Kelangsungan Hidup Untuk Pesakit Kegagalan Buah Pinggang Dalam Senarai Tunggu Yang Menerima Transplantasi Berbanding Kekal Dalam Senarai Menunggu: Kajian Sistematik Dan Meta-analisis Ⅰ

Abstrak

Objektif Untuk menyiasat faedah kemandirian pemindahan berbanding dialisis untuk k tersenarai menunggupesakit kegagalan idneydengan stratifikasi priori. Reka bentuk Kajian semula sistematik dan meta-analisis.

Sumber data Pangkalan data dalam talian MEDLINE, Ovid Embase, Web of Science, Cochrane Collection dan ClinicalTrials.gov telah dicari antara permulaan pangkalan data dan 1 Mac 2021.

Kriteria kemasukan Semua kajian perbandingan yang menilai semuapunca kematian untuk pemindahanberbanding dialisis pada pesakit dengan kegagalan buah pinggang yang disenarai tunggu untuk pembedahan pemindahan telah dimasukkan. Dua pengulas bebas mengekstrak data dan menilai risiko berat sebelah dalam kajian yang disertakan. Meta-analisis dilakukan menggunakan model kesan rawak DerSimonian-Laird, dengan heterogeniti disiasat oleh analisis subkumpulan, analisis sensitiviti, dan meta-regresi.

Keputusan Carian mengenal pasti 48 kajian pemerhatian tanpa ujian terkawal rawak (n=1245850 pesakit). Secara keseluruhan, 92% (n=44/48) kajian melaporkan manfaat kelangsungan hidup jangka panjang (sekurang-kurangnya satu tahun) yang dikaitkan dengan pemindahan berbanding dengan dialisis. Walau bagaimanapun, 11 daripada kajian tersebut mengenal pasti stratum di mana pemindahan tidak memberikan faedah yang signifikan secara statistik berbanding tinggal dialisis. Dalam 18 kajian yang sesuai untuk meta-analisis, pemindahan buah pinggang menunjukkan manfaat kemandirian (nisbah bahaya 0.45, 95% selang keyakinan 0.39 hingga 0.54; P<0.001), with significant heterogeneity even after subgroup/ sensitivity analyses or meta-regression analysis.

KesimpulanPemindahan buah pinggangkekal sebagai modaliti rawatan yang unggul untuk kebanyakan pesakit dengankegagalan buah pingganguntuk mengurangkan semua punca kematian, tetapi sesetengah subkumpulan mungkin kekurangan manfaat kelangsungan hidup. Memandangkan kekurangan organ penderma yang berterusan, bukti lanjut diperlukan untuk memaklumkan dengan lebih baik dalam membuat keputusan bagi pesakit yang mengalami kegagalan buah pinggang.

Pendaftaran pengajian PROSPERO CRD42021247247.

cistanche benefits for kidney

BERAPA LAMA UNTUK CISTANCHE BERFUNGSI UNTUK PESAKIT BUAH PINGGANG?

pengenalan

Pemindahan ditetapkan sebagai terapi standard emas pilihan untuk pesakit yang mengalami kegagalan buah pinggang kerana peningkatan dalam kematian dan kualiti hidup bagi kebanyakan calon yang layak. Walau bagaimanapun, tidak semua pesakit yang mengalami kegagalan buah pinggang dianggap layak untuk menjalani pembedahan pemindahan buah pinggang kerana penentuan risiko-manfaat mereka yang diperibadikan. Sebagai contoh, laporan Pendaftaran Renal UK terkini (sehingga 31 Disember 2019) menunjukkan bahawa 28303 pesakit dengan kegagalan buah pinggang diuruskan melalui hemodialisis atau dialisis peritoneal,1 dengan bilangan pesakit yang lebih ramai tetapi tidak ditentukan yang menghidap penyakit buah pinggang kronik lanjutan. Namun setakat 31 Mac 2021, hanya 3525 pesakit sedang giat menunggu pembedahan pemindahan buah pinggang (dengan 4321 disenarai menunggu tetapi

digantung).2 Ini menunjukkan bahawa tidak setiap pesakit yang mengalami kegagalan buah pinggang dianggap sesuai untuk kesukaran anestesia am, pembedahan pemindahan buah pinggang, dan/atau komplikasi yang berkaitan dengan keperluan jangka panjang untuk imunosupresi.

Walaupun banyak kajian telah menerbitkan penemuan mereka, Tonelli dan rakan sekerja adalah yang terakhir, sedekad yang lalu, melakukan semakan sistematik kajian kohort membandingkan penerima pemindahan buah pinggang dewasa terhadap pesakit yang menjalani dialisis kronik.3 Daripada 110 kajian yang layak, termasuk 1922300 peserta daripada 27 berbeza negara, mereka mendapati yang jauh lebih rendah

risiko kematian yang berkaitan dengan pemindahan buah pinggang dan peningkatan dalam magnitud relatif manfaat kelangsungan hidup dari semasa ke semasa (P<0.001). However, patient and/or study-level factors associated with greater or lesser benefit from transplantation were not identified. Additionally, because of the broad approach, most of the cohort studies included compared transplantation with all patients on dialysis, which introduces a significant selection bias.

