Disregulasi Imun Akibat Rituximab yang Membawa Kepada Mengatur Pneumonia, Bronkiektasis dan Fibrosis Pulmonari
Jul 31, 2023
Abstrak
Kami membentangkan kes radang paru-paru (OP) yang disebabkan oleh rituximab bersama-sama dengan bronchiectasis dan fibrosis paru-paru, pada pesakit dengan sejarah granulomatosis dengan polangiitis (GPA), pada terapi penyelenggaraan jangka panjang dengan rituximab.
Insiden penganjuran radang paru-paru semakin meningkat dengan peningkatan mekanisasi dan automasi. Pengorganisasian radang paru-paru adalah penyakit paru-paru yang disebabkan oleh penyedutan habuk dan zarah berbahaya. Gejala utamanya termasuk batuk, sesak dada, dan sesak nafas. Walau bagaimanapun, ramai orang sering mengabaikan hubungan antara menganjurkan radang paru-paru dan imuniti.
Kekebalan adalah mekanisme penting bagi tubuh manusia untuk menentang pencerobohan kuman dan virus luar. Imuniti pesakit yang menghidap radang paru-paru biasanya lemah kerana penyedutan jangka panjang objek asing akan menyebabkan kerosakan dan beban kepada sistem pernafasan, yang akan menjejaskan fungsi imun paru-paru dan menjadikannya lebih mudah dijangkiti bakteria dan virus.
Oleh itu, adalah sangat penting untuk mencegah penganjuran radang paru-paru dan meningkatkan imuniti. Mengekalkan gaya hidup sihat, seperti tabiat pemakanan yang baik, rehat yang mencukupi, dsb., boleh membantu meningkatkan imuniti. Selain itu, pengukuhan senaman dan sukan juga merupakan cara yang berkesan untuk meningkatkan imuniti. Ia juga sangat penting untuk menjalankan pemeriksaan pernafasan secara berkala, secara sedar mengelak daripada menyedut objek asing, dan memastikan sistem pernafasan bersih.
Kesimpulannya, hubungan antara penganjuran radang paru-paru dan imuniti tidak dapat dipisahkan. Mengekalkan gaya hidup yang baik dan tabiat kebersihan pernafasan, menguatkan senaman dan sukan boleh membantu meningkatkan imuniti dan mencegah berlakunya radang paru-paru penganjur. Marilah kita secara aktif menghadapi kesihatan kita dan mengalu-alukan kehidupan yang lebih baik! Dari sudut ini, kita perlu meningkatkan imuniti kita. Cistanche boleh meningkatkan imuniti dengan ketara, kerana abu daging mengandungi pelbagai komponen aktif secara biologi, seperti polisakarida, dua cendawan, Huang Li, dll. Bahan-bahan ini boleh merangsang daging. Semua jenis sel sistem imun meningkatkan aktiviti imun mereka.
Klik manfaat kesihatan cistanche
Disregulasi sel T dan pengurangan sel B yang dikaitkan dengan penggunaan kronik rituximab sering membawa kepada keadaan imunosupresi yang mendalam dengan hipogammaglobulinemia dan tindak balas sel T yang tidak seimbang.
Keadaan immunodeficient yang diperolehi dengan disregulasi imun yang teruk menyebabkan pesakit ini terdedah kepada jangkitan paru-paru berulang dan akhirnya membawa kepada bronchiectasis dan fibrosis paru-paru.
Kategori:
Perubatan Dalaman, Pulmonologi, Terapeutik.
Kata kunci:
Hypogammaglobulinemia, terapi imunosupresi, granulomatosis dengan polangiitis, fibrosis pulmonari, imuniti humoral, bronchiectasis, rituximab.
pengenalan
Rituximab adalah antibodi monoklonal yang menyasarkan antigen CD20 dan menyebabkan pengurangan sel CD20 ditambah B [1]. Disfungsi sel B membawa kepada hypogammaglobulinemia, yang seterusnya meningkatkan kerentanan kepada jangkitan paru-paru yang teruk. Rituximab juga dikaitkan dengan perkembangan radang paru-paru penganjur fibrin akut (OP) [2]. OP yang disebabkan oleh Rituximab jarang berlaku dan hanya diterangkan dalam beberapa laporan kes [2- 5].
Selain itu, rituximab diketahui menyebabkan pneumonitis akibat dadah dengan fibrosis, serta pneumonitis hipersensitiviti. Laporan ini membentangkan kes hipogammaglobulinemia yang disebabkan oleh rituximab dengan jangkitan berulang yang seterusnya, mengakibatkan bronkiektasis serentak dan fibrosis pulmonari.
Pembentangan Kes
Kami membentangkan kes lelaki berusia 60-tahun dengan sejarah granulomatosis dengan polangiitis (GPA). Ia dimanifestasikan sebagai sinusitis berulang dan dikaitkan dengan penyakit buah pinggang peringkat akhir yang memerlukan hemodialisis, walaupun rawatan yang mencukupi sebelum ini dengan terapi steroid nadi dan rituximab.
Akibatnya, pesakit menjalani pemindahan buah pinggang, dengan disfungsi rasuah seterusnya.
Sejak diagnosisnya, pesakit juga mengalami episod radang paru-paru berulang yang responsif kepada antibiotik; pesakit telah terus menjalani terapi steroid sebagai sebahagian daripada rejimen imunosupresifnya.
CT (HRCT) resolusi tinggi asas pada masa diagnosis GPA tidak menunjukkan tanda-tanda bronkiektasis, penyatuan, atau penyakit paru-paru interstisial (Rajah 1). Walau bagaimanapun, HRCT yang dilakukan dalam tempoh dua tahun berikutnya telah menunjukkan bukti bronkiektasis progresif, penghijrahan penyatuan periferal dan broncho-centric, serta perubahan fibrotik dua hala dalam bentuk retikulasi, traksi bronchiectasis, herotan seni bina, dan kehilangan volum (Rajah 2, 3A). , 3B), yang merupakan penemuan atipikal kepada GPA pulmonari.
Bagaimana untuk memetik artikel ini
Ayyad M, Azar J, Albandak M, et al. (09 Februari 2023) Disregulasi Imun Akibat Rituximab yang Membawa kepada Mengatur Pneumonia, Bronkiektasis dan Fibrosis Pulmonari. Cureus 15(2): e34798. DOI 10.7759/cureus.34798.
Berdasarkan gambar klinikal dan radiologi pesakit, ujian tahap IgG telah dipesan dan didapati dikurangkan pada 530 mg/dL (julat normal: 700-1,600 mg/dL). Lavage bronchoalveolar dilakukan dan menunjukkan dominasi neutrofilik dengan kultur virus, bakteria, dan kulat negatif. Ujian fungsi pulmonari menunjukkan penyakit sekatan dengan kapasiti meresap karbon monoksida (DLCO) yang dikurangkan secara sederhana.
Berdasarkan penemuan ini, kami mengesyaki bahawa imunosupresi pesakit bertanggungjawab untuk jangkitan paru-paru berulang, bronkiektasis dan fibrosis. Tambahan pula, pengedaran broncho-centric dan migrasi penyatuan pulmonari, sebagai tambahan kepada tanda halo terbalik pada HRCT, menimbulkan kebimbangan untuk OP sekunder kepada terapi rituximab dan/atau jangkitan dada berulang.
Disebabkan kekurangan penambahbaikan klinikal selepas beberapa kursus antibiotik spektrum luas, dan fakta bahawa IPK asasnya dianggap berada dalam keadaan remisi, keputusan dibuat untuk meneruskan terapi rituximab pada dos yang lebih rendah, digabungkan dengan suplemen IVIG dan terapi steroid. Ini mengakibatkan imunomodulasi dengan penambahan sel B, normalisasi imunoglobulin, dan pemulihan fungsi sel T.
Campur tangan ini memecahkan kitaran ganas disfungsi imun yang telah membawa kepada jangkitan berulang dengan bronchiectasis dan fibrosis muktamad. Pada susulan, HRCT telah dilakukan dan menunjukkan resolusi OP serta peningkatan klinikal yang ketara.
