Mabuk Arsenik Dengan Kegagalan Buah Pinggang Diurus Dengan Hemodialisis Sahaja: Laporan Kes

Untuk maklumat lanjut. kenalantina.xiang@wecistanche.com

RINGKASAN

Arsenik telah digunakan secara meluas dalam pertanian, dalam perubatan alternatif, dan dalam rawatan keganasan tertentu, oleh itu adalah penting untuk mengenali dan merawat ketoksikan arsenik tepat pada masanya dalam pesakit yang disyaki. Hemodialisis secara konvensional dianggap hanya memainkan peranan sokongan dalam menguruskan ketoksikan arsenik tetapi ia boleh menyelamatkan nyawa apabila chelation tidak mungkin atau tersedia. Seorang wanita pertengahan umur dengan sejarah tidak bergantung kepada dialisispenyakit buah pinggang yang kronik(CKD) dibawa ke kecemasan dengan sensorium yang diubah. Semasa pembentangan, dia stabil secara hemodinamik dengan pucat dan luka mengelupas pada tapak tangan, luka hiperkeratotik pada tapak kaki, dan makula hiperpigmen pada batang. Siasatan mendedahkan pansitopenia dan gilafungsi buah pinggangujian. Memandangkan lesi kulit, analisis toksikologi telah dihantar yang mendedahkan paras Arsenik yang tinggi (masing-masing 594 dan 2,553 mcg/L dalam darah dan air kencing). Oleh itu, diagnosis ensefalopati metabolik dengan punca asasnya ialah uremik atau/dan mabuk arsenik telah dibuat. Memandangkankegagalan buah pinggang, dia diuruskan dengan hemodialisis tiga kali seminggu. Chelation tidak dapat dilakukan kerana ketiadaan ejen semasa berkurung dalam wabak penyakit Coronavirus (COVID-19). Selepas dialisis, terdapat peningkatan ketara dalam sensorium, lesi kulit, dan pansitopenia yang menggambarkan kegunaan hemodialisis dalam kes sedemikian. Oleh itu, hemodialisis adalah modaliti yang berkesan dan mungkin kurang digunakan dalam rawatan mabuk arsenik dengan gangguanfungsi buah pinggang.

Kata kunci: Arsenik, keracunan arsenik, rawatan, hemodialisis, penyakit buah pinggang kronik(CKD)

Klik di sini untuk mengetahui tentang faedah ekstrak cistanche tubulosa

Kepada Editor,

Arsenik adalah komponen penting dalam penggunaan perubatan, pertanian dan perindustrian. Sekurang-kurangnya 140 juta orang di 50 negara terdedah kepada paras arsenik yang tinggi dalam air minuman termasuk India, Bangladesh, Argentina, Chile, Mexico, dan Amerika Syarikat ()). Dengan peningkatan penggunaan arsenik dalam perubatan alternatif dan dalam rawatan sindrom myelodysplastic, leukemia promyelocytic akut, multiple myeloma, dan keganasan lain, adalah penting untuk mengenali dan merawat ketoksikan arsenik dalam pesakit yang disyaki(2). Penggunaan agen chelating dalam pesakit mabuk dengan kegagalan buah pinggang boleh memudaratkan kerana kekurangan penyingkiran air kencing. Peranan dan keberkesanan hemodialisis sebagai terapi mandiri dalam pengurusan mabuk arsenik dalam pesakit kegagalan buah pinggang tidak banyak diketahui.

Seorang wanita 31-tahun dari India tengah dengan sejarah penyakit buah pinggang kronik (CKD) tidak bergantung kepada dialisis sejak empat bulan lalu dibawa ke kecemasan dengan aduan mengantuk dan tidak relevan bercakap selama enam jam yang lalu . Semasa pembentangan, dia mempunyai kadar nadi 136/min, tekanan darah 150/100 mm Hg, kadar pernafasan 24/minit, dan GCS E4V2M1. Terdapat pucat bersama-sama dengan luka kulit yang mengelupas pada kedua-dua tapak tangan, lesi hiperkeratotik berkutil meresap pada tapak kaki, hiperpigmentasi meresap bertompok pada dahi dan kawasan perioral, dan berbilang makula hiperpigmen diskret di atas dada dan perut (Rajah 1A dan 1B).

