Peranan Penilaian CT-scan Jisim Otot dalam Meramal Komplikasi Pembedahan Selepas Operasi Selepas Pemindahan Buah Pinggang

edmund.chen@wecistanche.com

pengenalan

Pemindahan buah pinggangadalah rawatan rujukan untuk peringkat akhir kegagalan buah pinggang. Berbanding dengan dialisis yang berpanjangan, pesakit yang dipindahkan mempunyai purata jangka hayat 9 tahun lebih tinggi [1]. Komplikasi pembedahan dan perubatan telah dinilai dalam literatur untuk menilai faktor risiko yang berpotensi dan seterusnya untuk mengoptimumkan pemilihan pesakit sebelumpemindahan buah pinggang. Oleh itu, faktor morfometrik intrinsik, seperti obesiti atau pengedaran tisu adipos, nampaknya dikaitkan dengan peningkatan risiko komplikasi selepas pembedahan [2]. Walau bagaimanapun, perubahan dalam morfometrik dan homeostasis akibat hemodialisis jangka panjang perlu dinilai untuk meramalkan hasil selepas pemindahan. Kekurangan zat makanan tenaga protein adalah salah satu faktor risiko yang diketahui menyumbang secara signifikan kepada kematian dialisis [3]. Kira-kira 75 peratus pesakit hemodialisis dalam senarai menunggu mengalami kekurangan tenaga protein [4, 5]. Pada 2019, Pihak Berkuasa Kebangsaan Perancis untuk Kesihatan menyemak definisi kekurangan zat makanan dalam kalangan orang dewasa. Tiga kriteria fenotipikal kini digunakan: penurunan berat badan, indeks jisim badan (BMI), dan pengurangan jisim atau fungsi otot [6]. Kriteria terakhir ini, yang muncul dalam pengesyoran baharu ini, memperkenalkan tanggapan sarcopenia dalam definisi kekurangan zat makanan.

CISTANCHE AKAN MENINGKATKAN FUNGSI BUAH PINGGANG/BUAH PINGGANG

Walaupun kelaziman sarcopenia dianggarkan antara 5 dan 37 peratus bagi pesakit yang kronikpenyakit buah pinggang, tiada data yang jelas di kalangan populasi pesakit hemodialisis [7]. Sarcopenia ditakrifkan oleh kerosakan otot secara beransur-ansur dan umum. Ia adalah faktor risiko untuk jatuh, hilang upaya atau patah tulang, dan meningkatkan risiko kematian [8, 9]. Untuk menilai sarcopenia, kini terdapat kriteria klinikal yang pasti melibatkan jisim otot dan penurunan fungsi (kekuatan otot yang rendah, kuantiti otot yang rendah, dan prestasi fizikal yang rendah) [10]. Pengukuran Tomografi Berkomputer (CT) bagi kawasan permukaan otot otot psoas-iliac adalah alat yang baik untuk menilai sarcopenia kerana ia berkorelasi dengan jisim otot [11-13] dan menjadi ukuran rujukan untuk penilaian pemakanan dan prognostik pesakit praoperasi dalam bidang onkologi [14].

Namun, persatuan antara sarcopenia danpemindahan buah pingganghasil pasca operasi kurang dikaji dalam literatur semasa terutamanya menggunakan peperiksaan pengimejan. Pinar et al. telah menunjukkan perkaitan antara sarcopenia, dikira menggunakan permukaan psoas pada imbasan CT, dan 1-komplikasi pembedahan selepas pemindahan tahun [15]. Dalam kajian mereka, penulis hanya memasukkan penerima obes atau berat badan berlebihan. Di samping itu, kajian lain menghuraikan umur morfometrik berdasarkan langkah-langkah imbasan CT dan menunjukkan hubungan dengan kelangsungan hidup keseluruhan selepas pembedahan [16]. Dalam kajian ini, kami bertujuan untuk menilai korelasi antara sarcopenia yang ditakrifkan oleh jisim otot yang diukur pada imbasan CT danpemindahan buah pingganghasil dalam kohort penerima yang tidak dipilih.

