Kesan Pandemik-19 COVID Terhadap Komuniti Buah Pinggang: Pengajaran Dan Hala Tuju Masa Depan

Abstrak|Pandemik penyakit koronavirus 2019 (COVID{1}}) telah menjejaskan pesakit secara tidak seimbang denganpenyakit buah pinggang, menyebabkan cabaran besar dalam pengurusan penyakit,penyelidikan buah pinggang, dan pendidikan pelatih. Bagi pesakit,peningkatan risiko jangkitandanketerukan penyakit, selalunya rumit olehkecederaan buah pinggang akut, telah menyumbang kepada kematian yang tinggi. Pakar klinik berhadapan dengan permintaan klinikal yang tinggi, kekurangan sumber, dan dilema etika baru dalam menyediakan penjagaan pesakit. Dalam ulasan ini, kami menangani kesan daripadaCOVID-19padakeseluruhan spektrum penjagaan buah pinggang,termasukkecederaan buah pinggang akut, penyakit buah pinggang yang kronik, dialisis dan pemindahan, pendidikan pelatih, ketaksamaan dalam penjagaan kesihatan, perubahan dalam polisi penjagaan kesihatan, tekanan moral dan perspektif pesakit. Berdasarkan bukti semasa, kami menyediakan rangka kerja untuk pengurusan dan sokongan pesakit denganpenyakit buah pinggang,strategi mitigasi jangkitan, peruntukan sumber, dan sistem sokongan untuktenaga kerja nefrologi.

KLIK DI SINI UNTUK MENDAPATKAN CISTANCHE UNTUK PENYAKIT ANTI BUAH PINGGANG SEMASA COVID-19

Pandemik penyakit coronavirus 2019 (COVID{1}}) telah memberi kesan kepada komuniti buah pinggang pada pelbagai peringkat. Kecederaan buah pinggang akut (AKI) ialah akibat biasa kemasukan ke hospital dengan COVID-19 dan menandakan kematian yang tinggi1. Selain itu, kadar COVID yang teruk-19 adalah tinggi pada pesakit dengan penyakit buah pinggang kronik (CKD), termasuk pesakit dialisis dan penerima pemindahan buah pinggang1–3 . Sepanjang pandemik, beberapa dilema telah berlaku, menyumbang kepada hasil yang buruk pada pesakit dengan penyakit buah pinggang. Ini termasuk keputusan mengenai penyampaian penjagaan klinikal yang selamat, penyediaan percubaan terapi penggantian buah pinggang (KRT), keselamatan penderma dan penerima untuk pemindahan buah pinggang, menguruskan COVID-19 pada pesakit yang menghidap penyakit buah pinggang, memodulasi imunosupresi dalam pengantaraan imun. penyakit buah pinggang dan penerima pemindahan, dan cara terbaik untuk melindungi pesakit dan penyedia penjagaan kesihatan. Walaupun berisiko tinggi, bagaimanapun, pesakit yang menghidap penyakit buah pinggang dikecualikan daripada ujian klinikal terapeutik COVID-19, sebahagian besarnya disebabkan oleh risiko kematian yang lebih tinggi dan kebimbangan bahawa CKD mungkin mengubah profil keselamatan ubat. Oleh itu, kekurangan analisis subkumpulan yang telah ditentukan telah mengakibatkan penggunaan terapi baru kepada populasi ini dengan bukti yang rendah. Cabaran tambahan dalam penjagaan pesakit yang dihadapi oleh pakar nefrologi termasuk kekurangan kejururawatan dan isu rantaian bekalan. Selain itu, pandemik telah menimbulkan persoalan yang mencabar dari segi etika tentang peruntukan sumber penjagaan kesihatan yang sedikit. Akhir sekali, terdapat impak yang signifikan terhadap pendidikan pelatih dan kesejahteraan emosi tenaga kerja nefrologi dan pesakit4,5.

