Persatuan Antara IgG4-Penyakit Buah Pinggang Berkaitan RD Dan Neuropati Vaskulitik

ali.ma@wecistanche.com

Benjamin Jiang, Zarife Sahenk, Anjali Satoskar, Miriam Freimer, dan Isabelle Ayoub

Abstrak

IgG4-penyakit berkaitan ialah keadaan keradangan sistemik pengantara imun yang dicirikan oleh penyusupan tisu sel plasma positif lgG4- dan kepekatan IgG4 serum yang tinggi. Neuropati periferal adalah manifestasi atipikal penyakit ini. Kami menerangkan kes luar biasaneuropati vasculiticdalam pesakit denganIgG4-berkaitanpenyakit buah pinggang. Seorang wanita 55-tahun mengalami kelemahan kaki kanan yang berlanjutan kepada kelemahan kaki dua hala, sakit dan kebas kaki serta gangguan berjalan. Dia sebelum ini dinilai untuk penurunan berat badan dan anemia dengan imbasan CT perut kerana bimbang dengan keganasan. Peningkatan yang tidak normal padabuah pinggangtelah dilihat, dan kerja makmal danbuah pinggangbiopsi adalah konsisten denganIgG4-penyakit yang berkaitan. Antibodi sitoplasma antineutrofil Myeloperoxidase juga positif. Dalam kombinasi dengan kelemahan kaki asimetri pesakit dan neuropati yang menyakitkan, ini menimbulkan kebimbangan terhadap vaskulitis. Biopsi saraf sural disahkanneuropati vasculitic. Kajian terkini telah menunjukkan pertindihan dalam ciri klinikalIgG4penyakit berkaitan dan vaskulitida berkaitan antibodi sitoplasma antineutrofil, yang diketahui menyebabkanneuropati vasculitic. Pakar klinik harus mengiktiraf persatuan ini, danIgG4penyakit yang berkaitan harus dipertimbangkan dalam diagnosis pembezaan pada pesakit dengan neuropati periferal dalam konteks klinikal yang betul.

Klik untuk cistanche UK untuk buah pinggang

pengenalan

IgG4penyakit berkaitan (IgG4-RD) ialah keadaan keradangan sistemik pengantara imun yang dicirikan oleh fibrosis danIgG4-penyusupan sel plasma positif pada tisu terjejas dan selalunya dikaitkan dengan kepekatan lgG4 serum yang tinggi. Pertama kali diterangkan pada pesakit dengan pankreatitis autoimun, ia telah terbukti menjejaskan pelbagai organ termasukbuah pinggang, aorta, kelenjar lacrimal, dan kelenjar air liur [1]. Penglibatan neurologi adalah kurang biasa dan biasanya menjelma sebagai pachymeningitis atau hypophysitis. Neuropati periferal telah dilaporkan walaupun ia adalah manifestasi yang jarang berlaku [2]. Kami menerangkan pesakit dengan diagnosis awalIgG4-berkaitanbuah pinggangpenyakit(IgG4-RKD)yang mengalami neuropati periferal yang menyakitkan dan didapati mempunyaineuropati vasculiticpada biopsi saraf sural.

Penerangan kes

Seorang wanita 55-tahun dengan sejarah rinitis alahan dan asma mengalami kelemahan kaki kanan, yang kemudiannya menjadi lemah dua hala. Dia melaporkan 14 kg penurunan berat badan yang tidak disengajakan sepanjang tahun lalu, dan penilaian makmal mendedahkan anemia kekurangan zat besi. Ini membimbangkan untuk keganasan dan mendorong imbasan CT perut yang menunjukkan pembesaran dua halabuah pinggangdengan peningkatan kontras heterogen dan kehilangan pembezaan korticomedular yang normal.buah pinggangbiopsi menunjukkan fibrosis storiform dan keradangan interstisial yang kaya sel plasma denganIgG4immunostaining menunjukkan kelompokIgG4-sel plasma positif (Rajah 1), menunjukkanIgG4-RKD. Kreatinin serum ialah 1.1 mg/dL. Tiada protein atau sedimen aktif dalam air kencing. Penilaian makmal tambahan (diringkaskan dalam Jadual 1) adalah ketara untuk serumIgG4tahap 177 mg/dL(2.4-121 mg/dL), tahap IgE sebanyak1,309.7IU/mL(1.5-165.3IU/mL), kadar pemendapan eritrosit (ESR) sebanyak 77 (<30 mm/h),="" positive="" myeloperoxidase-antineutrophil="" cytoplasmic="" antibodies(mpo-anca)by="" elisa,and="" antinuclear="" antibody="" ≥1:1,280.antidouble="" stranded="" dna(antidsdna)antibody="" was="" negative,and="" complement="" levels="" were="">

Rajah 1. Imbasan CT perut dan biopsi buah pinggang.A: Imbasan CT perut dengan kontras beryodium menunjukkan pembesaran asimetri buah pinggang kiri, dengan peningkatan kontras heterogen dan kehilangan pembezaan kortikodulari normal secara dua hala. Penemuan yang sama terdapat pada buah pinggang kanan tetapi pada tahap yang lebih rendah. B: Biopsi buah pinggang menunjukkan infiltrat keradangan limfoplasmacytik yang dititikberatkan secara fokus dengan fibrosis storiform pada hematoksilin dan pewarnaan eosin pada pembesaran × 10, dengan (C)IgG4-sel plasma positif (anak panah) diserlahkan pada pewarnaan imunohistokimia untukIgG4pada bahagian tisu tertanam parafin tetap formalin pada pembesaran × 20.

