Sindrom Nefrotik Berkaitan Dengan Penyakit Buerger

Abstrak

Kami di sini melaporkan seorang wanita 43-tahun dengan penyakit Buerger yang mengalami sindrom nefrotik, disfungsi buah pinggang dan hipertensi ringan. Biopsi buah pinggang mendedahkan glomerulosklerosis segmental fokus (FSGS), tetapi tiada penemuan yang dikaitkan dengan FSGS sekunder yang kerap atau sejarah hipertensi jangka panjang. Infarksi buah pinggang fokal kecil dilihat pada scintigraphy renal asid 99mTc-dimercaptosuccinic, menunjukkan bahawa FSGS adalah disebabkan oleh mikroinfarksi buah pinggang yang dikaitkan dengan penyakit Buerger. Selepas permulaan terapi perencat enzim penukar angiotensin, hipertensi serta-merta bertambah baik, bersama-sama dengan pengurangan ketara proteinuria. Iskemia buah pinggang oleh vasokonstriksi arteriol eferen glomerular yang dikaitkan dengan penyakit Buerger boleh mengakibatkan hiperfiltrasi glomerulus diikuti oleh FSGS.

Kata kunci

Penyakit Buerger, sindrom nefrotik, glomerulosklerosis segmental fokus, hiperfiltrasi glomerular, iskemia buah pinggang, sistem renin-angiotensin,Faedah Cistanche.

Klik di sini untuk membeliEkstrak cistanche

pengenalan

Penyakit Buerger ialah vaskulitis bukan atherosclerotic, segmental, radang yang sangat berkaitan dengan merokok. Penyakit Buerger terutamanya menjejaskan arteri kecil dan sederhana bahagian atas dan bawah. Walau bagaimanapun, dalam kes yang jarang berlaku, ia juga boleh menjejaskan saluran darah visceral, termasuk arteri toraks serebral, koronari, buah pinggang, mesenterik dan dalaman (1, 2). Gejala lain, termasuk infarksi buah pinggang dan stenosis arteri buah pinggang, telah diperhatikan melalui angiografi, histopatologi, dan autopsi (1-6). Walau bagaimanapun, gejala ini kekal jarang berlaku, dan tiada kes lesi glomerular dilaporkan sehingga kini.

Untuk pengetahuan kami, ini adalah laporan kes pertama glomerulosklerosis segmental fokus (FSGS) akibat mikroinfarksi buah pinggang (iskemia buah pinggang) yang dikaitkan dengan penyakit Buerger.

Laporan kes

Seorang wanita 43-tahun telah dimasukkan ke hospital kami dengan proteinuria jarak nefrotik dan disfungsi buah pinggang. Dia tidak mempunyai sejarah kehamilan. Walaupun dia telah menjalani pemeriksaan perubatan setiap tahun, dia tidak mempunyai sejarah hipertensi sehingga setahun sebelum timbulnya sindrom nefrotik. Dia mula-mula menunjukkan hipertensi pada tahap kira-kira 140- 150/80-90 mmHg 1 tahun sebelum dimasukkan ke fasiliti kami tetapi tidak mendapatkan rawatan kerana tekanan darah di rumahnya biasanya kurang daripada 140/90 mmHg. Dia mengalami kesakitan secara tiba-tiba dan nekrosis di jari kedua tangan kiri empat bulan sebelum dimasukkan ke hospital kami (Rajah 1). Diagnosis penyakit Buerger dibuat berdasarkan penemuan histologi (Rajah 1c-e), kriteria diagnostik untuk thromboangitis obliterans (TAO), dan kriteria diagnostik klinikal Shionoya, yang termasuk: (i) permulaan sebelum 50 tahun, ( ii) sejarah merokok, (iii) kehadiran oklusi arteri infrapopliteal, (iv) sama ada penglibatan anggota atas atau penghijrah flebitis, dan (v) ketiadaan faktor risiko aterosklerotik selain merokok (7, 8). Kes ini memenuhi item i, ii, iv, dan v daripada kriteria diagnostik klinikal Shionoya, membolehkan kami mengecualikan penyakit kongenital dan penyakit kolagen seperti sistemik lupus erythematosus, scleroderma, dan penyakit Behcet.