Dalam ulasan ini, kami membincangkan cabaran yang dihadapi dalam penjagaan pesakit merentas spektrum penyakit buah pinggang semasa wabak-19 COVID. Strategi yang diguna pakai untuk menangani cabaran ini, inovasi dalam penyampaian penjagaan pesakit, dan usaha advokasi diterangkan. Kami selanjutnya membincangkan ketidaksamaan global dalam penyediaan penjagaan kesihatan dan menyerlahkan bagaimana wabak itu boleh memburukkan lagi jurang yang sedia ada dalam penyakit buah pinggang. Walaupun beberapa pengajaran yang dipelajari oleh komuniti buah pinggang semasa wabak itu telah menggembirakan dan merangsang inovasi, yang lain telah mempunyai kesan yang sangat dahsyat. Pengalaman oleh komuniti buah pinggang ini membentuk usaha kesiapsiagaan untuk menghadapi wabak masa depan. Daripada pengajaran yang dipelajari setakat ini, kami menyediakan rangka kerja untuk pengurusan pesakit dengan penyakit buah pinggang untuk wabak masa depan.

Perkara utama •

Kecederaan buah pinggang akut adalah perkara biasa dalam penyakit coronavirus yang teruk 2019 (COVID-19) dan dikaitkan dengan peningkatan kematian. • Pesakit yang menghidap penyakit buah pinggang kronik berisiko tinggi mendapat COVID-19 yang teruk dan akibat yang teruk dan harus diutamakan untuk terapeutik, termasuk vaksin. • Penubuhan pendaftaran kerjasama global adalah kunci untuk menilai tahap keterukan dan faktor risiko jangkitan. • Gangguan dalam penjagaan rutin telah menjadi perkara biasa dan menonjolkan kelebihan pelaksanaan sementara teleperubatan dan dialisis di rumah. • Terdapat ketidaksamaan yang teruk dalam akses kepada ujian-19 COVID, peralatan pelindung diri, penyediaan perkhidmatan dialisis, vaksin-19 COVID dan pelancaran terapeutik. • Untuk bersedia menghadapi pandemik masa hadapan, adalah penting untuk menyimpan stok peralatan perubatan kecemasan, melabur dalam sistem penjagaan kesihatan yang berdaya tahan, mempunyai kerjasama global dalam menyediakan penjagaan, meneroka dan memajukan penjagaan jarak jauh secara global, menangani tekanan moral untuk meningkatkan kesejahteraan pesakit dan penyedia penjagaan , membina kepercayaan orang ramai terhadap cadangan saintifik dan menyokong pesakit buah pinggang untuk dimasukkan dalam ujian klinikal dan pendaftaran global.

Cabaran dan peluang kejadian COVID-19 AKI sepanjang wabak.

AKI biasa berlaku pada pesakit yang didiagnosis dengan COVID{{0}} (ref.1 ). Mekanisme AKI yang disebabkan oleh jangkitan COVID-19 adalah berbilang faktor, melibatkan kedua-dua pencerobohan langsung virus dan mekanisme tidak langsung melalui nekrosis tubular akut, disregulasi sistem imun, hiperkoagulopati dan glomerulopati yang runtuh6. Pada peringkat awal pandemik, insiden AKI yang dilaporkan adalah antara 0.5 hingga 42% 1,7,8, dengan peratusan besar pesakit yang memerlukan dialisis. Menyiasat cara kadar kejadian ini berubah dari semasa ke semasa, satu kajian mendapati bahawa dalam pesakit kritikal dengan COVID-19, walaupun kejadian AKI ialah 29.3%, kadar AKI dan KRT menurun sepanjang wabak8. Kadar pengurangan AKI ini berkemungkinan disebabkan oleh pelbagai faktor, termasuk pengiktirafan dan pengurusan yang lebih baik, pelancaran vaksin dan penghantaran strain yang kurang virulen9. Walau bagaimanapun, di negara berpendapatan rendah dan sederhana rendah, terdapat cabaran dalam pengurusan AKI10{19}}yang berkaitan dengan COVID. Dalam kajian terhadap lebih 1,000 pesakit yang menghidap COVID-19 di dua hospital pengajaran di Afrika Selatan, AKI berlaku pada kadar 33.9%, dengan kira-kira satu perempat pesakit dengan AKI memerlukan pengurusan ICU dan 8.6 % menerima KRT11.

APOL1 dan risiko AKI-19-yang berkaitan dengan COVID.

