Hyperoxaluria Utama: Sudut Pandangan Pakar Nefrologi Dewasa

ABSTRAKPada orang dewasa,hiperoksaluria primer(PH) tidak selalu muncul dengan jelas seperti pada kanak-kanak, yang membawa kepada diagnosis yang terlewat atau terlepas. Apabila didiagnosis pada masa dewasa,PHbiasanya berkembang pada kadar yang lebih perlahan dan tumpuan adalah pada pencegahan batu karang berulang seperti pada pemeliharaan fungsi buah pinggang. Persembahan yang paling tragis adalah apabila diagnosis dibuat selepas kegagalan utama graf buah pinggang untuk merawat yang tidak diketahui sebelum ini.penyakit buah pinggang. Batu berulang,nefrokalsinosisdan ciri-ciri oksalosis sistemik semuanya boleh menunjukkan ciri-ciri. Atas sebab ini, pertimbangan harus diberikan kepada pemeriksaan untuk keadaan jarang ini, menggunakan cara biokimia dan/atau genetik, tetapi berhati-hati untuk mengecualikan diagnosis pembezaan biasa. Usaha sedemikian harus disegerakkan dengan kaedah diagnostik untuk yang lainpenyakit buah pinggang yang jarang berlaku. 

Kata kunci: persembahan klinikal, diagnosis penyakit jarang berlaku,Batu karang, bukan fungsi utama, saringan untuk penyakit jarang berlaku

KLIK SINI UNTUK DAPATKAN HERBS CISTANCHE UNTUK FUNGSI BUAH PINGGANG

Hiperoksaluria utama(PH) apabila didiagnosis pada kanak-kanak sering menimbulkan fenotip yang teruk, terutamanya jika didiagnosis pada kanak-kanak yang sangat muda, dan sering membawa kepadapenyakit buah pinggang peringkat akhir(ESRD) [1]. Sebaliknya, dalam kebanyakan pesakit dewasa dengan PH, tumpuan adalah pada pencegahan batu berulang sekurang-kurangnya sama seperti memelihara fungsi buah pinggang, terutamanya dalam PH jenis 2 dan 3 [2, 3]. Perkembangan penyakit ini adalah lebih perlahan pada pesakit yang didiagnosis pada masa dewasa berbanding dengan bentuk bayi yang teruk [26], tetapi malangnya, ini boleh menyebabkan pengurangan rasa mendesak untuk rawatan, kerana keadaan ini tidak dianggap sebagai 'mengancam nyawa.' Sehubungan itu, tumpuan utama dalam populasi dewasa ialah bagaimana untuk mendiagnosis pesakit dengan PH yang sebaliknya tidak akan menerima diagnosis.

SARINGAN DAN PEMBENTANGAN KLINIKAL PADA DEWASA

Petunjuk klinikal pada orang dewasa Cara penyampaian pada orang dewasa adalah lebih pelbagai dari segi simptom, masa dan keterukan berbanding dengan kanak-kanak, jadi strategi diagnostik perlu mengambil kira perkara ini. Adalah penting untuk ambil perhatian bahawa PH boleh didiagnosis pada mana-mana umur, walaupun pada orang tua, tetapi dalam banyak kes, sejarah batu dalam kehidupan awal (atau bahkan pada zaman kanak-kanak) mungkin ditimbulkan secara retrospektif. PH3, khususnya, mungkin terlepas; cth PH3 telah didiagnos pada lelaki 78-tahun selepas nefrektomi bukan batu [4]. Berikut ialah beberapa cara persembahan biasa dalam kalangan orang dewasa:

• Ketidakfungsian utama pemindahan buah pinggang—malangnya, ini masih merupakan kaedah diagnosis biasa dan terdapat banyak laporan kes [5, 6], yang kesemuanya menunjukkan bahawa penerima tanpa diagnosis untuk ESRD tetapi dengan sejarah batu karang dan/atau nefrokalsinosis harus menjalani pemeriksaan untuk hiperoksaluria primer sebelum disenaraikan untuk pemindahan buah pinggang.