Walaupun ramai pesakit yang mengalami kegagalan buah pinggang mempunyai kontraindikasi yang melarang mereka daripada dianggap sebagai calon untuk pemindahan buah pinggang, membandingkan kemandirian pesakit yang tersenarai menunggu dengan kegagalan buah pinggang yang meneruskan pemindahan berbanding mereka yang kekal menjalani dialisis membolehkan perbandingan yang bermakna. Dalam subset kajian (n=10), yang membandingkan penerima pemindahan dengan pesakit tersenarai menunggu yang menjalani dialisis, Tonelli dan rakan sekerja mendapati bahawa faedah pemindahan kekal ketara tetapi kurang ketara.3 Selain itu, walaupun kajian dari seluruh dunia adalah termasuk, data tidak berstrata berdasarkan wilayah geografi, bermakna kebimbangan mengenai kesahihan luaran kekal.

Dalam konteks ketaksamaan berterusan dalam penawaran dan permintaan penderma, memahami subkumpulan pesakit yang mengalami kegagalan buah pinggang yang mungkin tidak mendapat faedah kelangsungan hidup selepas pemindahan buah pinggang adalah penting untuk kaunseling dan membuat keputusan klinikal. Sebarang cadangan tentang risiko berbanding faedah pembedahan pemindahan buah pinggang untuk calon pemindahan buah pinggang yang layak hendaklah berdasarkan bukti terbaik yang ada. Bukti telah diperoleh merentas beberapa kohort, tetapi semakan komprehensif dan kontemporari menggunakan analisis yang disyorkan

teknik kurang. Oleh itu, kami menyemak secara sistematik faedah kelangsungan hidup pemindahan buah pinggang berbanding baki dialisis untuk pesakit tersenarai menunggu dengan kegagalan buah pinggang, dengan meta-analisis kajian yang melaporkan data empirikal yang layak.

Kaedah

Protokol kajian secara prospektif didaftarkan pada pangkalan data PROSPERO (CRD42021247247) dan dikendalikan oleh PRISMA (Item Pelaporan Pilihan untuk Kajian Sistematik dan Meta-Analyses).4

Kriteria kelayakan

Kami memasukkan semua kajian yang membandingkan kematian antara pesakit dengan kegagalan buah pinggang yang dianggap sesuai untuk pembedahan pemindahan (iaitu, tersenarai menunggu) yang menerima pemindahan berbanding mereka yang masih menjalani dialisis dengan sekurang-kurangnya satu tahun susulan. Kami mengecualikan kajian berdasarkan populasi kanak-kanak semata-mata (umur<16 years) or multi-organ transplant recipients. We included only studies of primary kidney transplantation, as re-transplants represent a small fraction of transplant candidates with a different risk "phenotype" about survival outcomes.5 6 We also excluded studies with small cohort sizes (<30 patients), as Tonelli and colleagues did, to optimize work without appreciable loss of power and inflation of bias. We excluded reviews, expert opinions, editorials, correspondences, and case reports.

Untuk kriteria kelayakan meta-analisis, kami mengecualikan data pelaporan kajian sebelum tahun 1980-an kerana, walaupun bermaklumat untuk sintesis naratif, mereka tidak menggambarkan amalan semasa untuk analisis terkumpul. Kami juga menyemak kajian untuk sumber data, tempoh masa, struktur populasi dan kawasan geografi. Di mana kajian membentangkan populasi bertindih, berkenaantempoh dan kawasan geografi, kami berikankeutamaan untuk pemilihan pengajian kepada yang lebih kontemporariatau kohort data terbesar. Begitu juga dalam konteks dua bertandingkajian dengan kohort pesakit yang bertindih(contohnya, umur), kami memberi keutamaan pemilihan kepadabelajar dengan kohort pesakit am (contohnya, semuadewasa) ke atas kohort pesakit tertentu (contohnya, lebih tua

dewasa sahaja). Tiada dua kajian dengan data pesakit berpotensi bertindih boleh dipilih bersama.

Strategi carian

Dua pengulas (DC dan AC) secara bebas mencari pangkalan data berikut: MEDLINE, Ovid Embase, Web of Science, Cochrane Collection dan ClinicalTrials.gov. Carian telah dilakukan dari awal hingga 1 Mac 2021, menggunakan gabungan pelbagai istilah Tajuk Subjek Perubatan (MeSH) dan istilah carian yang disesuaikan dengan struktur pokok dan deskriptor setiap pangkalan data untuk

meningkatkan jangkauan mereka (lihat jadual tambahan A). Kami tidak meletakkan had pada bahasa atau tahun penerbitan.

