Konsensus Terkini Mengenai Hyperoxaluria Utama Menerbitkan 48 Cadangan Untuk Diagnosis Dan Pengurusan

Hiperoksaluria primer (PH) ialah gangguan genetik yang dicirikan oleh pengeluaran berlebihan oksalat endogen, yang menggalakkan batu karang, nefrokalsinosis, dan akhirnya kegagalan buah pinggang. Sebagai tambahan kepada kesan pada buah pinggang, paras asid oksalik yang tinggi boleh menjejaskan sistem sistemik pesakit, sekali gus membahayakan nyawa pesakit. Oleh kerana PH jarang berlaku, diagnosis PH sering tertangguh atau terlepas. Walau bagaimanapun, dalam beberapa tahun kebelakangan ini, terdapat banyak perkembangan baru dalam diagnosis dan rawatan PH, tetapi tiada garis panduan atau konsensus untuk melindunginya.

 

 

 

klik untuk cistanche para que sirve untuk rawatan penyakit buah pinggang

Pada 5 Januari 2023, Nature review of Nephrology menerbitkan konsensus klinikal mengenai PH dari Eropah, termasuk ujian genetik, diagnosis, rawatan ubat/konservatif, dialisis, pemindahan, urologi, pesakit bayi dan terapi gangguan RNA (RNAi), Terdapat 48 item secara keseluruhan. Artikel ini menyusun dan meringkaskannya untuk pembaca.

Nota: Penggredan yang dicadangkan dalam kertas ini ialah tahap bukti dan pengesyoran. Mengikut kebolehpercayaan bukti klinikal, ia dibahagikan kepada A, B, C, D, dan X dari tinggi ke rendah; tahap pengesyoran dibahagikan kepada pengesyoran kuat, pengesyoran sederhana dan pengesyoran umum mengikut pendapat pasukan pakar.

1. Pemeriksaan genetik
1. Bagi setiap pesakit dengan simptom yang disyaki/klinikal dan/atau keputusan ujian makmal yang konsisten dengan PH, ujian genetik perlu dilakukan (A, sangat disyorkan);

2. Bagi saudara mara pesakit PH, ujian genetik perlu dilakukan (A, sangat disyorkan).

2. Diagnosis

1. Nilaikan perkumuhan oksalat dan kreatinin dengan pengumpulan air kencing 24 jam (A, sangat disyorkan);
2. Jika nisbah perkumuhan oksalat/kreatinin perlu dinilai, ujian air kencing tunggal boleh menggantikan 24-jam pengumpulan air kencing (C, syor sederhana);
3. Diagnosis PH memerlukan sekurang-kurangnya dua keputusan ujian air kencing yang positif (B, sangat disyorkan);
4. 24-sampel air kencing jam hendaklah disimpan dalam persekitaran pada 4 darjah (B, sederhana disyorkan);
5. Gunakan nisbah oksalat/kreatinin air kencing yang berkaitan dengan usia untuk menilai keadaan pesakit (B, cadangan yang kuat);
6. Hablur oksalat kencing boleh diperiksa (terutamanya isipadu), yang membantu untuk diagnosis PH (D, cadangan am);
7. Tahap metabolit kencing (seperti asid glikolik, asid I-gliserik, dll.) hendaklah diperiksa pada pesakit dengan PH (B, cadangan sederhana);
8. Adalah disyorkan untuk mengesahkan diagnosis jenis PH1 dengan ujian genetik. Di samping itu, paras asid glikolik yang tinggi boleh didapati dalam air kencing pesakit dengan jenis PH1. Perlu diingat bahawa tahap normal asid glikolik kencing tidak bermakna jenis PH1 boleh diketepikan (A, Sangat disyorkan);
9. Adalah disyorkan untuk mengesahkan diagnosis jenis PH2 dengan ujian genetik. Di samping itu, peningkatan tahap asid I-gliserik kencing boleh didapati dalam hyperoxaluria (A, sangat disyorkan);
10. Adalah disyorkan untuk mengesahkan diagnosis jenis PH3 dengan ujian genetik. Selain itu, 4-hidroksi-2-oxoglutarate (HOG) dan 2,4-dihydroxyglutarate (DHG) kencing boleh didapati dalam hyperoxaluria. Tinggi (A, sangat disyorkan);
11. Bagi pesakit dengan penyakit buah pinggang kronik (CKD) Lebih daripada atau sama dengan peringkat 4, hanya paras oksalat perlu diperiksa (A, sangat disyorkan);
12. Tafsirkan tahap oksalat plasma berdasarkan nilai rujukan, dengan mengambil kira kesan kegagalan buah pinggang (A, cadangan yang kuat).