Pesakit kemudiannya dilihat di klinik neurologi sebelum memulakan terapi imunosupresif. Pada masa ini, kelemahan kakinya telah hadir selama 8 bulan, dan dia juga melaporkan 6 bulan sakit terbakar dan kebas pada bahagian bawahnya. Peperiksaan adalah ketara untuk kelemahan dua hala dorsofleksi pergelangan kaki dan plantarfleksi, kehilangan deria tusukan dan getaran di bahagian distal pergelangan kaki, dan gaya berjalan sementara. Ujian elektrodiagnostik menunjukkan polineuropati aksonal sensorimotor bergantung panjang. Memandangkan corak kelemahan kaki yang pada mulanya tidak simetri, keterukan kesakitannya, dan MPO-ANCA yang positif, terdapat kebimbangan untukneuropati vasculitic.

Jadual 1. Keputusan makmal yang berkaitan

Biopsi saraf sural kiri telah dilakukan, yang menunjukkan kehilangan serat bermielin dan tidak bermielin yang teruk dalam semua fasikel, saluran darah epineurial yang dikanalisasi semula, dan penyusupan sel mononuklear perineurial yang padat, selaras denganneuropati vasculitic. IgG4pewarnaan imunohistokimia menunjukkan beberapa yang bertaburanIgG4-sel plasma positif (Rajah 2). Imbasan tomografi pelepasan positron asas (PET) untuk penilaian penglibatan organ selanjutnya tidak diluluskan oleh syarikat insurans pesakit.

Jadual 2. Perkara pengajaran.

Pesakit telah dirawat dengan prednisone 40 mg setiap hari dan mempunyai resolusi kesakitan neuropatik dan peningkatan dalam gaya berjalan dalam masa 4 minggu. Prednisone telah dikurangkan dalam tempoh 6 bulan. Dia juga menerima imunoglobulin IV 0.5 g/kg/hari untuk 4 dos kemudian 0.4 g/kg mingguan selama 8 minggu, diikuti dengan rituximab 1 g setiap 6 bulan. Pemeriksaan seterusnya menunjukkan peningkatan dalam kekuatan anggota bawah dan gaya berjalan normal. Pada 6 bulan terapi, serumIgG4tahap dinormalisasi kepada 57.1 mg/dL, tahap IgE menurun kepada 283 IU/mL, dan ESR dinormalisasi kepada 25 mm/j. Fungsi buah pinggangnya kekal normal.

Rajah 2. Biopsi saraf sural.A: 1-bahagian tertanam plastik mikron menunjukkan salur yang dikanal semula dalam epineurium dan dua fasikel menunjukkan (B) kehilangan gentian yang teruk dan (C) aselular/fibrosis dalam endoneurium. D: Saraf beku segar yang menunjukkan keradangan dalam perineurium 1 fasikel dan (E) saluran tersumbat semula dengan beberapa sel mononuklear perivaskular. F: Pewarnaan imunohistokimia untukIgG4menunjukkanIgG4-sel positif (anak panah) pada pembesaran × 20, dengan pembesaran (G) × 40 fokus yang sama.

Perbincangan

Gabungan pesakit penemuan histopatologi, penemuan radiografi, dan serum tinggiIgG4tahap memenuhi kriteria untuk pastiIgG4-RD berdasarkan kriteria diagnostik komprehensif yang dicadangkan serta kriteria diagnostik khusus organ untukIgG4-penyakit buah pinggang yang berkaitan[3,4].Neuropati vaskulitikadalah ciri atipikalIgG4-RD. Aortitis boleh dilihat, tetapi keradangan arteri yang lebih kecil sebelum ini dianggap jarang berlaku [1]. Walau bagaimanapun, terdapat badan kesusasteraan yang semakin berkembang menunjukkan kejadian serentakIgG4-RD dan vaskulitis, dengan atau tanpa neuropati.

Vasculitides (AAV) berkaitan ANCA, yang termasuk polyangitis mikroskopik (MPA), granulomatosis eosinofilik dengan polangiitis (EGPA), dan granulomatosis dengan polangiitis(GPA), adalah vaskulitida sistemik yang biasanya dikaitkan dengan neuropati yang boleh mempunyai ciri klinikal yang serupa denganIgG4-RD, dan harus dipertimbangkan dalam diagnosis pembezaanIgG4-RD [5]. Kajian terkini mencadangkan bahawa persamaan melangkaui ciri klinikal yang dikongsi dan telah menunjukkan positif ANCA pada pesakit denganIgG4-RD, ciri histopatologi dan serologiIgG4-RD pada pesakit dengan AAV, dan pesakit yang didiagnosis dengan kedua-duanyaIgG4-RD dan AAV serentak [5 6,7,8].