Kata kunci (MeSH):pemindahan buah pinggang; Sarcopenia; kegagalan buah pinggang peringkat akhir; Komplikasi; penyakit buah pinggang; kegagalan buah pinggang

CISTANCHE AKAN MEMPERBAIKI KEGAGALAN BUAH PINGGANG/BUAH PINGGANG

Bahan dan kaedah

Reka bentuk kajianSetiap pesakit berturut-turut menjalanipemindahan buah pinggangdi hospital akademik kami telah dimasukkan secara retrospektif dalam kajian ini antara 2011 dan 2018. Kami mengecualikan pesakit yang menerima lebih daripada satupemindahan buah pinggang, multiorgan transplantation, patients with pre-operative CT scan performed>12 bulan sebelum pemindahan atau imbasan CT dengan artifak yang memesongkan ukuran radiologi (cecair bebas intraabdominal, hematoma dinding, pergerakan pesakit semasa imbasan CT). Data mengenai tempoh perioperatif dan 1-tahun susulan telah dikumpul menggunakan nota perubatan. Tempoh kemasukan ke hospital telah dikumpul, serta kelewatan dalam menyambung semula fungsi, ditakrifkan sekiranya diperlukan untuk dialisis dalam tempoh 7 hari selepas pembedahan. Protokol untuk imunosupresi, induksi dan penyelenggaraan pasca operasi telah ditentukan. Keperluan untuk amina atau transfusi intraoperatif juga ditunjukkan.

Bagi setiap pesakit yang disertakan, jisim otot dinilai pada bahagian CT-scan paksi pada tahap vertebra lumbar ketiga (L3) sebelum pemberian kontras intravena (tetapan mesin ditetapkan pada 120 Kvp dan menggunakan modulasi arus automatik dengan mA rujukan sebanyak 400). Permukaan otot rangka (termasuk otot psoas, otot paraspinal, serong luar, serong dalaman, melintang, dan rektus abdominis ) dikira menggunakan perisian separa automatik. Pengukuran dilakukan oleh pengendali pakar tunggal, menggunakan perisian Slice-O-Matic (versi 5.0; TomoVision, Montreal, Quebec, Kanada). Otot dikesan secara automatik antara -30 dan 150 unit Hounsfield pada bahagian imbasan CT. Penilaian ini mengira indeks otot rangka (SMI) (cm2 /m2 ) dengan membahagikan kawasan keratan rentas (cm2 ) otot rangka pada tahap vertebra lumbar ketiga dengan kuasa dua ketinggian pesakit (m2 ) pada CT. Ketumpatan otot, dalam unit Hounsfield, juga dikira pada bahagian L3 CT yang sama dan mewakili ketumpatan purata otot yang dikesan (Rajah 1). Oleh kerana sarcopenia ditakrifkan secara klinikal, tiada definisi konsensual yang jelas pada imbasan CT dan kami tidak boleh menggunakan sebarang definisi sarcopenia yang disahkan.

Kajian itu telah diluluskan oleh jawatankuasa etika tempatan (Oktober 2019) dan dijalankan mengikut prinsip perisytiharan Helsinki. Pangkalan data telah diisytiharkan kepada Lembaga Informatik dan Kebebasan Kebangsaan (Commission Nationale Informatique et Liberté, CNIL).

Pengurusan selepas pembedahanPesakit telah dipantau di unit rawatan rapi nefrologi selama 3 hari pertama selepas operasi jika tiada komplikasi sebelum dipindahkan ke jabatan nefrologi. Kateter dan longkang kencing masing-masing dikeluarkan pada hari ke 5 dan 6. Kateter JJ telah dikeluarkan secara sistematik 1 bulan selepas pembedahan dalam perundingan khusus. Biopsi protokol pemindahan dilakukan pada 3 bulan.

HasilTitik akhir utama adalah berlakunya komplikasi utama selepas pembedahan pada 1 bulan dan 1 tahun selepas pemindahan. Komplikasi dikelaskan mengikut klasifikasi Clavien–Dindo dan komplikasi gred 3 atau lebih tinggi mengikut klasifikasi ini dianggap sebagai utama.

