Penyakit Buah Pinggang dalam Kehamilan

Kenalan: emily.li@wecistanche.com

Natasha Asselin

Abstrak

buah pinggangpenyakitmenjejaskan kira-kira 3 peratus wanita hamil di negara berpendapatan tinggi. Penyakit buah pinggang dikaitkan dengan peningkatan risiko dalam kehamilan termasuk pra-eklampsia, sekatan pertumbuhan janin, dan kehilangan fungsi buah pinggang ibu. Perancangan pra-kehamilan adalah penting untuk mengoptimumkan pengurusan ibu dan memastikan bahawa wanita itu mempunyai pemahaman yang betul tentang risiko. Menggabungkan penjagaan pra-kehamilan yang baik dengan pengurusan pelbagai disiplin di pusat yang sesuai akan membantu meminimumkan risiko kepada ibu dan bayi.

Kata kunci:kronikbuah pinggangpenyakit; kehamilan;buah pinggangpenyakit

Klik untuk mendapatkan maklumat lanjut tentang Cistanche untuk buah pinggang

pengenalan

Kerosakan buah pinggang semasa mengandung boleh disebabkan sama ada penyakit buah pinggang primer atau sekunder kepada pelbagai keadaan perubatan. Keadaan buah pinggang yang paling biasa dilihat semasa kehamilan termasuk jangkitan saluran kencing berulang dan nefropati refluks, nefropati IgA, nefritis lupus, nefropati diabetik, dan penyakit buah pinggang hipertensi. Apabila menguruskan wanita dengan penyakit buah pinggang semasa kehamilan terdapat beberapa tema biasa yang perlu diberi perhatian serta pengurusan khusus bagi keadaan asas.

Kronikbuah pinggangpenyakit(CKD) peringkat 1 dan 2 adalah agak biasa, berlaku pada kira-kira 3 peratus wanita dalam usia subur, manakala peringkat CKD 3e5 menjejaskan kira-kira 0.5 peratus . Semua wanita yang menghidap penyakit buah pinggang berkemungkinan diklasifikasikan sebagai berisiko tinggi mendapat hasil kehamilan yang buruk, namun, mereka yang mempunyai penyakit ringan biasanya boleh diyakinkan bahawa mereka berkemungkinan besar akan mengalami kehamilan yang tidak rumit dengan sedikit atau tiada kesan pada jangka panjang.buah pinggang fungsi. Sebaliknya, bagi wanita yang memulakan kehamilan dengan kerosakan buah pinggang yang lebih ketara, kehamilan boleh mempercepatkan penurunan yang tidak dapat dipulihkan dalambuah pinggangfungsidan dikaitkan dengan risiko besar kesan buruk semasa kehamilan.

Potensi komplikasi penyakit buah pinggang dalam kehamilan termasuk risiko keguguran yang lebih tinggi, penyakit hipertensi, pra-eklampsia, sekatan pertumbuhan, kelahiran pramatang, tromboembolisme vena, dan kematian peranakan. Magnitud risiko bergantung pada proses penyakit sedia ada, sistem organ yang terlibat, dan tahap gangguan buah pinggang. Bagi ibu, kesan kehamilan terhadap penyakit buah pinggang adalah risiko kemerosotan kekal dalam fungsi buah pinggang yang berpotensi membawa kepada kegagalan buah pinggang peringkat akhir yang lebih awal.

Hasil kehamilan untuk wanita yang mempunyai penyakit buah pinggang yang sedia ada akan sangat bergantung kepada punca kerosakan buah pinggang, tahap, dan sebarang komplikasi khusus kehamilan tambahan seperti pra-eklampsia, yang sering merumitkan kehamilan pada wanita dengan penyakit buah pinggang. Kreatinin pra-kehamilan adalah penanda berguna untuk meramalkan hasil, serta tekanan darah sebelum hamil dan protein kencing. Wanita yang hanya mengalami kecacatan ringan (kreatinin<125) can="" usually="" be="" reassured="" that="" pregnancy="" outcomes="" are="" good,="" and="" unlikely="" to="" lead="" to="" any="" permanent="" deterioration="" in="">buah pinggangfungsi, whilst for that with severe impairment (Creatinine >180) atau semasa dialisis, kadar kelahiran pra-matang, sekatan pertumbuhan, dan pra-eklampsia adalah ketara. Bagi wanita yang mengalami kecacatan teruk, 50 peratus akan kehilangan lebih 25 peratus daripada fungsi buah pinggang sedia ada mereka. Di samping itu, wanita yang memulakan kehamilan dengan hipertensi dan/atau proteinuria juga mempunyai risiko kemerosotan fungsi buah pinggang yang lebih tinggi secara bebas semasa kehamilan, yang boleh kekal.