Dalam satu kajian, penyelidik meneliti spesimen biopsi saraf sural daripada 149 pesakit dengan neuropati yang mempunyai kelompok sel radang pada histopatologi.29 pesakit mempunyaiIgG4- inflasi sel positif pada histopatologi, di mana 20 juga mempunyai serum yang tinggiIgG4tahap.23 daripada 29 pesakit sebelum ini didiagnosis dengan primerneuropati vasculiticseperti MPA atau EGPA [5].

Satu lagi laporan kes menggambarkan pesakit yang didiagnosis dengan EGPA dalam keadaan berbilang mononeuropati dan purpura, dengan biopsi kulit menunjukkan vaskulitis leukocytoclastic. Pesakit juga mempunyai kelenjar lakrimal dan submandibular yang membesar dan secara serentak didiagnosis dengan penyakit Mikulicz, satu manifestasiIgG4-RD [6]. Kajian lain telah menerangkan pesakit yang memenuhi kriteria untuk kedua-duanyaIgG4-RD dan AAV jika tiada penglibatan saraf periferal [7,8].

Kesimpulan

Hubungan antaraIgG4-RD danneuropati vasculiticmasih belum digariskan sepenuhnya. Pesakit dalam kes ini memenuhi kriteria yang pastiIgG4-RD,dan juga mempunyaineuropati vasculiticdengan MPO-ANCA positif. Pakar perubatan harus mengenali kemungkinan kejadian ini berulang dan memahami bahawa ANCA positif tidak mengecualikan diagnosislgG4-RD, dan begitu juga, serum tinggiIgG4tahap tidak mengecualikan diagnosis AAV. Sebagai tambahan,IgG4-RD harus dipertimbangkan dalam diagnosis pembezaan pada pesakit dengan neuropati periferal dan bukti penyakit radang sistemik.

Rujukan

[1] Kamisawa T, Zen Y, Pilli S, Stone JH.IgG4-penyakit yang berkaitan.Lancet.2015;385:1460-1471. CrossRef PubMed

[2] AbdelRazek MA, Vemna N, Stone JH.IgG4-penyakit berkaitan sistem saraf pusat dan periferi. Lancet Neurol.2018;17:183-192.Cross-RefPubMed

[3] Umehara H, Okazaki K, Masaki Y, Kawano M, Yamamoto M, Saeki T, Matsui S, Yoshino T, Nakamura S, Kaa S. Hamano H, Kamisaa T, Shimosegawa T,Shimatsu A, Nakamura S, Ito T , Notohara K, Sumida T, Tanaka Y, Mimori T, et al. Kriteria diagnostik komprehensif untukIgG4-penyakit berkaitan (gG4-RD).2011.Mod Rheumatol.2012:22:21-30.CrossRefPubMed

[4] Kawano M, SaekiT, Nakashima H, Nishi S,Yam guchi Y, Hisano S, Yamanaka N,Inoue D, Yamg-moto M, Takahashi H,Nomura H,Taguchi T, Umehara H, Makino H, Saito T. Cadangan untuk kriteria di-agnostik untukIgG4-penyakit buah pinggang yang berkaitan. Clin Exp Nephrol.2011;15:615-626. CrossRef PubMed

[5] Ohyama K, Koike H, Takahashi M, Kawagashira Y, iimg M, Watanabe H. Sobue G.Immunoglobulin G4-ciri patologi yang berkaitan dalam neuropati keradangan. Neurologi. 2015:85:1400-1407. CrossRefPubMed

[6] Hanioka Y, Yamagami K, Yoshioka K, Nakamura T, Kishida M. Nakamura T, Yamaguchi T, Koshimo N, Inoue T, Imanishi M.Churg-Strauss sindrom seiring dengan dacryoad-enitis simetri kronik yang menunjukkan penyakit Mikulicz. Intern Med. 2012;51:2457-2461.CrossRefPubMed

[7] Danlos FX, Rossi GM, Blockmans D,Emmi G, Kronbichler A,Durupt S, Maynard C,Luca L, Garrouste C,Lioger B, Mourot-Cottet R,Dhote R, Arlet JB, Hanslik T, Rourvier P. Ebbo M, Puechal X, Nochy D, Carlotti A, Mouthon L, et al;Kumpulan Kajian Vaskulitis Perancis. Vaskulitida berkaitan antibodi sitoplasma antineutrofil danIgG4-penyakit berkaitan: Sindrom pertindihan baru. Rev. Auto-imun 2017;16:1036-1043.CrossRef PubMed

[8] Della-Torre E,Lanzillota M, Campochiaro C, Bozzalla E,Bo=zolo E,Bandiera A,Bazzigaluppi E,Canevari C, Modorati G, Stone JH, Manfredi A, Doglioni C. Antineutrophil cytoplasmic antibodi positif dalamlgG4penyakit berkaitan: Laporan kes dan kajian literatur. Perubatan (Baltimore). 2016; 95:e4633.CrossRef PubMed