Pesakit telah diintubasi dalam kecemasan untuk perlindungan saluran pernafasan. Siasatan awal mendedahkan pansitopenia (hemoglobin 4.7 g/dl, jumlah bilangan leukosit 2,000/mm³, kiraan platelet, 60,000/mm³）, elektrolit normal, dan fungsi buah pinggang terganggu (urea darah, 314 mg/dL, dan kreatinin serum,11.3 mg/dL). Ultrasonografi titik penjagaan mendedahkan buah pinggang atropik dua hala dengan ekotekstur yang meningkat dan kehilangan pembezaan korticomedular, konsisten dengan disfungsi buah pinggang kronik. Penyiasatan lain seperti tomografi terkira bukan kontras (NCCT) pemeriksaan kepala dan cecair serebrospinal (CSF) berada dalam had biasa. Hemodialisis segera dilakukan memandangkan ensefalopati uremik. Memandangkan lesi kulit, analisis toksikologi sampel darah dan air kencing untuk logam berat telah dihantar yang menunjukkan kepekatan arsenik darah sebanyak 594 mcg/L [biasa<62 mcg/l]="" and="" urine="" arsenic="" concentration="" of2,553="" mcg/l=""><35>

Penilaian terperinci telah dilakukan untuk mencari punca mabuk arsenik: sampel darah, air kencing, dan rambut ahli keluarga telah diuji, sampel air bawah tanah dari rumah dianalisis, dan sejarah terperinci telah dicari tetapi tiada sumber pendedahan arsenik alam sekitar/pekerjaan boleh dikenal pasti. Untuk menguruskan mabuk arsenik, agen pengkelat telah dipertimbangkan. Asid Dimercaptosuccinic (DMSA) secara relatifnya dikontraindikasikan kerana penyingkiran extracorporeal yang tidak menguntungkan melalui hemodialisis manakala Anti-Lewisite British (BAL) mempunyai risiko pengagihan semula ke sistem saraf pusat sehingga memburukkan lagi disfungsi neurologi. Lockdown akibat penyakit Coronavirus (COVID{1}})pandemik mewujudkan isu logistik dalam mendapatkan asid fonik dimercaptopropanesul(DMPS). Akibatnya, hemodialisis biasa telah dimulakan tiga kali seminggu dengan 4-sesi jam hemodialisis fluks pertengahan (menggunakan membran dialisis ELISIO pada Mesin Dialisis Fresenius 4008S). Tahap arsenik pesakit menurun secara progresif (Jadual l dan Rajah 2) manakala sensorium, pansitopenia, dan lesi kulitnya bertambah baik. Dia

diekstubasi dan dilepaskan pada hemodialisis tiga kali seminggu. Pada susulan selepas 3 bulan, lesi kulit dan keadaan keseluruhannya telah bertambah baik dengan ketara (Rajah 1C dan 1D).

Arsenik ialah metaloid yang mengikat kumpulan sulfhidril dan mengganggu pelbagai sistem enzim yang melibatkan respirasi selular, sintesis DNA, dan pembaikan. Dalam keracunan akut, aduan gastrousus (seperti muntah, sakit perut, dan cirit-birit), kecederaan buah pinggang, ensefalopati akut, dan bau bawang putih dalam nafas diperhatikan. Dalam mabuk kronik, manifestasi neurologi dan dermatologi periferal adalah menonjol. Pendedahan arsenik kronik juga dikaitkan dengan perkembangan dan perkembangan penyakit buah pinggang kronik dan pelbagai keganasan termasuk kulit, paru-paru, buah pinggang, pundi kencing dan prostat(3-6).

Manifestasi dermatologi ciri seperti melanosis dan hiperkeratosis boleh memberikan petunjuk diagnostik yang ketara ke arah mabuk arsenik. Hiperkeratosis arsenik muncul terutamanya pada tapak tangan dan tapak kaki dan merupakan penanda paling sensitif untuk pengesanan arsenikosis pada peringkat awal(7). Dalam kes ini, paras arsenik yang tinggi, sensorium yang diubah, dan kegagalan buah pinggang akut memihak kepada mabuk akut manakala kehadiran dermatologi. manifestasi mencadangkan pendedahan kronik. Sumber pendedahan arsenik kepada persekitaran atau pekerjaan tidak dapat dikenal pasti selepas sejarah terperinci dan analisis pelbagai sampel (termasuk air bawah tanah dan ahli keluarga) untuk keracunan arsenik, mungkin menunjukkan bahawa ia bersifat membunuh.

Dalam keracunan akut, dekontaminasi dan penjagaan sokongan membentuk terapi utama bersama dengan chelation dan hemodialisis apabila ditunjukkan. Ejen pengkelat yang tersedia termasuk BAL(dimercaprol) dan DMPS (kedua-duanya diberikan secara parenteral), dan DMSA (diberikan secara lisan). BAL kekal sebagai agen pilihan awal pada pesakit yang mengalami penurunan kesedaran atau penurunan motilitas gastrousus kerana ia boleh diberikan secara intramuskular. Dalam keadaan perkumuhan buah pinggang terjejas dalam pesakit CKD, penggunaan chelator boleh memudaratkan kerana mobilisasi arsenik yang disebabkan oleh chelation boleh membawa kepada pemendapan organ yang menyimpang, terutamanya dalam sistem saraf pusat. Dalam kegagalan buah pinggang, DMPS nampaknya merupakan rawatan pilihan kerana sifatnya yang menguntungkan membenarkan pembersihan arsenik semasa pembersihan darah extracorporeal (8). Hemodialisis juga merupakan alat yang berkesan dalam rawatan mabuk arsenik kerana ia membawa kepada pengurangan yang ketara dalam paras arsenik darah(9,10). Salah satu kajian juga telah menunjukkan peranan berkesan pertukaran plasma dalam rawatan keracunan arsenik (11).

Dalam kebanyakan kajian yang diterbitkan, mabuk arsenik telah diuruskan dengan chelation bersama dengan hemodialisis pada pesakit dengan kegagalan buah pinggang (8). Ini adalah laporan kes pertama yang menunjukkan manfaat klinikal yang bermakna dengan hemodialisis sahaja pada pesakit dengankecederaan buah pinggangdan mabuk arsenik. Peningkatan dalam sensorium, pembalikan lesi kulit, dan pansitopenia menunjukkan bahawa hemodialisis boleh digunakan lebih daripada terapi penyelamatan, terutamanya pada pesakit yang mengalami kegagalan buah pinggang. Trend dalam nilai kepekatan arsenik dalam efluen cecair dialisat, darah dan air kencing menunjukkan bahawa hemodialisis boleh berkesan sebagai modaliti kendiri dalam merawat mabuk arsenik apabila penggunaan chelators tidak mungkin. Ia juga menyokong bahawa hemodialisis boleh dipertimbangkan terlebih dahulu dalam pengurusan kecemasan pesakit dengan mabuk arsenik sehingga agen chelating diatur.

Rujukan

1. Ravenscroft P, Brammer H, Richards K. Pencemaran Arsenik: Sintesis Global. Wiley-Blackwell, UK, 2009.

2. Ernst E. Logam berat toksik dan ubat yang tidak diisytiharkan dalam ubat herba Asia. Trends Pharmacol Sci. 2002; 23:136- 139.

3. Robles-Osorio ML, Sabbath-Silva E, Sabbath E. Nefrotoksisiti pengantara arsenik. Ren Fail. 2015; 37:542-547.

4. Chiou HY, Hsueh YM, Liaw KF, Horng SF, Chiang MH, Pu YS, Lin JS, Huang CH, Chen CJ. Insiden kanser dalaman dan arsenik bukan organik yang tertelan: kajian susulan tujuh tahun di Taiwan. Kanser Re. 1995; 55:1296- 1300.

5. Huang CY, Chu JS, Pu YS, Yang HY, Wu CC, Chung CJ, Hsueh YM. Kesan jumlah arsenik air kencing dan anggaran kadar penapisan glomerular terhadap risiko karsinoma sel renal di kawasan pendedahan arsenik yang rendah. J Urol. 2011; 185:2040-2044.

6. Bulka CM, Jones RM, Turyk ME, Stayner LT, Argos M. Arsenik dalam air minuman dan kanser prostat di daerah Illinois: Kajian ekologi. Persekitaran Res. 2016; 148:450- 456.