Adakah Neuroprotection Akhirnya Satu Realiti? Magnesium Dan Hidrogen dalam Pendarahan Subarachnoid

Pendarahan subarachnoid aneurysmal kekal sebagai penyakit maut, dengan 12 peratus pesakit mati di iktus.1 Orang yang terselamat, yang hadir dengan gred yang lemah, mungkin juga mengalami kecacatan yang teruk akibat kecederaan otak awal (EBI) akibat tekanan intrakranial yang tinggi dan serebral global. hipoperfusi. EBI, walau bagaimanapun, bukanlah satu-satunya masalah kerana peratusan yang besar juga mengalami iskemia serebrum yang tertunda, yang dianggap disebabkan terutamanya oleh kekejangan serebrum.2 Banyak penyelidikan telah diselesaikan pada yang kedua dan kurang pada yang pertama.

Klik untuk cistanche kapsul tubulosa untuk perlindungan saraf

Magnesium, dengan kesan vasodilator dan neuroprotective (terutamanya melalui perencatan excitotoxicity glutamat), nampaknya merupakan calon yang baik yang boleh menangani kedua-dua isu, tetapi kajian terkawal plasebo rawak fasa 3 besar, MASH-2 (Magnesium untuk Aneurysmal Subarachnoid Pendarahan), mendapati tiada kesan berfaedah daripada infusi magnesium sulfat intravena bermula dalam tempoh 4 hari pertama dan berterusan sehingga 20 hari selepas kemasukan.3 Salah satu kebimbangan utama yang timbul daripada percubaan ini adalah kerana magnesium tidak melepasi halangan darah-otak. nah, ia tidak tersedia di tapak yang boleh membuat perbezaan yang paling banyak.

Dos yang lebih tinggi mungkin telah mencapai matlamat itu, tetapi kesan sampingan sistemik yang serius menghalang pencapaian serum yang tinggi dan dengan itu kepekatan cecair serebrospinal (CSF). Pendekatan alternatif, tetapi kurang dikaji ialah intervensi awal terhadap tekanan oksidatif yang memainkan peranan utama dalam EBI. Hidrogen telah menunjukkan sifat antioksidan dalam kajian eksperimen (melalui pengurangan spesies oksigen yang sangat toksik dan dengan itu apoptosis neuron) dan sangat mudah meresap, menjangkau bukan sahaja otak tetapi juga petak subselular.4

Tiada kajian, untuk pengetahuan kami, telah menangani kedua-dua masalah pada masa yang sama dalam populasi pesakit ini. Dalam terbitan Jurnal ini, Takeuchi et al5 membentangkan keputusan percubaan terkawal plasebo rawak kecil yang menguji keselamatan dan keberkesanan magnesium sulfat yang diselitkan pada hari 1 hingga 14 dalam tangki basal pada dos minimum yang diperlukan untuk mencapai tahap magnesium yang diingini dalam CSF.

Dalam lengan yang berasingan, pesakit lain menerima infusi larutan glukosa-elektrolit yang diperkaya hidrogen secara intravena sebagai tambahan kepada magnesium intracisternal. Bahagian ketiga termasuk kawalan, yang diberikan Ringers laktat intracisternal dan larutan glukosa-elektrolit tidak terhidrogenasi secara intravena.

Semua kumpulan mempunyai ventrikel dan saluran tulang belakang lumbar untuk membolehkan pemantauan ketat tekanan intrakranial, mengalirkan cecair hidrosefalik seperti yang diperlukan, dan untuk membolehkan infusi intracisternal disalirkan keluar selepas beredar di sepanjang neuraxis. Untuk dimasukkan dan akhirnya rawak dalam 3 lengan dalam peruntukan 1:1:1, pesakit perlu mempunyai skor Hunt dan Kosnik 4 hingga 5, tetapi tidak boleh menjadi gred 4 Fisher kerana pendarahan intracerebral atau edema serebrum yang teruk oleh pengimejan neuro.

Kerana kebimbangan tentang kesan sistemik penyelesaian, pesakit yang mengalami disfungsi jantung atau kekurangan buah pinggang juga dikecualikan. Pesakit terpaksa dirawat sama ada menggunting atau melingkar dalam tempoh 72 jam selepas pendarahan mereka.

Kumpulan itu dipadankan dengan baik berkaitan komorbiditi dan faktor risiko yang berpotensi untuk hasil yang lebih teruk, seperti status merokok dan lokasi aneurisme. Kajian ini, walau bagaimanapun, sangat dititikberatkan ke arah mendapatkan aneurisme melalui pembedahan, kerana hanya satu daripada 37 pesakit yang termasuk menjalani penggulingan dan selebihnya menjalani campur tangan pembedahan; untuk menyediakan infusi magnesium intracisternal pada seorang pesakit yang terpaksa bergegelung, kateter cisternal telah dimasukkan melalui craniotomy mini lubang kunci supraorbital.

Pesakit yang menerima infusi magnesium mempunyai paras magnesium CSF (tetapi bukan serum) yang jauh lebih tinggi dan berkemungkinan kurang mengalami vasospasme serebrum atau iskemia serebrum yang tertunda. Di samping itu, pesakit yang menerima terapi gabungan dengan infus magnesium dan hidrogen mempunyai tahap malondialdehid serum yang lebih rendah, penanda tekanan oksidatif, berbanding dengan kawalan, dan mereka yang menggunakan infusi magnesium sahaja mempunyai enolase khusus neuron yang lebih rendah, penanda neuron. kecederaan, berbanding dengan kawalan dalam kedua-dua serum dan CSF.

Tiada komplikasi sistemik berlaku dengan magnesium intracisternal atau gabungan dengan hidrogen; komplikasi sistem saraf pusat (termasuk meningitis, hidrosefalus, atau pecah semula) tidak berbeza antara 3 kumpulan. Tambahan pula, pada 1-tahun susulan, peratusan pesakit yang lebih tinggi dalam 2 kumpulan rawatan mencapai hasil berfungsi yang baik hingga cemerlang, seperti yang ditentukan oleh Skala Rankin yang diubah suai dan kebebasan yang lebih tinggi, seperti yang dinilai oleh indeks Barthel. Sudah tentu, pusat tunggal dengan volum rendah ini (151 pesakit dengan pendarahan subarachnoid aneurisma yang dirawat selama 4 tahun) kajian dengan bilangan pesakit yang sangat kecil di setiap lengan menimbulkan kebimbangan terhadap kesahihan luaran.

Perbezaan kontinental dalam pengurusan pendarahan subarachnoid aneurisma juga boleh menjejaskan keputusan: standard penjagaan untuk menguruskan pesakit dengan pendarahan subarachnoid di Jepun dan China adalah menggunakan fasudil, perencat RhoA/Rho-kinase yang membawa kepada pengurangan vasokonstriksi, bukannya nimodipine seperti yang berlaku di Eropah dan Amerika Utara. Juga, modaliti rawatan yang digunakan dalam kajian ini berbeza daripada amalan semasa di Dunia Barat bagi rawatan endovaskular dalam peratusan besar pesakit. Kecuali seorang pesakit yang dirawat dengan gegelung, kesemua 36 pesakit lain telah dirawat secara pembedahan.

Semasa prosedur, kateter cisternal diletakkan untuk memasukkan magnesium dan ini mungkin menjejaskan pemilihan rawatan untuk mengamankan aneurisme a priori walaupun melingkar bukanlah pengecualian. Penempatan kateter cisternal pada pesakit dengan coiling dicapai dengan memasukkan kateter melalui prosedur yang jarang dilakukan di seluruh dunia. Protokol seperti yang dijalankan dalam kajian ini juga rumit, termasuk infusi dan saliran tulang belakang dan ventrikel atau cisternal lumbar kontemporari (yang dengan sendirinya boleh menjejaskan hasil dengan mengeluarkan darah subarachnoid6 ) tetapi harus berada dalam kapasiti unit penjagaan neurointensif standard.

Terdapat juga beberapa persoalan yang belum terjawab berdasarkan reka bentuk kajian ini. Apakah kadar infusi optimum dan kepekatan magnesium terendah dalam CSF untuk mempunyai kesan positif yang sama? Berapa lama infusi itu perlu bertahan? Adakah mungkin untuk mengurangkannya untuk membolehkan kateter dikeluarkan lebih awal dan berpotensi mengurangkan risiko meningitis, yang berlaku dalam 11 peratus pesakit? Bolehkah hidrogen disedut dan bukannya diselitkan, sebagai contoh, sejurus selepas kemasukan atau intubasi, untuk memberi kesan lebih awal pada EBI? Sekiranya kita mempunyai kajian rawak termasuk lengan hidrogen sahaja? Apakah interaksi, jika ada, antara magnesium dan hidrogen? Bolehkah kesan positif magnesium intracisternal diperluaskan kepada pesakit pendarahan subarachnoid aneurisma gred yang lebih baik, yang mungkin tidak mengalami EBI kepada tahap keterukan gred yang lemah? Jika terdapat hidrosefalus yang tidak menghalang dan saliran ventrikel luar diletakkan, bolehkah kita menanam magnesium intraventrikular dan mengapit longkang untuk seketika untuk membolehkan paras sisternal terkumpul dalam pesakit bergelung dengan atau tanpa saliran lumbar?

Dengan semua kebimbangan ini dalam fikiran, ia masih menggalakkan untuk melihat data yang mengesahkan keselamatan dan menunjukkan kemungkinan sebenar perlindungan saraf untuk penyerapan intracisternal magnesium dan dengan kesan tambahan hidrogen intravena yang menjanjikan. Penulis dapat menunjukkan tahap magnesium CSF yang sesuai tanpa kenaikan sistemik yang setara. Tiada komplikasi sistemik magnesium yang tinggi, yang mungkin telah mengganggu ujian sebelumnya dengan menilai keberkesanan pelindung sarafnya.

Data ini berpendapat keperluan untuk percubaan yang lebih besar, berbilang pusat dan antarabangsa, yang akan dapat menyesuaikan untuk perbezaan rawatan, seperti fasudil berbanding nimodipine, atau pendekatan, seperti infusi intracisternal berbanding intraventrikular. Adalah penting untuk melihat sama ada terdapat interaksi dengan nimodipine, dan sama ada protokol invasif ini wajar pada pesakit yang sebaliknya menerima penjagaan endovaskular yang kurang invasif untuk aneurisme mereka atau hadir dengan skor Hunt dan Kosnik yang lebih rendah dan mengembangkan kekejangan vasokular pada masa yang akan datang.

Kesan pelindung saraf cistanche

Cistanche ialah ekstrak tumbuhan yang terkenal dengan sifat neuroprotektifnya, dan mekanisme tindakannya dipercayai melibatkan kesan antioksidan, anti-radang dan antiapoptosis. Terdapat beberapa ujian dan kes aplikasi yang berkaitan yang berkaitan dengan kesan neuroprotektif Cistanche, yang termasuk:

1. Kajian in vitro: Kajian in vitro telah menunjukkan bahawa ekstrak Cistanche melindungi neuron daripada kerosakan akibat tekanan dengan mengurangkan tekanan oksidatif dan keradangan.

2. Kajian haiwan: Kajian haiwan telah menunjukkan bahawa Cistanche boleh melindungi daripada kerosakan neuron yang disebabkan oleh iskemia serebrum, kecederaan otak traumatik dan pendedahan neurotoksin.

3. Kajian manusia: Terdapat bukti klinikal yang terhad mengenai kesan neuroprotektif Cistanche pada manusia, tetapi beberapa kajian telah mencadangkan bahawa ia boleh meningkatkan fungsi kognitif dan mengurangkan penurunan ingatan berkaitan usia.

RUJUKAN

1 Huang J, van Gelder JM. Kebarangkalian kematian mengejut akibat pecah aneurisma intrakranial: analisis meta. Pembedahan saraf. 2002;51:1101– 1105. doi: 10.1097/00006123-200211000-00001

2. de Oliveira Manoel AL, Goffi A, Marotta TR, Schweizer TA, Abrahamson S, Macdonald RL. Pengurusan penjagaan kritikal bagi pendarahan subarachnoid gred rendah. Penjagaan Crit. 2016;20:21. doi: 10.1186/s13054-016-1193-9

3. Dorhout Mees SM, Algra A, Vandertop WP, van Kooten F, Kuijsten HA, Boiten J, van Oostenbrugge RJ, Al-Shahi Salman R, Lavados PM, Rinkel GJ, et al; MASH-2 Kumpulan Kajian. Magnesium untuk pendarahan subarachnoid aneurysmal (MASH-2): percubaan terkawal plasebo rawak. Lancet. 2012;380:44–49. doi 10.1016/S0140-6736(12)60724-7

4. Dixon BJ, Tang J, Zhang JH. Evolusi hidrogen molekul: terapi berpotensi yang patut diberi perhatian dengan kepentingan klinikal. Med Gas Res. 2013;3:10. doi: 10.1186/2045-9912-3-10

5. Takeuchi S, Kumagai K, Toyooka T, Otani N, Wada K, Mori K. Terapi hidrogen intravena dengan infusi magnesium sulfat intracisternal dalam pendarahan subarachnoid aneurisma yang teruk. Strok. 2020

6. Hänggi D, Liersch J, Turowski B, Yong M, Steiger HJ. Kesan lavage lumboventrikular dan terapi gerakan kepala frekuensi rendah serentak selepas pendarahan subarachnoid yang teruk: keputusan percubaan fasa II prospektif pusat tunggal. J Neurosurg. 2008;108:1192–1199. doi: 10.3171/JNS/2008/108/6/1192

Colum F. Amory, MD, MPH; Panayiotis N. Varelas , MD, PhD