Bahagian Ⅱ Kepekatan Serum Vancomycin Sebagai Peramal Diagnostik Kecederaan Buah Pinggang Akut Nefrotoksik dalam Pesakit Kritikal

Keputusan

Kami menilai 63 pesakit (Rajah 1), berumur 54.67 ± 18.7 tahun, dengan dominasi lelaki (66.7 peratus), BMI 26.1 ± 6.8, dan penggunaan vankomisin selama 11.4 ± 7.33 hari. Sebilangan besar pesakit (92 peratus) telah melakukan pengukuran vankomisin serum, bilangan dos kepekatan serum dan bilangan pelarasan posologi masing-masing adalah 3.87 dan 1.84; 53.96 peratus berada dalam kepekatan yang dianggap toksik (lebih tinggi daripada 20 mg/L), purata 25.5 ± 11.90 mg/L. Kelaziman AKI ialah 44.4 peratus, dengan peringkat KDIGO 3 adalah yang paling biasa (46.4 peratus), dan 46 peratus meninggal dunia.

Pembolehubah klinikal dan makmal ditunjukkan dalam Jadual 1, dan ciri vankomisin ditunjukkan dalam Jadual 2, membezakan pesakit yang mengalami AKI atau tidak.

Satu-satunya pembolehubah yang dikenal pasti sebagai faktor risiko untuk AKI ialah kepekatan vankomisin antara hari kedua dan keempat (T2-4) dalam analisis regresi Cox (HR=1.086, p=0 .009), tanpa perbezaan statistik yang signifikan dalam pembolehubah lain, seperti ditunjukkan dalam Jadual 3.

Kepekatan serum vancomycin dalam T{{0}} hari lebih tinggi daripada 17.53 merupakan peramal AKI dengan kepekaan 79.7 peratus dan kekhususan 83.3 peratus oleh analisis lengkung ROC, dengan AUC {{1{{12} }}}.806 (IC 95 peratus 0.624–0.987, p=0.011), seperti yang ditunjukkan dalam Rajah 2. AKI berlaku secara purata pada hari keenam penggunaan vankomisin, dan nilai asas mendahului diagnosis AKI dengan dua hari.

Based on the values of cutoff obtained by the ROC curve at 2 to 4 days, the free time curve for AKI was constructed. It was observed that in the group with serum concentration >20 mg/L masa lapang untuk perkembangan AKI adalah lebih rendah jika dibandingkan dengan kumpulan yang mempunyai kepekatan serum antara 17.5 dan 20 mg/L, yang juga memberikan masa lapang yang lebih singkat berbanding kumpulan dengan kepekatan serum.<17.5 mg/L, log-rank <0.001 (Figure 3).

Jadual 4 menunjukkan pembolehubah klinikal dan makmal, dan Jadual 5 menunjukkan ciri-ciri yang berkaitan dengan vankomisin, membezakan pesakit yang mati atau terselamat.

Apabila kedua-dua kumpulan dianalisis menggunakan regresi Cox, diperhatikan bahawa umur pembolehubah (HR=1.13, p= 0.018), kadar penapisan glomerular dianggarkan oleh CKD-EPI (HR 1.23, p=0.015), tahap kepekatan serum pada masa 2 hingga 4 hari (HR=1.60, p=0.021) dan nilai reaktif C-protein purata (HR 1.26, p=0.011) dikenal pasti sebagai faktor risiko kematian, seperti ditunjukkan dalam Jadual 6.

Based on the values of cutoff obtained by the ROC curve at 2 to 4 days, the free time curve for death was constructed. it was observed that, in the group with serum concentration>20 mg/L, masa lapang untuk perkembangan AKI adalah lebih rendah jika dibandingkan dengan kumpulan yang mempunyai kepekatan serum antara 17.5 dan 20 mg/L, yang juga memberikan masa lapang yang lebih rendah berbanding kumpulan dengan paras serum<17.5 mg/L and log-rank 0.018, as shown in Figure 4.

Perbincangan

Disebabkan oleh perubahan farmakokinetik pesakit kritikal yang berkaitan dengan pengedaran, penyingkiran, dan metabolisme ubat, dua kebimbangan masih meresap penggunaan vankomisin, berkaitan dengan keberkesanan dan keselamatannya. Terdapat peningkatan risiko kepekatan subterapeutik, yang boleh menjejaskan rawatan dan menyebabkan rintangan bakteria. Sebaliknya, ia adalah ubat yang kesan sampingan utamanya ialah nefrotoksisiti, dengan risiko AKI dan masalah jangka pendek dan panjang.