Risiko ini menyerlahkan keperluan untuk pelan penjagaan individu untuk setiap wanita, yang harus dimulakan sebelum kehamilan. Kaunseling pra-kehamilan oleh pakar obstetrik atau pakar perubatan khusus adalah penting untuk memastikan wanita dididik dengan sewajarnya dan boleh membuat keputusan termaklum sama ada untuk memulakan kehamilan berdasarkan nasihat peribadi. Semasa kehamilan, penjagaan yang diberikan kepada wanita ini kemudiannya harus melibatkan pasukan pelbagai disiplin yang luas dengan pengetahuan pakar dalam menguruskan wanita hamil dengan penyakit buah pinggang.

Dalam artikel ini, kita akan membincangkan perubahan normal pada buah pinggang semasa kehamilan, prinsip penjagaan pra-konsepsi, dan pengurusan kehamilan, sebelum membincangkan 2 contoh kes kompleks dengan mata pembelajaran daripada setiap satu.

Perubahan fisiologi buah pinggang yang normal semasa kehamilan

Buah pinggang mengalami perubahan fisiologi yang ketara semasa kehamilan dan merupakan bahagian penting dalam menyelaraskan perubahan hemodinamik sistemik yang berlaku pada wanita hamil. Buah pinggang menerima peningkatan 70 peratus dalam aliran darah semasa kehamilan dan secara anatomi terdapat peningkatan keseluruhan dalam saiz buah pinggang sebanyak 1 cm dalam 80 peratus wanita. Ini disebabkan oleh hidronefrosis fisiologi, peningkatan aliran darah buah pinggang, dan pengekalan cecair. Mampatan mekanikal ureter oleh kedudukan rahim gravid dalam pelvis adalah punca utama hidronefrosis, serta kemungkinan kesan progesteron untuk mengurangkan nada ureter. Hidronephrosis lebih ketara di sebelah kanan dalam 90 peratus kes disebabkan oleh fakta bahawa ureter kanan melintasi saluran iliac dan ovari pada sudut akut sebelum memasuki pelvis. Hidronefrosis dan dilatasi sistem pengumpulan membawa kepada jumlah air kencing statik yang ketara, yang menyumbang kepada kadar penukaran bakteria asimptomatik kepada pyelonephritis sebanyak 40 peratus lebih tinggi semasa kehamilan.

Kadar penapisan glomerular meningkat sebanyak 50 peratus semasa kehamilan, dengan penurunan seterusnya dalam kreatinin, urea, dan asid urik. Terdapat peningkatan dalam saiz liang membran bawah tanah, membenarkan tahap proteinuria yang lebih tinggi daripada dalam keadaan tidak hamil.

Dari segi fungsi endokrin, pengeluaran renin, Vitamin D, dan erythropoietin semuanya meningkat untuk memenuhi permintaan kehamilan yang semakin meningkat. Terdapat kawal selia sistem renin-angiotensin-aldosteron yang membawa kepada pengekalan natrium dan air serta pengembangan plasma, tetapi ketidakpekaan sistemik terhadap angiotensin 2 bermakna rintangan vaskular sistemik berkurangan dan tekanan darah kekal rendah.

Kronikbuah pinggangpenyakitmemberi kesan kepada semua penyesuaian fisiologi kehamilan normal ini. Sebagai contoh, wanita dengan CKD mungkin tidak dapat meningkatkan fungsi endokrin mereka dengan secukupnya untuk memenuhi peningkatan permintaan kehamilan dan menjadi anemia yang ketara, memerlukan erythropoietin tambahan dan Vitamin D. Proteinuria berat dan tahap albumin rendah seterusnya akan meningkatkan risiko tromboembolisme.

