Apakah Strategi Rawatan Dan Isu Perhatian Untuk Kegagalan Jantung dalam Pesakit CKD?

Kegagalan jantung dengan pecahan lenting berkurangan (HFrEF) adalah komorbiditi biasa dalam pesakit CKD. Kira-kira 50 peratus pesakit HFrEF mempunyai anggaran kadar penapisan glomerular (eGFR)<60ml/min/1.73㎡, and 20% of heart failure patients have eGFR<30ml/min/1.73㎡. In addition, patients with CKD and heart failure had a significantly worse prognosis than those without CKD. Notably, cardiovascular events are the leading cause of death in CKD patients. So, for patients with CKD and HFrEF, how to use drugs?

Klik untuk cistanche deserticola kesan sampingan dan manfaat untuk buah pinggang

Pada Februari 2023, Current Heart Failure Reports mengeluarkan ulasan dari Perancis, menunjukkan bahawa untuk pesakit HFrEF dengan CKD, ubat yang tersedia termasuk angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI), angiotensin receptor II antagonis (ARB), angiotensin receptor neprilysin inhibitor (ARNI). ), antagonis reseptor mineralokortikoid (MRA), dan perencat kotransporter 2 natrium-glukosa (SGLT-2i). Walau bagaimanapun, berbanding dengan pesakit dengan hanya HFrEF, kaedah ubat untuk pesakit dengan HFrEF digabungkan dengan CKD adalah lebih rumit, dan lebih banyak risiko kejadian buruk khusus CKD perlu diberi perhatian.

Status semasa penggunaan dadah pada pesakit dengan CKD yang rumit dengan kegagalan jantung

Dalam amalan klinikal, penilaian fungsi buah pinggang biasanya menggunakan eGFR. Walau bagaimanapun, doktor perlu sedar bahawa eGFR mempunyai had, kerana ia mungkin dipengaruhi oleh keadaan fisiologi pesakit individu dan penggunaan ubat. Sebagai contoh, eGFR tidak menggambarkan fungsi buah pinggang dengan tepat pada pesakit dengan jisim otot yang tidak normal atau diuretik. Di samping itu, ubat-ubatan, diabetes, ACEi/ARB, ubat anti-radang bukan steroid, dsb. juga boleh menjejaskan eGFR. Walau bagaimanapun, tapak kesan ubat-ubatan ini berbeza-beza. Sebagai contoh, ACEi/ARB dan diuretik boleh menjejaskan perfusi buah pinggang pada pesakit, dengan itu menjejaskan eGFR; ubat anti-radang bukan steroid boleh menjejaskan interstitium buah pinggang dan tubul renal (Rajah 1). Ringkasnya, ubat yang biasa digunakan untuk merawat CKD dan kegagalan jantung boleh menjejaskan fungsi buah pinggang. Pakar perubatan perlu mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi di atas, dan berwaspada terhadap perubahan dalam fungsi buah pinggang semasa rawatan pesakit.

Rajah 1 Faktor Mempengaruhi GFR

Rajah 2 menunjukkan penggunaan dadah dalam pesakit CKD dengan HFrEF pada tahap eGFR yang berbeza. Perlu diingat bahawa ramai pesakit tidak kekal stabil pada ubat mereka, tetapi secara berkala menghentikan atau memulakan semula ubat mereka. Di samping itu, berbanding dengan pesakit dengan eGFR Lebih daripada atau sama dengan 60ml/min/1.73㎡, keadaan ubat pesakit dengan eGFR<30ml/min/1.73㎡ is more complicated.

Rajah 2 Penggunaan dadah dalam pesakit CKD dengan HFrEF

Walaupun penggunaan ubat pesakit CKD dengan HFrEF adalah rumit, ia tertumpu terutamanya pada 5 ubat, iaitu ACEi/ARB, ARNI, MRA, -blockers dan SGLT-2i.

5 rejimen ubat utama

1 ACEi/ARB

Kedua-dua ACEi/ARB secara langsung boleh menjejaskan hemodinamik dalam glomerulus, dengan itu mengurangkan tekanan darah dalaman dan membawa kepada penurunan eGFR. Bagaimanapun, dalam jangka masa panjang, ACEi/ARB boleh membantu mengekalkan eGFR pesakit dan mengelakkan glomeruli pesakit daripada rosak akibat tekanan darah tinggi. Oleh itu, "kecederaan buah pinggang" yang disebabkan oleh ACEi/ARB adalah sementara, yang mengurangkan eGFR dalam jangka pendek tetapi memberi manfaat kepada pemeliharaan eGFR pada pesakit dalam jangka panjang.

Bukti terkini menunjukkan bahawa, dalam amalan klinikal, ACEi/ARB perlu diteruskan untuk manfaat kardiovaskular dalam pesakit CKD dengan eGFR<30ml/min/1.73m2. Therefore, if no apparent renal injury is found in CKD patients with HFrEF, ACEi/ARB should be continued rather than discontinued due to low eGFR levels.