Kajian ini menilai kesan pemantauan terapeutik vancomycin pada hasil klinikal. Adalah diketahui bahawa kepekatan serum vankomisin dalam palung antara 15 dan 20 mg/L sepadan dengan kawasan di bawah lengkung melebihi kepekatan perencatan minimum (AUC/MIC) bersamaan atau lebih daripada 400, menentukan aktiviti optimum antimikrob. [10,11]. Walau bagaimanapun, hubungan antara kepekatan vankomisin serum dan hasil klinikal kurang dikaji.

Telah dinilai 182 pesakit kritikal menggunakan vancomycin, dan 63 pesakit telah dimasukkan ke dalam kajian ini. Kesukaran mengkaji nefrotoksisiti vancomycin ini timbul daripada masalah berikut: paras serum yang tinggi adalah akibat atau punca AKI disebabkan oleh pengumpulan ubat, yang disebabkan oleh pengurangan pemutihan buah pinggang akibat AKI septik, seperti yang didekati oleh Álvarez et al. [12] dan oleh garis panduan Amerika [11]. Oleh itu, kehadiran AKI telah dipasang atau bermula sebelum 48 jam penggunaan vankomisin adalah kriteria pengecualian untuk kajian ini.

Kebanyakan pesakit kritikal (92 peratus) telah melakukan pengukuran vankomisin serum, dan ukuran purata kepekatan serum dan pelarasan dos ialah 3.87 dan 1.84, masing-masing. Memandangkan purata masa penggunaan adalah 11.43 hari, dan mengikut protokol yang telah ditetapkan dalam kesusasteraan, terdapat petunjuk bahawa ia tidak selalu kepekatan serum ditentukan dan diselaraskan oleh pasukan ICU, yang boleh menyumbang kepada kepekatan subterapeutik antimikrobial. . Iwamoto et al. [13] mendapati peningkatan risiko AKI dan nefrotoksisiti pada pesakit yang tidak diserahkan kepada pemantauan kepekatan serum vankomisin (ATAU=0.25 dan p < 0.05).

Klik sini untuk tahukebaikan Cistanche

Kajian yang dijalankan oleh Davis et al. [14] menilai pematuhan kepada garis panduan yang ditetapkan oleh konsensus Amerika [11] dan menunjukkan bahawa hanya 19 peratus daripada institusi yang dipersoalkan menggunakan definisi standard untuk mengenal pasti nefrotoksisiti yang dikaitkan dengan vankomisin. Garis panduan 2020 yang paling terkini mengesyorkan menggunakan pemantauan AUC terbitan Bayesian dan bukannya kepekatan palung [14].

Walaupun terdapat pemantauan ubat terapeutik, terdapat kesukaran untuk mencapai dan mengekalkan kepekatan serum yang mencukupi, terutamanya dalam persekitaran rawatan rapi, disebabkan oleh pengumpulan, pesakit, dan variasi farmakokinetik ubat [8]. Dalam kajian kami, kesukaran ini juga berlaku, dengan kadar kepekatan toksik dan subterapeutik yang tinggi.

AKI berlaku dalam 44.4 peratus pesakit, dengan kadar kematian 46 peratus . Secara purata, perkembangan AKI berlaku pada hari keenam penggunaan vankomisin, serasi dengan data dari literatur di mana AKI nefrotoksik biasanya berlaku dari 4 hingga 8 hari selepas permulaan rawatan [15,16]. Data sedemikian menunjukkan bahawa adalah mungkin untuk menilai peranan nefrotoksisitas vankomisin sebagai penyebab AKI dalam pesakit septik di ICU. Oleh kerana peranan sepsis adalah lebih kritikal daripada nefrotoksisiti, kejadian AKI (hampir 60 peratus), serta kematian (lebih tinggi daripada 70 peratus), akan lebih tinggi.

Satu-satunya pembolehubah yang menunjukkan hubungan dengan AKI oleh analisis regresi Cox ialah tahap tertinggi serum vankomisin antara hari kedua dan keempat. Ia berbeza daripada kajian terdahulu yang mengenal pasti pembolehubah lain (penggunaan ubat vasoaktif, kreatinin basal, dan umur) sebagai peramal AKI dalam pesakit ICU [17,18]. Dalam kajian kami, kami menilai populasi tertentu menggunakan vancomycin selepas kemasukan ICU, dan pesakit dengan AKI dikecualikan sebelum memperkenalkan agen antimikrob, yang boleh membenarkan faktor risiko yang berbeza yang dikenal pasti dalam kajian lain.