3. Rawatan ubat/konservatif

1. Semua pesakit yang disyaki mempunyai PH harus memulakan rawatan konservatif dengan segera (B, sangat disyorkan);
2. Semua pesakit yang disyaki mempunyai PH perlu minum banyak air, dewasa: 3.5~4L/d; kanak-kanak: 2~3L/luas permukaan badan (㎡)/d (A~B, sangat disyorkan);

3. Biomarker sistem kencing perlu dipantau dan status penghidratan perlu dinilai. Kekerapan pemantauan bergantung kepada keparahan penyakit (B, cadangan sederhana);
4. Bagi pesakit yang mempunyai fungsi buah pinggang yang terpelihara, kalium sitrat boleh diambil secara lisan pada dos 0.1-0.15 g/kg (C, disyorkan secara sederhana);
5. Pesakit harus makan diet seimbang, tetapi elakkan makanan dengan kandungan asid oksalik yang tinggi (D, cadangan am);
6. Semua pesakit PH1 perlu dirawat dengan pyridoxine (vitamin B6), dan dos yang dititrasi hendaklah ditentukan mengikut perkumuhan urat (A, sangat disyorkan).

4. Rawatan dialisis

1. Jika pesakit PH1 mempunyai tahap oksalat plasma yang tinggi atau komorbiditi tetapi tiada kegagalan buah pinggang, terapi penggantian buah pinggang perlu dipertimbangkan (X, cadangan sederhana);
2. Jika terapi penurun oksalat tidak bertindak balas, terapi hemodialisis intensif boleh dipertimbangkan, dan preskripsinya hendaklah dititrasi mengikut keadaan klinikal pesakit, tahap oksalat plasma, dan tahap toleransi pesakit dan keluarga (X, sangat disyorkan) ;
3. Aliran darah maksimum hemodialisis hendaklah 150-200 cm³/min/luas permukaan badan (㎡) dan hemodialisis fluks tinggi hendaklah digunakan (C, sederhana disyorkan);
4. Membangunkan pelan dialisis individu berdasarkan tahap oksalat kencing dan plasma, bertujuan untuk mengekalkan nilai oksalat pesakit dalam julat pesakit kegagalan buah pinggang bukan PH (X, sangat disyorkan).

5. Pemindahan

1. Apabila pesakit PH menerima pemindahan hati dan buah pinggang, hati asli perlu direseksi sepenuhnya (A, sangat disyorkan);
2. Pelan pembedahan hati dan buah pinggang hendaklah diputuskan mengikut keadaan klinikal dan cadangan pakar bedah (B, syor sederhana);
3. Bagi pesakit dengan jenis PH1 lanjutan (anggaran kadar penapisan glomerular [eGFR<30ml/min/1.73㎡]), who do not respond to pyridoxine therapy, and who cannot obtain RNAi therapy, combined liver and kidney transplantation should be accepted (X, strongly recommended);
4. Bagi pesakit dengan jenis PH2 lanjutan (eGFR<30 ml/min/1.73㎡), simple liver transplantation can be performed (C, moderate recommendation);
5. Bagi pesakit dengan jenis PH1 dan peringkat CKD 5D yang bertindak balas terhadap rawatan pyridoxine, pemindahan buah pinggang yang mudah boleh dipertimbangkan (B, sangat disyorkan);

6. Selepas pemindahan hati, pantau tahap oksalat air kencing dan plasma setiap 6 bulan sehingga keputusan 3 ujian adalah normal (C, syor sederhana);
7. Bagi pesakit PH pemindahan buah pinggang yang menerima terapi pyridoxine atau RNAi, pantau paras air kencing dan plasma oksalat sekurang-kurangnya sekali setiap 6 bulan sehingga paras normal dipulihkan, dan sekurang-kurangnya sekali setahun selepas itu (C, cadangan am).

