Strategi Pengurusan Lipid dalam Pesakit Penyakit Buah Pinggang Kronik

Garis Panduan Kualiti Prognosis Penyakit Ginjal Yayasan Buah Pinggang Kebangsaan menunjukkan bahawa lebih daripada 90 peratus pesakit dengan penyakit buah pinggang kronik (CKD) telah meningkatkan jumlah kolesterol, 85 peratus meningkatkan kolesterol lipoprotein berketumpatan rendah (LDL-C), dan 50 peratus lipoprotein berketumpatan tinggi kolesterol (HDL-C) menurun. LDL-C ialah faktor risiko paling penting untuk penyakit kardiovaskular aterosklerotik, dan penyakit kardiovaskular aterosklerotik adalah komplikasi biasa CKD. Hanya 5 peratus pesakit CKD berkembang menjadi penyakit buah pinggang peringkat akhir, dan akhirnya meninggal dunia. Walau bagaimanapun, ia adalah setinggi 30 peratus untuk penyakit kardiovaskular. Oleh itu, LDL-C sangat berbahaya dan perlu diambil serius.

Klik untuk cistanche tubulosa kesan sampingan untuk penyakit buah pinggang

Gangguan metabolisme lipid adalah perkara biasa dalam pesakit CKD, tetapi mekanisme metabolisme lipid adalah berbeza pada pesakit dengan etiologi yang berbeza atau peringkat CKD yang berbeza (seperti nefritis, kegagalan buah pinggang, dialisis, dan nefropati diabetik). Gangguan metabolisme lipid dalam pesakit CKD seperti nefritis kronik dan sindrom nefrotik adalah disebabkan oleh kebocoran sejumlah besar protein, yang merangsang hati untuk mensintesis lipoprotein, mengakibatkan hiperlipidemia. Pesakit sindrom nefrotik akan membocorkan lipoprotein yang melindungi tubuh manusia, seperti lipoprotein berketumpatan tinggi. Perubahan pada reseptor lipoprotein pada pesakit tersebut juga akan menyebabkan gangguan metabolisme lipid. Nefropati diabetik pada asasnya adalah kerosakan vaskular, yang sangat sensitif kepada metabolisme lipid, dan gangguan metabolisme lipid boleh berlaku dengan sendirinya, dan gangguan metabolisme lipid akan memburukkan lagi kerosakan vaskular. Oleh itu, gangguan metabolisme lipid dalam nefropati diabetik akan membentuk lingkaran ganas.

Pada masa ini, bidang nefrologi memisahkan sepenuhnya nefropati diabetik daripada nefropati bukan diabetik. Walau bagaimanapun, dalam peringkat kekurangan buah pinggang, metabolisme lipid yang tidak normal ini adalah satu lagi mekanisme patofisiologi. Pesakit dengan kegagalan buah pinggang peringkat akhir biasanya dikaitkan dengan hiperinsulinemia, yang boleh merangsang metabolisme lipid yang tidak normal. Peningkatan toksin pada pesakit dengan uremia juga boleh menghalang lipoprotein dan menyebabkan gangguan metabolisme lipid, dan perubahan dalam reseptor lipoprotein juga akan mempunyai kesan yang sama. Semasa fasa dialisis, heparin yang digunakan semasa dialisis, terutamanya dialisat glukosa tinggi yang digunakan oleh pesakit dialisis peritoneal, boleh merangsang gangguan metabolisme lipid. Ringkasnya, etiologi dan mekanisme patofisiologi metabolisme lipid yang tidak normal dalam pelbagai jenis pesakit CKD agak berbeza, jadi mereka harus dirawat secara berbeza.

Metabolisme lipid yang tidak normal menyebabkan kerosakan vaskular, yang telah dibuktikan dalam sejumlah besar kajian dalam bidang kardiovaskular, dan metabolisme lipid yang tidak normal juga boleh menyebabkan kerosakan vaskular buah pinggang. Selepas sejumlah besar deposit lipoprotein dalam buah pinggang, ia akan merangsang hiperplasia tisu tempatan dan menyebabkan tindak balas keradangan. Selain itu, lipoprotein, terutamanya gangguan pengoksidaan lipoprotein berketumpatan rendah, juga akan merangsang sel endothelial, menyebabkan keradangan pada saluran darah buah pinggang, mengakibatkan fibrosis tisu, arteriosklerosis, dan akhirnya sklerosis glomerulus. Selepas hiperlipidemia merosakkan saluran darah dan sel endothelial, tindak balas keradangan kronik berlaku dalam tisu dan mempercepatkan perkembangan penyakit buah pinggang. Secara klinikal, hiperlipidemia harus dikawal secara aktif untuk melambatkan perkembangan penyakit buah pinggang.

Pada masa lalu, ramai pakar nefrologi percaya bahawa metabolisme lipid yang tidak normal dalam pesakit CKD mungkin disebabkan oleh kerosakan sementara yang disebabkan oleh proteinuria jangka panjang. Selepas proteinuria dihapuskan, paras lipoprotein pesakit secara semula jadi akan kembali normal. Oleh itu, kami tidak meletakkan keutamaan yang sangat tinggi pada terapi penurun lipid dalam pesakit CKD. Semakin banyak kajian mendapati bahawa terdapat hubungan yang sangat rapat antara metabolisme lipid yang tidak normal dan lesi penyakit buah pinggang, terutamanya glomerulosklerosis, dan pengurangan lipid yang ketat diperlukan untuk pesakit yang menghidap penyakit buah pinggang, terutamanya mereka yang mengalami hiperlipidemia.