Pada 2 April020, beberapa laporan kes menerangkan glomerulopati yang runtuh dalam pesakit COVID-19. Kajian seterusnya mengesahkan penemuan ini, melaporkan bahawa, daripada 240 biopsi buah pinggang asli pada pesakit dengan COVID-19, 62 (26%) mempunyai bukti glomerulopati yang runtuh12. Menariknya, satu siri kes enam pesakit dengan glomerulopati runtuh mendapati bahawa kesemua enam mempunyai varian dalam gen APOL113. Kajian genotip APOL1 kemudiannya menunjukkan bahawa pesakit dengan alel APOL1 berisiko tinggi mempunyai kemungkinan AKI dan kematian yang lebih tinggi daripada pesakit berisiko rendah dengan 0 atau 1 varian risiko14. Tambahan pula, dalam orang Afrika Amerika yang diuji positif untuk COVID-19, alel berisiko tinggi APOL1 dikaitkan dengan kemungkinan AKI yang lebih besar dan kadar AKI berterusan yang lebih tinggi serta keperluan untuk dialisis14.

Sebab yang mungkin untuk risiko yang lebih tinggi untuk hasil buah pinggang yang buruk dalam individu yang membawa alel berisiko tinggi APOL1 termasuk tindak balas keradangan yang lebih tinggi kepada COVID-19, yang membawa kepada kecederaan buah pinggang radang. Oleh itu, kejadian dan keterukan AKI berkemungkinan meningkat dengan kehadiran varian APOL1, dengan peningkatan keperluan untuk dialisis kronik.

COVID-19 dan masalah buah pinggang jangka panjang.

Pesakit yang dimasukkan ke hospital dengan COVID-19 mempunyai insiden AKI yang lebih tinggi secara keseluruhan dan peningkatan risiko tahap AKI yang lebih tinggi jika dibandingkan dengan pesakit dengan influenza15. Risiko menghidap CKD adalah tinggi pada pesakit yang menghidap COVID-19, seperti yang ditunjukkan oleh kajian pemerhatian dari UK yang menunjukkan bahawa 16% daripada mangsa AKI yang terselamat telah meningkat kepada CKD pada 90 hari16. Begitu juga, kira-kira 20% pesakit kritikal dengan COVID-19 dan AKI yang memerlukan KRT tidak mengalami pemulihan pada 3 bulan selepas discaj dalam kajian berbilang pusat dari USA17. Kajian pentadbiran veteran tentang COVID yang lama melaporkan risiko CKD yang lebih tinggi dengan COVID-19 (rujuk.18,19). Begitu juga, dalam kajian kohort Cina, satu pertiga daripada pesakit-19-yang dijangkiti COVID telah mengurangkan fungsi buah pinggang 6 bulan selepas dimasukkan ke hospital18. Menariknya, pesakit yang menghidapi AKI semasa kursus penyakit COVID{17}} mereka tidak mempunyai peningkatan risiko CKD pada 12 bulan susulan berbanding kes AKI bukan COVID-1920, menunjukkan bahawa perkembangan penyakit buah pinggang adalah serupa pada pesakit dengan atau tanpa COVID-19. Kajian lanjut diperlukan untuk menilai faktor risiko untuk perkembangan CKD berikutan-19-AKI yang berkaitan dengan COVID.

Penyakit buah pinggang yang kronik.

Insiden COVID{{0}} dalam pesakit CKD adalah sukar untuk ditentukan kerana kurang laporan, kurang diagnosis CKD dan variasi dalam akses kepada ujian SARS-CoV-2. Kohort yang besar dan mewakili negara dari UK menunjukkan insiden dan kelaziman CKD antara 0.5% hingga 37% dan melaporkan bahawa CKD dikaitkan dengan beban komorbiditi yang tinggi dan 1-kematian tahun yang tinggi21. CKD, termasuk penyakit buah pinggang peringkat akhir (ESKD), dikaitkan dengan peningkatan risiko COVID-19 dan kesan buruk seterusnya termasuk kemasukan ke hospital, kegagalan pernafasan dan kematian2,22–24, dengan risiko yang berkadar dengan disfungsi buah pinggang22,24 . Terdapat kesan penyampaian penjagaan, termasuk penangguhan biopsi buah pinggang25, kelewatan dalam pembedahan dan penyelamatan fistula arteriovenous, dan gangguan dalam permulaan KRT26. Terdapat penurunan ketara dalam insiden ESKD di AS pada awal pandemik, kerana kedua-dua peningkatan kematian pada pesakit dengan CKD lanjutan dan penyediaan akses terjejas untuk KRT27. Penutupan berskala besar mengakibatkan gangguan penjagaan kesihatan rutin, termasuk akses kepada dialisis, yang membawa kepada kematian yang boleh dicegah, terutamanya di bahagian dunia yang akses kepada dialisis telah terjejas sambil menonjolkan kelebihan teleperubatan pada pesakit CKD28–30.

Terdapat kekurangan garis panduan yang berkaitan dengan pengurusan COVID-19 pada pesakit CKD. Dexamethasone dikaitkan dengan kedua-dua pengurangan keperluan untuk KRT dan kematian yang lebih rendah dalam semua pesakit dengan COVID yang teruk-19, walaupun kurang daripada 10% pesakit dalam percubaan ini mempunyai anggaran kadar penapisan glomerular sebanyak<30ml/min/1.73m2 (ref.31). Remdesivir, a direct-acting antiviral, remains off label in patients with an estimated glomerular filtration rate <30ml/min/1.73m2 (ref.32). Several monoclonal antibody therapies have been afforded emergency use authorization but their net benefit in patients with CKD remains untested. Tocilizumab, a recombinant anti-IL-6 receptor antibody was granted emergency use authorization in patients with moderate-to-severe COVID-19 (ref.33), and case reports demonstrate successful deployment in patients with ESKD. Unfortunately, phase III trials evaluating the benefits of vaccination against COVID-19 have placed little focus on specific subgroups such as patients with CKD34. Nonetheless, patients with CKD mounted a seroconversion rate that was comparable with the general population (Supplemental Table 1) and were prioritized for vaccination. It is noteworthy, however, that patients who did not receive a third dose of the vaccine had a significant decline in antibody titer after 3 to 6 months35. I

penyakit buah pinggang pengantara imun. Menguruskan pesakit dengan penyakit glomerular imun-mediated telah memberikan cabaran yang unik. Pada permulaan wabak itu, kebimbangan utama bagi pesakit yang menerima tekanan imunosupresi termasuk penilaian risiko dan keterukan COVID-19, cara untuk mengurangkan risiko jangkitan, kaedah pengawasan klinikal dan makmal, strategi untuk merawat penyakit aktif dan penilaian keperluan untuk terapi imunosupresif yang berterusan. Selepas pelancaran vaksin, soalan telah dikemukakan mengenai imunogenisitas dan keselamatan vaksin dalam subkumpulan pesakit ini, ukuran keberkesanan vaksin dan keperluan untuk pengubahsuaian terapi imunosupresif untuk meningkatkan tindak balas vaksin.

Walaupun terapi imunosupresif meningkatkan risiko jangkitan COVID-19, pada masa ini tiada bukti untuk menyokong penyelewengan dalam standard rawatan penjagaan penyakit buah pinggang aktif36. COVID-19 pada pesakit yang menghidap penyakit buah pinggang pengantara imun memberikan peningkatan risiko AKI dan kematian37. Selain itu, laporan kes penyakit buah pinggang pengantara imun de novo, termasuk glomerulosklerosis fokus dan segmental yang runtuh, vaskulitis dan nefropati IgA, telah diterangkan dengan jangkitan COVID-19 . Antara ubat imunosupresif yang biasa digunakan dalam kohort ini, rituxi mab dan dos prednison Lebih besar daripada atau sama dengan 10mg dikaitkan dengan peningkatan keterukan COVID-19 (rujuk.38); maklumat mengenai terapi lain seperti cyclophosphamide masih terhad.

Walaupun pesakit dengan penyakit buah pinggang pengantara imun diberi keutamaan untuk vaksin, pemahaman tentang keselamatan dan imunogenisitas vaksin dalam kohort ini hanya berdasarkan kajian pemerhatian. Kajian pada pesakit dengan penyakit reumatik mengenai terapi imunosupresif secara konsisten menunjukkan tindak balas humoral terjejas dengan tindak balas selular yang terpelihara sebahagian besarnya selepas vaksinasi (Jadual Tambahan 1). Di samping itu, kajian ini telah menunjukkan bahawa prednisone (dos Lebih daripada atau sama dengan 10 mg), mycophenolate mofetil dan rituximab dikaitkan dengan tindak balas humoral terjejas dan bahawa tindak balas dalam pesakit yang dirawat rituximab bertambah baik apabila sel B disusun semula atau apabila masa berlalu sejak itu. pentadbiran rituximab terakhir adalah lebih lama39. Pemberhentian sementara mycophenolate mofetil meningkatkan tindak balas humoral berikutan vaksinasi pada pesakit dengan penyakit reumatik40. Dalam bukan responden, pemberian dos vaksin penggalak ditunjukkan untuk meningkatkan kadar tindak balas. De novo atau autoimun berulang yang dicetuskan oleh vaksin COVID-19 masih menjadi kebimbangan, dengan laporan terpencil mengenai de novo dan penyakit perubahan minimum berulang, nefropati membran, nefropati IgA dan vaskulitis ANCA telah diterangkan41. Walau bagaimanapun, kohort besar dengan peningkatan insiden penyakit radang belum diterangkan selepas vaksinasi-19 COVID

Sekiranya tiada garis panduan, penjagaan semasa wabak memerlukan memperibadikan terapi imunosupresif untuk mengimbangi risiko jangkitan dan kawalan penyakit, dan menyedari bahawa rawatan penyakit aktif tidak boleh ditangguhkan. Pengajaran penting yang dipelajari ialah penubuhan awal pendaftaran kerjasama global adalah penting untuk menilai keterukan dan faktor risiko jangkitan dan membimbing modulasi terapi imunosupresif dalam populasi ini.

Pesakit dialisis kronik.

Data awal dari Wuhan meramalkan cabaran utama yang perlu ditangani oleh wilayah lain dalam menjaga pesakit yang menjalani dialisis semasa pandemik-19 COVID. Pesakit yang menjalani dialisis adalah antara mereka yang berisiko tinggi untuk kematian, bukan sahaja kerana kecenderungan untuk penyakit serius tetapi juga kerana terlepas rawatan. Data ini menjana mandat untuk kemudahan dialisis untuk memperhebatkan protokol pencegahan jangkitan untuk meyakinkan pesakit dan kakitangan, untuk akhirnya mengelakkan sesi terlepas dan kehilangan tenaga kerja. Terdapat syor yang kukuh untuk peralihan kepada modaliti rumah42

Walau bagaimanapun, tanpa sumber tambahan untuk memadankan panduan baharu, terdapat kekurangan peralatan pelindung diri (PPE)43 dan ujian SARS-CoV-2 yang berterusan. Data daripada pemeriksaan universal unit dialisis tunggal di UK menunjukkan bahawa pesakit mengalami lonjakan jangkitan berikutan lonjakan jangkitan pekerja penjagaan kesihatan, membayangkan potensi penularan daripada pekerja penjagaan kesihatan kepada pesakit44. Walau bagaimanapun, penghantaran dalam kemudahan yang meluas tidak dilaporkan. Kekurangan pengangkutan, kekurangan kakitangan dan mungkin ketakutan atau gejala peribadi mungkin menyumbang kepada rawatan yang tidak dijawab sehingga separuh daripada kemudahan yang dikaji di Afrika, Amerika Latin, Timur Tengah, Asia Tenggara dan Asia Selatan43. Kematian dalam kalangan pesakit yang dijangkiti dan dimasukkan ke hospital yang menerima dialisis melebihi 50% di kebanyakan wilayah di dunia45. Kaedah pangsi ke rumah tidak dapat dilaksanakan dalam banyak persekitaran yang sudah tegang. Oleh itu, walaupun terdapat panduan awal dan wajar mengenai pencegahan dan pengurusan jangkitan - sebahagian besarnya masih relevan dalam menghadapi perubahan sifat wabak itu - terdapat kehilangan nyawa yang ketara dalam kalangan pesakit yang menerima dialisis46. Dengan peningkatan dalam kapasiti ujian dan pengenalpastian pesakit yang tiada atau simptom minimum, terdapat peningkatan dalam kadar kematian kasar antara gelombang pertama dan kedua COVID-19 (rujuk.47).

Kejayaan vaksin telah disertai dengan cabaran. Antara negara yang memperoleh bekalan vaksin pada akhir 2020 atau awal 2021, hanya negara Eropah yang mengutamakan vaksinasi untuk pesakit yang menerima dialisis. Di AS, tiada keutamaan khusus sehingga Mac 2021, di mana penggubal dasar mengakui bahawa pesakit yang menerima dialisis adalah tidak seimbang daripada populasi yang kurang mendapat layanan dan berisiko tinggi untuk mendapat komplikasi daripada penyakit-19 COVID. Ini membawa kepada usaha persekutuan untuk menawarkan vaksinasi di klinik dialisis, yang meningkatkan akses vaksin, terutamanya untuk pesakit Hispanik dan Kulit Hitam48. Di sebalik usaha ini, bagaimanapun, sesetengah pesakit yang menjalani dialisis menyatakan keraguan terhadap vaksin, walaupun pada tahap yang lebih rendah daripada populasi umum. Dengan memanfaatkan penyimpanan rekod pusat, Pusat Kawalan dan Pencegahan Penyakit AS telah mencipta vaksinasi pengesanan papan pemuka masa nyata dalam kemudahan dialisis, yang menunjukkan bahawa lebih daripada 75% pesakit yang menjalani dialisis telah mempunyai sekurang-kurangnya dua dos COVID{{7 }} vaksin.

Beberapa bukti menunjukkan bahawa imunogenisiti vaksinasi adalah lebih rendah di kalangan pesakit yang menjalani dialisis berbanding populasi umum (Jadual Tambahan 1). Walaupun majoriti pesakit 'tertukar' selepas vaksinasi, kekuatan tindak balas antibodi awal terhadap vaksinasi adalah suboptimum. Tambahan pula, 20% kehilangan tindak balas antibodi yang boleh dikesan dalam masa 6 bulan. Selaras dengan data daripada vaksinasi hepatitis B, titer antibodi yang beredar rendah dikaitkan dengan 10-risiko jangkitan lebih tinggi kali ganda dalam kalangan pesakit yang telah melengkapkan siri vaksinasi awal45. Data daripada pusat dialisis bukan untung yang besar menunjukkan keberkesanan terhadap kemasukan ke hospital atau kematian sebanyak 81%, hanya lebih rendah sedikit daripada data kontemporari untuk populasi umum, dengan menyatakan keberkesanan vaksin sekitar 86–87%49. Imunogenisiti vaksin mengikut jenis vaksin telah dikaji dengan teliti dan kebimbangan telah dibangkitkan mengenai kekurangan imunogenisiti Ad26.COV2.S, walaupun keberkesanan klinikal vaksin ini mungkin serupa dengan vaksin platform mRNA50. Tambahan pula, tiada perbezaan dalam tindak balas vaksin mengikut jenis vaksin di kalangan dialisis di rumah berbanding pesakit di pusat51.

Penggalak (dos ketiga untuk orang yang mempunyai vaksin bentuk plat mRNA) telah menyaksikan pengambilan yang lebih rendah dalam kalangan pesakit yang menjalani dialisis di AS, dengan kira-kira 50% pesakit melaporkan dos tambahan setakat ini. Sekali lagi, terdapat pelaksanaan dasar heterogen, dengan negara-negara di Eropah melaksanakan tawaran awal dos ketiga dalam kalangan pesakit dialisis. Data dari Perancis dan Amerika Syarikat mengenai imunogenik adalah menggalakkan, dengan maklum balas yang kukuh dilaporkan walaupun di kalangan kumpulan pesakit yang lebih tua.

Dalam landskap ini, memandangkan ketidakpastian sekitar imunogenisitas berterusan terhadap vaksin COVID-19 dan risiko besar jangkitan 'penerobosan' — sebahagian besar daripadanya akan mempunyai beberapa akibat klinikal untuk pesakit yang menerima dialisis, dan sekurang-kurangnya memerlukan pengasingan semasa dialisis dalam pusat — adalah penting untuk terus membangunkan protokol masa hadapan untuk pencegahan, pengesanan dan rawatan awal COVID-19.

Perkhidmatan Sokongan:

E-mel:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Kedai:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop