Pengurusan Mineral Dan Gangguan Tulang Selepas Pemindahan Buah Pinggang

Kamyar Kalantar-Zadeh, MD, MPH, PhD^1,2,3,4,*et al

Abstrak

Tujuan semakan—Gangguan mineral dan tulang (MBD), komplikasi yang wujud pada tahap sederhana dan lanjutpenyakit buah pinggang yang kronik(CKD), kerap berlaku dalambuah pinggangpemindahanpenerima. Walau bagaimanapun, banyak kekeliruan wujud mengenai aplikasi klinikal alat diagnostik dan strategi pencegahan atau rawatan untuk membetulkan kehilangan tulang atau gangguan mineral dalam pesakit yang dipindahkan. Kami telah menyemak bukti terkini tentang kelaziman dan akibat MBD dalambuah pinggangpemindahanpenerima dan memeriksa pilihan diagnostik, pencegahan dan terapeutik untuk tujuan ini.

Penemuan terkini—Penyakit tulang pusing ganti rendah berlaku lebih kerap selepas itubuah pinggangpemindahan mengikut kajian biopsi tulang. Risiko patah tulang adalah tinggi, terutamanya dalam beberapa bulan pertama selepas pemindahan buah pinggang. Perubahan dalam mineral (kalsium, fosforus dan magnesium) dan biomarker metabolisme tulang (PTH, alkali fosfatase, vitamin D dan FGF-23) diperhatikan dengan pelbagai kesan pada hasil selepas pemindahan. Inhibitor calcineurin dikaitkan dengan osteoporosis, manakala terapi steroid boleh menyebabkan kedua-dua osteoporosis dan pelbagai peringkat osteonekrosis. Sirolimus dan everolimus mungkin mempunyai kaitan dengan percambahan dan pembezaan osteoblas atau mengurangkan penyerapan tulang pengantara osteoklas. Intervensi farmakologi terpilih untuk rawatan MBD dalam pesakit pemindahan termasuk pengeluaran steroid, penggunaan bifosfonat, derivatif vitamin D, kalsimimetik, teriparatide, calcitonin, dan denosumab.

Ringkasan—MBD mengikutibuah pinggangpemindahan adalah perkara biasa dan dicirikan oleh kehilangan isipadu tulang dan keabnormalan mineralisasi yang sering membawa kepada penyakit tulang pusing ganti yang rendah. Walaupun tiada pendekatan terapeutik yang mantap untuk pengurusan MBD dalambuah pinggangpenerima pemindahan, doktor harus meneruskan terapi individu mengikut keperluan.

Kata kunci:buah pinggangosteodistrofi; bifosfonat; patah tulang; perencat kalsineurin; tulang adinamik

Hubungi:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Cistanchedeserticola menghalangbuah pinggangpenyakit

pengenalan

Pemindahan organ pepejal adalah kaedah rawatan biasa dan berkesan untuk kegagalan peringkat akhir organ tersebut. Thebuah pinggangsetakat ini merupakan organ pepejal yang paling kerap dipindahkan di AS dan di seluruh dunia.1 Kemajuan dalam terapi imunosupresif dan teknik pemindahan sejak beberapa dekad yang lalu telah meningkatkan allograf dan kemandirian pesakit, walaupun kelebihan kelangsungan hidup jangka panjang bagi sesetengah ejen ini masih masih perlu ditunjukkan.2 Pemindahan yang berjaya mampu membalikkan banyak komplikasi peringkat akhirbuah pinggangpenyakit; bagaimanapun, gangguan metabolisme tulang dan mineral, juga dirujuk sebagai "gangguan mineral dan tulang" (MBD), mungkin berterusan, manakala gangguan tulang baharu juga mungkin timbul akibat daripada ubat-ubatan yang berkaitan dengan pemindahan. MBD adalah ciri yang wujud bagi penyakit buah pinggang kronik (CKD) dan lazimnya diperhatikan dalam kedua-dua CKD3 yang tidak bergantung kepada dialisis dan pesakit dialisis penyelenggaraan.4 Walaupun penyakit tulang telah diiktiraf sebagai komplikasi biasa pada penerima pemindahan buah pinggang, penggunaan rutin alat diagnostik dan strategi pencegahan atau rawatan yang mencukupi untuk membetulkan kehilangan tulang atau gangguan mineral mungkin selalunya tidak optimum. Dalam ulasan ini, kami meringkaskan maklumat terkini tentang kelaziman dan akibat gangguan mineral-dan-tulang (MBD) dalam penerima pemindahan buah pinggang dan memeriksa pilihan diagnostik, pencegahan dan terapeutik untuk keadaan ini.