CISTANCHE AKAN MEMPERBAIKI SAKIT BUAH PINGGANG/PINGGANG

Analisis statistikAnalisis statistik dilakukan dengan perisian Stata (versi 15; StataCorp, College Station, Texas, Amerika Syarikat), dengan mengambil kira risiko ralat spesies pertama dua hala sebanyak 5 peratus . Kepentingan statistik telah ditetapkan untuk nilai ap<0.05. categorical="" variables="" were="" described="" as="" numbers="" and="" percentages,="" whereas="" quantitative="" variables="" as="" mean="" (±standard="" deviation)="" or="" median="" [interquartile="" range]="" with="" respect="" to="" their="" statistical="" distribution="" (normality="" studied="" by="" the="" shapiro–wilk="" test).="" comparisons="" between="" independent="" groups="" for="" quantitative="" parameters="" were="" performed="" by="" student's="" t-test="" or="" by="" mann–whitney="" test="" if="" t-test="" conditions="" were="" not="" met="" (normality,="" homoscedasticity="" studied="" by="" fisher–snedecor's="" test).="" inter-group="" comparisons="" of="" qualitative="" parameters="" were="" performed="" by="" the="" chi="" 2="" test="" or="" by="" fisher's="" exact="" test.="" finally,="" in="" a="" multivariate="" situation,="" logistic="" regression="" was="" implemented="" by="" considering="" the="" covariates="" with="" respect="" to="" the="" univariate="" analysis="" results="" (p≤0.1),="" to="" study="" the="" factors="" associated="" with="" major="" complications.="" the="" results="" are="" expressed="" in="" terms="" of="" odds="" ratio="" (or)="" and="" 95%="" confidence="">

Keputusan

PendudukSecara keseluruhan, 397 pesakit menjalanipemindahan buah pinggangsemasa tempoh kajian yang mana 102 mempunyai imbasan CT pra-operasi berumur kurang daripada 12 bulan, dan telah dimasukkan ke dalam kajian. Daripada 102 pesakit yang dimasukkan, umur min dan sisihan piawai (SD) ialah 54±28.3 tahun, 67 (64.7 peratus) adalah lelaki dan 35 (35.3 peratus) adalah perempuan (Jadual 1). Tempoh purata dialisis sebelum pemindahan dan SD ialah 104±31.6 hari. secara keseluruhan,

92 pemindahan (88.5 peratus) adalah daripada penderma yang meninggal dunia yang 40 (38.5 peratus) telah mengembangkan kriteria. Purata dan indeks jisim badan SD dan indeks otot rangka adalah, masing-masing, 25.1±4.2 kg/m2 dan 44.8±12.1 cm2/m2. Purata permukaan otot dan SD ialah 126±46.2 cm2 dan ketumpatannya ialah 35.4±11.6 kesatuan Hounsfield.

Komplikasi satu bulan selepas pemindahanPada 1 bulan selepas pemindahan, 67 pesakit (63.9 peratus) mengalami komplikasi yang 14 (13.8 peratus) dianggap utama, 3 pesakit (2.9 peratus) telah menjalani pemindahan pemindahan dan 2 pesakit (2 peratus) meninggal dunia. Butiran komplikasi ini diterangkan dalam Jadual Tambahan 1. Dalam analisis regresi logistik univariat, albuminemia plasmatik, penggunaan antikoagulasi dan masa iskemia hangat dikaitkan dengan ketara dengan Clavien–Dindo Lebih besar daripada atau sama dengan 3 komplikasi pasca operasi [masing-masing ATAU (95 peratus). CI), 0.2 (0.1–{{20}}.6), 7.6 (2.4–28.6) dan {{30}} .9 (0.8–0.98)] (Jadual 2). Akhir sekali, albuminemia plasmatik yang rendah dan penggunaan antikoagulan adalah faktor risiko komplikasi pasca operasi dalam analisis multivariable [masing-masing ATAU (95 peratus CI), 0.3 (0.1–0.9) p=0.05 dan 6.4 (1.8–27.4) p=0.01].

Komplikasi pembedahan selepas pemindahan satu tahunSelepas {{0}}tahun susulan, enam pesakit telah meninggal dunia (5.9 peratus ) dan lima pesakit (4.9 peratus ) kembali menjalani dialisis (Jadual 3). Secara keseluruhan, 62 pesakit (60.8 peratus ) mengalami komplikasi perubatan dan 30 (29.4 peratus ) komplikasi pembedahan pada tahun selepas pemindahan. Dalam analisis univariat, ketumpatan otot dan penggunaan antikoagulasi secara signifikan dikaitkan dengan kejadian komplikasi pembedahan [masing-masing ATAU (95 peratus CI), 0.6 (0.4–0 .9) dan 2.8 (0.9–10.6)] (Jadual 4). Dalam analisis multivariate termasuk pembolehubah yang nilai pnya Kurang daripada atau sama dengan 0.1, ketumpatan otot yang rendah dan sisa diuresis kekal sebagai faktor risiko komplikasi pembedahan 1-tahun [masing-masing ATAU (95 peratus CI ), 0.6 (0.3–0.9) p=0.05 dan 4.9 (1.2–23) p=0.05]. Kawasan di bawah lengkung (AUC) model ramalan komplikasi 1-tahun termasuk sisa diuresis dan ketumpatan otot ialah 0.64 (Rajah 2).

Perbincangan

Dalam kajian kami, kami menilai hubungan antara sarcopenia dan jangka pendekpemindahan buah pingganghasil menggunakan bahagian imbasan CT. Kami menunjukkan bahawa pesakit dengan albuminemia yang lebih rendah mempunyai lebih banyak komplikasi pada 1-bulan selepas pemindahan. Pada 1 tahun, ketumpatan otot yang rendah dikaitkan dengan komplikasi pembedahan apabila albuminemia kelihatan tidak mempunyai sebarang kesan. Penggunaan antikoagulan juga dikaitkan dengan kadar komplikasi, pada 1 bulan dan 1 tahun selepas pemindahan. Prevalens sarcopenia dalam populasi dialisis adalah antara 5 hingga 37 peratus, bergantung pada peringkatkegagalan buah pinggang[7, 17]. Dalam konteks ini, kekurangan zat makanan protein-tenaga boleh dijelaskan melalui beberapa mekanisme: (1) penurunan pengambilan, disebabkan oleh diet yang ketat; (2) gangguan metabolisme protein yang disebabkan oleh aktiviti fizikal yang rendah, peningkatan katabolisme yang berkaitan dengan asidosis metabolik, dan penurunan anabolisme yang berkaitan dengan rintangan periferi terhadap insulin; (3) kehilangan protein akibat proteinuria [18]. Dialisis yang berpanjangan dengan itu menyumbang kepada gangguan metabolik dan pemakanan yang dihidapi oleh pesakit peringkat akhirpenyakit buah pinggang[19]. Walaupun telah ditunjukkan bahawa sarcopenia dikaitkan dengan hasil pasca operasi dalam bidang onkologi, kesannya dalampemindahan buah pinggangtidak ditetapkan dengan jelas.

Beberapa kajian retrospektif dalam pemindahan paru-paru dan hati menyerlahkan prognostik pejoratif sarcopenia pra-pemindahan [20, 21]. Akibatnya, kajian kami adalah salah satu daripada segelintir untuk menilai kesan sarcopenia yang diukur CT-scan dan ketumpatan otot pada hasil selepas pemindahan. Kaedah kami menyediakan akaun kehilangan objektif dan perubahan tisu otot, walaupun pada individu yang mempunyai BMI normal atau supra-normal [22]. Oleh kerana pesakit dialisis mempunyai julat berat yang luas, kami merasakan kaedah ini amat sesuai di kalangan populasi ini. Selain itu, ia telah pun disahkan sebagai alat yang cekap untuk menilai sarcopenia [9, 23]. Kami tidak dapat membuktikan hubungan yang signifikan antara sarcopenia dan komplikasi pada 1 bulan dan 1 tahun selepas pemindahan buah pinggang pertama. Walau bagaimanapun, takrifan sarcopenia masih tidak dipersetujui pada masa ini. Berdasarkan pengukuran luas permukaan otot pada bahagian imbasan CT, pada masa ini tiada nilai konsensus untuk menentukan sarcopenia. Tambahan pula, takrifnya telah disemak oleh Kumpulan Kerja Eropah mengenai Sarcopenia dalam Orang Tua (EWGSOP2) pada tahun 2018 dan ia terutamanya klinikal. Malah, kewujudan bersama dua daripada tiga faktor berikut kini membolehkan diagnosis sarcopenia: penurunan kekuatan otot, dan/atau penurunan kuantiti otot, dan/atau penurunan prestasi pada ujian fizikal [10]. Oleh itu, takrifan ini kini lebih berasaskan kepada fungsi daripada kriteria anatomi. Oleh itu, gangguan dalam kualiti otot mengatasi kuantiti otot itu sendiri. Dari perspektif ini, ketumpatan otot boleh menjadi alat yang menarik dan awal untuk menilai status pemakanan pesakit dalam senarai menunggu. Walau bagaimanapun, kami boleh membuktikan hubungan antara ketumpatan otot dan hasil selepas pemindahan. Sesungguhnya, ketumpatan otot berkurangan, mencerminkan tahap penyusupan lemak tisu otot, boleh menjadi langkah pertama dalam proses degenerasi otot yang bertanggungjawab untuk perubahan fungsi. Ketumpatan otot juga setanding pada pesakit tanpa mengira jantina atau indeks jisim badan mereka memastikan generalisasi [24].

Kajian kami membentangkan beberapa batasan. Pertama, reka bentuk kajian kami (monosentrik dan retrospektif) dan bilangan subjek yang rendah boleh menyebabkan keputusan kami berat sebelah. Kedua, separuh daripada pesakit yang menjalanipemindahan buah pinggangsemasa tempoh kajian dikecualikan kerana mereka tidak mempunyai imbasan CT dalam 12 bulan terakhir sebelum pembedahan. Pada masa ini, had itu dipilih untuk mempunyai profil pesakit morfometrik yang paling serupa seperti pada hari pemindahan. Selain itu, memandangkan sarcopenia berkemungkinan tidak statik dan berkemungkinan berubah dari semasa ke semasa, penggunaan 18-dedahan tempoh bulan juga boleh berat sebelah keputusan kami. Kelewatan yang ideal ialah menjalani imbasan CT sehari sebelumnyapemindahan buah pinggangantara kajian prospektif yang sesuai; namun, kami percaya bahawa kajian ini harus dilihat sebagai bukti konsep untuk kajian lanjutan. Akhir sekali, penilaian imbasan CT terhadap sarcopenia belum lagi menjadi standard dan pesakit boleh disalahklasifikasikan. Dalam skop ini, penilaian ketumpatan otot kelihatan lebih objektif dan boleh jadi

Rajah 2 Analisis ROC model berbilang pembolehubah meramalkan 1-komplikasi pembedahan tahun. AUC bagi 1-model ramalan komplikasi tahun termasuk diuresis sisa dan ketumpatan otot ialah 0.64 petunjuk untuk ramalan hasil selepas pemindahan yang lebih baik. Kajian lanjut mengenai subjek masih diperlukan untuk menentukan dengan lebih jelas kesan sarcopenia terhadap kejadian komplikasi selepas pemindahan buah pinggang.

Kesimpulan

Kejadian komplikasi pada 1 bulan dan 1 tahun selepas yang pertamapemindahan buah pinggangnampaknya tidak dikaitkan dengan status sarcopenic pesakit. Walau bagaimanapun, ketumpatan otot CT-scan dan albuminemia plasmatik dikaitkan dengan hasil pasca pemindahan yang merendahkan dan boleh digambarkan sebagai alat ramalan awal untuk pesakit ini.