• Batu kalsium oksalat dengan penyakit buah pinggang kronik progresif (CKD)—ini adalah salah satu pembentangan yang paling tidak menyenangkan, terutamanya dalam kes di mana terdapat sedimen air kencing yang hambar. Selain daripada mempertimbangkan kecederaan buah pinggang akut akibat kejadian batu akut, pakar nefrologi mungkin tidak segera mempertimbangkan kaitan antara sejarah penyakit batu (kadang-kadang pada masa lalu) dan CKD bukan proteinurik progresif yang berterusan. Pesakit ini harus dirujuk ke klinik metabolik pakar (jika ada) atau pusat pakar untuk pemeriksaan, kerana penyakit Dent juga perlu dipertimbangkan. Di kebanyakan pusat, ini boleh membawa kepada biopsi buah pinggang untuk mendapatkan diagnosis histologi dan ini mungkin menunjukkan ciri-ciri oksalosis [7]. Ini termasuk kristal kalsium oksalat, selalunya paling dihargai dalam cahaya terpolarisasi, dan kadangkala ciri keradangan akut yang tidak dijangka dalam kes dengan sedimen kencing yang hambar. Kami amat menggalakkan pertimbangan biopsi buah pinggang dalam kes ini.

• CKD bukan proteinurik yang tidak dapat dijelaskanatau nephrocalcinosis— kadangkala sejarah batu adalah pada masa lalu yang jauh atau tidak sama sekali, atau tidak pernah disedari oleh pesakit. Sekali lagi, di banyak pusat, ini akan mendorong biopsi buah pinggang yang sepatutnya memberi petunjuk kepada diagnosis [8]. Malah kehadiran kristal kalsium oksalat tunggal dalam tisu buah pinggang pada mikroskop cahaya harus dianggap tidak normal dan harus mendorong penyiasatan lanjut. Sangat jarang, ciri oksalosis sistemik boleh menjadi ciri yang ditunjukkan pada orang dewasa, contohnya paraplegia [9] atau kardiomiopati (walaupun ini berlaku dalam kes PH2) [10].

• Sejarah keluarga—memandangkan hiperoksaluria primer adalah autosomal resesif, dengan sendirinya sejarah keluarga batu karang adalah kurang berguna untuk diagnosis. Pengecualian termasuk saringan lata selepas kes yang diketahui dalam keluarga atau jika terdapat hubungan saudara. • Mana-mana pesakit dengan batu kalsium oksalat (terutamanya jika kalsium oksalat tulen)—ini lebih kontroversi, kerana sudah tentu kebanyakan batu ginjal diperbuat daripada kalsium oksalat dan sebahagian besar daripada ini tidak akan disebabkan oleh aluria hiperoks primer. Analisis batu (walaupun batu bersejarah) mungkin menunjukkan kalsium oksalat monohidrat tanpa fosfat dan ketumpatan mineral yang agak seragam dalam PH1, walaupun variasi mungkin. Analisis stereomikroskopik permukaan dan bahagian dalam batu kalsium oksalat menyediakan cara yang kuat untuk membezakan antara PH1 dan hyperoxaluria bukan genetik [25]. Tetapi kemudahan dan kepakaran sedemikian tidak tersedia di banyak pusat dan ujian biokimia/genetik selalunya lebih cepat diatur. Kehadiran nephrocalcinosis dalam bekas batu kalsium oksalat harus meningkatkan kemungkinan batu bukan idiopatik, seperti hiperoksaluria primer dari sebarang jenis [11-13]. Ujian dua puluh empat jam untuk perkumuhan oksalat kekal sebagai asas pemeriksaan dan harus dilakukan pada mana-mana pesakit dengan batu kalsium oksalat berulang [14].

• Hyperoxaluria dikesan pada pemeriksaan rutin pesakit dengan batu kalsium oksalat—ini biasanya selepas saringan dengan 24-h pengumpulan air kencing mendedahkan kehadiran hyperoxaluria. Ini adalah salah satu sebab yang paling biasa untuk meminta ujian khusus untuk hiperoksaluria primer dan diterangkan dengan lebih terperinci di bawah.

Penyaringan berkemampuan tinggi

Adakah pemeriksaan perlu untuk mengenal pasti orang dewasa dengan PH? Untuk keadaan yang jarang berlaku dengan persembahan yang berbeza-beza dan selalunya hasil yang teruk yang kini boleh dirawat, adalah wajar untuk mempertimbangkan program pemeriksaan yang lebih luas dalam pesakit yang berpotensi terjejas. Keperluan tersebut ialah daya pemprosesan yang tinggi, kepekaan yang tinggi, definisi yang jelas bagi populasi yang dipilih dan ujian yang murah dan mudah dilaksanakan. Tiada ujian tunggal yang memenuhi kriteria ini tetapi pilihan termasuk ujian air kencing spot dan mungkin penilaian kristal air kencing, walaupun yang terakhir tidak digunakan secara meluas [15]. Di samping itu, ujian perlu memasukkan pengesanan bukan sahaja PH1, tetapi juga PH2 dan PH3. Ujian spot air kencing untuk glikolat, gliserat dan 4-hidroksi-2-oxoglutarat mempunyai kepekaan yang baik, terutamanya untuk PH2 dan PH3 [16]. Perlu ada mekanisme untuk menangani kemungkinan positif palsu dan menawarkan ujian genetik kepada mereka yang melakukan saringan positif. Selain itu, pemeriksaan untuk keadaan hiperoksalurik harus digabungkan dengan pengenalpastian penyakit jarang yang lain, bertujuan untuk mencegah kerosakan organ akhir jangka panjang, contohnya seperti yang dicadangkan dalam Strategi Penyakit Jarang UK [24]. Penyaringan sedemikian sebaiknya diletakkan dalam laluan untuk menyiasat CKD yang tidak dapat dijelaskan.

