serta-merta berikutan rangsangan baroreseptor dengan menganalisis pengesanan EKG. Sensitiviti Baroreflex dinyatakan sebagai cerun regresi linear antara pemanjangan selang RR pada EKG dan tekanan negatif yang dikenakan di sekitar leher. Seperti yang ditunjukkan dalam Rajah 2, sensitiviti baroreflex telah berkurangan dengan ketara dalam pesakit uremik (bar hitam) berbanding dengan sekumpulan 10 kawalan padanan umur yang sihat (bar putih), mengesahkan kemerosotan dalam kawalan baroreseptor karotid kadar jantung.
Kami juga menilai kawalan reseptor kardiopulmonari terhadap rintangan vaskular lengan bawah, kepekatan norepinephrine plasma vena, dan aktiviti renin plasma dalam pesakit ini. Kami menggunakan teknik tekanan negatif badan bawah klasik, yang, dengan mengurangkan pulangan vena ke jantung, menyahaktifkan reseptor sensitif volum dalam bilik jantung dan katil vaskular pulmonari [34]. Seperti yang ditunjukkan dalam Rajah 3 (bar putih), gerakan ini menyebabkan peningkatan ketara dalam nada vasokonstriktor simpatetik dalam katil vaskular otot rangka, dengan peningkatan ketara dalam rintangan vaskular lengan bawah dan kepekatan norepinephrine plasma vena dan aktiviti renin dalam subjek kawalan normal. Kesemua tindak balas refleks ini telah dilemahkan dengan ketara pada pesakit dengan kronikpenyakit buah pinggang, terutamanya pada mereka yang mempunyai penyakit peringkat akhir (bar hitam) [33]. Penemuan kami yang lebih baru juga menunjukkan bahawa, bersama-sama dengan baroreflex arteri dan perubahan refleks kardiopulmonari, kronikpenyakit buah pinggangjuga dicirikan oleh pengaktifan kemoreseptor tonik yang ditandakan, yang boleh memberi sumbangan tambahan kepada peningkatan pemacu simpatik yang dilihat pada pesakit ini [35].
Kesan Autonomik dan Refleks HemodialisisBanyak kajian telah mengkaji kesan hemodialisis jangka panjang terhadap kawalan kardiovaskular autonomi [1•, 5, 19, 33, 36, 37]. Walaupun keputusan secara amnya gagal menunjukkan peningkatan yang ketara dalam disfungsi autonomi yang berkaitan dengan uremia, beberapa pengecualian telah dilaporkan. Seperti yang dinyatakan di atas, kami menilai tindak balas refleks karotid dan kardiopulmonari dalam pesakit uremik sebelum dan selepas prosedur hemodialisis akut [33]. Kami mendapati bahawa, selepas satu sesi hemodialisis, kawalan baroreseptor karotid bagi kadar denyutan jantung telah diperkuatkan dengan ketara, dan tindak balas vaskular dan humoral terhadap penyahaktifan reseptor kardiopulmonari telah bertambah baik dengan ketara (Rajah 3). Antara faktor yang dicadangkan untuk menjelaskan keputusan berbeza yang dilaporkan dalam pelbagai kajian yang diterbitkan, yang utama ialah tempoh keadaan uremik, iaitu
dikaitkan dengan neuropati yang biasanya tidak dapat dipulihkan dan tidak bertindak balas terhadap campur tangan terapeutik seperti hemodialisis. Selain itu, jenis prosedur dialitik yang digunakan boleh menjejaskan tindak balas autonomi. Ini mungkin berlaku untuk hemodialisis malam, yang telah dilaporkan mengurangkan tahap norepinephrine plasma, meningkatkan vasodilatasi yang bergantung kepada endothelium, meningkatkan kepekaan baroreflex, dan menormalkan tekanan darah pesakit hipertensi dengan peringkat akhir.penyakit buah pinggang[38, 39]. Ini mungkin juga berlaku untuk hemofiltrasi atau ultrafiltrasi, tetapi bukan untuk dialisis peritoneal, yang tidak dilaporkan mengubah kemerosotan autonomi yang dikesan dalam pesakit uremik [1•, 36, 40]. Penggunaan sesi hemodialisis jangka pendek yang kerap (setiap hari) tanpa meningkatkan jumlah masa dialisis telah ditunjukkan dengan ketara mengurangkan trafik saraf simpatetik, dengan itu mewujudkan pilihan terapeutik yang sah kepada prosedur biasa tiga kali seminggu [41].