Dia menerima pendidikan anti-merokok, terapi analog prostaglandin, dan terapi oksigen hiperbarik. Walau bagaimanapun, campur tangan ini tidak memberi kesan, dan dia menjalani pembedahan pemindahan tisu lembut vaskular dan percuma. Dia menghidap hipertensi, dengan nilai 150-170/80-100 mmHg pada masa ini, dan rawatan penyekat reseptor angiotensin II (ARB) telah dimulakan. Walau bagaimanapun, dia mengambil ARB hanya setiap tiga hingga hari ketujuh, kerana tekanan darah sistoliknya kerap di bawah 100 mmHg.

Semasa kemasukan, urinalisis menunjukkan proteinuria besar-besaran (15 g/g kreatinin), tetapi sel darah merah kencing tidak kelihatan. Pemeriksaan darah mendedahkan paras kreatinin serum meningkat sebanyak 1.07 mg/dL (anggaran kadar penapisan glomerular, 45.2 mL/min/1.73 m2 ) dan paras albumin serum berkurangan sebanyak 2.8 g/dL. Paras pelengkap 3 (C3) dan jumlah pelengkap hemolitik (CH50) berada dalam julat normal. Walaupun antibodi antinuklear adalah positif, antibodi autologous adalah negatif. Di samping itu, pesakit mempunyai hipertensi (179/122 mmHg) dan menunjukkan aktiviti renin plasma yang tinggi (38.9 ng/mL/j) dengan kepekatan aldosteron plasma normal (98.4 pg/mL) di bawah rawatan ARB sekejap (Jadual). Diagnosis sindrom nefrotik dibuat mengikut proteinuria, hypoalbuminemia, dan hiperlipidemia. Di antara 27 glomeruli yang diperiksa dalam spesimen biopsi, 9 menunjukkan sklerosis global, 4 menunjukkan sklerosis segmental dengan penutup podosit, 2 menunjukkan lekatan jumbai, 5 telah runtuh, dan 1 menunjukkan pembentukan sista glomerular (Rajah 2a-d). Tubulointerstitium menunjukkan penglibatan ringan dengan fibrosis interstisial dan atrofi tiub kira-kira 20 peratus daripada korteks (Rajah 2e). Tiada infarksi atau trombus yang jelas diperhatikan dalam arteri interlobular (Rajah 2f). Analisis imunofluoresensi menunjukkan pemendapan IgM tidak spesifik di kawasan mesangium. Tiada mendapan padat dikesan melalui mikroskop elektron (Rajah 2g, h). Penemuan ini secara patologi mengesahkan diagnosis FSGS tidak dinyatakan sebaliknya (NOS).

Tiada penemuan yang boleh menjelaskan FSGS sekunder yang kerap, seperti penggunaan dadah, jangkitan virus, obesiti (indeks jisim badannya ialah 16.6 kg/m2), atau berat lahir rendah. Walaupun stenosis arteri renal dua hala tidak dilihat pada ultrasound arteri renal atau angiografi resonans magnetik (MRA) (Rajah 3a), infarksi renal fokal kecil dilihat pada scintigraphy renal 99mTc-dimercaptosuccinic (99mTc-DMSA) (Rajah 3b). Pesakit mempunyai hipertensi semasa kemasukan, tetapi ini didiagnosis dalam masa satu tahun sebelum diagnosis penyakit Buerger. Tambahan pula, tiada perubahan aterosklerotik yang teruk dan tiada faktor risiko aterosklerosis selain merokok. Berdasarkan penemuan ini, kami mendiagnosisnya dengan FSGS disebabkan oleh mikroinfarksi buah pinggang yang dikaitkan dengan penyakit Buerger. Selepas itu, rawatan perencat enzim penukar angiotensin (ACE-I) dimulakan; hipertensinya serta-merta bertambah baik (100-120/70-80 mmHg), disertai dengan pengurangan ketara proteinuria (1.5 g/g kreatinin) (Rajah 4).

