Penilaian Fungsi Renal Dan Antikoagulan Oral Bertindak Langsung Dos: Adakah Kita Memasuki Zaman Baru?

edmund.chen@wecistanche.com

Dalam isu Peredaran: Kualiti dan Hasil Kardiovaskular ini, Rohla et al1 menimbulkan kebimbangan mengenai amalan asas semasabuah pinggangpelarasan dos untuk antikoagulan oral bertindak langsung (DOAC) pada pesakit dengan fibrilasi atrium (AF) pada anggaran pelepasan kreatinin (CrCl).1 Menggunakan data pendaftaran untuk pesakit dengan AF, mereka menganggarkan CrCl menggunakan formula Cockcroft-Gault (CG) dan glomerular. kadar penapisan (GFR) menggunakan Pengubahsuaian Diet dalamPenyakit buah pinggangdan KronikPenyakit buah pinggangFormula Kerjasama Epidemiologi (CKD-EPI); mereka membandingkan komplikasi thromboembolic dan pendarahan antara pesakit yang berbezabuah pinggangpetunjuk dos menggunakan 3 formula berdasarkan maklumat preskripsi di Eropah. Hampir 40 peratus pesakit memerlukan pelarasan dos menggunakan sama ada Pengubahsuaian Diet dalamPenyakit buah pinggangatau formula CKD-EPI dan bukannya CG. Yang penting, kejadian thromboembolic 5-kali ganda lebih tinggi pada pesakit yang dos DOACnya akan diselaraskan berdasarkan pengelasan semula menggunakan formula CKD-EPI berbanding dengan formula CG (4.1 peratus berbanding 0.8 peratus , P{ {7}}.01). Peristiwa pendarahan utama juga lebih besar secara berangka pada pesakit yang diklasifikasikan semula menggunakan formula CKD-EPI (5.7 peratus berbanding 2.7 peratus , P=0.09), tetapi perbezaannya tidak ketara secara statistik.

Kata kunci:Editorial; atrium; fibrilasi; kreatinin; kadar penapisan glomerular; warfarin; buah pinggang; buah pinggang

CISTANCHE AKAN MEMPERBAIKI PENYAKIT BUAH PINGGANG/PINGGANG

Sepanjang dekad yang lalu, DOAC telah mengatasi warfarin sebagai antikoagulan oral utama yang digunakan untuk mencegah strok pada pesakit dengan AF, menyumbang 87 peratus daripada preskripsi antikoagulan oral untuk petunjuk ini dalam analisis baru-baru ini.2 Antara pesakit yang ditetapkan DOAC untuk AF, kekerapan CKD dianggarkan antara 11.5 peratus dan 44.6 peratus .2 Yang penting, setiap satu daripada 4 DOAC yang diluluskan untuk pencegahan strok dalam AF memerlukan pelarasan dos dalam tetapan CKD.3–6 Untuk 3 daripada ubat ini—dabigatran, rivaroxaban dan edoxaban—buah pinggangpelarasan dos adalah berdasarkan anggaran CrCl, biasanya dikira menggunakan formula CG.3,4,6,7 Asalnya diterbitkan pada tahun 1976, formula CG untuk menganggar CrCl telah menjadi kaedah standard yang digunakan untuk menilaifungsi buah pinggangdan membimbing pelarasan dos untuk ubat yang benar-benar dibersihkan, seperti DOAC.7 Menggunakan maklumat klinikal dan demografi yang tersedia—umur, jantina, berat badan dan kreatinin serum—formula CG adalah mudah, boleh dikira dengan mudah, biasanya dilaporkan dalam kesihatan elektronik rekod, dan sering dimasukkan ke dalam sistem sokongan keputusan klinikal untuk memberi amaran kepada doktor tentang keperluan untuk melaraskan dos ubat akibat penguranganfungsi buah pinggang. Pada tahun 1998, Pentadbiran Makanan dan Dadah menyediakan panduan untuk industri farmaseutikal mengesyorkan penggunaan kategori pelarasan dos untuk pesakit denganbuah pinggangkemerosotan nilai berdasarkan anggaran CrCl, menonjolkan formula CG—tetapi bukan yang lain—sebagai salah satu cara untuk menganggarkan CrCl.8Walau bagaimanapun, penggunaan formula CG untuk menilaifungsi buah pinggangmempunyai beberapa perangkap. Kaedah lain untuk menganggarfungsi buah pinggangwujud dan mungkin lebih tepat dalam menganggarkan GFR.9,10 Selain itu, pengiraan CrCl menggunakan formula CG boleh diwarnakan dalam senario klinikal tertentu (cth, obesiti, pengiraan CG khusus ubat) yang berpotensi membawa kepada tidak tepat.fungsi buah pinggangpenilaian dan pelarasan dos yang tidak betul. Dalam kes DOAC, pelarasan dos yang tidak sesuai berdasarkan anggaran GFR yang kurang tepat mungkin meletakkan pesakit berisiko untuk komplikasi thromboembolic dan pendarahan.