Kesan Autonomik dan Refleks Pemindahan Buah PinggangBukti yang dilaporkan di atas tidak menjelaskan isu penting, sama ada dan sejauh mana keabnormalan autonomi dan refleks yang berlaku dalam kronik.penyakit buah pinggangmempunyai sifat berfungsi dan bukannya struktur dan sama ada ia boleh diterbalikkan melalui rawatan. Soalan ini mendapat jawapan yang jelas daripada hasil kajian yang menilai potensi kesan daripadapemindahan buah pinggangpada fungsi autonomi dan refleks. Kajian-kajian ini menunjukkan bahawa kawalan parasimpatetik jantung jelas bertambah baik selepas itubuah pinggangpemindahan. Ini telah didokumenkan bertahun-tahun yang lalu dengan menilai tindak balas denyutan jantung kepada manuver Valsalva dan nisbah tamat tempoh/inspirasi dan lebih baru-baru ini melalui analisis spektrum kuasa isyarat denyutan jantung [1•, 5, 6, 15, 42]. Kawalan Baroreflex bagi kadar denyutan jantung, seperti yang dinilai oleh teknik ruang leher, juga bertambah baik dengan ketara dalam 9 pesakit uremik yang kami periksa 3 bulan selepaspemindahan buah pinggang(Gamb. 2) [33]. Potentiasi yang sama telah dikesan oleh penyiasat lain menggunakan teknik infusi ubat vasoaktif [1•]. Begitu juga dengan baroreflex arteri, refleks kardiopulmonari mengalami peningkatan yang ketara selepas itupemindahan buah pinggang. Kami mendapati bahawa peningkatan rintangan vaskular lengan bawah, norepinephrine plasma vena, dan aktiviti renin plasma yang dicetuskan oleh penyahaktifan reseptor kardiopulmonari yang disebabkan oleh tahap ringan tekanan negatif badan bawah telah dipotensikan dengan ketara selepaspemindahan buah pinggang, tindak balas refleks menjadi hampir tidak dapat dibezakan daripada yang dilihat pada orang yang sihat [33].
Menggunakan norepinephrine plasma vena sebagai penanda pemacu adrenergik, kami dan yang lain mendapati pengurangan ketara berikutanpemindahan buah pinggang[1•, 2•, 33]. Ini juga berlaku apabila pengimejan 123metaiodobenzoguanidine digunakan [42]. Walau bagaimanapun, kaedah lain untuk menilai fungsi bersimpati tidak menyokong penyahaktifan neuroadrenergik yang dilihat berikutpemindahan buah pinggangdengan kaedah ini. Ini adalah benar terutamanya untuk keputusan kajian berdasarkan mikroneurografi klinikal, yang gagal menunjukkan kesan sympatoinhibitory yang ketarapemindahan buah pinggang[20]. Penemuan ini berkemungkinan berkaitan dengan sympathoexcitation yang ditimbulkan oleh siklosporin, tacrolimus, atau agen imunosupresif lain yang diberikan untuk mengelakkanbuah pinggangpenolakan allograft [43, 44]. Pengekalan buah pinggang asli yang berpenyakit adalah satu lagi punca sympathoexcitation, dan pembedahan pembuangan buah pinggang asli digabungkan denganpemindahan buah pinggangmungkin membenarkan normalisasi hampir lengkap fungsi kardiovaskular bersimpati [20]. Penemuan ini menunjukkan bahawa isyarat yang timbul daripada buah pinggang asli yang mengaktifkan sistem saraf pusat mungkin menutupi kesan perencatan simpatonik sebenarpemindahan buah pinggangdalam pesakit uremik [45].
CISTANCHE AKAN MEMPERBAIKI KEGAGALAN BUAH PINGGANG/BUAH PINGGANG
Kesan Denervation Renal pada Perubahan Autonomik Berkaitan Kegagalan Buah PinggangKajian klinikal terkini telah menunjukkan bahawa ablasi dua hala bagibuah pinggangsaraf boleh menghasilkan faedah yang berterusan untukfungsi buah pinggangpada pesakit kronikpenyakit buah pinggang[46•, 47]. Pengurangan ketara dalam trafik saraf simpatik otot dan pelepasan norepinephrine seluruh badan juga telah dilihat dalam tetapan ini [22]. Tiada maklumat tersedia mengenai kesan daripadabuah pinggangdenervasi pada kawalan kardiovaskular parasimpatetik, walaupun pemerhatian bahawa tiada perubahan kadar denyutan jantung jelas diperhatikan selepasbuah pinggangdenervasi [22, 46•, 47, 48] menentang kesan utama prosedur ke atas peraturan vagal jantung. Begitu juga, tiada pemerhatian telah dilaporkan mengenai kesan daripadabuah pinggangdenervasi pada kawalan kardiovaskular refleks pada pesakit dengan kronikpenyakit buah pinggang,walaupun peningkatan dalam kawalan baroreflex terhadap trafik saraf simpatetik telah dilaporkan pada pesakit dengan hipertensi tahan benar dan dipelihara.fungsi buah pinggang [49].
Kesimpulan
Tinjauan ini menimbulkan persoalan yang harus dikemukakan, iaitu, mengapa kita harus menilai dan menentukan profil kardiovaskular autonomi pada pesakit dengan kronikpenyakit buah pinggang.Jawapannya adalah berdasarkan bukti bahawa fungsi autonomi mempunyai kaitan prognostik bebas dalam pesakit ini. Ini telah ditunjukkan untuk norepinephrine plasma vena, di mana paras peredaran yang tinggi neurotransmitter adrenergik ini (dan dengan itu kemungkinan tahap pengaktifan simpatik yang lebih besar) telah dikaitkan dengan kadar survival yang lebih rendah, walaupun selepas data diselaraskan untuk pengacau [50]. Ini juga telah ditunjukkan untuk keabnormalan dalam 24-h analisis spektrum kuasa denyutan jantung, tahap kebolehubahan kadar denyutan jantung yang lebih tinggi dikaitkan dengan peningkatan risiko mengalami aritmia jantung yang mengancam nyawa, dan kematian mengejut dalam pesakit uremik [51, 52 ]. Oleh itu, penilaian profil kardiovaskular autonomi pesakit dengan kronikpenyakit buah pinggangmenyediakan maklumat berguna untuk penilaian risiko kardiovaskular individu mereka dan dengan itu untuk menentukan intervensi terapeutik yang paling sesuai.