Jenis Gangguan Tulang pada Penerima Pemindahan Buah Pinggang

Ciri khas MBD ialah osteodistrofi buah pinggang, juga dikenali sebagai "buah pinggangpenyakit tulang",4 yang dikelaskan kepada empat kumpulan utama (Rajah 1): (1) penyakit tulang pusing ganti tinggi, (2) penyakit tulang adinamik atau pusing ganti rendah, (3) osteodistrofi buah pinggang campuran, dan (4) osteomalacia.5, 6 Bukti terkini menunjukkan bahawa osteodistrofi buah pinggang dan punca utamanya termasuk fungsi paratiroid yang tidak teratur dan gangguan dalam vitamin D dan FGF-23 adalah berkaitan dengan penyakit kardiovaskular dan kematian. Jadual 1 menunjukkan ciri-ciri utama 4 jenis penyakit tulang uremik tradisional .7 Penemuan daripada laporan awal mengenai keabnormalan tulang pada pesakit selepas pemindahan buah pinggang agak bercanggah.8-15 Heterogenitas lesi tulang telah diperhatikan dalam kajian awal ini,9,13 manakala kajian lain melaporkan pelbagai penemuan histopatologi termasuk prevalens tinggi pusing ganti tulang yang tinggi dikaitkan dengan kegigihan hiperparatiroidisme sekunder;8,10,11,16 pembentukan tulang normal;9 atau perolehan tulang rendah (lihat Jadual 1).14,15 Mineralisasi berpanjangan tanpa osteoid pengumpulan telah ditemui dalam beberapa kajian juga, 8,14,15 manakala osteomalacia jujur ​​telah jarang diperhatikan dalam penerima pemindahan buah pinggang.12,13,17

Penemuan daripada Kajian Biopsi Tulang

Dalam kajian oleh Monier-Faugere et al18 dalam 56 lazimbuah pinggangpesakit pemindahan yang menjalani biopsi tulang, isipadu tulang cancellous/isipadu tisu adalah di bawah normal pada kebanyakan pesakit berbanding subjek kawalan yang dipadankan dengan umur dan jantina. Penemuan biopsi tulang yang sama dilaporkan dalam kajian membujur oleh Cruz et al19 dalam 20 pesakit sebelum dan kemudian 6 bulan selepasbuah pinggangpemindahan. Diagnosis histomorfometrik tulang pra-pemindahan ialah penyakit tulang adinamik (n=12); penyakit tulang bercampur (n=3); penyakit ringan (n=3); dan osteitisfibrosa (n=2). Selepas pemindahan kebanyakan pesakit (n=11) mempunyai penyakit tulang adinamik.

19 Rojas et al.20 menunjukkan bahawa isipadu osteoid, ketebalan osteoid, permukaan penyerapan osteoid, dan permukaan osteoklas berada di atas julat normal sebelum pemindahan dan kekal begitu kira-kira 35 hari selepas pemindahan; bagaimanapun, permukaan osteoid dan osteoblas berkurangan dengan ketara dalam tempoh 35 hari selepas pemindahan.20 Terdapat juga perencatan pembentukan tulang dan mineralisasi serta apoptosis, yang dikaitkan dengan dos glukokortikoid yang diberikan.20 Berbeza dengan penemuan di atas, kajian membujur oleh Lehman et al21 melaporkan penemuan biopsi yang lebih heterogen.

Menggabungkan kajian biopsi tulang dalambuah pinggangpenerima pemindahan, penyakit tulang pusing ganti rendah termasuk tulang dinamik dan osteomalacia nampaknya biasa. Kebanyakan penerima pemindahan buah pinggang mempamerkan penurunan kadar penyerapan mineral dan mineralisasi tertunda yang mungkin disertai dengan penurunan dramatik dalam tahap PTH termasuk pada pesakit yang mempunyai penyakit tulang yang agak ringan sebelum pemindahan14 dan yang menerima dos glukokortikoid yang tinggi.18 Banyak kajian terutamanya menunjukkan perubahan yang konsisten. dengan penyakit tulang yang dinamik dan peningkatan pemendapan besi di bahagian hadapan mineralisasi;15 walau bagaimanapun, beberapa kajian mencadangkan penurunan pembentukan tulang dan masa lag mineralisasi yang berpanjangan dengan kehadiran penyerapan tulang yang berterusan.8,22,23 Oleh itu, walaupun terdapat percanggahan antara pelbagai tulang kajian biopsi, perubahan utama dalam pembentukan semula tulang selepas pemindahan buah pinggang adalah penurunan dalam pembentukan tulang dan mineralisasi dalam menghadapi penyerapan tulang yang berterusan, yang boleh membawa kepada ketidakseimbangan dalam pembentukan semula yang memihak kepada penyerapan semula. Begitu juga, pembentukan tulang yang rosak mungkin akibat daripada perubahan dalam fungsi osteoblas, penurunan osteoblastogenesis, atau peningkatan kadar kematian osteoblas. Lebih banyak kajian biopsi tulang dalam bilangan penerima pemindahan buah pinggang yang lebih besar diperlukan untuk lebih memahami kesan gabungan penyakit tulang terdahulu dan rejimen penindasan imun terhadap histologi tulang dalam populasi pesakit ini.

Ketumpatan Mineral Tulang dan Osteoporosis berkurangan

Kehilangan jisim tulang selepasbuah pinggangpemindahan yang membawa kepada osteopenia atau osteoporosis berlaku terutamanya dalam 12 bulan pertama, terutamanya dalam tulang kortikal. Penurunan paling cepat dalam ketumpatan mineral tulang (BMD) [jangan dikelirukan dengan MBD] yang diukur dengan penyerapan sinar-X dwi-tenaga berlaku dalam 6 bulan pertama selepas pemindahan dan nampaknya perlahan selepas itu, mungkin mencerminkan pengurangan dos kortikosteroid. BMD telah dilaporkan menurun dengan ketara pada min 5.5 peratus hingga 19.5 peratus dalam tempoh 6 bulan pertama selepas pemindahan,14,24,25 tetapi hanya 2.6–8.2 peratus antara bulan 6 dan 12,26,27 dan 0 .4-4.5 peratus selepas itu.28,29

Risiko Patah

Risiko patah tulang keseluruhan selepas pemindahan buah pinggang ialah 3.6–3.8-kali ganda lebih tinggi daripada individu yang sihat,30,31, dan 30 peratus lebih tinggi dalam tempoh 3 tahun pertama selepas pemindahan berbanding pesakit yang menjalani dialisis.30 Secara retrospektif kajian dengan masa susulan sehingga 33 tahun, usia yang lebih lanjut dan sejarah nefropati diabetik adalah peramal bebas risiko patah tulang, manakala status aktiviti yang lebih tinggi adalah pelindung.31 Faktor risiko tambahan untuk patah tulang dibuah pinggangpenerima pemindahan termasuk jantina wanita dan gabunganbuah pinggang-pemindahan pankreas.32-35 Sama seperti peningkatan risiko kematian semasa beberapa minggu pertama selepas itubuah pinggangpemindahan diikuti dengan penurunan ketara dalam kematian selepas itu jika dibandingkan dengan pesakit dialisis yang disenarai tunggu, risiko relatif patah tulang pinggul adalah 34 peratus lebih besar dalam beberapa minggu pertama selepas pembedahan pemindahan berbanding pesakit dialisis tetapi menurun sekurang-kurangnya 1 peratus sebulan sehingga anggaran risiko menjadi sama bagi penerima dialisis dan pemindahan kira-kira 630 hari selepas pemindahan.30 Adalah penting untuk ambil perhatian bahawa penerima pemindahan buah pinggang mempunyai risiko patah tulang belakang dan risiko ini lebih besar daripada risiko patah tulang bahagian bawah.31

Metabolisme Mineral selepas Pemindahan Buah Pinggang

Perubahan dalam metabolisme mineral termasuk biomarker penyakit tulang seperti PTH dan alkali fosfatase adalah perkara biasa berikutan kejayaanbuah pinggangpemindahan. Yang terbarubuah pinggangGaris panduan Hasil Global Inisiatif Penyakit (KDIGO)36 mencadangkan pemantauan berkala kalsium serum, dan fosforus setiap 6–12 bulan, 3–6 bulan, 1–3 bulan, dalam peringkat CKD 1–3T, 4T, dan 5T, masing-masing, manakala PTH harus juga diukur pada selang 3-12 bulan mengikut keterukan CKD. Pengukuran alkali fosfatase perlu dilakukan setiap tahun atau lebih kerap dengan kehadiran PTH yang dinaikkan mengikut garis panduan yang sama.

Serum Kalsium

Terdapat beberapa faktor yang boleh mencetuskan atau memburukkan hiperkalsemia selepas berjayabuah pinggangpemindahan: (1) persistently elevated serum PTH, (2) correction of hyperphosphatemia; and (3) improved 1,25(OH)2 vitamin D production from the allograft. Although severe hypercalcemia (>3 mmol/l or >12 mg/dL) is rarely observed, hypercalcemic episodes (defined as total serum calcium >2.62 mmol/l or >10.5 mg/dL) dilaporkan dalam 30 peratus dan 12 peratus penerima pemindahan buah pinggang, masing-masing 1 tahun dan 5 tahun selepas pemindahan.37 Dalam kajian baru-baru ini, hiperkalsemia selepas pemindahan tidak dikaitkan dengan keabnormalan pusing ganti tulang tertentu.38 Dalam satu kajian hiperkalemia nampaknya berkorelasi dengan pengkalsifikasi mikro interstisial dalam allograft buah pinggang dan hasil cantuman jangka panjang yang lemah.39

Serum Fosforus

Hyperphosphatemia (phosphorus >4.5 mg/dL) lebih lazim dalam pesakit pra-pemindahan, manakala hipofosfatemia (fosforus<2.5 mg/dl)="" is="" observed="" much="" more="" frequently="" after="" renal="" transplantation,="" especially="" in="" the="" first="" few="" weeks="" postoperatively.17,40-42="" decreased="" phosphorus="" reabsorption="" in="" the="" proximal="" tubule,="" potentially="" related="" to="" persistently="" elevated="" pth="" or="" fgf-23="" levels,="" and="" a="" quasi="" "hungry="" bone="" syndrome"="" seem="" to="" be="" mechanisms="" responsible="" for="" post-transplantation="" hypophosphatemia.="" hypophosphatemia="" has="" been="" associated="" with="" severe="" alterations="" in="" bone="" turnover="" that="" include="" a="" decrease="" in="" osteoblast="" activity="" that="" leads="" to="" rickets="" and="" osteomalacia.17,43="" several="" recent="" studies="" indicate="" that="" post-transplantation="" hypophosphatemia="" frequently="" is="" independent="" of="" pth,44="" suggesting="">

FGF-23,45-47 atau mungkin faktor humoral tambahan (fosfat lain) menyumbang kepada phosphaturia dalam tempoh awal selepas pemindahan.41,42 Kedua-dua perubahan serum fosforus serum sebelum pemindahan48 dan selepas pemindahan49 nampaknya dikaitkan dengan anemia50 dan risiko kematian dalambuah pinggangpemindahanpenerima.

Serum Magnesium

Hypomagnesemia, yang merupakan keadaan biasa, terutamanya dalam beberapa minggu pertama selepas pemindahan buah pinggang, juga merupakan peramal bebas diabetes mellitus (de novo) onset baru dalam penerima pemindahan buah pinggang.51 Tujuh puluh hingga 80 peratus magnesium serum ditapis secara bebas pada glomerulus dan kebanyakan (sehingga 97 peratus ) diserap semula ke seluruh nefron. Inhibitor calcineurin termasuk siklosporin A boleh mengganggu metabolisme magnesium yang membawa kepada penurunan penyerapan semula magnesium, pembaziran magnesium dalam air kencing, dan hipomagnesemia dalam penerima pemindahan buah pinggang yang menerima ubat imunosupresif ini.52 Kajian baru-baru ini mencadangkan bahawa paras magnesium serum yang rendah dikaitkan dengan kadar penurunan yang lebih cepat dalam fungsi allograft buah pinggang dan peningkatan kadar kehilangan rasuah dalam penerima pemindahan buah pinggang dengan nefropati siklosporin kronik.52 Sama ada hipomagnesemia per se menyumbang kepada nefropati siklosporin, atau sama ada suplemen magnesium boleh mengurangkan nefropati siklosporin tidak jelas.

PTH dan Fosfatase Beralkali

PTH levels usually decline rapidly (>50 peratus ) dalam tempoh 3-6 bulan pertama selepas pemindahan buah pinggang kerana pengurangan jisim kelenjar paratiroid yang berfungsi,53 diikuti dengan penurunan yang lebih beransur-ansur mungkin disebabkan oleh involusi yang lebih perlahan bagi kelenjar ini.16,37 Walau bagaimanapun, tahap serum yang meningkat secara berterusan PTH walaupun fungsi buah pinggang telah dinormalisasi telah dilaporkan dalam sehingga 25 peratus penerima pemindahan buah pinggang 1 tahun selepas pemindahan.

37,54 Kes hiperparatiroidisme yang dipanggil refraktori (atau tertiari) ini mungkin disebabkan oleh hiperplasia kelenjar monoklonal.55,56 Terdapat beberapa faktor yang dikaitkan dengan hiperparatiroidisme selepas pemindahan yang berterusan seperti penyakit buah pinggang peringkat akhir yang berpanjangan sebelum pemindahan. ,37,57,58 menurunkan fungsi buah pinggang sisa, 59 tahap rendah 1,25(OH)2-dan 25(OH) vitamin D, dan mengurangkan ekspresi vitamin D dan reseptor pengesan kalsium dan juga mengurangkan ekspresi Reseptor FGF{16}} dalam kelenjar paratiroid. 54,60-62 Kedua-dua tahap PTH serum sebelum pemindahan63 dan selepas pemindahan39 dikaitkan dengan hasil yang tidak menggalakkan termasuk fungsi cantuman yang lebih teruk. Walau bagaimanapun, adalah penting untuk ambil perhatian bahawa dua kajian yang menilai sampel biopsi tulang dalambuah pinggangpenerima pemindahan tidak menemui korelasi antara paras PTH serum dan pusing ganti tulang,18,38 dan ketepatan diagnostik PTH tidak begitu jelas.64 Pilihan rawatan untuk hiperparatiroidisme diringkaskan di bawah. Fosfatase alkali khusus tulang serum berkorelasi dengan ketara dengan calcitriol dan mencerminkan pembentukan tulang yang mencukupi selepas pemindahan buah pinggang.65 Tahap fosfatase alkali yang lebih tinggi, tetapi bukan PTH pada bulan-bulan sebelum pemindahan buah pinggang mungkin menandakan hasil pasca pemindahan yang buruk (Miklos Z. Molnar dan rakan sekerja, komunikasi peribadi).

Cistanche boleh melegakan penyakit buah pinggang

Vitamin D dan FGF-23

25-Tahap OH-D yang rendah adalah perkara biasa selepas pemindahan organ pepejal, kedua-duanya semasa tempoh selepas operasi serta-merta dan dalam penerima rasuah jangka panjang.66 Menurut garis panduan KDIGO36 pesakit pemindahan buah pinggang harus dinilai untuk kehadiran vitamin D kekurangan dengan memeriksa tahap peredaran 25-(OH) vitamin D (calcidiol), dan kekurangan dan kekurangan vitamin D perlu diperbetulkan menggunakan strategi rawatan yang disyorkan untuk populasi umum. Walaupun paras 1,25(OH)2 vitamin D (calcitriol) biasanya meningkat selepas berjaya mencangkok buah pinggang, ia mungkin masih kekal lebih rendah berbanding populasi normal.7 Peramal yang paling penting bagi vitamin 1,25(OH)2 rendah Tahap D ialah terapi imunosupresif, tahap PTH, dan sisa fungsi buah pinggang.45 Kajian oleh Evenepoel et al. mendapati paras PTH pra-pemindahan yang tinggi dan paras FGF23 selepas pemindahan yang rendah sebagai peramal tambahan bagi paras vitamin D 1,25(OH)2 pasca pemindahan yang lebih baik, walaupun ini lebih lemah daripada fungsi cantuman buah pinggang.45

FGF-23 per se nampaknya merupakan peramal yang kuat dan bebas untuk kematian dalam penerima pemindahan buah pinggang yang lazim.67