Pemilihan pengajian

Dua penyemak (DC dan AC) menyaring secara bebas semua rekod yang diambil daripada pangkalan data untuk kerelevanan berdasarkan hierarki tajuk, abstrak, dan akhirnya semakan teks penuh untuk kajian yang layak. Untuk kajian yang dilaporkan dalam bahasa bukan Inggeris, kami mencari penterjemah yang sesuai sebelum penilaian. Sebarang perselisihan faham telah diselesaikan melalui perbincangan atau timbang tara

dengan penyemak ketiga (AS). Kami membuat susulan kajian tanpa abstrak yang boleh diakses atau teks penuh dengan menghubungi Perpustakaan British (melalui pinjaman antara perpustakaan), bersama-sama dengan pengarang utama kajian yang sepadan. Selepas gagal mendapatkan kebolehaksesan selepas langkah ini, kami mengecualikan kajian. Selepas analisis teks penuh, kami menapis senarai rujukan semua penerbitan yang layak untuk menandakan kajian tambahan

Pengekstrakan data dan ukuran hasil

Kedua-dua pengulas (DC dan AC) mengekstrak data secara bebas daripada kajian yang layak, dengan perundingan dengan pengulas ketiga (AS) seperti yang diperlukan. Kami mengumpul data yang diekstrak dengan menggunakan hamparan pengumpulan data rintis piawai (Excel, Microsoft Corp, WA, US). Data yang diekstrak termasuk ciri kajian (pengecam kajian, tahun penerbitan, negara, sumber

pembiayaan, sumber data, tempoh kemasukan, tempoh susulan, pendekatan statistik yang digunakan untuk analisis kelangsungan hidup, saiz sampel pesakit yang disenarai tunggu dan dipindahkan, dan subkumpulan populasi khas), ciri populasi (umur, jantina, etnik, punca buah pinggang primer penyakit, dan komorbiditi), ciri rawatan (jenis dialisis, jenis penderma, dan rejimen terapi imunosupresif), dan hasil. Ukuran hasil utama adalah kematian semua sebab. Disebabkan oleh heterogeniti yang diserlahkan semasa carian skop, kami menganggap semua bentuk data survival pesakit boleh diterima, termasuk tetapi tidak terhad kepada nisbah bahaya atau nisbah risiko yang tidak diselaraskan, nisbah bahaya atau nisbah risiko yang diselaraskan, lengkung kelangsungan hidup dan kadar peristiwa dikotomi mentah. Nisbah bahaya yang diselaraskan dan selang keyakinan masing-masing adalah ukuran hasil utama yang diminati untuk analisis meta; kami mencatat dan merumuskan langkah-langkah yang selebihnya untuk membantu sintesis naratif. Apabila kajian melaporkan data subkumpulan untuk komorbiditi yang berbeza, kumpulan umur atau jenis penderma, kami mengekstrak data untuk setiap stratum.

Risiko pemarkahan kualiti berat sebelah

Dua pengulas (DC dan AC) menilai kualiti kajian dan risiko bias mereka secara bebas dengan menggunakan Newcastle-Ottawa Assessment Scale (NOS) untuk kajian bukan rawak perbandingan (kohort atau kawalan kes).7 8 NOS terdiri daripada tiga parameter kualiti: pemilihan peserta kajian (4 bintang), kualiti pelarasan untuk mengelirukan (2 bintang), dan penentuan pendedahan atau hasil minat (3 bintang). Untuk kriteria yang mengelirukan, 1 bintang diperuntukkan jika kumpulan setanding pada pembolehubah umur dan jantina, dan bintang tambahan jika kumpulan setanding dengan punca penyakit buah pinggang primer dan beban komorbiditi. Oleh itu, skor maksimum yang tersedia ialah 9, mewakili kualiti metodologi tertinggi. Walaupun tidak mempunyai sebarang kriteria rasmi untuk skor yang membentuk "kajian berkualiti tinggi", banyak kertas kerja secara konvensional menganggap skor NOS Lebih daripada atau sama dengan 7 sebagai ambang.9 Untuk kajian ini, kami menggunakan pendekatan yang lebih ketat, dengan jumlah keseluruhan. skor Kurang daripada atau sama dengan 5 dianggap rendah, 6-7 dianggap sederhana dan 8-9 dianggap berkualiti tinggi. Sebarang percanggahan antara penyemak telah diselesaikan melalui perbincangan atau timbang tara dengan penyemak ketiga (AS).