Kaunseling/penilaian risiko sebelum hamil

Kaunseling pra-kehamilan harus bertujuan untuk memberi setiap wanita gambaran yang jelas tentang kemungkinan hasil kehamilan individunya, baik untuk dirinya dan bayinya. Ini termasuk kesan kehamilan terhadap fungsi buah pinggang dan sebaliknya, apakah kesan penyakit buah pinggang terhadap kehamilan. Risiko tertentu adalah biasa kepada kebanyakan keadaan buah pinggang tetapi risiko mutlak setiap satu akan berbeza-beza. Risiko ini termasuk pra-eklampsia, kelahiran pramatang, sekatan pertumbuhan janin, kemasukan NICU, dan kemerosotan fungsi buah pinggang. Dengan mengoptimumkan keadaan perubatan yang mendasari, mengumpul maklumat yang sesuai, menyiasat keadaan penyakit semasa dan membuat pelarasan pada rawatan sebelum kehamilan, kami menyasarkan untuk mencapai hasil yang terbaik, termasuk menangguhkan kehamilan jika sesuai. Jika seorang wanita mempunyai punca genetik penyakit buah pinggangnya, dia harus dirujuk kepada kaunseling genetik untuk mempertimbangkan risiko pewarisan dan pilihannya.

Semasa menunggu kaunseling prakehamilan dan penjagaan yang optimum, adalah sangat penting untuk memastikan bahawa wanita itu menggunakan kontraseptif yang mencukupi. Ramai wanita dengan kegagalan buah pinggang lanjut mungkin mengalami amenore dan di bawah tanggapan palsu bahawa mereka tidak boleh hamil. Kaedah penghalang, kontraseptif yang mengandungi progesteron, dan peranti dalam rahim semuanya selamat untuk mereka yang mempunyai penyakit buah pinggang, kecuali Depo-Provera yang jika digunakan dalam jangka masa panjang akan meningkatkan risiko osteoporosis bagi mereka yang menghidap CKD yang teruk atau dialisis. Bagi wanita di mana kehamilan akan menimbulkan risiko yang ketara kepada kesihatan mereka, kontraseptif boleh balik yang bertindak panjang adalah paling sesuai untuk menawarkan bentuk kontraseptif yang sangat boleh dipercayai dan berkesan.

Sejarah dan peperiksaan terperinci, serta penyiasatan asas, akan membantu mengenal pasti risiko tertentu. Ini harus termasuk pengukuran tekanan darah, biokimia serum untuk urea, elektrolit, dan kreatinin, kiraan darah penuh, dipstick air kencing, dan kuantifikasi proteinuria. Pengimejan saluran buah pinggang mungkin diperlukan dan pada wanita yang mempunyai sejarah hipertensi, ECG dan ekokardiogram mungkin membantu.

Ubat-ubatan wanita perlu disemak untuk memeriksa kesesuaian semasa mengandung. Ubat teratogenik harus dihentikan dan digantikan dengan alternatif yang sesuai. Asid folik harian (5 mg) harus dimulakan untuk mengurangkan risiko kecacatan tiub saraf. Ubat yang paling biasa ditemui pada wanita dengan penyakit buah pinggang termasuk antihipertensi, imunosupresan, dan agen biologi.
Antihipertensi yang paling biasa digunakan pada wanita dengan penyakit buah pinggang ialah perencat ACE (ACEi) dan penyekat reseptor angiotensin 2 (ARB), yang kedua-duanya dikontraindikasikan semasa kehamilan khususnya pada trimester kedua dan ketiga apabila ia dikaitkan dengan disfungsi buah pinggang, oligohidramnion, dan anuria neonatal. Kebimbangan sebelum ini mengenai kemungkinan peningkatan risiko kecacatan kongenital dengan ACEi dan ARB belum direplikasi dalam kajian lanjut. Oleh itu, adalah penting untuk mempertimbangkan secara individu sama ada untuk menghentikan ubat ini sebelum kehamilan atau apabila kehamilan tidak disahkan kerana yang pertama mungkin bermakna tempoh yang berpanjangan tanpa perlindungan buah pinggang yang diberikan oleh ubat ini. Penyekat Beta (biasanya labetalol), penyekat saluran kalsium, atau Metil Dopa boleh digunakan sebagai alternatif dan adalah penting bahawa tekanan darah dikawal dengan baik sebelum memulakan kehamilan.

Pelbagai ubat imunosupresif digunakan pada wanita yang menghidap penyakit buah pinggang dan banyak yang selamat semasa mengandung termasuk glucocorticoids, calcineurin Inhibitors (cyclosporine dan tacrolimus), azathioprine, dan hydroxychloroquine. Mycophenolate mofetil, methotrexate, dan cyclophosphamide adalah teratogenik dan harus dihentikan sebelum pembuahan. Sebilangan kecil wanita akan menggunakan agen biologi yang kebanyakannya tidak terbukti teratogenik. Beberapa kebimbangan telah dibangkitkan mengenai risiko imunosupresi neonatal. Selalunya dicadangkan bahawa mereka harus dihentikan pada lewat trimester kedua untuk manfaat neonatal, namun, ini adalah keputusan risiko/manfaat yang harus diambil bersama-sama dengan wanita itu dan pasukan rawatan utamanya.

Prinsip pengurusan kehamilan

Semua wanita dengan yang sedia adabuah pinggangpenyakitharus mempunyai akses kepada MDT sepanjang kehamilan dan tempoh selepas bersalin. Ahli pasukan akan berbeza-beza bergantung pada kerumitan penyakit tetapi mungkin termasuk pakar obstetrik yang berminat dalam perubatan ibu, doktor buah pinggang atau pakar obstetrik jika ada, dan pakar bius.

Penjagaan antenatal

Kebanyakan wanita dengan penyakit buah pinggang boleh dirawat di hospital tempatan mereka dengan penjagaan antenatal yang diketuai oleh perunding. Dengan kemunculan rangkaian perubatan ibu, garis panduan sedang disediakan yang mencadangkan wanita mana yang sesuai untuk bersalin secara tempatan dan wanita mana yang mungkin memerlukan lebih banyak penjagaan pakar.1 Adalah sangat penting bagi wanita yang mempunyaibuah pinggangpenyakitjangan secara tidak sengaja terlepas semua penjagaan antenatal rutin, termasuk pemeriksaan trimester pertama dan imbasan rutin, dan lawatan perbidanan.

Penilaian semula risiko kepada individu wanita dan rancangan untuk sebarang penjagaan tambahan yang diperlukan semasa kehamilan harus dilakukan pada temu janji antenatal yang diketuai oleh perunding awal. Pesakit buah pinggang mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk penyakit hipertensi semasa kehamilan dan oleh itu dinasihatkan untuk mengambil 150 mg aspirin pada waktu malam dari kandungan 12 minggu selaras dengan penemuan percubaan Aspire.2 Perencat Prednisolone dan Calcineurin akan meningkatkan risiko diabetes semasa kehamilan. dan ujian toleransi glukosa oral perlu dipertimbangkan. Pemeriksaan doppler arteri rahim harus ditawarkan dengan imbasan pertumbuhan tambahan pada trimester ketiga. Proteinuria julat nefrotik adalah faktor risiko untuk tromboembolisme dan heparin berat molekul rendah harus dimulakan, walaupun wanita yang mengalami gangguan buah pinggang yang ketara mungkin memerlukan pengurangan dos. Pelan untuk pemantauan dan rawatan tekanan darah perlu dibuat, bertujuan untuk mengekalkan BP pada 135/85 mmHg atau ke bawah.

Semua wanita dengan penyakit buah pinggang harus mempunyai kreatinin serum asas yang diukur (eGFR tidak disahkan untuk digunakan semasa kehamilan) dan kemudian diulang pada selang masa semasa kehamilan untuk memantau perubahan dalam fungsi buah pinggang. Wanita yang mempunyai proteinuria sedia ada harus dikira ini menggunakan sama ada nisbah kreatinin protein kencing atau nisbah kreatinin albumin. Anda boleh menggunakan ujian yang sama digunakan di luar kehamilan untuk memantau perubahan dalam proteinuria. Sesetengah wanita dengan penyakit buah pinggang mungkin berisiko lebih tinggi untuk jangkitan air kencing dan perlu ada ambang yang rendah untuk penyiasatan dan rawatan kemungkinan jangkitan.

Susulan tambahan mungkin diperlukan untuk wanita tertentu. Mereka yang menggunakan perencat calcineurin harus dipantau tahap mereka sepanjang kehamilan kerana farmakodinamik diubah oleh perubahan fisiologi kehamilan. Wanita yang mempunyai antibodi anti-Ro/La akan memerlukan jantung janin diauskultasi secara berkala antara 18 dan 31 minggu untuk mengesan blok jantung janin. Wanita yang mempunyai fungsi buah pinggang yang lemah mungkin mengalami anemia dan memerlukan erythropoietin yang selamat semasa mengandung.