Kepekatan serum melebihi 17.53 mg/L antara hari kedua dan keempat penggunaan merupakan peramal AKI yang sangat baik dalam populasi kritikal, dengan AUC lebih tinggi daripada 0.8 dan kepekaan dan kekhususan hampir 80 peratus , sebelum diagnosis AKI dalam sekurang-kurangnya 48 jam. Walau bagaimanapun, nilai ini berada dalam julat yang dianggap terapeutik untuk jangkitan teruk (15-20 mg/L), menunjukkan bahawa kepekatan terapeutik sepatutnya kurang dalam populasi kritikal disebabkan oleh kehadiran faktor risiko lain untuk AKI: usia lanjut, buah pinggang yang berkurangan sebelum ini. fungsi, dehidrasi, dan tempoh sepsis; pentadbiran serentak dengan ubat nefrotoksik lain, seperti amphotericin B, aminoglikosida, cara kontras intravena, dan diuretik gelung; dan keperluan untuk vasopressor akibat ketidakstabilan hemodinamik [19,20]. Keluk masa lapang telah dibina untuk AKI, menstratkan tahap kepekatan serum dalam kurang daripada 17.5 mg/L, antara 17.5 mg/L dan 20 mg/L, dan lebih tinggi daripada 20 mg/L, menunjukkan masa lapang yang lebih pendek dan tahap serum yang lebih tinggi , dengan perbezaan yang ketara antara lengkung.

Cistanche tubulosa

Bosso et al. [15] menilai 288 pesakit dalam kajian multisentrik prospektif dan mendapati AKI dalam 29.6 peratus pesakit dengan tahap kepekatan serum lebih tinggi daripada 15 mg/L dan 8.9 peratus pesakit dengan kepekatan vankomisin lebih rendah daripada 15 mg/L. Gupta et al. [19] mengenal pasti kejadian AKI dalam 27 peratus pesakit, dengan kepekatan vankomisin lebih tinggi daripada 15 mg/L sebagai peramal nefrotoksisiti. Oleh itu, adalah dipersoalkan sama ada kepekatan terapeutik yang ideal bertujuan untuk mencegah AKI.

Umur, purata nilai PCR, kepekatan serum vankomisin antara hari kedua dan keempat, dan anggaran kadar penapisan glomerular dikaitkan dengan kematian. Chertow et al. [20] menunjukkan bahawa peningkatan kecil dalam kreatinin serum secara signifikan dikaitkan dengan peningkatan kematian pesakit AKI. Liangos et al. [21] mendapati bahawa penyakit kronik seperti diabetes Mellitus (DM) dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi untuk perkembangan AKI, dengan peningkatan kematian akibat. Kepekatan CPR yang menunjukkan keradangan sistemik ditunjukkan dalam kesusasteraan yang berkaitan dengan kematian, seperti yang dibentangkan oleh Villacorta et al. [22] pada pesakit dengan kegagalan jantung, di mana CPR > 3 mg/dL dikaitkan dengan kematian yang lebih tinggi berbanding individu dengan nilai yang lebih rendah (p=0.018).

Kajian ini mengemukakan beberapa batasan: sampel yang diperoleh adalah kecil kerana kesukaran mengkaji nefrotoksisiti dalam pesakit kritikal kerana terdapat banyak pembolehubah pengecualian; data diperolehi dalam satu pusat; rintangan ejen terhadap vankomisin tidak dikaji; dan tahap kepekatan serum tidak dikaji sebagai peramal prognostik AKI (keterukan dan keperluan untuk sokongan buah pinggang akut). Walaupun batasan ini, ini adalah kajian pertama pemantauan terapeutik vancomycin untuk membentangkan nilai cutoff untuk memperbaiki pengurusan dalam populasi pesakit septik dalam senario rawatan rapi, apabila AUC tidak boleh digunakan.

Kesimpulan

Garis panduan 2020 semasa [23] mengesyorkan menggunakan pemantauan AUC terbitan Bayesian dan bukannya kepekatan palung. Walau bagaimanapun, disebabkan bilangan analisis makmal yang lebih tinggi dan keperluan untuk aplikasi untuk mengira AUC, banyak pusat masih menggunakan tahap palung terapeutik antara 15 dan 20 mg/L. Keputusan kajian ini mencadangkan bahawa julat kepekatan serum vancomycin yang lebih sempit adalah peramal AKI dalam pesakit septik yang sakit kritikal, sebelum diagnosis AKI dalam sekurang-kurangnya 48 jam, dan boleh menjadi alat pemantauan yang berguna apabila AUC tidak boleh digunakan.

Apabila pengecaman awal tahap vankomisin serum dilakukan, adalah mungkin untuk membuat pelarasan dos penting untuk mencegah AKI atau mengubah suai sejarah semula jadinya.

Suplemen cistanche

Keberkesanan Ekstrak Cistanche pada Kecederaan Buah Pinggang Akut

Kecederaan buah pinggang akut (AKI) ialah keadaan perubatan serius yang menyebabkan penurunan mendadak dalam fungsi buah pinggang, selalunya membawa kepada kematian dan morbiditi jika tidak dirawat dengan segera. Walaupun tiada rawatan khusus wujud untuk mencegah atau melambatkan perkembangan AKI, perubatan tradisional Cina (TCM) telah diterokai sebagai terapi alternatif.

Ekstrak Cistanche, yang berasal daripada tumbuhan Cistanche deserticola, telah digunakan dalam TCM selama bertahun-tahun untuk merawat pelbagai keadaan kesihatan, termasuk yang berkaitan dengan fungsi buah pinggang. Kajian terkini telah memberi tumpuan kepada keberkesanan ekstrak Cistanche dalam mencegah dan merawat AKI.

Model haiwan menunjukkan bahawa pentadbiran ekstrak Cistanche meningkatkan fungsi buah pinggang dengan ketara dengan mengurangkan tekanan oksidatif, keradangan, kematian sel apoptosis, dan fibrosis buah pinggang. Selain itu, kajian ke atas pesakit dengan AKI yang berkaitan dengan pembedahan jantung menunjukkan bahawa pentadbiran ekstrak Cistanche meningkatkan pengeluaran air kencing, meningkatkan Kadar Penapisan Glomerular (GFR), dan mengurangkan tahap serum nitrogen Urea dan Kreatinin.

Walau bagaimanapun, beberapa batasan wujud dengan ekstrak Cistanche, termasuk kebimbangan keselamatan dengan penggunaan jangka panjang, kebolehubahan kepekatan, dan ketidakpadanan antara dos oleh itu, penyelidikan lanjut dengan sampel yang lebih besar, protokol yang sangat terkawal, dan persediaan piawai adalah perlu untuk menilai sepenuhnya keberkesanan klinikal Ekstrak cistanche pada pencegahan dan pengurusan AKI.

Kesimpulannya, walaupun ekstrak Cistanche menunjukkan janji dalam mengurangkan keterukan AKI, penyelidikan yang lebih meluas tentang potensi terapeutiknya mesti dijalankan untuk mewujudkan cadangan dos optimum dan keselamatan jangka panjang untuk kegunaan klinikal. Terapi alternatif seperti ekstrak Cistanche boleh menawarkan sumbangan berharga kepada pengurusan dan pencegahan AKI. Pesakit harus sentiasa berunding dengan doktor mereka sebelum mempertimbangkan terapi alternatif dan mengelakkan ubat-ubatan sendiri untuk memastikan keselamatan dan mengelakkan kesan buruk.

Pil cistanche

Rujukan

10. Rybak, MJ; Lomaestro, BM; Rotschafer, JC; Moellering, R., Jr.; Craig, W.; Billeter, M.; Dalovisio, JR; Levine, DP Pemantauan terapeutik vankomisin pada orang dewasa ringkasan cadangan konsensus daripada Persatuan Ahli Farmasi Sistem Kesihatan Amerika, Persatuan Penyakit Berjangkit Amerika dan Persatuan Ahli Farmasi Penyakit Berjangkit. Farmakoterapi 2009, 29, 1275–1279.

11. Nelayan, M.; Lomaestro, B.; Rotschafer, JC; Moellering, R., Jr.; Craig, W.; Billeter, M.; Dalovisio, JR; Levine, DP Pemantauan terapeutik vankomisin pada pesakit dewasa: Kajian konsensus Persatuan Ahli Farmasi Sistem Kesihatan Amerika, Persatuan Penyakit Berjangkit Amerika, dan Persatuan Ahli Farmasi Penyakit Berjangkit. Am. J. Sistem Kesihatan. Pharm. 2009, 66, 82–98.

12. Alvarez, R.; López Cortés, LE; Molina, J.; Cisneros, JM; Pachón, J. Mengoptimumkan penggunaan klinikal vancomycin. Antimikrob. Ejen Chemother. 2016, 60, 2601–2609.

13. Iwamoto, T.; Kagawa, Y.; Kojima, M. Keberkesanan Klinikal Pemantauan Dadah Terapeutik dalam Pesakit yang Menerima Vancomycin. biol. Pharm. lembu jantan. 2003, 26, 876–879.

14. Davis, SL; Scheetz, MH; Bosso, JA; Goff, DA; Rybak, MJ Pematuhan kepada Garis Panduan Konsensus 2009 untuk Amalan Dos dan Pemantauan Vancomycin: Tinjauan Keratan Rentas Hospital AS. Farmakother. J. Hum. Pharmacol. Dadah Ther. 2013, 33, 1256–1263.

15. Bosso, JA; Nappi, J.; Rudisill, C.; Wellein, M.; Bookstaver, PB; Penipu, J.; Mauldin, PD Hubungan antara kepekatan palung vankomisin dan nefrotoksisiti: Percubaan berbilang pusat prospektif. Antimikrob. Ejen Chemother. 2011, 55, 5475–5479.

16. Okamoto, TY; Yoshihara Dias, JC; Taguti, P.; Sacon, MF; Piala, IAM; Carrilho, CMDM; Cardoso, LTQ; Grion, CMC; Matsuo, T. Kecederaan buah pinggang akut pada pesakit dengan sepsis teruk: Faktor prognostik. Sci. Med. 2012, 22, 138–141.

17. Ponce, D.; Zorzenon, CdPF; Santos, NY; Teixeira, UA; Balbi, AL Kecederaan buah pinggang akut dalam pesakit unit rawatan rapi: Kajian prospektif mengenai kejadian, faktor risiko, dan kematian. Bras Rev. Ter. Intensif 2011, 23, 321–326.

18. Elyasi, S.; Khalili, H.; Dashti-Khavidaki, S.; Mohammadpour, A. Nefrotoksisiti yang disebabkan oleh Vancomycin: Mekanisme, kejadian, faktor risiko dan populasi istimewa. Kajian literatur. Eur. J. Clin. Pharmacol. 2012, 68, 1243–1255.

19. Gupta, A.; Biyani, M.; Khaira, A. Vancomycin nefrotoksisiti: Mitos dan fakta. Neth. J. Med. 2011, 69, 379–383.

20. Chertow, GM; Burdick, E.; Kehormat, M.; Bonventre, JV; Bates, DW Kecederaan buah pinggang akut, kematian, tempoh tinggal dan kos dalam pesakit dimasukkan ke hospital. J. Am. Soc. Nephrol. 2005, 16, 3365–3370.

21. Liangos, O.; Wald, R.; O' Bell, JW; Putera, L.; Pereira, BJ; Jaber, Bl Epidemiologi dan hasil kegagalan buah pinggang akut dalam pesakit dimasukkan ke hospital: Tinjauan nasional. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2006, 1, 43–51.

22. Villacorta, H.; Masetto, AC; Masjid, ET C-Reactive Protein: Penanda Radang dengan Nilai Prognostik pada Pesakit Kegagalan Jantung Dekompensasi. Arq. Coli. Kardiol. 2007, 88, 585–589.

23. Rybak, MJ; Le, J.; Lodise, TP; Levine, DP; Bradley, JS; Liu, C.; Mueller, BA; Pai, MP; Wong-Beringer, A.; Rotschafer, JC Pemantauan terapeutik vancomycin untuk jangkitan Staphylococcus aureus yang tahan methicillin yang serius: Garis panduan konsensus yang disemak dan semakan oleh American Society of Health-System Pharmacists, Persatuan Penyakit Berjangkit Amerika, Persatuan Penyakit Berjangkit Pediatrik dan Persatuan Berjangkit Ahli Farmasi Penyakit. Am. J. Sistem Kesihatan. Pharm. 2020, 19, 835–864.

Pengimpal Zamoner 1, Karina Zanchetta Cardoso Eid 1 , Lais Maria Bellaver de Almeida 1 , Isabella Gonçalves Pierri 1 , Adriano dos Santos 2 , André Luis Balbi 1 dan Daniela Ponce 1

1. Pusat Pengajian Perubatan Botucatu, Universiti São Paulo State—UNESP, Botucatu 18618-687, SP, Brazil; karinaeid27@gmail.com (KZCE); bellaver.lais@gmail.com (LMBdA); isagpierri@gmail.com (KPN); andre.balbi@unesp.br (ALB); daniela.ponce@unesp.br (DP)

2. Farmasi Hospital Klinik, Pusat Pengajian Perubatan Botucatu, Botucatu 18618-687, SP, Brazil; adrianosantosbtu@yahoo.com.br