Sintesis data dan analisis statistik

Kami merumuskan hasil semakan sistematik secara kualitatif dan kuantitatif. Dengan ketiadaan data pesakit individu, kami mengikuti pengesyoran Buku Panduan Cochrane untuk Tinjauan Sistematik Intervensi dan melakukan meta-analisis data masa-ke-peristiwa dengan mengumpulkan nisbah bahaya kematian jangka panjang yang dilaporkan daripada kajian.10

Jika boleh, kami memilih anggaran keseluruhan pemindahan yang paling diselaraskan berbanding dialisis (iaitu, regresi multivariate berbanding regresi univariat). Jika kajian melaporkan anggaran regresi hanya mengikut subkumpulan (contohnya, mengikut jenis penderma), kami memasukkan anggaran secara berasingan ke dalam analisis. Jika kajian melaporkan keputusan regresi Cox sebagai risiko relatif, kami menganggapnya

sebagai nisbah bahaya. Apabila nisbah bahaya dan selang keyakinan 95% mereka tidak tersedia, kami menganggarkan nisbah bahaya, dengan syarat maklumat yang mencukupi hadir (contohnya, nilai P ujian peringkat log atau lengkung Kaplan-Meier), menggunakan prosedur statistik yang diterangkan oleh Parmar et al dalam 1998 dan Tierney et al. pada tahun 2007.11 12 Untuk membantu langkah seterusnya ini, lengkung Kaplan-Meier telah didigitalkan dengan Digitizelt.13

Selepas pengiraan nisbah bahaya logaritma semulajadi dan ralat piawainya untuk setiap kajian yang berdaya maju, model kesan rawak DerSimonian-Laird untuk melakukan analisis meta.14 Kami memilih model kesan rawak secara priori, kerana kami menjangkakan kepentingan antara heterogeniti kajian. . Kami menilai heterogeniti antara kajian dengan ujian Cochran Q dan mengukurnya dengan menggunakan statistik I2. Untuk statistik Q, kami menganggap nilai P<0.1 to be a statistically significant indicator of heterogeneity. I2 values considered representative of low, moderate,

dan risiko heterogen yang tinggi adalah<25%, 26-50%, and >50%, masing-masing.15 Kami menilai bias penerbitan dengan menggunakan analisis plot corong, dengan penilaian asimetri melalui pemeriksaan visual diikuti dengan ujian Egger.16

Kami merancang analisis priori berstrata mengikut wilayah geografi, jenis penderma dan jenis populasi. Memandangkan menganggarkan nisbah bahaya daripada lengkung Kaplan-Meier adalah lebih rendah di bawah hierarki bukti, kami melakukan analisis kepekaan untuk hasil utama dengan mengehadkan kajian kepada hanya yang membentangkan nisbah bahaya terlaras dengan selang keyakinan. Selain itu, memandangkan kami menganggap keputusan regresi Cox dilaporkan sebagai risiko relatif sebagai nisbah bahaya, dengan mengandaikan pengarang telah menggunakan istilah statistik yang tidak sesuai, kami melakukan analisis sensitiviti kajian dengan mengehadkan kajian hanya kepada mereka yang secara eksplisit menyatakan keputusannya sebagai nisbah bahaya. Kami melakukan analisis sensitiviti selanjutnya dengan melihat kajian berdasarkan titik median pengambilan kes sebelum dan selepas tahun 2000, analisis outlier (mengeluarkan kajian dengan selang keyakinan yang tidak bertindih dengan selang keyakinan kesan terkumpul), biarkan satu- analisis pengaruh luar

untuk menilai kesan kajian individu terhadap kesan terkumpul,17 dan pembinaan paparan grafik heterogeniti (plot GOSH). Plot ini ialah kaedah gabungan penerokaan yang membantu dengan visualisasi heterogeniti kajian dengan melakukan semua analisis meta yang mungkin dalam semua subset kajian yang berbeza (iaitu saiz kesan subset 2n−1).18 Akhir sekali, untuk selanjutnya

menyiasat heterogeniti dan kesan moderator kajian berterusan, kami juga merancang meta-regresi (menggunakan umur min, tempoh maksimum susulan, dan tempoh median pengambilan kes sebagai kovariat).

Kami menggunakan R 4.0·4 untuk semua analisis, dengan pakej termasuk tidyverse, meta dan metafora.19-21 Kami mentakrifkan kepentingan statistik untuk kesan rawatan sebagai P<0.05, and all tests were two-sided.

Penglibatan Pesakit dan Awam

Walaupun penyelidikan ini tidak melibatkan pesakit secara langsung atau penglibatan awam, persoalan kajian telah dimaklumkan daripada mesyuarat kumpulan pesakit buah pinggang kebangsaan di mana risiko berbanding faedah pemindahan buah pinggang berbanding dengan kekal menjalani dialisis telah dibincangkan sebagai persoalan utama.