Osteodistrofi sedia ada

Hampir semua pesakit yang menerima allograft buah pinggang mengalami beberapa tahap gangguan tulang yang sedia ada. Insiden dan kelaziman penyakit tulang pusing ganti rendah yang sedia ada mungkin telah meningkat baru-baru ini, mungkin disebabkan oleh kepekatan kalsium dialisat yang lebih tinggi (1.75 mmol/L [3.5 mEq/L]), dos tinggi pengikat fosfat yang mengandungi kalsium, dan potensi terlalu bersemangat. penggunaan metabolit vitamin D aktif. Tidak jelas sama ada MBD yang sedia ada mempunyai kesan yang ketara ke atas hasil selepas pemindahan; Walau bagaimanapun, sesetengah pusat pemindahan menganggap pesakit dialisis dengan tahap PTH yang tinggi sebagai calon yang tidak sesuai untuk pemindahan buah pinggang, yang serupa dengan dasar yang berkaitan dengan indeks jisim badan dan obesiti yang baru-baru ini dicabar.68

Kesan Terapi Khusus Pemindahan pada Tulang

Terapi imunosupresif selepas pemindahan mungkin mempunyai kesan besar pada patogenesis penyakit tulang.69-72 Peranan kortikosteroid terkenal. Dalam beberapa bulan pertama selepas pemindahan, kehilangan tulang yang cepat akibat pecutan yang disebabkan oleh steroid dalam pembentukan semula tulang berlaku pada tulang cancellous.14 Kajian yang melibatkan biopsi tulang bersiri pada 22 hari dan 160 hari selepas pemindahan menunjukkan osteoblastogenesis terjejas dan apoptosis osteoblas awal mungkin berkaitan. kepada terapi steroid.20 Etiologi gangguan tulang yang disebabkan oleh glukokortikoid adalah berbilang faktor.73-75 Steroid boleh menjadi toksik secara langsung kepada osteoblas dan membawa kepada peningkatan aktiviti osteoklas.75 Kesan steroid lain termasuk penyerapan kalsium yang berkurangan dalam usus, berkurangan pengeluaran hormon gonad, pengeluaran faktor pertumbuhan seperti insulin–1 (IGF{14}}) yang berkurangan, penurunan kepekaan terhadap PTH, peningkatan dalam pengaktif reseptor ligan beta NF-kappa (RANKL) dan peningkatan osteoklastogenesis.75-77

Inhibitor calcineurin termasuk cyclosporine dan tacrolimus telah dikaitkan dengan osteoporosis.78,79 Kajian epidemiologi yang telah mengkaji risiko patah, bagaimanapun, tidak dapat mewujudkan perkaitan antara penggunaan perencat kalsineurin dan risiko patah tulang.31,80 Walaupun mycophenolate mofetil, sirolimus, dan azathioprine tidak menjejaskan isipadu tulang dalam tikus,81-83 kajian in vitro baru-baru ini mencadangkan sirolimus mungkin mengganggu percambahan dan pembezaan osteoblas,84 manakala everolimus mengurangkan kehilangan tulang yang membatalkan dalam tikus ovariektomi dengan mengurangkan penyerapan tulang pengantara osteoklas.85 Sindrom kesakitan akibat perencat calcineurin mungkin berlaku akibat osteonekrosis, bersama-sama dengan edema sum-sum sementara.86 Keadaan yang menyakitkan ini, yang boleh didiagnosis melalui X-ray, imbasan radionuklid atau pengimejan resonans magnetik dikaitkan dengan peningkatan tekanan intraosseous, bekalan vaskular terjejas, edema sumsum dan perkembangan 'sindrom petak tulang'.{{12} } Terapi steroid adalah satu lagi faktor risiko yang diketahui untuk osteonekrosis dalam penerima pemindahan buah pinggang.87 Mekanisme mungkin termasuk pembezaan sel stem mesenchymal kepada adiposit yang menyebabkan peningkatan tekanan intraosseous dan keruntuhan sinusoid sumsum, dan peningkatan apoptosis osteoblas dan osteosit. Perencat kalsineurin, terutamanya siklosporin A, boleh meningkatkan risiko osteonekrosis kerana kesan vasokonstriksi, dan sirolimus boleh mempengaruhi perkembangan osteonekrosis dengan mempotensikan kesan perencat kalsineurin atau dengan mempengaruhi profil lipid.86

MBD Berkaitan Allograft Nefropati Kronik

Allograf yang gagal secara beransur-ansur boleh membawa kepada peringkat CKD selepas pemindahan 3-5T yang membawa kepada peningkatan risiko menjadi lebih teruk atau perkembangan de novo hiperparatiroidisme, kekurangan vitamin D aktif dan keseluruhan spektrum MBD "klasik" yang diperhatikan dalam pemindahan-naif - Pesakit CKD.3,59 Dalam kajian ke atas lebih 900 pesakit pemindahan PTH menunjukkan korelasi negatif dengan anggaran GFR dalam peringkat CKD 3-5T (r=-0.29, P<0.001).59 high="" pth="" values="" correlate="" with="" significant="" bone="" loss="" at="" the="" hip="" and="" other="" areas.88="" given="" recent="" data="" that="" delaying="" the="" return="" to="" dialysis="" therapy="" may="" be="" associated="" with="" better="" survival="" in="" gradually="" failing="" kidney="" transplant="" recipients,89,90="" higher="" rates="" of="" mbd="" are="" to="" be="" expected="" in="" the="" prevalent="" transplant="">