GPA terus berada dalam pengampunan dan kedua-dua bronchiectasis dan fibrosis pulmonari adalah stabil tanpa tanda-tanda perkembangan. Di samping itu, disyorkan untuk memeriksa tahap IVIGnya dengan kerap, dengan suplemen seperti yang diperlukan.
Perbincangan
OP kriptogenik didiagnosis oleh kedua-dua persembahan radiologi dan klinikal. OP, sebaliknya, adalah diagnosis histopatologi [6]. OP boleh menjadi sekunder apabila dikaitkan dengan keadaan yang diketahui menyebabkan OP, atau kriptogenik apabila puncanya tidak diketahui. OP sekunder dikaitkan dengan jangkitan pernafasan virus dan bakteria, keganasan, pemindahan organ, penyakit autoimun, dadah, radiasi, dan pendedahan alam sekitar [6].
Persembahan klasik OP ialah batuk yang tidak produktif, lesu, demam, sesak nafas dan penurunan berat badan, dengan penyakit ringan seperti selesema yang terdahulu. Pembentangan ini sering melambatkan diagnosis malah menyukarkan untuk membezakan antara jangkitan sekunder, jangkitan sebelumnya dan OP jenis kriptogenik.
Dalam kebanyakan kes, pesakit biasanya menerima pelbagai kursus agen antimikrob tanpa peningkatan klinikal, yang sepatutnya menunjukkan diagnosis OP.
Patogenesis OP kurang difahami [7]. Walau bagaimanapun, disregulasi sel T nampaknya sangat berkaitan dengan OP [8].
Penurunan sel B kronik yang disebabkan oleh rituximab boleh menyebabkan tindak balas Tcell yang tidak seimbang, yang mencetuskan kemunculan OP, terutamanya jika pesakit mengambil agen imunomodulator lain [9].
Lavage bronchoalveolar dilakukan untuk mengecualikan etiologi lain, terutamanya jangkitan, yang biasanya menunjukkan limfositosis pembezaan. Penyampaian radiologi klasik OP ialah penyakit ruang udara yang meluas dalam bentuk penyatuan dominan zon paru-paru bawah yang bertompok dan kelegapan kaca tanah dengan pengedaran peri-bronko-vaskular dan/atau subpleural.
Ini biasanya dua hala dan persisian dan selalunya berhijrah, seperti yang dilihat dalam kes kami. Tanda atol, yang juga dikenali sebagai tanda halo terbalik, sering dilihat dalam kes OP, dicirikan oleh kelegapan kaca tanah tengah yang dikelilingi oleh penyatuan ruang udara padat dalam bentuk bulan sabit atau cincin. Tanda Atol tidak spesifik untuk OP dan telah dilaporkan berkaitan dengan pelbagai penyakit paru-paru, termasuk jangkitan kulat pulmonari invasif, batuk kering, pneumonia yang diperoleh komuniti, dan GPA [10].
Biopsi paru-paru pembedahan adalah standard emas untuk diagnosis; Walau bagaimanapun, biopsi transbronkial sering menunjukkan penemuan histopatologi diagnostik pemendapan tisu fibrotik yang berlebihan dalam kantung alveolar yang meluas ke saluran alveolar dan bronkiol, serta pemendapan tisu granulasi intraluminal yang dikenali sebagai badan Masson [11].
OP yang disebabkan oleh rituximab jarang berlaku tetapi telah mendapat minat dan pengiktirafan baru-baru ini di kalangan pakar perubatan memandangkan kes yang muncul. Sepanjang pengetahuan kami, hanya terdapat beberapa kes OP yang disebabkan oleh rituximab yang dilaporkan dalam literatur [2-5]. Kesemua mereka telah dirawat dengan menahan kursus rituximab dan kortikosteroid, dengan pemulihan klinikal seterusnya.
Bronkiektasis, sebaliknya, adalah penyakit paru-paru progresif yang dicirikan oleh kemusnahan saluran pernafasan yang tidak dapat dipulihkan akibat gabungan disfungsi imunologi dan jangkitan bakteria berulang.
Ini membawa kepada dilatasi bronkiolar progresif, diskinesia ciliary, dan penjajahan dan pencerobohan bakteria [12]. Teori kitaran asal jangkitan berulang yang mengganggu integriti saluran pernafasan telah membentuk asas kepada versi baru yang dikenali sebagai "vorteks ganas". Teori ini mencadangkan bahawa keradangan saluran pernafasan mungkin disebabkan oleh rangkaian sitokin yang tidak terkawal [13,14].
Begitu juga, kesan sampingan rituximab berkaitan dengan keupayaannya untuk mengurangkan sel B yang menyebabkan hipogammaglobulinemia dengan kerentanan seterusnya kepada jangkitan, serta disregulasi imun, mencetuskan ketidakseimbangan sitokin [15]. Dalam kes kami, kami percaya bahawa rituximab menyebabkan bronchiectasis oleh kesan sinergistik dua mekanisme: imunomodulasi dan jangkitan bakteria berulang.
Untuk pengetahuan kita, sekuel rituximab ini yang melibatkan perkembangan serentak OP, bronchiectasis, dan fibrosis tidak pernah dilaporkan sebelum ini. Selain itu, fibrosis pulmonari jarang dilaporkan sebagai akibat daripada terapi rituximab jangka panjang [16]. Kami mengesyaki bahawa fibrosis yang disebabkan oleh rituximab dalam pesakit kami berkemungkinan besar berkaitan dengan jangkitan berulang dengan kitaran ganas kecederaan paru-paru dan penyembuhan dengan pemendapan tisu fibrotik.
Kesimpulan
Rituximab ialah agen pengurangan sel B, dan ia mempunyai kesan buruk pada sistem imun humoral yang membawa kepada pengurangan sel B dengan hipogammaglobulinemia dan disfungsi kualitatif sel T, dengan disregulasi imun seterusnya. Imuniti mukosa pernafasan terjejas mencetuskan jangkitan pulmonari teruk berulang yang mengakibatkan bronkiektasis dan fibrosis pulmonari progresif.
Berdasarkan tinjauan literatur kami, rituximab jarang dikaitkan dengan OP. Keputusan untuk menghentikan penggunaan rituximab mungkin sukar disebabkan oleh kadar kambuhan penyakit utama yang tinggi. Akibatnya, merawat komplikasi yang berkaitan dengan rituximab sambil meneruskan pentadbirannya mungkin satu-satunya pendekatan yang boleh dilaksanakan, dengan penilaian tetap tahap imunoglobulin dan suplemen.
Steroid atau agen penjimat steroid lain digunakan untuk merawat OP yang disebabkan oleh rituximab. Pembersihan saluran pernafasan dengan kebersihan bronkopulmonari, bronkodilatasi, mukolitik, pembasmian kolonisasi pseudomonas, dan antibiotik sistemik sekiranya berlaku keterukan adalah kaedah rawatan utama untuk bronkiektasis. Anti-fibrotik perlu ditetapkan jika kriteria untuk fibrosis pulmonari progresif dipenuhi.
Maklumat tambahan
Pendedahan
Subjek manusia: Persetujuan telah diperoleh atau diketepikan oleh semua peserta dalam kajian ini.
Konflik kepentingan: Selaras dengan borang pendedahan seragam ICMJE, semua pengarang mengisytiharkan perkara berikut: Maklumat pembayaran/perkhidmatan: Semua pengarang telah mengisytiharkan bahawa tiada sokongan kewangan diterima daripada mana-mana organisasi untuk kerja yang diserahkan.
Hubungan kewangan: Semua pengarang telah mengisytiharkan bahawa mereka tidak mempunyai hubungan kewangan pada masa ini atau dalam tempoh tiga tahun sebelumnya dengan mana-mana organisasi yang mungkin mempunyai kepentingan dalam kerja yang diserahkan.
Hubungan lain: Semua pengarang telah mengisytiharkan bahawa tidak ada hubungan atau aktiviti lain yang mungkin kelihatan telah mempengaruhi kerja yang diserahkan.
Rujukan
Cooper N, Arnold DM: Kesan rituximab pada imuniti humoral dan pengantaraan sel dan jangkitan dalam rawatan penyakit autoimun. Br J Haematol. 2010, 149:3-13. 10.1111/j.1365-2141.2010.08076.x
2. Lioté H, Lioté F, Séroussi B, Mayaud C, Cadranel J: Penyakit paru-paru yang disebabkan oleh Rituximab: kajian literatur sistematik. Eur Respir J. 2010, 35:681-7. 10.1183/09031936.00080209
3. Byrd JC, Peterson BL, Morrison VA, et al.: Kajian rawak fasa 2 fludarabine dengan rawatan serentak berbanding berurutan dengan rituximab dalam pesakit simptomatik, tidak dirawat dengan leukemia limfositik kronik sel B: hasil daripada Kanser dan Leukemia Kumpulan B 9712 ( CALGB 9712). Darah. 2003, 101:6-14. 10.1182/darah-2002-04-1258
4. Macartney C, Burke E, Elborn S, et al.: Bronchiolitis obliterans menganjurkan radang paru-paru pada pesakit dengan limfoma bukan Hodgkin berikutan R-CHOP dan filgrastim pegylated. Limfoma Leuk. 2005, 46:1523-6. 10.1080/10428190500144615
5. Biehn SE, Kirk D, MP Rivera, Martinez AE, Khandani AH, Orlowski RZ: Bronchiolitis obliterans dengan menganjurkan radang paru-paru selepas terapi rituximab untuk limfoma bukan Hodgkin. Hematol Oncol. 2006, 24:234- 7. 10.1002/hon.799
6. Colby TV: Aspek patologi bronchiolitis obliterans menganjurkan radang paru-paru. dada. 1992, 102:38S-43S. 10.1378/dada.102.1_tambahan.38s
7. Travis WD, Costabel U, Hansell DM, et al.: Pernyataan rasmi American Thoracic Society/European Respiratory Society: Kemas kini klasifikasi pelbagai disiplin antarabangsa bagi pneumonia interstisial idiopatik. Am J Respir Crit Care Med. 2013, 188:733-48. 10.1164/rccm.201308-1483ST
8. Ditschkowski M, Elmaagacli AH, Trenschel R, Peceny R, Koldehoff M, Schulte C, Beelen DW: Penurunan sel T menghalang daripada bronchiolitis obliterans dan bronchiolitis obliterans dengan menganjurkan radang paru-paru selepas pemindahan sel stem hematopoietik alogenik dengan penderma yang berkaitan. Hematologica. 2007, 92:558-61. 10.3324/haematol.10710
9. Bitzan M, Ouahed JD, Carpineta L, Bernard C, Bell LE: Pneumonia penganjur kriptogenik selepas terapi rituximab untuk penyakit limfoproliferatif pemindahan buah pinggang yang dianggap selepas pemindahan buah pinggang. Pediatr Nephrol. 2010, 25:1163-7.
10.1007/s00467-010-1447-8 10. Sulavik SB: Konsep "menganjurkan radang paru-paru". dada. 1989, 96:967-9. 10.1378/dada.96.5.967
11. Chandra D, Maini R, Hershberger DM: Cryptogenic Organizing Pneumonia. Penerbitan StatPearls, Treasure Island, FL; 2022.
12. Nikolic A: Patofisiologi dan genetik bronchiectasis yang tidak berkaitan dengan cystic fibrosis. Paru-paru. 2018, 196:383- 92. 10.1007/s00408-018-0121-t
13. Rademacher J, Welte T: Bronchiectasis--diagnosis dan rawatan. Dtsch Arztebl Int. 2011, 108:809-15. 10.3238/arztebl.2011.0809
14. Panigrahi MK: Gangguan imunodefisiensi boleh ubah biasa - punca yang tidak biasa untuk bronchiectasis. Paru-paru India. 2014, 31:394-6. 10.4103/0970-2113.142138
15. van der Kolk LE, Grillo-López AJ, Baars JW, Hack CE, van Oers MH: Pengaktifan pelengkap memainkan peranan penting dalam kesan sampingan rawatan rituximab. Br J Haematol. 2001, 115:807-11. 10.1046/j.1365- 2141.2001.03166.x
For more information:1950477648nn@gmail.com