2 ARNI

ARNI adalah ubat baru untuk rawatan kegagalan jantung. Selain merawat kegagalan jantung, ia juga boleh meningkatkan GFR pesakit. Dalam amalan klinikal, ARNI boleh meningkatkan dengan ketara risiko kematian kardiovaskular dan kemasukan ke hospital kegagalan jantung pada pesakit, tidak kira sama ada pesakit mempunyai CKD atau tidak. ARNI juga selamat dan berkesan untuk pesakit dialisis.

Perlu diingat bahawa ARNI boleh menurunkan tekanan darah dengan ketara, yang boleh menyebabkan perfusi buah pinggang yang lebih rendah dan kerosakan kekal pada buah pinggang. Berbeza dengan ACEi, kerosakan ini nampaknya tidak dapat dipulihkan. Beberapa analisis post hoc menunjukkan bahawa ARNI adalah jauh lebih baik daripada ACEI dari segi pemeliharaan eGFR jangka panjang dan pengurangan risiko kejadian buah pinggang. Walau bagaimanapun, analisis data ini mengecualikan pesakit dengan hipotensi yang teruk. Ini bermakna pesakit CKD dengan HFrEF harus memberi perhatian kepada tekanan darah dan perfusi buah pinggang mereka apabila menerima rawatan ARNI untuk mengelakkan hipotensi yang teruk dan hipoperfusi buah pinggang.

3 MRA

MRA boleh menghalang pengaktifan berlebihan reseptor mineralokortikoid yang tidak normal, dengan itu merawat keradangan dan fibrosis berkaitan jantung dan buah pinggang. Bukti sedia ada menunjukkan bahawa MRA boleh dengan selamat dan berkesan merawat pesakit HFrEF dengan CKD dengan eGFR<60ml/min/1.73㎡.

Meta-analisis menunjukkan bahawa menggunakan MRA dalam pesakit dialisis boleh mengurangkan risiko kejadian kardiovaskular dengan ketara. Di samping itu, finerenone, MRA terpilih bukan steroid baharu, boleh melambatkan perkembangan CKD dan risiko kejadian kardiovaskular, dan risiko hiperkalemia adalah rendah. Ini menunjukkan bahawa finerenone adalah lebih selamat dan lebih berkesan daripada MRA tradisional.

4 penyekat beta

Penyekat beta adalah satu-satunya ubat yang tidak mempunyai kesan langsung pada hemodinamik buah pinggang. Meta-analisis yang merangkumi 10 kajian klinikal menunjukkan bahawa penyekat boleh meningkatkan hasil kardiovaskular pesakit CKD, dan juga berkesan untuk pesakit dengan eGFR antara 30 dan 44ml/min/1.73㎡. Apatah lagi, penyekat beta tidak menyebabkan kemerosotan fungsi buah pinggang. Kesimpulannya, -penghalang boleh mencegah dan merawat kegagalan jantung pada pesakit CKD tanpa menjejaskan fungsi buah pinggang secara negatif.

5 SGLT-2i

Pelbagai kajian telah menunjukkan bahawa SGLT-2i mempunyai kesan perlindungan kardiorenal yang ketara pada pesakit CKD, termasuk pesakit dengan eGFR antara 20 hingga 30ml/min/1.73㎡. Walaupun sesetengah pesakit mungkin mengalami penurunan jangka pendek dalam eGFR selepas mengambil SGLT-2i buat kali pertama, dalam jangka panjang, SGLT-2i boleh mengurangkan dengan ketara kadar penurunan eGFR, risiko membangunkan penyakit buah pinggang peringkat akhir, atau kematian akibat punca buah pinggang.

Kejadian buruk

Kejadian buruk yang biasa berlaku pada pesakit yang dirawat untuk CKD dengan HFrEF termasuk memburukkan fungsi buah pinggang, hiperkalemia, dan hipotensi. Walau bagaimanapun, risiko kejadian buruk ini dan kemudaratannya kepada pesakit boleh dikurangkan dengan memantau dan menyesuaikan preskripsi.

1 Kemerosotan fungsi buah pinggang

Pada pesakit dengan HFrEF, fungsi buah pinggang yang semakin teruk (peningkatan kreatinin serum > 0.3 mg/dl) adalah fenomena biasa. Kebanyakan ubat yang digunakan untuk merawat kegagalan jantung, seperti ACEi/ARB, SGLT-2i, dan ARNI, mungkin mengurangkan eGFR, tetapi perubahan ini biasanya dikaitkan dengan perubahan hemodinamik pada pesakit dan tidak membayangkan kerosakan besar pada buah pinggang atau glomeruli. Dalam jangka panjang, penyakit buah pinggang berkembang lebih perlahan pada pesakit yang mengambil ubat berbanding pesakit yang tidak. Oleh itu, ubat-ubatan ini untuk rawatan kegagalan jantung tidak boleh dianggap sebagai ubat nefrotoksik, tetapi modulator hemodinamik buah pinggang. Pada peringkat awal penggunaan ubat-ubatan di atas, jika tahap kreatinin pesakit meningkat dengan mendadak, pemeriksaan Doppler buah pinggang perlu dilakukan untuk menilai peredaran darah buah pinggang dan mengambil langkah-langkah intervensi yang tepat pada masanya.

2 Hiperkalemia

Hiperkalemia adalah sebab utama pemberhentian ACEi/ARB atau MRA dalam pesakit CKD, yang berkaitan dengan dua faktor penting: ①Risiko kematian akibat hiperkalemia adalah lebih tinggi; ②Berbanding dengan populasi umum, pesakit CKD lebih terdedah kepada hiperkalemia Kalemia, manakala penggunaan ACEi/ARB atau MRA akan memburukkan lagi risiko ini. Walau bagaimanapun, empat pendekatan berikut boleh mengurangkan risiko pesakit mengalami hiperkalemia.

①Laraskan dos ubat mengikut fungsi buah pinggang. Sebagai contoh, dos spironolakton hendaklah serendah mungkin dan kekerapan pengambilan ubat hendaklah diselaraskan kepada 2-3 kali seminggu, manakala paras kalium darah perlu dipantau dalam masa nyata. Kajian STRONGHF menunjukkan bahawa 80 peratus pesakit boleh menggunakan MRA dengan melaraskan preskripsi serta pemantauan kalium darah.

② Penggunaan aktif pengikat kalium, seperti Patiromer, natrium zirkonium cyclosilicate, dan ubat lain. Kajian DIAMOND menunjukkan bahawa kumpulan Patiromer mempunyai risiko hiperkalemia yang lebih rendah berbanding kumpulan plasebo (HR {{0}}.63; P=0.006). Pada pesakit dengan CKD lanjutan (eGFR=15ml/min/1.73㎡) yang menerima terapi ACEi/ARB, risiko hiperkalemia adalah jauh lebih rendah dalam kumpulan Patiromer (60 peratus berbanding 15 peratus ; P <0.001).

③Penggunaan SGLT-2i boleh mengurangkan risiko hiperkalemia dengan ketara. Dalam kajian meta yang besar termasuk 50,000 pesakit, SGLT-2i mengurangkan risiko hiperkalemia sebanyak 16 peratus dengan ketara berbanding plasebo, tanpa peningkatan risiko hipokalemia. Lebih-lebih lagi, keputusan yang sama ditemui pada pesakit yang mengalami kegagalan jantung.

④ Diet rendah kalium juga boleh mengurangkan risiko hiperkalemia.

3 tekanan darah rendah

Hipotensi adalah perkara biasa pada pesakit yang mengalami kegagalan jantung. Walau bagaimanapun, tekanan darah rendah dalam pesakit kegagalan jantung disebabkan oleh pelbagai faktor, termasuk perubahan dalam fungsi sistolik, volum rendah, dan kesan ubat. Oleh itu, apabila menggunakan ubat di atas, adalah perlu untuk bertanya dengan teliti tentang sejarah perubatan pesakit dan keadaan ubat, seperti sama ada untuk mengambil diuretik, dan sama ada cirit-birit atau dehidrasi telah berlaku baru-baru ini, untuk mengelakkan berlakunya hipotensi. Di samping itu, bagi pesakit yang mengalami kegagalan jantung dengan sejarah hipotensi, preskripsi harus diselaraskan dengan berhati-hati.

bagaimanakah cistanche merawat penyakit buah pinggang?

Cistanche adalah herba tradisional Cina yang biasa digunakan dalam perubatan Cina untuk merawat penyakit buah pinggang. Kajian saintifik telah menunjukkan bahawa cistanche mempunyai beberapa sifat perubatan yang menjadikannya berkesan dalam merawat penyakit buah pinggang.

Pertama, cistanche mempunyai kesan imunomodulator yang boleh membantu menguatkan sistem imun, yang penting dalam merawat penyakit buah pinggang kerana ia biasanya melibatkan tindak balas keradangan.

Kedua, cistanche mengandungi sekumpulan sebatian semula jadi yang dipanggil phenylethanoid glycosides (PEGs) yang mempunyai sifat antioksidan dan anti-radang. Ciri-ciri ini membantu melindungi buah pinggang daripada tekanan oksidatif dan keradangan, yang merupakan dua punca utama kerosakan buah pinggang.

Akhir sekali, cistanche telah ditunjukkan dapat meningkatkan pengeluaran sitokin dan kemokin yang menggalakkan pertumbuhan sel dan penjanaan semula dalam buah pinggang, yang boleh membantu meningkatkan fungsi buah pinggang.

Secara keseluruhannya, cistanche boleh menjadi rawatan yang berkesan untuk penyakit buah pinggang dengan mengurangkan keradangan, melindungi daripada tekanan oksidatif, dan menggalakkan pertumbuhan sel dan penjanaan semula dalam buah pinggang.

Rujukan:

1. Enachi S, Schleef M, Hadjseyd CE, et al. Cabaran dan Peluang dalam Mentitrasi Terapi Pengubahsuaian Penyakit dalam Kegagalan Jantung dengan Pecahan Pancutan Berkurangan dan Penyakit Buah Pinggang Kronik. Rep. Gagal Jantung Curr 2023 28 Feb.