Pengurusan MBD dalam Penerima Transplantasi Buah Pinggang

Beberapa garis panduan amalan dan ulasan pakar boleh digunakan untuk menyusun cadangan pragmatik untuk pencegahan, diagnosis, dan pengurusan penyakit tulang dan gangguan mineral dalam penerima pemindahan buah pinggang.36,91,92 Sehingga kini, tiada ujian terkawal rawak dalam penerima pemindahan buah pinggang telah diperiksa. kesan terapi khusus tulang pada hasil klinikal yang berkaitan, termasuk kematian, kualiti hidup, atau risiko patah tulang.36 Dalam pesakit pemindahan jantung alendronate adalah sama berkesannya dengan calcitriol untuk mencegah kehilangan tulang.93 Jadual 2

shows a list of selected studies pertaining to MBD management in renal transplant recipients. The KDIGO guidelines36 recommend treatment with active vitamin D (calcitriol or alfacalcidol) or bisphosphonates in the first 12 months after kidney transplant in those with estimated GFR>30 mL/min/1.73 m2 dan ketumpatan mineral tulang yang rendah, dan pertimbangan biopsi tulang untuk membimbing rawatan, khususnya sebelum penggunaan bifosfonat disebabkan oleh kejadian penyakit tulang dinamik yang tinggi. Kajian Pangkalan Data Cochrane, bagaimanapun, menunjukkan bahawa tiada jenis rawatan MBD dikaitkan dengan kelangsungan hidup yang lebih baik dalam penerima pemindahan buah pinggang, walaupun rawatan mengurangkan risiko patah tulang.92 Intervensi farmakologi terpilih untuk rawatan MBD dalam pesakit pemindahan disenaraikan dalam Jadual 3 dan termasuk pengeluaran steroid, bifosfonat, derivatif vitamin D, kalsimimetik, teriparatide, kalsitonin, dan denosumab.

Penarikan atau pengelakan steroid

Rasional untuk meminimumkan pendedahan kortikosteroid adalah menarik dan berdasarkan risiko osteoporosis, nekrosis avaskular dan kesan sampingan yang lain. Sesetengah kajian mendapati kesan berfaedah daripada tirus awal prednisolon pada BMD.123,124 Sebaliknya, ujian terkawal rawak telah menunjukkan bahawa pengeluaran steroid, apabila dijalankan beberapa minggu hingga bulan selepas pemindahan buah pinggang, dikaitkan dengan peningkatan risiko penolakan akut.125,126 Oleh itu , garis panduan KDIGO semasa36 tidak mengesyorkan pengeluaran dan pengelakan steroid pada masa ini sebagai tindakan rutin.

Bifosfonat

Bifosfonat (juga dikenali sebagai diphosphonates) terdiri daripada dua kumpulan fosfonat (PO3) dan digunakan untuk mencegah kehilangan jisim tulang dan untuk merawat osteoporosis dan keadaan osteopenik yang lain. Rajah 2 menunjukkan gambaran keseluruhan hasil kajian bifosfonat dalam penerima pemindahan buah pinggang. Dalam empat kajian berbilang dos pamidronate semasa bulan-bulan awal selepas pemindahan buah pinggang, pencegahan kehilangan tulang berlaku walaupun selepas rawatan dihentikan.99-102 Kebanyakan, jika tidak semua, kajian mencadangkan bahawa pentadbiran pamidronate menghalang kehilangan tulang sejurus selepas pemindahan, walaupun penyakit tulang pusing ganti rendah mungkin berkembang atau bertambah teruk dalam kebanyakan pesakit.99,100 Keputusan yang sama didapati apabila alendronate diberikan.94,105 Ibandronate intravena digunakan oleh Grotz et al.103 dalam 80 penerima pemindahan yang diberikan secara rawak pada dos 1 mg sejurus sebelum pemindahan dan 2 mg pada 3, 6, dan 9 bulan selepas pemindahan dan menunjukkan pencegahan kehilangan tulang, ubah bentuk tulang belakang, dan kehilangan ketinggian badan pada tahun pertama selepas pemindahan buah pinggang.103 Satu lagi percubaan terkawal rawak terhadap 20 penerima pemindahan buah pinggang menunjukkan bahawa zoledronate meningkatkan kandungan kalsium tulang cancellous.97 Sama ada intervensi jangka pendek awal ini mempamerkan a kesan penjimatan tulang yang berkekalan di kemudian hari, dalam kajian lain terapi zoledronate tidak memberikan manfaat berterusan berbanding plasebo pada 3 tahun selepas pemindahan.98 Risdronate oral mingguan sejurus selepas pemindahan buah pinggang boleh meningkatkan BMD, terutamanya pada leher femoral pada 6- susulan bulan, tanpa kesan sampingan yang besar.104 Oleh itu, terapi bifosfonat boleh meningkatkan ketumpatan mineral tulang dengan ketara pada leher femoral dan tulang belakang lumbar dan mengurangkan risiko penolakan akut, dan mungkin mengurangkan risiko patah tulang,127 walaupun bifosfonat tidak muncul. mempunyai sebarang kesan ke atas kemandirian pesakit atau kehilangan rasuah.92

Derivatif vitamin D dan D-mimetik dengan atau tanpa suplemen kalsium

Beberapa bentuk derivatif vitamin D dan klasifikasi terapeutiknya ditunjukkan dalam Jadual 3. Dalam kajian yang terkawal dan buta, Josephson et al110 menunjukkan bahawa penerima pemindahan buah pinggang yang diberi kalsium dan calcitriol mempunyai kehilangan tulang yang ketara dalam tulang belakang lumbar dan meningkat. BMD dalam jejari distal dan leher femoral berbanding pesakit pemindahan yang diberi kalsium sahaja atau plasebo. Pesakit yang dirawat tidak mengalami hiperkalsemia yang ketara atau kemerosotan fungsi buah pinggang selama dua tahun kajian.110 Torres et al melaporkan bahawa terapi dengan suplemen kalsium dos rendah selama 1 tahun, ditambah calcitriol sekejap selama 3 bulan selepas pemindahan adalah selamat, menurun. Tahap PTH dengan lebih cepat, dan menghalang kehilangan tulang pada femur proksimal.109 Berbanding dengan plasebo, calcidiol dan kalsium oral meningkatkan BMD pada tulang belakang lumbar dan leher femoral. 107,108,128 Paricalcitol, pengaktif reseptor vitamin D terpilih, juga dikenali sebagai D-mimetik, 4,129 ditunjukkan dalam pencegahan dan rawatan hiperparatiroidisme sekunder.

Keputusan awal percubaan terkawal rawak menunjukkan bahawa perubahan dalam profil peptida kencing berlaku disebabkan oleh rawatan dengan paricalcitol; 111 bagaimanapun, tiada kajian telah menilai hubungan antara patah tulang, BMD atau hasil, dan pentadbiran paricalcitol.

Kalsimimetik

Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, agen kalsimimetik cinacalcet telah kerap dinilai untuk rawatan hiperkalsemia pada pesakit graf buah pinggang dengan hiperparatiroidisme refraktori yang berterusan. Seperti yang ditunjukkan dalam beberapa ujian selepas pemindahan cinacalcet berjaya membetulkan tahap kalsium serum dan PTH yang tinggi tanpa kesan negatif ke atas fungsi buah pinggang, 114,115,120,121 dan ia nampaknya selamat dalam penerima pemindahan buah pinggang.117,122 Kesan positif cinacalcet pada BMD dalam pesakit pemindahan buah pinggang adalah dilaporkan oleh beberapa kajian kecil (lihat Jadual 2).116,118,119 Menariknya, cinacalcet mungkin juga mempunyai kesan yang baik terhadap tekanan darah pada penerima pemindahan buah pinggang, tetapi tidak pada hasil.130

Modaliti rawatan MBD lain yang berpotensi

Satu lagi agen terapeutik yang dikaji pada pesakit selepas pemindahan buah pinggang ialah teriparatide, PTH manusia rekombinan. Percubaan baru-baru ini menunjukkan bahawa teriparatide yang diberikan kepada pesakit pemindahan buah pinggang selama 6 bulan adalah selamat tetapi tidak mengubah BMD dalam tulang belakang lumbar atau jejari distal berbanding dengan kumpulan plasebo.131 Walau bagaimanapun, BMD pada leher femoral kekal stabil dalam teriparatide yang diberikan, berbanding dengan penurunan dalam kumpulan plasebo. Di samping itu, selepas 6 bulan, tiada perbezaan ketara antara kedua-dua kumpulan dikesan dalam patah tulang, histologi tulang, tahap vitamin D, tahap PTH, fungsi buah pinggang, atau penanda tulang serologi.131 Teriparatide boleh dianggap sebagai rawatan alternatif MBD dalam buah pinggang. pesakit pemindahan dengan PTH rendah dan hipokalsemia refraktori.132 Satu lagi agen terapeutik yang berpotensi ialah kalsitonin;, walaupun ia tidak mempunyai kesan ke atas kematian, kehilangan rasuah, dan risiko patah tulang pada pesakit selepas pemindahan buah pinggang.92,133,134 Latihan senaman dan terapi hormon adalah intervensi berpotensi lain. Kesan senaman biasa atau terapi penggantian hormon pada kehilangan tulang atau risiko patah tulang belum lagi diperiksa dalam penerima pemindahan buah pinggang, walaupun data daripada pesakit pemindahan organ pepejal lain menjanjikan. 135,136 Denosumab, perencat ligan RANK untuk rawatan osteoporosis selepas menopaus;4 secara teorinya boleh mengurangkan penyerapan osteoklastik struktur trabekular dan, oleh itu, digunakan untuk rawatan osteonekrosis, tetapi pada masa ini, tiada data manusia. Peringkat awal osteonekrosis biasanya diuruskan secara konservatif atau dengan penyahmampatan teras disertai dengan cantuman tulang dan baru-baru ini suntikan protein morfogenik tulang, manakala iloprost untuk meningkatkan aliran darah digabungkan dengan bifosfonat layak untuk kajian lanjut.86

Kesimpulan

Gangguan mineral dan tulang selepas pemindahan buah pinggang adalah perkara biasa dan dicirikan oleh kehilangan isipadu tulang dan keabnormalan mineralisasi yang membawa kepada penyakit tulang pusing ganti yang rendah dalam kebanyakan pesakit. Terdapat beberapa faktor penyumbang termasuk osteodistrofi yang sedia ada, terapi khusus pemindahan, dan penurunan fungsi buah pinggang akibat penyakit kronik.

nefropati allograf. Pada masa ini tidak ada pendekatan terapeutik yang mantap yang akan memberikan kesan pemeliharaan tulang atau anabolik dengan tahap kepastian yang tinggi. Walau bagaimanapun, analog vitamin D dan bifosfonat sering digunakan untuk rawatan MBD selepas pemindahan buah pinggang. Walaupun lebih banyak kajian diperlukan untuk mengkaji kesan intervensi terapeutik yang berbeza terhadap gangguan tulang selepas pemindahan buah pinggang, doktor harus terus membuat terapi mengikut kepakaran dan pertimbangan terbaik mereka.