6. Urologi

1. Operasi berkaitan urologi berkaitan PH hendaklah mengikut garis panduan Urologi Eropah (EAU) (X, sangat disyorkan);
2. Gunakan nefrolitotomi perkutaneus dan lithotripsy kesan ureter luaran untuk membuang batu oksalat (C, syor sederhana);
3. Peperiksaan pengimejan hendaklah mengikut garis panduan EAU (X, syor sederhana);
4. Pesakit PH harus menerima susulan pengimejan sepanjang hayat (B, sangat disyorkan);
5. Pesakit PH perlu menerima susulan pengimejan setiap tahun (D, cadangan am).

7. Pesakit bayi

1. Pesakit bayi ditakrifkan sebagai pesakit PH yang meningkat ke peringkat CKD 5D sebelum berumur 1 tahun (X, sangat disyorkan);
2. Hanya terima pemeriksaan X-ray apabila gejala rangka muncul (C, syor sederhana);
3. Pemeriksaan mata perlu dilakukan pada masa diagnosis dan susulan tetap (B, sangat disyorkan);
4. Ekokardiografi perlu dilakukan sekali setahun (C, cadangan sederhana).

8. Terapi RNAi

1. Bagi pesakit PH1, faedah terapi RNAi hendaklah sentiasa ditimbang dengan potensi risiko jangka panjang (X, sangat disyorkan);
2. Terapi RNAi boleh digunakan untuk pesakit yang memenuhi empat syarat berikut pada masa yang sama:
① pesakit PH1 yang disahkan secara genetik (tanpa mengira umur); ② bukan tindak balas kepada pyridoxine atau mutasi gen yang berkaitan dengan pyridoxine bukan tindak balas; ③ paras perkumuhan oksalat kencing lebih daripada 1.5 kali had atas normal; ④ pesakit yang menunjukkan ciri-ciri klinikal PH1, dicirikan oleh batu aktif dan nephrocalcinosis dan/atau kerosakan buah pinggang (B, cadangan yang kuat)

3. Pesakit yang memenuhi mana-mana yang berikut harus menerima rawatan RNAi:
①Pesakit dari mana-mana umur yang telah didiagnosis sebagai PH1 melalui pemeriksaan genetik, tidak mempunyai tindak balas terhadap rawatan pyridoxine akibat mutasi gen dan mempunyai eGFR<30ml/min/1.73㎡;

② Bagi pesakit dengan paras plasma oksalat dan asid glikolik yang tinggi dalam pesakit CKD peringkat 5D yang disyaki PH1, terapi RNAi boleh dimulakan dahulu, dan keputusan ujian genetik boleh ditunggu (B, sangat disyorkan).

4. Terapi RNAi boleh digunakan untuk pesakit yang memenuhi tiga syarat berikut pada masa yang sama:

①Pesakit dari mana-mana umur yang memenuhi kriteria jenis PH1 yang disahkan oleh pemeriksaan genetik; ②Pyridoxine rawatan, terdapat tindak balas separa, tetapi tahap oksalat air kencing masih 1.5 kali had atas nilai purata; ③Pesakit secara klinikal nyata sebagai jenis PH1, dengan batu aktif dan/atau nephrocalcinosis dan/atau kerosakan buah pinggang (B, kekuatan pengesyoran sederhana).

5. Terapi RNAi boleh digunakan untuk pesakit yang memenuhi empat syarat berikut pada masa yang sama:

①Mengesahkan PH1; ②Tiada tindak balas terhadap rawatan pyridoxine atau mutasi yang berkaitan; ③Perkumuhan oksalat dalam air kencing adalah 1.5 kali ganda nilai rujukan atas; ④Pesakit tidak mempunyai ciri klinikal yang berterusan (C, cadangan am).

6. Jika terapi RNAi tidak tersedia, ubat lain yang sedang dikaji boleh dicuba (D, cadangan am);

7. Jika pesakit bertindak balas terhadap rawatan pyridoxine dan mempunyai perkumuhan oksalat normal, rawatan RNAi tidak sesuai (C, cadangan sederhana);

8. Bagi pesakit PH yang menerima RNAi atau terapi baharu yang lain, penilaian semula tahunan perlu dilakukan (X, amat disyorkan).