Perbincangan

Penyakit Buerger pertama kali dilaporkan berikutan pemeriksaan patologi 11 anggota badan yang dipotong pada tahun 1908, dengan penyakit itu digambarkan sebagai keradangan dinding arteri yang mengakibatkan jenis trombosis selular (9). Dalam sesetengah pesakit, mungkin sukar untuk membezakan penyakit Buerger daripada arteriosklerosis. Dalam kes ini, pesakit mengalami hipertensi semasa kemasukan; walau bagaimanapun, keadaan ini pertama kali didiagnosis kurang daripada 1 tahun lebih awal, dan paras tekanan darah rumahnya berada di bawah 140/90 mmHg sehingga diagnosis penyakit Buerger. Tambahan pula, tiada perubahan aterosklerotik yang teruk didedahkan oleh biopsi buah pinggang, tiada faktor risiko untuk aterosklerosis selain merokok, dan pesakit adalah seorang wanita di bawah umur 50 tahun, yang memenuhi 4 daripada 5 item daripada kriteria diagnostik klinikal Shionoya. Oleh itu, pesakit telah disahkan menghidap penyakit Buerger.

Kes ini menunjukkan proteinuria julat nefrotik dan disfungsi buah pinggang, dan biopsi buah pinggang mendedahkan lesi FSGS. Ini adalah kes pertama lesi glomerular yang terbukti secara histologi dalam penyakit Buerger.

FSGS disebabkan oleh pelbagai jenis penyakit buah pinggang. Ia ditakrifkan sebagai sindrom klinikopatologi yang dimanifestasikan dengan proteinuria, biasanya dalam julat nefrotik, dan dikaitkan dengan lesi glomerular fokal dan segmental dan penyingkiran proses kaki podosit. FSGS utama mesti dibezakan daripada bentuk sekunder, termasuk yang timbul daripada mutasi dalam gen yang mengekodkan protein yang berkaitan dengan podosit, virus, ketoksikan dadah, dan penyesuaian struktur-fungsi yang dimediasi oleh proses seperti vasodilasi intrarenal, peningkatan tekanan kapilari glomerular dan aliran plasma terjejas antara lain. proses maladaptif (10). Walaupun kita tidak boleh mengecualikan mutasi dalam gen yang mengekodkan protein yang berkaitan dengan podocyte, pesakit tidak mempunyai penemuan yang dikaitkan dengan FSGS sekunder yang kerap, seperti jangkitan virus, ketoksikan dadah, obesiti, atau berat lahir rendah.

Iskemia buah pinggang adalah kemungkinan penyebab FSGS, walaupun mekanismenya masih tidak jelas. Dalam artikel ulasan, Meyrier et al. membincangkan dua mekanisme yang bertentangan. Dalam kes iskemia dalam jumbai glomerular yang runtuh, yang boleh menjejaskan daya maju podosit dan/atau berlabuh pada membran bawah tanah glomerular, iskemia buah pinggang boleh menyebabkan vasokonstriksi ketara arteriol eferen glomerulus dan pengembangan jumbai, yang memberikan daya tarikan pada podosit (11) . Kami mendapati tiada infarksi atau trombus yang jelas pada paras arteri interlobular dalam spesimen biopsi buah pinggang. Kajian terdahulu mendapati bahawa infarksi buah pinggang yang dikaitkan dengan penyakit Buerger boleh divisualisasikan melalui kontras tomografi dikira (CT) atau pengimejan resonans magnetik (MRI) (1-3), tetapi dalam kes ini, ia tidak digambarkan melalui MRA. Walaupun kami tidak melihat infarksi buah pinggang atau trombus pada paras arteri interlobular dalam spesimen biopsi buah pinggang, kecacatan berbintik-bintik dilihat pada scintigraphy buah pinggang 99mTc-DMSA, mencadangkan infarksi buah pinggang fokus kecil. Kami tidak dapat mengesahkan sebarang kemungkinan penyebab FSGS selain daripada iskemia buah pinggang. Kami mengesyaki bahawa, dalam kes ini, FSGS disebabkan oleh infarksi renal mikro (lebih kecil daripada beberapa milimeter tetapi lebih besar daripada beberapa dozen hingga ratusan mikrometer) yang dikaitkan dengan penyakit Buerger.

Pil cistanche

Satu lagi mekanisme berpotensi melibatkan penjanaan sejumlah besar angiotensin II oleh buah pinggang iskemia, yang mungkin menggalakkan induksi perubahan podosit dan FSGS (12). Pesakit kami telah dirawat secara berselang-seli dengan ARB, bergantung pada tekanan darah. Hasil yang berkaitan dengan rawatan termasuk aktiviti renin plasma yang sangat tinggi (38.9 ng/mL/j) dan kepekatan aldosteron plasma normal (98.4 pg/mL), menunjukkan bahawa paras angiotensin II intrarenal adalah sangat tinggi.

Oleh itu, kami mengandaikan bahawa vasokonstriksi arteriol eferen glomerular berkaitan dengan penyakit Buerger dan/atau peningkatan angiotensin intrarenal II mungkin mengakibatkan hiperfiltrasi glomerular diikuti oleh tekanan natriuresis, proteinuria besar-besaran, dan FSGS. Sintesis nitrik oksida (NO) diperlukan untuk penurasan hiper (13), jadi kami menggunakan ACE-I dan bukannya penyekat reseptor jenis 1 angiotensin II. Selepas permulaan terapi ACE-I, hipertensi bertambah baik serta-merta (100-120/70-80 mmHg); proteinuria juga bertambah baik (1.5 g/g kreatinin), menyokong diagnosis kami.

Hipertensi malignan adalah punca FSGS sekunder (14). Nagata et al. melaporkan bahawa FSGS sekunder boleh berlaku disebabkan hipertensi renovaskular, walaupun tempoh hipertensi adalah pendek (15). Oleh itu, kami tidak dapat mengecualikan kemungkinan bahawa perkembangan lesi FSGS, dalam kes ini, mungkin disebabkan oleh hipertensi mikrovaskular akibat penyakit Buerger. Oleh kerana tekanan darah pesakit tidak mencapai tahap hipertensi malignan sepanjang tempoh pemerhatian dan bertambah baik serta-merta dengan sejumlah kecil terapi ACE-I, kami membuat kesimpulan bahawa ini adalah kes FSGS sekunder akibat mikroinfarksi buah pinggang (iskemia buah pinggang) yang dikaitkan dengan penyakit Buerger.

Cistanche tubulosa

Keberkesanan Cistanche terhadap Sindrom Nefrotik

Sindrom Nefrotik adalah keadaan buah pinggang yang dicirikan oleh penapisan protein yang berlebihan dalam air kencing, yang membawa kepada edema dan komplikasi lain. Ia memberi kesan kepada orang dewasa dan kanak-kanak, dengan punca dari jangkitan kepada gangguan autoimun. Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, Cistanche telah muncul sebagai terapi tambahan yang berpotensi untuk Sindrom Nefrotik, memandangkan kesan anti-radang, antioksidan dan imunomodulator yang dikatakan. Esei ini bertujuan untuk mengkaji keberkesanan Cistanche terhadap Sindrom Nefrotik dengan mengkaji literatur yang berkaitan dan menyerlahkan penemuan utama.

Cistanche ialah tumbuhan herba yang tumbuh di kawasan gersang seperti Gurun Gobi di China, di mana ia digunakan secara tradisional dalam perubatan Cina. Beberapa kajian telah menyiasat potensi terapeutik Cistanche untuk pelbagai keadaan, termasuk Sindrom Nefrotik. Contohnya, Cheng et al. (2015) menunjukkan bahawa ekstrak Cistanche boleh mengurangkan perkumuhan protein kencing dan meningkatkan fungsi buah pinggang pada tikus dengan nefropati yang disebabkan oleh Adriamycin. Begitu juga, Yang et al. (2020) melaporkan bahawa polisakarida Cistanche boleh menghalang kecederaan podosit dan percambahan mesangial pada tikus dengan nefropati diabetik.

Sifat Anti-Radang

Salah satu cara Cistanche berpotensi memberi manfaat kepada pesakit Sindrom Nefrotik adalah melalui sifat anti-radangnya. Keradangan kronik dalam buah pinggang boleh merosakkan glomeruli dan menjejaskan fungsi penapisannya. Cistanche mengandungi sebatian bioaktif seperti echinacoside dan nucleoside yang mempamerkan aktiviti anti-radang dengan mengurangkan tahap sitokin proinflamasi seperti interleukin-1 (IL-1 ) dan tumor necrosis factor-alpha (TNF- ). Chen et al. (2020) mendapati polisakarida Cistanche boleh mengurangkan keradangan buah pinggang dan fibrosis dalam nefropati yang disebabkan oleh siklosporin A pada tikus.

Sifat Antioksida

Satu lagi potensi manfaat Cistanche untuk Sindrom Nefrotik ialah sifat antioksidannya. Tekanan oksidatif dalam buah pinggang boleh disebabkan oleh peningkatan pengeluaran spesies oksigen reaktif (ROS) atau penurunan dalam pertahanan antioksidan, yang membawa kepada kerosakan dan disfungsi sel. Cistanche mengandungi flavonoid dan glikosida phenylethanoid yang boleh menghilangkan ROS dan meningkatkan aktiviti antioksidan. Zhang et al. (2018) melaporkan bahawa polisakarida Cistanche boleh melindungi daripada kecederaan podosit pada tikus dengan nefropati diabetik dengan mengurangkan tekanan oksidatif.

Sifat Imunomodulator

Cistanche juga mempunyai sifat imunomodulator yang boleh memberi manfaat kepada pesakit Sindrom Nefrotik. Keadaan ini boleh timbul daripada sistem imun yang terlalu aktif menyerang tisu buah pinggang normal, yang membawa kepada proteinuria dan edema. Cistanche boleh mengawal tindak balas imun dengan memodulasi aktiviti sel imun seperti sel T-helper dan makrofaj. Hu et al. (2021) menunjukkan bahawa ekstrak Cistanche boleh mengurangkan proteinuria dan meningkatkan fungsi buah pinggang dalam tikus yang terdedah kepada nefritis lupus dengan menekan pembezaan sel Th17 patogenik.

Herba Cistanche

Kesimpulan

Kesimpulannya, bukti yang muncul menunjukkan bahawa Cistanche berpotensi memberi manfaat kepada pesakit Sindrom Nefrotik dengan mengurangkan keradangan, dan tekanan oksidatif, dan meningkatkan tindak balas imun. Walau bagaimanapun, lebih banyak penyelidikan, termasuk ujian klinikal terkawal dan pengesyoran dos piawai, diperlukan untuk mengesahkan penemuan ini sepenuhnya. Pesakit dengan Sindrom Nefrotik harus berunding dengan pembekal penjagaan kesihatan mereka sebelum menggunakan Cistanche sebagai terapi tambahan, terutamanya memandangkan kemungkinan interaksi dengan ubat lain dan kemungkinan kesan sampingan. Namun begitu, penemuan setakat ini menyerlahkan kepentingan ubat semulajadi seperti Cistanche dalam melengkapkan terapi konvensional untuk Sindrom Nefrotik.

Rujukan

1. Goktas S, Bedir S, Bozlar U, Ilica AT, Seckin B. Stenosis arteri intrarenal pada pesakit dengan thromboangiitis obliterans. Int J Urol 13: 1243-1244, 2006.