Cistanche deserticola mencegah penyakit buah pinggang, klik di sini untuk mendapatkan sampel

1Harold Simmons Pusat Penyelidikan & Epidemiologi Penyakit Kronik, Institut Penyelidikan Bioperubatan Los Angeles di Pusat Perubatan Harbour-UCLA, Torrance, CA

2Bahagian Nefrologi dan Hipertensi, Pusat Perubatan Harbour-UCLA, Torrance, CA

Sekolah Perubatan 3David Geffen di UCLA, Los Angeles, CA

4Jabatan Epidemiologi, Sekolah Kesihatan Awam UCLA, Los Angeles, CA 5Institut Patofisiologi, Universiti Semmelweis, Budapest, Hungary 6Division of Nefrology, University of Virginia, Charlottesville, VA, USA 7Division of Nefrology, Pusat Perubatan Salem VA, Salem, VA, USA

8Kaiser Permanente, CA

9Institut Sains Tingkah Laku, Universiti Semmelweis, Budapest, Hungary

10Dept. Perubatan, Bahagian Nefrologi, McGill Univ. Pusat Kesihatan, Montreal, Quebec, Kanada

Rujukan

1. Sistem Data Renal Amerika Syarikat (USRDS). Laporan Data Tahunan USRDS 2011. Bethesda, MD: Institut Kesihatan Negara, Institut Diabetes Kebangsaan dan Penyakit Pencernaan dan Buah Pinggang; 2011.

2. Bunnapradist S, Kalantar-Zadeh K. Adakah Penggunaan Perencat mTOR Meningkatkan Kematian Jangka Panjang dalam Penerima Buah Pinggang? Jurnal pemindahan Amerika: jurnal rasmi Persatuan Transplantasi Amerika dan Persatuan Pakar Bedah Transplantasi Amerika. 4 Nov 2011 Epub menjelang cetakan 2012.

3. Kovesdy CP, Kalantar-Zadeh K. Gangguan tulang dan mineral dalam CKD pra-dialisis. Urologi dan nefrologi antarabangsa. 2008; 40(2):427–440. [PubMed: 18368510]

4.Kalantar-Zadeh K, Shah A, Duong U, Hechter RC, Dukkipati R, Kovesdy CP. Penyakit tulang buah pinggang dan kematian dalam CKD: mengkaji semula peranan vitamin D, kalsimimetik, alkali fosfatase dan mineral. Bekalan Int Buah Pinggang Ogos.2010 (117): S10–21. [PubMed: 20671739]

5.Hruska KA, Teitelbaum SL. Osteodistrofi buah pinggang. N Engl J Med. 20 Jul; 1995 333(3):166–174. [PubMed: 7791820]

6. Wang M, Hertz G, Sherrard DJ, Maloney NA, Segre GV, Pei Y. Hubungan antara hormon paratiroid 1-84 utuh dan parameter histomorfometrik tulang dalam pesakit dialisis tanpa ketoksikan aluminium. Am J Ginjal Dis. Nov; 1995 26(5):836–844. [PubMed: 7485142]

7. Malluche HH, Monier-Faugere MC, Herberth J. Penyakit tulang selepas pemindahan buah pinggang. Ulasan alam semula jadi. Nefrologi. Jan; 2010 6(1):32–40. [PubMed: 19918255]

8. Carlini RG, Rojas E, Arminio A, Weisinger JR, Bellorin-Font E. Apakah lesi tulang pada pesakit dengan lebih daripada empat tahun pemindahan buah pinggang yang berfungsi? Nefrologi, dialisis, pemindahan: penerbitan rasmi Persatuan Dialisis dan Pemindahan Eropah - Persatuan Renal Eropah. 1998; 13(Suppl 3):103–104.

9. Sanchez CP, Salusky IB, Kuizon BD, et al. Penyakit tulang pada kanak-kanak dan remaja yang menjalani pemindahan buah pinggang yang berjaya. Buah pinggang antarabangsa. Mungkin; 1998 53(5):1358–1364. [PubMed: 9573553]

10. Briner VA, Thiel G, Monier-Faugere MC, et al. Pencegahan kehilangan tulang secara tidak terkawal tetapi penyakit tulang buah pinggang berterusan walaupun tahap normal 1,25 vitamin D dua tahun selepas pemindahan buah pinggang. Pemindahan. 27 Mei; 1995 59(10):1393–1400. [PubMed: 7770924]

11. Torres A, Machado M, Concepcion MT, et al. Pengaruh genotip reseptor vitamin D pada perubahan jisim tulang selepas pemindahan buah pinggang. Buah pinggang antarabangsa. Nov; 1996 50(5):1726–1733. [PubMed: 8914043]

Felsenfeld AJ, Gutman RA, Drezner M, Llach F. Hypophosphatemia dalam penerima pemindahan buah pinggang jangka panjang: kesan pada histologi tulang dan 1,25-dihydroxycholecalciferol. Metabolisme mineral dan elektrolit. 1986; 12(5-6):333–341. [PubMed: 3543636]