Oleh itu, secara klinikal, ubat penurun lipid yang sesuai harus dipilih mengikut metabolisme lipid pesakit sebanyak mungkin. Bagi pesakit yang mengalami hiperlipidemia yang teruk atau keabnormalan metabolisme lipid yang teruk, ubat penurun lipid yang kuat boleh digunakan; untuk pesakit dengan metabolisme lipid ringan, statin intensiti sederhana disyorkan untuk pesakit yang mengalami kelainan, terutamanya mereka yang memerlukan penggunaan jangka panjang. Secara keseluruhannya, adalah perlu untuk memastikan paras lipid darah pesakit normal untuk masa yang lama.

Dalam amalan klinikal, pesakit CKD sering menggunakan pelbagai ubat, tetapi kebanyakan ubat dimetabolismekan oleh hati dan buah pinggang. Bagi pesakit CKD yang memerlukan rawatan jangka panjang, untuk mengurangkan lagi kerosakan buah pinggang yang disebabkan oleh penggunaan ubat-ubatan, adalah perlu untuk menekankan dos kecil, kegigihan jangka panjang, dan Keselamatan terlebih dahulu. Statin adalah asas terapi ubat dislipidemia.

The Global Organization for Improving Kidney Disease Prognosis mengemas kini garis panduan pengurusan lipid untuk pesakit CKD (2016), merujuk kepada garis panduan pengurusan kolesterol dewasa American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) semasa, meninggalkan nilai sasaran LDL-C dan menekankan peranan statin dalam CKD. Kedudukan pusat dalam rawatan dislipidemia. Berdasarkan hasil penyelidikan yang baru diterbitkan dalam beberapa tahun kebelakangan ini, Pertubuhan Global untuk Meningkatkan Prognosis Penyakit Buah Pinggang telah mengemas kini garis panduan 2013, dan perkara yang patut diberi perhatian adalah seperti berikut:

1. Merujuk kepada garis panduan pengurusan kolesterol dewasa AHA/ACC semasa, nilai sasaran LDL-C telah ditinggalkan, dan kedudukan teras statin dalam rawatan dislipidemia CKD telah ditekankan.

2. Kecuali bagi pesakit yang menjalani dialisis jangka panjang, adalah disyorkan bahawa semua pesakit CKD berumur Melebihi atau sama dengan 50 tahun menerima terapi statin; ia disyorkan untuk pesakit yang mempunyai penyakit teruk [peringkat CKD 3-5, kadar penapisan glomerular (eGFR)<60 ml/(min·1.73 ㎡)] Combined treatment with statin and ezetimibe.

3. Bagi pesakit CKD berumur 18-49 yang belum menerima rawatan dialisis jangka panjang, terapi statin hanya boleh digunakan dalam empat situasi berikut: (1) Penyakit jantung koronari yang didiagnosis. (2) Digabungkan dengan diabetes. (3) Mempunyai sejarah strok iskemia. (4) Risiko kejadian kardiovaskular 10-tahun Framingham Lebih besar daripada atau sama dengan 10 peratus .

4. Disebabkan oleh penurunan fungsi perkumuhan buah pinggang, pelbagai komorbiditi, atau penggunaan pelbagai ubat, pesakit CKD mempunyai risiko tindak balas buruk yang meningkat dengan ketara apabila menggunakan ubat penurun lipid. Oleh itu, ia disyorkan untuk pesakit dengan eGFR<60 ml/(min·1.73㎡) Moderate-intensity statin therapy should be used, such as atorvastatin 20 mg, rosuvastatin 10 mg, simvastatin 40 mg, pravastatin 40 mg, fluvastatin 80 mg or pitavastatin 2 mg.

5. Pesakit CKD harus mengelakkan gabungan fibrates dan statin.

6. Ezetimibe sahaja tidak disyorkan untuk terapi penurun lipid.

7. Pesakit dengan peringkat CKD 1-2 dan eGFR<60 ml/(min·1.73㎡) can refer to the blood lipid treatment strategy of the general population.

8. Sebelum memulakan terapi statin, tahap transaminase perlu diuji untuk semua pesakit CKD. Jika tiada bukti klinikal kerosakan hati dan miopati, ujian rutin tahap creatine kinase tidak diperlukan.

9. Pesakit yang menjalani rawatan dialisis jangka panjang tidak boleh memulakan statin atau statin digabungkan dengan terapi ezetimibe, tetapi mereka yang telah menerima rawatan ubat yang disebutkan di atas sebelum dialisis boleh terus mengambil ubat selepas memulakan dialisis.

10. Semua pesakit dewasa yang menjalani pemindahan buah pinggang harus menerima terapi statin.

Konsensus terkini AHA/ACC: diet rendah karbohidrat, diet tinggi lemak boleh mengurangkan triasilgliserol.

Hipertrigliseridemia dikaitkan dengan obesiti perut, rintangan insulin, lipoprotein berketumpatan tinggi rendah, trigliserida tinggi dan hipertensi. Pandangan tradisional ialah hipertrigliseridemia disebabkan oleh diet tinggi lemak, pengambilan alkohol yang berlebihan, ubat-ubatan tertentu, dll. Konsensus terkini AHA/ACC mematahkan idea tradisional untuk mengurangkan triasilgliserol dengan diet rendah lemak dan membuatkan lebih ramai orang menyedari bahawa hanya dengan makan lebih sedikit karbohidrat seperti makanan ruji boleh pengurangan sebenar triasilgliserol dicapai.