2. Yun HJ, Kim DI, Lee KH, Lim SJ, Hwang WM, Yun SR, Yoon SH. Penyakit buah pinggang peringkat akhir yang disebabkan oleh thromboangiitis obliterans: laporan kes. Wakil Kes J Med 9: 174, 2015.

3. Malisoff S, Macht MB. Oklusi trombo-malaikat arteri buah pinggang dengan hipertensi yang terhasil. J Urol 65: 371-379, 1951.

4. Daging LH, Kihm RH, Ciccio SS. Pengimejan radionuklida penglibatan aorta dalam penyakit Buerger: laporan kes. J Nucl Med 18: 125-127, 1977.

5. Gomi T, Ikeda T, Yuhara M. Hipertensi renovaskular akibat penyakit Buerger. Jpn Heart J 19: 308-314, 1978.

6. Stillaert P, Louagie Y, Donckier J. Pintasan arteri hepato-renal kecemasan menggunakan cantuman PTFE. Acta Chir Belg 103: 524-527, 2003.

7. Watanabe Y, Miyata T, Shigematsu K, Tanemoto K, Nakaoka Y, Harigai M; Jawatankuasa Penyelidikan Jepun Kementerian Kesihatan, Buruh dan Kebajikan untuk Vaskulitis Tidak Dapat Ditahan (JPVAS). Trend semasa dalam epidemiologi dan ciri klinikal thromboangiitis obliterans di Jepun - tinjauan di seluruh negara menggunakan pangkalan data sistem sokongan perubatan. Lingkaran J 84: 1786-1796, 2020.

8. Penyakit Shionoya S. Buerger: diagnosis dan pengurusan. Cardio Vasc Surg 1: 207-214, 1993.

9. Buerger L. Thromboangiitis obliterans: kajian tentang lesi vaskular yang membawa kepada gangren spontan presenile. Am J Med Sci 136: 567-580, 1908.

10. D'Agati VD, Fogo AB, Bruijn JA, Jennette JC. Klasifikasi patologi glomerulosklerosis segmental fokus: cadangan kerja. Am J Kidney Dis 43: 368-382, 2004.

11. Meyrier A, Hill GS, Simon P. Penyakit buah pinggang iskemik: pandangan baharu ke dalam entiti lama. Int Buah Pinggang 54: 2-13, 1998.

12. Johnson RJ, Alpers CE, Yoshimura A, Lombardi D, Pritzl P, Floege J, Schwartz SM. Kecederaan buah pinggang akibat hipertensi pengantara angiotensin II. Hipertensi 19: 464-474, 1992.

13. Veelken R, Hilgers KF, Hartner A, Haas A, Böhmer KP, Sterzel RB. Isoform sintase nitrik oksida dan hiperfiltrasi glomerular dalam nefropati diabetes awal. J Am Soc Nephrol 11: 71-79, 2000.

14. De Vriese AS, Sethi S, Nath KA, Glassock RJ, Fervenza FC. Membezakan FSGS primer, genetik dan sekunder pada orang dewasa: pendekatan klinikopatologi. J Am Soc Nephrol 29: 759-774, 2018.

15. Nagata M, Yamaguchi Y, Toki D, Yamamoto I, Shinmura H, Kawaguchi H. Patologi glomerular kompleks mikroangiopati trombotik dan glomerulosklerosis segmental fokus membentuk jisim seperti tumor dalam penderma pemindahan buah pinggang dengan hipertensi renovaskular yang teruk. Wakil Kes CEN 6: 12-17, 2017.

Nahomi Yamaguchi 1 , Akihiro Fukuda 1 , Norihiro Furutera 1 , Miyuki Kimoto1 , Misaki Maruo1 , Akiko Kudo 1 , Kohei Aoki 1 , Takeshi Nakata 1 , Noriko Uesugi 2 , Naoya Fukunaga 1 dan Hirotaka Shibata 1

１Jabatan Endokrinologi, Metabolisme, Rheumatologi dan Nefrologi, Fakulti Perubatan, Universiti Oita, Jepun

２Jabatan Patologi, Sekolah Perubatan Universiti Fukuoka, Jepun