Susulan yang kerap adalah penting, terutamanya pada trimester ketiga, untuk mengesan sebarang komplikasi yang sedang berkembang. Pra-eklampsia sukar dikesan pada wanita yang mempunyai hipertensi dan proteinuria sedia ada. Penggunaan ujian berasaskan Faktor Pertumbuhan Plasenta (PGF) boleh membantu membezakan antara keburukan penyakit buah pinggang dan pra-eklampsia.

Penjagaan intrapartum

Masa dan cara penghantaran biasanya ditentukan oleh petunjuk obstetrik. Semasa kehamilan normal, paras kreatinin akan berkurangan kepada paras nadir pada trimester kedua dan kemudian meningkat semula ke paras pra-kehamilan dan begitu juga dengan ramai wanita yang menghidap penyakit buah pinggang. Tahap kreatinin melebihi bacaan sebelum hamil harus dianggap tidak normal dan pertimbangan diberikan kepada risiko dan faedah meneruskan kehamilan apabila pesakit menghampiri aterm. Bersalin normal secara faraj adalah sesuai untuk kebanyakan pesakit buah pinggang. Jika pembedahan caesarean diperlukan pada wanita dengan sama ada satu pemindahan buah pinggang atau buah pinggang/pankreas maka pakar bedah kanan perlu hadir dan, jika boleh, pakar urologi atau pakar bedah pemindahan. Penjagaan khusus harus diambil untuk mengelakkan ubat nefrotoksik, merekodkan keseimbangan cecair, dan memantau tekanan darah. Pemantauan janin yang berterusan biasanya disyorkan kerana kadar morbiditi perinatal yang lebih tinggi. Analgesia/bius serantau jarang dikontraindikasikan melainkan ibu telah mendapat dos heparin berat molekul rendah baru-baru ini. Rawatan segera PPH dengan penggantian cecair adalah penting untuk mengelakkan penghinaan sekunder pada buah pinggang.

Penjagaan selepas bersalin

Semua wanita harus mempunyai pelan susulan yang jelas dan semakan ubat sebelum keluar. Ubat yang selamat semasa mengandung juga selamat untuk penyusuan susu ibu, begitu juga dengan ACEis (Enalapril dan captopril) yang boleh diperkenalkan semula dalam tempoh selepas bersalin. Wanita yang menggunakan perencat Calcineurin harus mengubah dos mereka kembali kepada dos sebelum hamil. Ubat anti-radang bukan steroid dikaitkan dengan penurunan dalam fungsi buah pinggang dan sementara data mengenai risiko bercampur-campur, ubat-ubatan ini harus dielakkan jika boleh pada wanita yang mengalami masalah buah pinggang. Kontraseptif harus dibincangkan dan kontraseptif berasaskan progesteron harus dinasihatkan.

Kajian kes

Kes 1

C1 ialah seorang wanita 31-tahun dalam kehamilan keduanya yang pada mulanya ditempah di hospital tempatannya. Dia telah mengalami dalam kehamilan pertamanya dengan fungsi buah pinggang terjejas yang membawa kepada induksi awal bersalin pada 36 minggu. Selepas bersalin dia telah menolak biopsi buah pinggang dan kemudian hilang untuk membuat susulan. Kakak dan sepupunya juga diketahui menghidap penyakit buah pinggang walaupun dia tidak mengetahui sebarang diagnosis khusus. Dia kekal baik di antara kehamilan tanpa gejala lebihan cecair. EGFRnya pada penghujung kehamilan sebelum ini ialah 35. Dia juga telah didiagnosis dengan sindrom anti-phospholipid.

Dia dirujuk ke pusat pengajian tinggi serantau dan dilihat di klinik buah pinggang/obstetrik sendi pada usia kandungan 20 minggu. Semasa rujukan, kreatininnya ialah 306, dengan EGFR 15, Hb 84, ACR 294 dan dia sedang dirawat dengan Aspirin 75 mg dan dos profilaksis Heparin Berat Molekul rendah (LMWH). BPnya ialah 124/78 mmHg dan dia telah menerima pemindahan darah pada 18 minggu kerana anemia. USS buah pinggangnya yang dilakukan pada awal kehamilan menunjukkan buah pinggang kecil dua hala.
Pesakit dilihat bersama pasangannya dan dinasihatkan bahawa ini adalah kehamilan yang sangat berisiko tinggi; dengan risiko ketara hasil yang buruk untuk dirinya dan bayi. Memandangkan fungsi buah pinggangnya sudah lemah, ia berkemungkinan merosot lagi dengan perkembangan kepada kegagalan buah pinggang peringkat akhir dan keperluan untuk dialisis. Dia juga dimaklumkan bahawa sebarang kerosakan pada buah pinggangnya berkemungkinan besar tidak dapat dipulihkan. Bayi itu juga berisiko tinggi untuk kelahiran sangat pramatang yang mengakibatkan morbiditi dan kematian sama ada disebabkan oleh komplikasi ibu seperti pra-eklampsia atau sekatan pertumbuhan janin. Pilihan untuk menamatkan kehamilan telah dibincangkan dengan pasangan itu tetapi ditolak.
Satu rancangan telah dibuat untuk merawat anemianya dengan infusi besi IV dan suntikan erythropoietin. Suplemen vitamin D sebanyak20000iu setiap minggu telah dimulakan. Pemantauan rapi tekanan darah dan fungsi buah pinggang di klinik antenatal pada setiap minggu telah dipersetujui, doppler arteri rahim, dan pengawasan pertumbuhan janin dengan ultrasound dari 24 minggu. Pesakit mendapati sukar untuk pergi ke pusat pengajian tinggi jadi janji temu mingguan dibuat di unit tempatannya dengan hubungan rapat dengan pasukan MDT di pusat pengajian tinggi.

Menjelang 23 minggu kreatininnya telah meningkat kepada 423 dan dia dimasukkan ke hospital tertiari kami untuk input MDT intensif. Pilihan yang dibincangkan dengannya ialah;

1. untuk memulakan hemodialisis dan meneruskan kehamilan

2. untuk memilih penamatan kehamilan sekarang, atau

3. untuk melahirkan bayi terlalu awal sekarang.

Pesakit berminat untuk meneruskan kehamilan dan keputusan telah dibuat dengan pesakit, pakar perubatan buah pinggang dan pakar obstetrik untuk memulakan dialisis untuk mengoptimumkan hasil kehamilannya dia dimulakan dengan dialisis 6 kali seminggu. Ini pada mulanya dimulakan di pusat pengajian tinggi di mana dia kekal sebagai pesakit dalam kerana dia tidak mungkin melakukan perjalanan setiap hari dari rumahnya. Erythropoietin dan zat besi intravenanya diteruskan dan dia didialisis melalui saluran jugular dalaman terowong untuk baki kehamilannya. Imbasan pada 24 minggu menunjukkan bahawa bayi itu membesar dengan baik dan doppler arteri rahim adalah normal. Dia diberi separuh dos LMWH untuk profilaksis VTE, dan walaupun dia kekal mengalami anemia teruk, transfusi darah ditangguhkan kerana risiko pemekaan antibodi, dengan mengambil kira kesesuaian pemindahan buah pinggang kemudiannya. Namun, tiada punca telah dikenal pasti untuk penyakit buah pinggangnya, dan ia dirasakan tidak sesuai untuk menjalankan biopsi buah pinggang semasa mengandung, kerana ini tidak akan mengubah pengurusannya.
Disebabkan oleh kesukaran pengangkutan, rancangan dibuat untuk dia meneruskan hemodialisis di unit tempatannya dan dia dibenarkan pulang. Komunikasi rapat diteruskan antara 2 unit untuk mengoptimumkan pengurusannya dengan semakan MDT setiap 2 minggu. Pada 28 minggu, nifedipine 40 mg setiap hari dimulakan untuk kawalan tekanan darah, dan pertumbuhan janin kekal normal. Pesakit kekal sihat secara klinikal dengan isu utamanya ialah anemia berterusan. Dia akhirnya bersalin melalui pembedahan cesarean pada 34 minggu kerana tekanan darahnya menjadi sukar dikawal.

Diagnosis yang paling mungkin adalah nefropati keluarga memandangkan sejarah keluarga yang kukuh. Dia meneruskan dialisis selepas mengandung dan menerima pemindahan buah pinggang lebih setahun kemudian.

Perkara utama

1Penyakit buah pinggang mungkin muncul buat kali pertama dalam kehamilan. Memastikan bahawa pesakit telah mengikuti selepas kehamilan adalah penting untuk melindungi kesihatan jangka panjang ibu

2. Pesakit CKD lanjut memerlukan penglibatan intensif MDT termasuk doktor buah pinggang yang berpengalaman dalam penyakit buah pinggang semasa mengandung, doktor obstetrik atau pakar obstetrik yang berpengalaman dalam perubatan ibu, jururawat pakar hemodialisis, pakar bius dan bidan. Adalah penting untuk mengadakan perbualan yang sukar dengan wanita berkenaan hasil kehamilan yang buruk dan pilihan untuk tidak meneruskan kehamilan harus dibincangkan.

3. Keputusan untuk wanita ini mungkin telah bertambah baik dengan memulakan dialisis lebih awal daripada yang akan berlaku jika dia tidak hamil.

Prinsip dialisis dalam wanita hamil: dari segi sejarah pesakit dialisis mempunyai hasil yang sangat buruk, bagaimanapun, ini bertambah baik, mungkin disebabkan oleh rejim intensif yang digunakan. Siri kes mencadangkan bahawa rejimen dengan 6 sesi setiap minggu mempunyai hasil yang lebih baik, tetapi mempunyai kesan yang ketara terhadap kualiti hidup wanita. Penjagaan yang tinggi mesti diambil alih kateter talian pusat dan pemantauan untuk tanda-tanda sepsis. Hipotensi harus dielakkan kerana ini boleh menjejaskan perfusi plasenta. Tujuan untuk mengekalkan urea<15e20>

Kes 2

C2 ialah seorang wanita berusia 24-tahun yang datang ke klinik obstetrik/vaskulitis sendi pada kehamilan 8 minggu dalam kehamilan pertamanya. Ini adalah kehamilan yang tidak dirancang dan dia tidak mempunyai sebarang kaunseling prakonseptual. Dia mempunyai sejarah lupus eritematosus sistemik (SLE) yang didiagnosis pada usia 12 tahun. Gejala utamanya ialah ruam, keletihan dan sakit sendi. Dia mempunyai sejarah lampau lupus nefritis refraktori. Sebelum mengandung, dia telah dirawat dengan rituximab, prednisolone dan hydroxychloroquine. Dia mempunyai proteinuria yang ketara tetapi normotensif pada ramipril. Dia mempunyai sejarah berdebar-debar dengan pita jam 24-normal dan ekokardiogram dan telah dirawat dengan bisoprolol.

Semasa dia mula-mula datang ke klinik, dia menghidap lupus kulit yang aktif. Dia telah menghentikan ramipril dan prednisolone pada 6 minggu apabila dia mempunyai ujian kehamilan yang positif. Darah tempahannya menunjukkan dia mengalami anemia dengan Hb 90 g/dl. Fungsi buah pinggangnya kekal normal tetapi dia terus mengalami uria protein yang ketara dengan ACR sebanyak 175 mg/mol. Dia adalah Antibodi Anti Ro positif tetapi antibodi antikardiolipin negatif. Dia telah dinasihatkan tentang risiko kesan buruk dengan lupus nefritis aktif semasa kehamilan, termasuk pra-eklampsia, sekatan pertumbuhan janin, dan pramatang. Perkaitan antibodi Anti-Ro dengan blok jantung janin dan ruam kulit neonatal juga dibincangkan.
Pelan untuk penjagaan antenatal telah dibuat termasuk gema janin pada 18 minggu dan auskultasi jantung janin setiap 1e2 minggu antara 18 dan 30 minggu, saringan Doppler arteri rahim pada 22 minggu, imbasan pertumbuhan bersiri dari 24 minggu, dan semakan bulanan di klinik obstetrik/vaskulitis sendi. . Dia dimulakan dengan aspirin dan heparin berat molekul rendah untuk mengurangkan risiko profilaksis tromboembolisme vena. Prednisolonnya dimulakan semula pada dos 10 mg setiap hari.
Menjelang kehamilan 10 minggu dia mengalami proteinuria yang semakin teruk dan ACRnya telah meningkat kepada 286 mg/mol. Dia dimulakan dengan azathio prine dan dos prednisolonnya dinaikkan. Walaupun begitu, pada 14 minggu dia dihantar ke hospital dengan peningkatan bengkak buku lali dan ruam yang meluas. Tekanan darahnya ialah 133/95 dan Hb85 g/dl. Diagnosis penyakit lupus nefritis akut telah dibuat pada masa ini. Dia tetap sangat komited terhadap kehamilan walaupun menyedari risikonya dan oleh itu dia dimasukkan dan dirawat dengan IV methylprednisolone. Dia juga diberi infusi besi, bisoprololnya dinaikkan kepada 5 mg od dan nifedipine 20 mg bd ditambah untuk meningkatkan kawalan tekanan darahnya. Dia secara klinikal bertambah baik dan pulang ke rumah dengan susulan mingguan dan nifedipinenya ditingkatkan lagi kepada 40 mg bd. Janji temu susulan tetap telah diaturkan
Pada 21 minggu dia dihantar ke hospital dengan bengkak kaki, semput dan berat badan bertambah. ACRnya sekali lagi dinaikkan dan albuminnya rendah pada 17. Dia diberi kursus steroid lagi. Imbasan janin pada 24 minggu menunjukkan pertumbuhan normal dengan peningkatan rintangan dalam arteri rahim kanan tetapi dengan purata PI yang normal.
Pada 25 minggu dia mengalami sakit kepala, edema, dan peningkatan BP 146/108 mmHg. ACRnya ialah 231 dan dia dimulakan dengan furosemide 20 mg hari ganti. Dos ini perlu diimbangi dengan gejala sakit kepala dan peningnya. Albuminnya telah berkurangan kepada 13.
Pada 29 minggu dia dimasukkan ke hospital dengan sakit kepala, sakit perut, edema, tekanan darah meningkat dan proteinuria. Semasa pemeriksaan, dia mempunyai refleks yang pantas dan klonus. Fungsi buah pinggangnya telah merosot daripada kreatinin asas 50e75 dan urea meningkat daripada 6.5 kepada 9.6, dan dia oliguri. Ini pada mulanya dianggap disebabkan oleh dehidrasi dan dia bertindak balas terhadap bolus cecair yang berhati-hati. Dia diberi steroid antenatal. Cabaran diag nostic ialah sama ada dia menghidap penyakit lupus atau pra-eklampsia. Sepanjang minggu berikutnya, proteinnya telah distabilkan tetapi tekanan darahnya sukar dikawal walaupun meningkatkan dos nifedipine dan penambahan methyldopa. Perbincangan MDT telah diadakan dengan pasukan vaskulitis yang merasakan bahawa peningkatan tekanan darah didorong oleh kehamilan dan bukannya lupus dan tidak ada terapi tambahan yang mungkin meningkatkan hasilnya. Oleh itu, keputusan telah dibuat untuk bersalin dan dia telah memulakan penggunaan magnesium sulfat untuk profilaksis eklampsia dan perlindungan saraf janin, dengan mengambil kira penghantaran. Dia menjalani pembedahan cesarean segera pada 29þ5 di bawah anestetik tulang belakang.

Dia diberi perlindungan steroid dengan hidrokortison semasa pembedahan dan selepas pembedahan kerana penggunaan steroid jangka panjangnya.

Selepas bersalin tekanan darahnya terus labil selama beberapa hari, pada mulanya memerlukan infusi labetalol. Dia kemudiannya dimulakan semula pada ACEi dan dibenarkan pulang pada Hari ke-8 dengan nasihat kontraseptif.

Perkara utama

1SLE ialah penyakit pelbagai sistem dan kesudahan kehamilan bergantung kepada organ yang terjejas dan antibodi yang ada. Kaunseling pra-kehamilan individu adalah penting.

2. Lupus nefritis dikaitkan dengan hasil yang lebih buruk dalam kehamilan dan wanita harus dinasihatkan untuk hamil apabila penyakit itu dikawal dan tenang

3. Diagnosis pra-eklampsia boleh menjadi sukar dengan tekanan darah rendah dan proteinuria dan diagnosis pembezaan harus termasuk suar lupus atau kemerosotan dalam fungsi buah pinggang. Penggunaan ujian berasaskan PGFl mungkin berguna dalam situasi ini tetapi ujian negatif mungkin perlu diulang jika situasi berubah.

Kesimpulan Penyakit buah pinggang agak biasa di kalangan wanita muda dan mungkin disebabkan oleh pelbagai keadaan asas. Kaunseling pra-kehamilan untuk mengoptimumkan penjagaan sebelum kehamilan dan perancangan MDT yang teliti adalah kunci untuk memberikan hasil yang terbaik.

RUJUKAN

1 Spesifikasi perkhidmatan rangkaian perubatan ibu. England: NHS, Oktober 2021.

2 Rolnik DL, Wright D, Poon LC, et al. Aspirin berbanding plasebo dalam kehamilan berisiko tinggi untuk preeklampsia pramatang. N Engl J Med 2017; 377: 613e22.