CISTANCHE AKAN MEMPERBAIKI DIALISIS BUAH PINGGANG/PINGGUL

Memandangkan nuansa yang berkaitan denganbuah pinggangpengesyoran dos untuk DOAC, tidak menghairankan bahawa Rohla et al mendapati penggunaan formula lain untuk menganggarkan GFR akan membawa kepada pelarasan dos dalam sebahagian besar pesakit. Oleh kerana perkumuhan kreatinin dipengaruhi oleh jisim otot, tabiat badan, dan berat boleh mempengaruhi anggaran CrCl yang dikira menggunakan formula CG. Menetapkan maklumat di Amerika Syarikat untuk rivaroxaban menentukan penggunaan jumlah berat badan apabila menganggar CrCl manakala penggunaan jumlah berat badan tersirat dalam maklumat preskripsi untuk edoxaban, yang menyatakan penggunaan formula CG.4,6 Cockcroft dan Gault7 mengakui bahawa tabiat badan (cth, kurang jisim otot) dan berat badan yang melampau (cth, obesiti yang ketara) boleh membawa kepada anggaran CrCl yang tidak tepat. Sebagai contoh, dalam pesakit obes, CrCl boleh dianggarkan terlalu tinggi apabila menggunakan jumlah berat badan dalam formula CG dan dipandang remeh apabila berat badan ideal digunakan, yang berpotensi membawa kepada pelarasan dos DOAC yang tidak sesuai. Menariknya, Lucijanic et al11 mendapati hubungan langsung antara indeks jisim badan dan kedua-dua komplikasi thromboembolic dan pendarahan pada pesakit yang dirawat dengan DOAC. Tiada perkaitan ditemui antara anggaran GFR, dikira menggunakan Pengubahsuaian Diet dalamPenyakit buah pinggangformula yang tidak menggabungkan berat, dan hasil klinikal; perkaitan dengan CrCl tidak dinilai.11 Dalam pesakit yang berlebihan berat badan, obes, dan obes, kajian telah mencadangkan anggaran CrCl yang paling tepat diperoleh sama ada menggunakan berat badan kurus atau terlaras apabila menggunakan formula CG.12,13 Walau bagaimanapun, tindakan sedemikian bertentangan. dengan maklumat preskripsi untuk rivaroxaban dan edoxaban dan boleh membawa kepada penyelewengan dos. Rohla et al1 menggunakan jumlah berat badan dalam pengiraan CrCl mereka yang mungkin melebihkan CrCl dalam pesakit yang berlebihan berat badan dan obes apabila menggunakan formula CG. Walaupun mereka tidak melaporkan berat badan, purata indeks jisim badan (28.0±4.8 kg/m2 ) menunjukkan populasi berat badan berlebihan yang mana berat badan terlaras mungkin lebih tepat.1

Berbeza dengan dabigatran, rivaroxaban dan edoxaban, pelarasan dos apixaban tidak berdasarkan anggaran CrCl tetapi sebaliknya gabungan umur, berat badan dan kreatinin serum.5 Dos apixaban harus dikurangkan apabila mana-mana 2 daripada kriteria berikut dipenuhi : umur Lebih daripada atau sama dengan 80 tahun, jumlah berat badan Kurang daripada atau sama dengan 60 kg, atau kreatinin serum Lebih besar daripada atau sama dengan 1.5 mg/dL.5 Kerana pelarasan dos apixaban di Amerika Syarikat tidak berdasarkan anggaran CrCl, ia mungkin lebih disukai daripada DOAC lain pada pesakit yang anggaran CrCl mungkin tidak tepat, seperti berat yang melampau, sehingga terdapat persetujuan mengenai kaedah optimum dan praktikal untuk membimbing DOACbuah pinggangpelarasan dos.

CISTANCHE AKAN MEMPERBAIKI SAKIT BUAH PINGGANG/PINGGANG

Melihat ke hadapan, mungkin sudah tiba masanya untuk menilai semula menggunakan formula CG sebagai piawai untuk menganggar CrCl dan membimbingbuah pinggangpelarasan dos untuk DOAC.14 Memandangkan Pengubahsuaian Diet dalamPenyakit buah pinggangdan formula CKD-EPI telah ditunjukkan sebagai anggaran GFR yang lebih tepat daripada formula CG, saintis dalam kedua-dua komuniti akademik dan industri farmaseutikal harus menilai sama ada penggunaan alternatif kepada formula CG untuk menganggarkan GFR dan membimbingbuah pinggangdos DOAC mengoptimumkan farmakokinetik, farmakodinamik, keberkesanan dan keselamatan mereka seperti yang dicadangkan oleh Rohla et al. Tambahan pula, jika analisis sedemikian membawa kepada hasil pesakit yang lebih baik, Pentadbiran Makanan dan Ubat harus mempertimbangkan untuk mengemas kinibuah pinggangpengesyoran dos untuk DOAC untuk memasukkan penggunaan formula alternatif untuk menganggarkan GFR.

Ada kemungkinan, jika tidak mungkin, pendekatan satu saiz untuk semua untuk menilaifungsi buah pinggangdan membuatbuah pinggangpelarasan dos (cth, penggunaan formula CG) tidak lagi mencukupi—baik untuk DOAC dan ubat lain yang benar-benar dibersihkan, terutamanya yang mempunyai tingkap terapeutik sempit antara keselamatan dan keberkesanan. Terdapat bukti dalam tetapan lain (cth, kemoterapi berasaskan platin, vancomycin, dll) yang menggunakan anggaran GFR (dikira daripada formula alternatif) dan bukannya CrCl (dikira daripada formula CG) boleh membimbing keputusan rawatan, mengoptimumkan dos dan meramalkan hasil yang buruk. .14 ​​Seperti DOAC, saintis akademik, industri farmaseutikal, dan Pentadbiran Makanan dan Ubat harus menilai sama ada formula ini mengoptimumkan dos ubat yang benar-benar dibersihkan dan memasukkannya ke dalambuah pinggangpengesyoran dos jika kajian mengesahkan berasaskan GFRbuah pinggangpelarasan dos yang serupa dengan apa yang Rohla et huraikan di sini.1 Kemudian kita akan dapat menukar halaman daripada formula CG.

Dalam pada itu, perkaitan antara salah klasifikasi bagibuah pinggangpelarasan dos DOAC dengan peningkatan risiko kejadian thromboembolic mengukuhkan kepentingan menilai secara kritikalfungsi buah pinggangdan melaraskan dos DOC dengan teliti. Salah satu kelebihan utama DOAC ialah keperluan mereka yang berkurangan untuk pemantauan rutin berbanding dengan pemantauan intensif Nisbah Normalisasi Antarabangsa yang diperlukan dengan warfarin. Walau bagaimanapun, penilaian terhadapfungsi buah pinggangpada peringkat awal dan kerap sepanjang kursus terapi adalah wajar. Penggunaan klinik antikoagulasi, biasanya diuruskan oleh pengamal klinikal selain daripada doktor, untuk memantaufungsi buah pinggangpada selang masa yang telah ditetapkan dan membuat pelarasan dos yang diperlukan telah dicadangkan.15 Memandangkan peristiwa pandemik-19 COVID, konsep klinik antikoagulasi maya (cth, awan antikoagulasi) mungkin meningkatkan kewaspadaan kami dalam pemantauan.fungsi buah pinggangdan membuat pelarasan dos yang perlu pada pesakit yang dirawat dengan DOAC.15 Ahli farmasi selalunya merupakan sebahagian daripada pasukan antikoagulasi, memahami masalah yang berkaitan dengan formula CG, dan boleh memberikan pragmatikbuah pinggangpengesyoran dos untuk DOAC apabila timbul ketidakpastian.