PERTIMBANGAN DALAM DIAGNOSIS HIPEROKSALURIA DALAM DEWASA

If the presentation suggests that an adult patient may have an underlying hyperoxaluric condition, the next step would usually be a 24-h urine collection for oxalate (sometimes oxalate: creatinine ratio on spot urine, although this would usually require a 24-h collection for confirmation). This may not be possible if a suspected patient is oliguric; in this case, plasma oxalate may be useful [17]. Even if hyperoxaluria is confirmed (approximately >400 μmol/24 jam), perkara berikut perlu dipertimbangkan:

Hiperoksaluria enterik Pada orang dewasa, ini adalah lebih biasa berbanding kanak-kanak dan penting untuk didiagnosis, kerana pengurusannya berbeza sama sekali [18]. Walaupun beberapa punca seperti reseksi usus atau pembedahan bariatrik jelas, punca lain mungkin agak halus, seperti malabsorpsi yang dikaitkan dengan penyakit usus radang ringan yang tidak didiagnosis. Pada masa lalu, hiperoksaluria primer ialah diagnosis pengecualian selepas mempertimbangkan banyak punca hiperoksaluria enterik, tetapi dengan skrin genetik murah tersedia, tidak lama lagi mungkin lebih mudah untuk mengecualikan hiperoksaluria primer terlebih dahulu.

Jenis hiperoksaluria primer 2 dan 3 Pada orang dewasa, keterukan fenotip jenis PH ini boleh lebih besar daripada PH1 dalam beberapa kes [2]. Oleh itu, ujian saringan perlu mencari semua ini. Satu pilihan ialah saringan metabolit air kencing, yang apabila dilakukan di makmal pakar adalah cekap untuk pengesanan gliserat (untuk PH2) dan 4-hidroksi- 2-oxoglutarate dan 3-dihydroxyglutarate (untuk PH3) [ 19].

Had dan akibat ujian genetik

Ujian genetik hanya berguna jika kita tahu gen yang hendak dilihat. Terdapat ramai pesakit dengan apa yang dipanggil hiper oksaluria idiopatik yang mempunyai perkumuhan oksalat air kencing yang tinggi (selalunya dalam julat nilai yang dilihat dalam sindrom PH) tetapi tidak mempunyai ujian genetik yang positif dan tiada bukti klinikal yang meyakinkan tentang hiperoksaluria enterik. Oleh itu peranan besar akan kekal untuk pengukuran oksalat air kencing. Kesan diagnosis genetik terhadap keluarga, terutamanya jika terdapat pertalian keluarga, juga perlu dipertimbangkan.

Tiada peranan untuk biopsi hati dalam amalan klinikal

Lebih banyak mutasi sedang diterangkan, tetapi sukar untuk meramalkan tindak balas terhadap pyridoxine daripada genetik sahaja [20]. Biopsi hati boleh membantu dengan memberikan maklumat tentang aktiviti enzim AGXT dan juga membantu untuk mengesahkan patogenik mutasi baru. Walau bagaimanapun, mendapatkan tisu hati adalah sangat invasif, dengan risiko yang jelas. Di samping itu, sampel histologi mesti diperoleh segar dan diangkut beku ke makmal yang mampu melakukan ujian, tetapi terdapat sangat sedikit makmal yang mampu menyediakan perkhidmatan ini. Akibatnya, biopsi hati tidak disyorkan dalam amalan klinikal.

PILIHAN RAWATAN

Pengurusan pesakit dengan hyperoxaluria yang berterusan dan risiko pembentukan batu telah bergantung pada pengambilan cecair yang tinggi dan penggunaan penghabluran penghabluran seperti alkali kalium, yang boleh mengurangkan risiko batu, walaupun tiada ujian pada pesakit PH [17]. Oleh kerana sumber oksalat kebanyakannya adalah endogen, diet rendah oksalat tidak banyak memberi manfaat. Mengelakkan penyusutan garam dan isipadu, atau penggunaan diuretik, adalah berhemat untuk mencegah pembentukan kristal kalsium oksalat dalam nefron, yang boleh menyebabkan kemerosotan fungsi buah pinggang [21]. Ramai pesakit yang didiagnosis pada masa remaja terus menjadi dewasa tanpa perkembangan ESRD. Mereka yang mempunyai tindak balas yang baik terhadap terapi pyridoxine boleh menormalkan perkumuhan oksalat air kencing dan mengekalkan fungsi buah pinggang yang baik. Dalam yang lain, perkumuhan oksalat kekal tinggi, dengan risiko untuk kedua-dua batu/nephrocalcinosis dan akhirnya berkembang menjadi ESRD. Pembentukan batu berulang mungkin membawa kepada keperluan untuk prosedur penyingkiran batu.

Dengan kemunculan ubat penurun oksalat yang berkesan seperti agen yang menghalang enzim laluan oksalat hepatik seperti glikolat oksidase dan laktat dehidrogenase [22, 23], mungkin terdapat kesan ke atas prognosis jangka panjang untuk fungsi buah pinggang dan kambuh semula, walaupun data masih belum selesai.

KESIMPULAN

Strategi saringan untuk pesakit dewasa yang disyaki PH pada masa ini bergantung pada indeks syak wasangka yang tinggi. Mereka yang mempunyai sejarah batu karang atau nephrocalcinosis dan CKD progresif, atau ESRD yang ditubuhkan semasa pembentangan, memerlukan penilaian untuk bentuk genetik penyakit buah pinggang, kerana ini sering meningkatkan risiko untuk CKD. Ini mungkin termasuk kajian air kencing untuk oksalat atau metabolit lain dalam laluan oksalat endogen, dengan ujian genetik susulan pada pesakit yang sesuai. Walaupun penjujukan generasi akan datang boleh menjadikan ujian genetik sebagai strategi pilihan awal pada masa hadapan, pengiktirafan hiperoksaluria berkemungkinan kekal sebagai asas utama kerana ia akan membolehkan diagnosis keadaan bukan PH dan menyediakan kaedah pemantauan rawatan. Strategi untuk genetik harus disegerakkan dengan usaha untuk mendiagnosis punca lain penyakit batu ginjal jarang atau CKD.

RUJUKAN

1. Cochat P, Rumsby G. Hiperoksaluria utama.N Engl J Med2013; 369: 649–658 

2. Garrelfs SF, Rumsby G, Peters-Sengers Het al.Pesakit denganhiperoksaluria primer jenis 2 mempunyai morbiditi yang ketara danmemerlukan susulan yang teliti.Buah Pinggang Int2019; 96: 1389–1399 

3. Martin-Higueras C, Garrelfs SF, Groothoff JWet al.Satu laporandaripada Konsortium Hyperoxaluria Eropah (OxalEurope)Pendaftaran pada kohort besar pesakit dengan hiperoksaluria primerjenis 3.Buah Pinggang Int2021; 100: 621–635 

4. Richard E, Blouin JM, Harambat Jet al.Diagnosis lewat primerhiperoksaluria jenis III.Ann Clin Biochem2017; 54: 406– 411 

5. Rios JFN, Zuluaga M, Higuita LMSet al.Hiperoksaluria utamadidiagnosis selepas pemindahan buah pinggang: laporan 2 kesdan tinjauan literatur.J Bras Nefrol2017; 39: 462–466 6. Cai R, Lin M, Chen Zet al.Hyperoxaluria utama didiagnosisselepas kegagalan pemindahan buah pinggang: pengajaran daripada 3laporan kes dan kajian literatur.BMC Nephrol2019; 20: 224 

7. Geraghty R, Wood K, Sayer JA. Pemendapan kristal kalsium oksalatdalam buah pinggang: pengenalan, sebab dan akibat. Urolithiasis2020; 48: 377–384 

8. El-Reshaid K, Al-Bader D, Madda JP. Hiperoksaluria utamapada lelaki dewasa: punca jarang penyakit buah pinggang peringkat akhirnamun berpotensi membawa maut jika salah didiagnosis.Saudi J Buah Pinggang DisTranspl2016; 27: 606–609

9. Dieudonné Y, Eprinchard L, Léon Eet al.Paraplegia sebagai pembentanganhiperoksaluria primer.Wakil Kes CEN2018; 7: 313–315

10. Schulze MR, Wachter R, Schmeisser Aet al.Kardiomiopati terhadpada pesakit dengan jenis hyperoxaluria primerII.Clin Res Cardiol2006; 95: 235–240

Perkhidmatan Sokongan Wecistanche-Pengeksport cistanche terbesar di China:

E-mel:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Kedai:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop