Nexus Cardiorenal: Kajian Dengan Fokus Pada Gabungan Kegagalan Jantung Kronik Dan Buah Pinggang, Serta Cerapan Daripada Ujian Klinikal Terkini

PATOFISIOLOGI

Sindrom kardiorenal berkembang sepanjang trajektori patofisiologi yang saling berkaitan (Rajah).1–3Dalam sindrom jenis 2, kehadiran jangka panjangdisfungsi jantungdan jugapenyesuaian kronik yang berkaitankepadapengeluaran jantung berkurangandankadar alirandan dinaikkantekanan venamembawa kepada hipoperfusi buah pinggang kronik. Sebagai tindak balas, terdapat pengaktifan pampasan kronik kedua-dua sistem renin-angiotensin-aldosteron (RAAS) dan sistem saraf simpatetik. Angiotensin menggalakkan vasoconstriction dan peningkatan dalam jumlah darah akibat daripada pengekalan natrium dan air yang dicetuskan oleh aldosteron. Aldosteron yang berlebihan boleh merangsang fibrosis interstisial maladaptif dan menyumbang kepada perkembangan dan perkembangan CVD dan CKD.35Perbezaan pemulihan selepas pampasan akut pada pesakit dengan HF kronik berkemungkinan disebabkan oleh status parenkim buah pinggang dan fungsi keseluruhan sisa nefron penapisan utuh atau hiper— terdapat percanggahan antara pengukuran atau anggaran GFR semasa dan GFR berkesan yang boleh dicapai ( juga dipanggil rizab fungsi buah pinggang), yang tidak diukur secara rutin pada pesakit.36Sindrom kardiorenal kronik pada individu dengan HF dengan pecahan ejeksi terpelihara melibatkan sekuel keradangan sistemik, tekanan vena pusat yang tinggi, dan disfungsi endothelial, diastolik dan ventrikel kanan.37

KLIK DI SINI UNTUK DAPATKAN EKSTRAK CISTANCHE SEMULAJADI UNTUK CKDTANPA KESAN SAMPINGAN

Pengurangan aliran darah buah pinggang, jika cukup teruk, akan mengakibatkan penurunan GFR. Kemerosotan fungsi buah pinggang membawa kepada penurunan fungsi jantung didorong oleh natrium jantung progresif dan kelebihan air, keabnormalan kalsium dan kalium, dan anemia berkaitan CKD. Perkembangan kronik boleh berlaku dalam persekitaran di manakecederaan buah pinggang akut, disebabkan oleh HF akut, mempercepatkan patofisiologi kardiovaskular melalui pengaktifan laluan keradangan. Dalam kajian ultrasonografi buah pinggang pada pesakit dengan HF kronik (n=68), individu yang mempunyai indeks pulsatil Doppler buah pinggang di atas median mengalami tahap CKD yang semakin teruk selepas 6 bulan berbanding dengan mereka yang mempunyai indeks pulsatil yang lebih rendah.38 Pulsatile indeks—penunjuk rintangan dan kekakuan arteri renal hiliran—adalah peramal bebas perubahan dalam eGFR.38 Keputusan menunjukkan bahawa tekanan nadi buah pinggang meningkat dalam HF kronik kerana peningkatan kekakuan arteri, mengakibatkan peningkatan rintangan vaskular buah pinggang dan penurunan. dalam aliran darah buah pinggang dan GFR.38

Dalam sindrom jenis 4, anemia berkaitan CKD, ketidakseimbangan elektrolit, peningkatan toksin uremik, keradangan kronik dan tekanan oksidatif membawa kepada disfungsi jantung dan vaskular.1–3 Dengan progresiffungsi buah pinggang merosot, pengekalan fosfat meningkat, dan homeostasis fosfat terganggu walaupun tahap FGF23 (faktor pertumbuhan fibroblast 23) dan hormon paratiroid meningkat.39 Peningkatan tahap FGF23 dan hiperfosfatemia mencetuskan laluan yangmenggalakkan hipertensi, hipertrofi ventrikel kiri, dan kalsifikasi vaskular, menyumbang kepada perkembangan CVD.39 Kemajuan CKD selalunya disebabkan oleh diabetes dan/atau hipertensi yang mendasari. Disfungsi buah pinggang kronik dikaitkan dengan gangguan isyarat erythropoietin dan pusing ganti sel darah merah, yang membawa kepada anemia, yang merupakan komorbiditi penting CKD dan HF.40 Cachexia adalah perkara biasa pada individu yang mempunyai sindrom kardiorenal kronik dan boleh meningkatkan interaksi patofisiologi antarajantung dan buah pinggangmelalui laluan imun, neuroendokrin, dan proinflamasi.41

HF kanan dan disfungsi hemodinamik daripada hipertensi pulmonari juga boleh membawa kepada perkembangan sindrom kardiorenal kronik serta menyumbang kepada perkembangan CKD.42,43 Pada pesakit dengan CKD peringkat akhir pada hemodialisis, fistula arteriovenous yang diperlukan untuk akses boleh menyebabkan berlebihan. aliran darah pulmonari, yang membawa kepada peningkatan pramuat pada jantung kanan dan hipertensi pulmonari.43,44

Diabetes jenis 2 adalah faktor penyebab yang biasa dalam HF danCKD. Di samping hubungannya dengan disfungsi endothelial dan penyakit vaskular aterosklerotik, diabetes jenis 2 juga dikaitkan dengan hiperfiltrasi glomerular dan pengembangan isipadu, dan gangguan maklum balas tubuloglomerular.45 Teori vaskular diabetes jenis 2 menerangkan disregulasi faktor vasoaktif dan ketidakaktifan maklum balas tubuloglomerular dalam diabetes jenis 2, yang membawa kepada pelebaran arteriol aferen renal dan penyempitan arteriol eferen, seterusnya mengakibatkan hipertensi glomerular dan hiperfiltrasi.46

PENJAGAAN PESAKIT

Patofisiologi yang saling berkaitan antara jantung dan buah pinggang dalam sindrom kardiorenal memerlukan pendekatan pengurusan yang menyeluruh dan menyeluruh. Terdapat keperluan untuk kedua-dua pencegahan primer dan sekunder akibat buruk pada pesakit dengan CVD, CKD, diabetes jenis 2, dan HF. CKD dan HF kronik semakin merosot dan perlu diuruskan secara proaktif. Di samping itu, risiko evolusi keadaan akut kepada kronik memerlukan pengenalan segera pesakit berisiko dan pelaksanaan langkah pencegahan. Adalah penting bahawa faktor risiko utama seperti hipertensi dan diabetes, dan komorbiditi penting seperti anemia, diuruskan. Komunikasi pesakit-doktor adalah bahagian penting dalam penjagaan. Perancangan penjagaan termasuk keputusan pengurusan di sekitar beban gejala yang selalunya tinggi, yang termasuk keletihan, sakit kronik dan kemurungan.3

Rajah 1. Gambar rajah alir yang menunjukkan interaksi sistem kardiovaskular dan buah pinggang dalam penyakit buah pinggang kronik dan penyakit kardiovaskular. RAAS menunjukkan renin-angiotensin-aldosteron

Pengurusan optimum terlebih dahulu memerlukan pemeriksaan dan pengecaman penyakit awal. Pesakit dengan HF, serta mereka yang mempunyai bentuk CKD yang lebih awal yang mempunyai proteinuria tetapi GFR yang dipelihara, perlu dikenal pasti dalam penjagaan klinikal rutin. Walau bagaimanapun, kadar pemeriksaan populasi berisiko melalui ujian rutin (contohnya, oleh penilaian UACR tahunan) adalah rendah (35%-57%) dalam penjagaan primer, 42,47 menekankan keperluan untuk meningkatkan kesedaran tentang hubungan kardiorenal dalam tetapan penjagaan primer. UACR kini diletakkan sebagai pencetus penting untuk sasaran tekanan darah sistolik yang lebih rendah iaitu 120 mm Hg atau ke bawah mengikut garis panduan 2021 Penyakit Ginjal Meningkatkan Hasil Global.48 Setelah dikenal pasti, kerumitan sindrom kardiorenal kronik memerlukan pendekatan kolaboratif terhadap pengurusan, yang melibatkan pasukan pelbagai disiplin yang termasuk pakar perubatan penjagaan primer, pakar kardiologi, pakar nefrologi dan ahli endokrinologi. Panduan daripada pakar diet boleh membantu pesakit dengan mengikuti diet yang menyihatkan jantung dan buah pinggang. Kesinambungan penjagaan antara hospital dan susulan di luar hospital perlu dipastikan. Peralihan penjagaan dan pematuhan kepada ubat-ubatan adalah strategi penting dalam pencegahan penyakit dan pengurangan perkembangan penyakit.

Dari segi sejarah, terapi untuk melegakan simptom HF khususnya dihadkan oleh ketakutan akan kesan buruk terhadap penurunan fungsi buah pinggang. Ketakutan terhadap kejadian buruk seperti hiperkalemia boleh menjadi penghalang kepada terapi dengan antagonis aldosteron kerana ramai pesakit dengan CKD lanjutan—terutamanya mereka yang menerima perencat enzim penukar angiotensin atau terapi penyekat reseptor angiotensin—sudah berisiko mengalami hiperkalemia.49

Kini terdapat ringkasan pilihan rawatan, daripada perencat RAAS kepada, lebih baru-baru ini, perencat kotransporter natrium–glukosa-2 (SGLT2)—kedua-duanya mempunyai data hasil positif dalam ujian HF dan CKD khusus—dan peptida seperti glukagon -1 antagonis reseptor, yang mempunyai data positif dalam diabetes jenis 2.6,50 Awal, hasil penjanaan hipotesis daripada ujian hasil kardiovaskular dengan antagonis reseptor peptida seperti glukagon-1 mencatatkan beberapa tahap perlindungan buah pinggang dengan ini ejen, sebagai tambahan kepada keupayaan mereka untuk mengurangkan hasil CVD dalam pesakit diabetes jenis 2.51 Penilaian kesan antagonis reseptor peptida seperti glukagon-1 pada hasil buah pinggang pada pesakit diabetes jenis 2 sedang dijalankan (NCT03819153) . Keputusan terkini dengan antagonisme aldosteron, daripada FIDELIO DKD dan FIGARO-DKD, menunjukkan penurunan kejadian CKD dan CVD pada pesakit CKD dan diabetes jenis 2.28,29 Kelas perencat SGLT2 menawarkan pilihan baharu yang boleh memberi kesan bermakna pada perhubungan kardiorenal: Perencatan SGLT2 mengurangkan perkembangan CKD dan kejadian CVD pada pesakit dengan CKD dalam DAPA-CKD23 dan mengurangkan hasil yang berkaitan dengan CVD termasuk memburukkan HF dalam DAPA-HF, 24 EMPEROR-Reduced,25 dan EMPEROR-Preserved,30 tanpa mengira kehadiran atau ketiadaan diabetes jenis 2.

Inhibitor SGLT2 mempunyai peranan multifaktorial dalam memperbaiki penghinaan sindrom kardiorenal. Di samping meningkatkan kawalan glisemik, perencat SGLT2 boleh meningkatkan jisim sel darah merah dan hematokrit melalui pengeluaran erythropoietin buah pinggang dan berpotensi mempunyai peranan dalam mengurangkan tekanan oksidatif dan keradangan dengan menghalang laluan proinflamasi, mendorong autophagy, dan mengaktifkan laluan RAAS bukan klasik.52,53 SGLT2 perencatan dengan canagliflozin mengurangkan risiko hiperkalemia pada pesakit yang dirawat dengan perencat RAAS (inhibitor enzim penukar angiotensin atau penyekat reseptor angiotensin) dalam CREDENCE, yang mungkin menyumbang kepada faedah kardiorenal.54 Walau bagaimanapun, analisis sekunder DAPA CKD tidak menunjukkan perbezaan yang signifikan secara statistik dalam hiperkalemia antara lengan dapagliflozin dan plasebo (tanpa mengira penggunaan antagonis reseptor mineralokortikoid).55 Risiko hiperkalemia adalah lebih rendah dengan bukan steroid daripada antagonis reseptor mineralokortikoid steroid.56 Terdapat mekanisme berbeza yang boleh dihipotesiskan tentang bagaimana perencat SGLT2 boleh menjejaskan RAAS,57 termasuk pengubahsuaian hemodinamik aliran darah glomerular dan tahap hiperfiltrasi dalam nefron utuh. Penapisan hiper mendorong pengaktifan laluan profibrotik dan dengan itu modulasi penurasan hiper, dan aktiviti tiub mungkin mempunyai kesan ke atas fungsi nefron jangka panjang.

ARAH MASA DEPAN

Dengan potensi berfaedah ubat-ubatan baru datang tumpuan diperbaharui pada hubungan kardiorenal. Patofisiologi asas perhubungan kardiorenal masih perlu dijelaskan dengan lebih lanjut. Menangkap patofisiologi yang mendasari akan membolehkan doktor memilih rawatan yang sesuai lebih awal. Pengiktirafan yang lebih luas terhadap hubungan kardiorenal akan menekankan keperluan untuk menilai dan mengurus CKD pada pesakit yang terutamanya dirawat untuk masalah CVD dan sebaliknya. Memberi perhatian kepada sindrom kardiorenal yang mendasari akan membolehkan pakar perubatan penjagaan primer dan ahli endokrinologi mengambil pendekatan menyeluruh terhadap penjagaan pesakit mereka yang menghidap hipertensi, diabetes jenis 2 dan obesiti. Pembangunan sistem peta haba gabungan yang mempersembahkan risiko sindrom kardiorenal secara visual dalam rekod perubatan elektronik berdasarkan keterukan CVD dan CKD, dan bagaimana risiko ini dipengaruhi oleh diabetes jenis 2, akan membantu pengenalpastian dan rawatan awal pesakit berisiko tinggi. Penyelidikan lanjut tentang mekanisme tindakan ubat-ubatan yang berpotensi mengubah suai penyakit, dan peranan yang mungkin ada pada ubat-ubatan ini apabila digunakan dalam kombinasi, akan meningkatkan algoritma rawatan. Penyelidikan lanjut mengenai ekonomi dan hasil kesihatan akan memacu peningkatan dalam kesinambungan penjagaan jangka panjang.

RUJUKAN

1. Ronco C, Haapio M, House AA, Anavekar N, Bellomo R. Cardiorenalsindrom.J Am Coll Cardiol. 2008;52:1527–1539. doi:10.1016/j. jacc.2008.07.051

2. Ronco C, McCullough P, Anker SD, Anand I, Aspromonte N, BagshawSM, Bellomo R, Berl T, Bobek I, Cruz DN, et al. Sindrom kardio-renal:laporan daripada persidangan konsensus inisiatif kualiti dialisis akut. Eur Heart J. 2010;31:703–711. doi:10.1093/eurheartj/ehp507

3. Rangaswami J, Bhalla V, Blair JEA, Chang TI, Costa S, Lentine KL,Lerma EV, Mezue K, Molitch M, Mullens W, et al. Sindrom Kardiorenal:klasifikasi, patofisiologi, diagnosis, dan strategi rawatan: akenyataan saintifik daripada Persatuan Jantung Amerika.Peredaran. 2019;139:e840–e878. doi:10.1161/CIR.0000000000000664 

4. Ronco C, Cicoira M, McCullough PA. Sindrom kardiorenal jenis 1:crosstalk patofisiologi yang membawa kepada gabungan jantung dan buah pinggangdisfungsi dalam keadaan kegagalan jantung akut dekompensasi.J AmColl Cardiol. 2012;60:1031–1042. doi:10.1016/j.jacc.2012.01.0775. Baethge C, Goldbeck-Wood S, Mertens S. SANRA—skala untukpenilaian kualiti artikel ulasan naratif.Res Integr Peer Rev. 2019;4:

5. doi:10.1186/s41073-019-0064-8 6. Rangaswami J, Bhalla V, de Boer IH, Staruschenko A, Sharp JA, SinghRR, Lo KB, Tuttle K, Vaduganathan M, Ventura H, et al. Perlindungan kardiorenaldengan agen antidiabetik yang lebih baru pada pesakit diabetes danpenyakit buah pinggang kronik: kenyataan saintifik dari American HeartPersatuan.Peredaran. 2020;142:e265–e286. doi:10.1161/CIR.0000000000000920

7. , Alonso A, Benjamin EJ, Bittencourt MS, Callaway CW, Carson AP,Chamberlain AM, Chang AR, Cheng S, Delling FN, et al. Penyakit jantungdan statistik strok—kemas kini 2020: laporan daripada American HeartPersatuan.Peredaran. 2020;141:e139–e596. doi:10.1161/CIR.0000000000000757 

8. Conrad N, Hakim A, Tran J, Mohseni H, Hedgecott D, Crespillo AP,Allison M, Hemingway H, Cleland JG, McMurray JJV, et al. Temporaltrend dan corak dalam kejadian kegagalan jantung: kajian berasaskan populasidaripada 4 juta individu.Lancet. 2018;391:572–580. doi:10.1016/S0140 -6736(17)32520-5

9. Schrauben SJ, Chen HY, Lin E, Jepson C, Yang W, Scialla JJ, FischerMJ, Lash JP, Fink JC, Hamm LL, et al. Penghospitalan di kalangan orang dewasadengan penyakit buah pinggang kronik di Amerika Syarikat: kajian kohort.PLoSMed. 2020;17:e1003470. doi:10.1371/journal.pmed.1003470

10. Pusat Kawalan dan Pencegahan Penyakit. Penyakit buah pinggang yang kroniksistem pengawasan—Amerika Syarikat. Boleh didapati di:https://nccd.cdc.gov/ckd. Diakses pada 7 April 2021.

Perkhidmatan Sokongan Wecistanche-Pengeksport cistanche terbesar di China:

E-mel:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Kedai:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop