Cara Memilih Rawatan Yang Betul Untuk Nefropati MembranⅠ

Nefropati membran adalah penyakit autoimun yang melibatkan glomeruli dan merupakan salah satu punca sindrom nefrotik yang paling biasa. Tanpa sebarang rawatan, 35% pesakit menghidap penyakit buah pinggang peringkat akhir. Penemuan autoantibodi seperti reseptor fosfolipase A2 1, anti-trombopoietin, dan protein seperti faktor pertumbuhan neuroepidermal 1 membantu memahami patogenesis penyakit ini dan menyediakan asas untuk diagnosis dan rawatan penyakit ini. Bergantung pada komplikasi sindrom nefrotik, pesakit dengan penyakit ini menerima rawatan sokongan dengan diuretik, perencat ACE atau penyekat reseptor angiotensin, agen penurun lipid, dan antikoagulan. Selepas menilai risiko perkembangan penyakit buah pinggang peringkat akhir, pesakit menerima terapi imunosupresif dengan pelbagai agen, seperti cyclophosphamide, steroid, perencat kalsineurin, atau rituximab. Oleh kerana ubat imunosupresif boleh menyebabkan kesan sampingan yang mengancam nyawa dan sehingga 30% pesakit tidak bertindak balas terhadap rawatan, rawatan baharu yang menggunakan ubat seperti hormon adrenokortikotropik, belimumab, antibodi sel anti-plasma atau ubat yang diarahkan pelengkap sedang diuji. Walau bagaimanapun, perhatian khusus perlu diberikan kepada pilihan rawatan dalam bentuk sekunder atau situasi klinikal tertentu, seperti penyakit membran pada kanak-kanak, wanita hamil, dan pesakit pemindahan buah pinggang.

Klik untuk Cistanche untuk penyakit buah pinggang

1. Pengenalan

Membranous nephropathy (MN) is an autoimmune disease affecting the glomerulus and is one of the most common causes of nephrotic syndrome (NS) in adults. Its prevalence has changed over time, resulting in it becoming the most dominant pathological finding in China between 2015 and 2019, accounting for 15% of renal biopsies performed in Singapore between 2008 and 2018, and in the past decade, downward trends were observed in the United States, United Kingdom, and Italy. Clinically, MN ranges from asymptomatic proteinuria (occurring in approximately one-third of patients) to complete NS (presenting in the remaining two-thirds of patients). The latter is a disorder characterized by proteinuria >3.5 g setiap 24 jam, hypoalbuminemia, edema, hiperkolesterolemia, dan lipuria; manifestasi yang kurang biasa ialah hipertensi dan kejadian tromboemboli. Kerosakan buah pinggang semasa diagnosis adalah jarang berlaku tanpa keadaan lain. Sekiranya tiada terapi imunosupresif, prognosis mungkin berubah-ubah. Lima tahun selepas diagnosis, sehingga 30% pesakit boleh mencapai remisi lengkap, ditakrifkan sebagai proteinuria kurang daripada 200 mg dalam 24 jam, manakala sehingga 40% pesakit boleh menunjukkan tindak balas separa, ditakrifkan sebagai proteinuria kurang daripada 2000 mg dalam 24 jam. Selepas 10 tahun, 35% pesakit mengalami kegagalan buah pinggang; bagaimanapun, hanya 2% pesakit yang tidak mengalami NS dalam tempoh ini mencapai penyakit buah pinggang peringkat akhir (ESKD).

Garis panduan 2021 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) mengesyorkan penggunaan rituximab (RTX) atau calcineurin inhibitor (CNI) sebagai rawatan awal untuk pesakit dengan risiko pertengahan perkembangan penyakit, manakala cyclophosphamide (CYC) lini pertama Disyorkan untuk berisiko tinggi pesakit. Sebaliknya, pesakit dengan risiko perkembangan yang lebih rendah tidak memerlukan terapi imunosupresif dan harus menerima penjagaan sokongan sahaja. Walau bagaimanapun, sehingga 30% pesakit tidak bertindak balas terhadap rawatan standard. Sesetengah pesakit mengalami intoleransi dadah atau reaksi buruk yang serius, terutamanya jangkitan. Di samping itu, kambuh adalah perkara biasa. Terdapat keperluan untuk mencari ubat imunomodulator yang lebih spesifik dan boleh diterima dengan lebih baik untuk meningkatkan keberkesanan jangka panjang. Terapi baharu yang menyasarkan secara langsung sel B, sel plasma dan pengeluaran antibodi telah menunjukkan hasil yang memberangsangkan, terutamanya pada pesakit yang kurang bertolak ansur atau refraktori terhadap rawatan konvensional. Artikel ini akan memperincikan pilihan rawatan untuk glomerulonephritis bermembran, daripada penjagaan sokongan kepada penggunaan ubat diuretik dan penurun proteinuria, rawatan sindrom nefrotik, terapi imunosupresif tradisional, dan modaliti imunosupresif baharu. Kami juga akan membincangkan rawatan glomerulonefritis membran sekunder dan rawatan dalam keadaan khas seperti kehamilan dan pemindahan buah pinggang.

2. Nefropati membran: patofisiologi dan autoantibodi

MN adalah penyakit kompleks imun. Patogenesis bermula dengan pengikatan antibodi yang beredar kepada antigen podosit. Walau bagaimanapun, dalam sebab sekunder, pencetus permulaan mungkin pemendapan kompleks imun dalam ruang subepithelial.

Kajian pertama tentang patogenesis penyakit ini bermula pada tahun 1980 dan merupakan kajian model tetikus nefritis Heymann; walau bagaimanapun, antigen yang bertanggungjawab untuk penyakit itu, megalin, belum ditemui pada manusia. Sehingga tahun 2002, data manusia pertama ditemui berikutan kes MN neonatal di mana seorang ibu yang telah divaksinasi semasa kehamilan sebelumnya memindahkan antibodi terhadap endopeptidase neutral (NEP). Baru lahir. Pada tahun 2009, penemuan antigen yang menyasarkan reseptor fosfolipase A2 1 (PLA2R1) menjadi peristiwa penting dalam memahami patogenesis 70% MN dewasa. Pada tahun 2014, antigen kedua, trombospondin, ditemui. Antigen yang ditemui baru-baru ini termasuk eksostosis 1 dan 2 (berkaitan dengan ANA, dsDNA, dan anti-Ro/LA, terdapat dalam 50% nefritis lupus kategori V) dan protein pengekodan tisu saraf dengan protein ulangan seperti EGF dengan ulangan seperti EGF. , NELL)-1. Di samping itu, autoantibodi terhadap kontakin telah dijumpai pada pesakit dengan neuropati radang dan MN; walaupun pengesanan mereka bukan diagnostik penyakit, tahap mereka berkorelasi dengan perjalanan klinikal. Dalam populasi kanak-kanak, semaphorin 3B juga baru-baru ini ditemui sebagai antigen baru; kelazimannya adalah 1% hingga 3% dalam pesakit MN dewasa, tetapi ia lebih biasa pada pesakit pediatrik, menyumbang 1% daripada pesakit MN. 15% daripada jumlah keseluruhan; lebih-lebih lagi, pengesanannya adalah lebih biasa dalam kes sejarah keluarga yang positif. Dalam nefritis lupus membran, molekul lekatan sel saraf 1 (NCAM1) dan faktor pertumbuhan mengubah reseptor beta 3 (TGFBR3) didapati sebagai antigen baharu, manakala protocadherin Protein FAT1 dikaitkan dengan pemindahan sel stem hematopoietik (HSCT)-MN. Jika tiga punca rintangan terakhir disyaki berkaitan dengan LES atau HSCT, imunohistokimia/imunofluoresensi boleh dilakukan untuk mendapatkan petunjuk prognostik tambahan. Akhirnya, dalam tempoh dua tahun yang lalu, spektrometri jisim telah digunakan untuk mengenal pasti protocadherin 7 (PCDH7) (dikaitkan dengan kanser prostat tetapi dengan prognosis yang menggalakkan), protease serine HTRA1 (4% daripada PMNs), dan netrin G1 (NTNG1) adalah dikenal pasti sebagai antigen sasaran baharu, dan peranan diagnostik serta klinikalnya masih perlu ditentukan.

PLA2R ialah reseptor transmembran dari keluarga reseptor mannose, dan peranannya dalam sel manusia tidak jelas. Kelaziman antibodi anti-PLA2R dalam MN primer ialah 70% hingga 80%, dan ia mempunyai nilai diagnostik, prognostik dan ramalan. Kepekaan diagnostik positif antibodi ini ialah 78% dan kekhususan ialah 99%; di samping itu, apabila PLA2R dalam serum ditambah dengan pewarnaan biopsi buah pinggang, kekhususan mencapai 100%. Penemuan ini memungkinkan untuk mendiagnosis MN walaupun dalam kes dengan biopsi yang kompleks, seperti pada pesakit dengan satu buah pinggang atau peningkatan risiko pendarahan. Antibodi anti-PLA2R boleh meramalkan kehilangan proteinuria beberapa bulan selepas rawatan, dan sebaliknya, penyakit berulang. Akhirnya, semakin tinggi titer antibodi, semakin teruk prognosis dan semakin perlahan tindak balas terhadap rawatan. Hink et al. ditunjukkan dalam kajian kohort prospektif satu lengan termasuk 65 pesakit dengan MN yang disahkan biopsi PLA2Rab bahawa pemantauan tetap antibodi tersebut membolehkan reka bentuk rejimen rawatan yang disesuaikan berdasarkan tahap antibodi PLA2R. Siklofosfamid oral (1.5 mg/kg/d) ditambah methylprednisolone intravena (1000 mg pada hari 1 hingga 3 selama 3 hari berturut-turut) diikuti dengan prednison oral (0.5 mg/kg/d) selama 8 minggu; jika keputusan ujian antibodi berikutnya adalah negatif, CYC dihentikan dan steroid ditiruskan; atau, jika kehilangan antibodi tidak diperhatikan, rawatan diberikan sekali lagi selama 8 minggu, dengan maksimum dua rawatan CYC untuk maksimum 24 minggu. Jika remisi tidak dicapai selepas 24 minggu, pesakit dititrasi kepada terapi steroid MMF+ dan CYC dihentikan. Nota, pesakit yang dirawat dengan rejimen berpandukan serologi ini menerima dos kumulatif CYC yang lebih rendah berbanding pesakit yang tidak dipantau untuk antibodi (11.8 g berbanding 18.9 g).

Thrombospondin-1-yang mengandungi domain 7a (THSD7A) ialah protein transmembran yang diedarkan dalam podosit. Kelaziman antibodi anti-trombopoietin adalah setinggi 5% daripada semua kes NM dan setinggi 10% kes tanpa antibodi PLA2R. Beberapa kajian telah melaporkan persatuan dengan keganasan; oleh itu, saringan keganasan yang lebih intensif diperlukan pada pesakit ini. Tambahan pula, kehadiran antibodi ini dalam sel tumor dan, yang lebih penting, pengurangan titer antibodi dan proteinuria selepas kemoterapi telah diterangkan. Seperti antibodi PLA2R, titer antibodi anti-trombopoietin meramalkan remisi klinikal dan berulang klinikal dalam beberapa bulan. Walau bagaimanapun, menurut KDIGO 2021, data pada masa ini tidak mencukupi untuk diagnosis MN melalui pengesanan antibodi anti-THSD7A sahaja.

Protein pengekodan tisu saraf dengan ulangan seperti EGF (NELL)-1 ialah glikoprotein yang kurang dinyatakan dalam tisu dewasa tetapi memainkan peranan penting dalam pengerasan semasa pertumbuhan kanak-kanak. Yang penting, ialah autoantigen kedua paling biasa ditemui baru-baru ini. Ia menyumbang kepada kelaziman MN antara 5% hingga 10%, termasuk penyakit primer dan sekunder. Antara yang terakhir, NELL-1 MN telah dikaitkan dengan keganasan, dadah, penyakit autoimun, pemindahan, hepatitis dan sarcoidosis. Nota, satu kajian melaporkan keganasan setinggi 33%; oleh itu, pengesanan NELL-1 sepatutnya memerlukan pemeriksaan yang lebih terperinci tentang punca sekunder.

Walau bagaimanapun, bagaimana autoantibodi ini terbentuk masih tidak jelas. Genetik memainkan peranan penting, dan persatuan dengan polimorfisme nukleotida tunggal di lokus HLA-DQA1 telah diterangkan. Kajian di China telah menemui kadar kelaziman yang berbeza di kawasan luar bandar dan perindustrian, menekankan kemungkinan peranan pencemaran alam sekitar. Perkembangan autoantigen tersebut mungkin disebabkan oleh kehilangan toleransi periferi atau pusat, perubahan dalam ekspresi antigen, atau perubahan dalam mekanisme mimikri molekul. Walau bagaimanapun, pengikatan antibodi ini kepada antigen yang sepadan atau pemendapan kompleks imun membawa kepada kerosakan buah pinggang melalui mekanisme yang bergantung kepada pelengkap dan -bebas. Secara teorinya, kehadiran subkelas IgG yang mengaktifkan pelengkap dengan lebih kuat, seperti IgG3, mungkin dikaitkan dengan prognosis yang lebih teruk, manakala kehadiran IgG4, yang dianggap sebagai pengaktif pelengkap yang lemah, mungkin faktor prognostik yang lebih baik. Walau bagaimanapun, petunjuk yang menyokong hipotesis ini kurang.

3. Soalan terbuka: Adakah pesakit antibodi+ PLA2R masih memerlukan biopsi?

Menurut garis panduan KDIGO terkini, pesakit NS anti-PLA2R antibodi-positif tidak memerlukan biopsi untuk mendiagnosis penyakit; bagaimanapun, ia boleh dipertimbangkan dalam keadaan tertentu tertentu. Terdapat data yang tidak mencukupi tentang anti-THS7DA untuk melanjutkan pengesyoran yang sama kepada antibodi ini.

Walau bagaimanapun, biopsi buah pinggang boleh digunakan untuk tujuan selain daripada diagnosis. Kajian retrospektif dari Mayo Clinic dari 2015 hingga 2018 menganalisis 97 pesakit dengan MN primer yang positif untuk antibodi PLA2R tetapi masih menjalani biopsi. Antaranya, 60 pesakit mempunyai eGFR lebih besar daripada 60 mL/min. Walaupun dalam dua pesakit yang didiagnosis dengan nefropati diabetik atau glomerulosklerosis segmental fokus (FSGS), biopsi buah pinggang tidak akan mengubah rawatan atau rawatan dalam apa jua cara. Pengurusan pesakit. Sebaliknya, penemuan lain yang ditemui dalam kumpulan pesakit dengan eGFR kurang daripada 60 mL/min, seperti nefritis interstisial akut dan bulan sabit, sebenarnya mempunyai kesan ke atas rawatan, mencadangkan rawatan yang lebih agresif dan ujian Antibodi vaskulitis tambahan. Di samping itu, penemuan nefropati diabetik serentak mungkin menjelaskan kegigihan proteinuria semasa susulan walaupun kehilangan antibodi PLA2R. Begitu juga, Wiech et al menganalisis 263 pesakit dengan diagnosis histologi MN, termasuk 194 pesakit yang positif untuk antibodi anti-PLA2R. Antara yang terakhir, 12 (6%) menerima diagnosis tambahan seperti nefropati diabetik (n=5), nefritis interstisial (n=5) dan nefropati IgA (n=2). Daripada nota, pesakit yang didiagnosis tambahan adalah mereka yang mempunyai kreatinin tertinggi dan nilai eGFR terendah. Menariknya, di kalangan pesakit anti-PLA2R antibodi-negatif, terdapat bahagian yang lebih tinggi sedikit bagi pesakit dengan diagnosis selain daripada MN.

Walau apa pun, garis panduan KDIGO mengesyorkan biopsi buah pinggang dalam keadaan kursus klinikal yang tidak normal, seperti penurunan pesat dalam anggaran kadar penapisan glomerular (eGFR), serologi yang tidak normal, atau jika pesakit tidak bertindak balas terhadap terapi imunosupresif dan walaupun antibodi PLA2R hilang. , tetapi eGFR atau NS berkekalan berkurangan secara beransur-ansur. Walau apa pun, kemungkinan biopsi buah pinggang mesti dinilai berdasarkan kes demi kes, dengan mengambil kira kos dan risiko pesakit.

Bagaimana Cistanche Merawat Penyakit Buah Pinggang?

Cistancheadalah ubat herba tradisional Cina yang digunakan selama berabad-abad untuk merawat pelbagai keadaan kesihatan, termasukbuah pinggangpenyakit. Ia berasal daripada batang keringCistanchedeserticola, tumbuhan yang berasal dari padang pasir China dan Mongolia. Komponen aktif utama cistanche ialahphenylethanoidglikosida, echinacoside, danacteoside, yang didapati mempunyai kesan yang baik terhadap kesihatan buah pinggang.

Penyakit buah pinggang, juga dikenali sebagai penyakit buah pinggang, merujuk kepada keadaan di mana buah pinggang tidak berfungsi dengan baik. Ini boleh mengakibatkan pengumpulan bahan buangan dan toksin dalam badan, yang membawa kepada pelbagai gejala dan komplikasi. Cistanche boleh membantu merawat penyakit buah pinggang melalui beberapa mekanisme.

Pertama, cistanche didapati mempunyai sifat diuretik, bermakna ia boleh meningkatkan pengeluaran air kencing dan membantu menghilangkan bahan buangan daripada badan. Ini boleh membantu meringankan beban pada buah pinggang dan mengelakkan pengumpulan toksin. Dengan menggalakkan diuresis, cistanche juga boleh membantu Mengurangkan tekanan darah tinggi, komplikasi biasa penyakit buah pinggang.

Selain itu, cistanche telah terbukti mempunyai kesan antioksidan. Tekanan oksidatif, yang disebabkan oleh ketidakseimbangan antara penghasilan radikal bebas dan pertahanan antioksidan badan, memainkan peranan penting dalam perkembangan penyakit buah pinggang. ia membantu meneutralkan radikal bebas dan mengurangkan tekanan Oksidatif, dengan itu melindungi buah pinggang daripada kerosakan. Glikosida phenylethanoid yang terdapat dalam cistanche sangat berkesan dalam menghilangkan radikal bebas dan menghalang peroksidasi lipid.

Selain itu, cistanche didapati mempunyai kesan anti-radang. Keradangan adalah satu lagi faktor utama dalam perkembangan dan perkembangan penyakit buah pinggang. Ciri anti-radang Cistanche membantu mengurangkan pengeluaran sitokin pro-radang dan menghalang pengaktifan laluan mandatori keradangan, sekali gus mengurangkan keradangan pada buah pinggang.

Tambahan pula, cistanche telah terbukti mempunyai kesan imunomodulator. Dalam penyakit buah pinggang, sistem imun boleh diselaraskan, membawa kepada keradangan yang berlebihan dan kerosakan tisu. Cistanche membantu mengawal tindak balas imun dengan memodulasi pengeluaran dan aktiviti sel imun, seperti sel T dan makrofaj. Peraturan imun ini membantu mengurangkan keradangan dan mencegah kerosakan selanjutnya pada buah pinggang.

Selain itu, cistanche telah didapati meningkatkan fungsi buah pinggang dengan menggalakkan penjanaan semula tiub buah pinggang dengan sel. Sel epitelium tubular renal memainkan peranan penting dalam penapisan dan penyerapan semula bahan buangan dan elektrolit. Dalam penyakit buah pinggang, sel-sel ini boleh rosak, menyebabkan fungsi buah pinggang rosak. Keupayaan Cistanche untuk menggalakkan penjanaan semula sel-sel ini membantu memulihkan fungsi buah pinggang yang betul dan meningkatkan kesihatan buah pinggang secara keseluruhan.

Sebagai tambahan kepada kesan langsung ini pada buah pinggang, cistanche didapati mempunyai kesan yang baik terhadap organ dan sistem lain dalam badan. Pendekatan holistik terhadap kesihatan ini amat penting dalam penyakit buah pinggang, kerana keadaan ini sering menjejaskan pelbagai organ dan sistem. che telah terbukti mempunyai kesan perlindungan pada hati, jantung, dan saluran darah, yang biasanya terjejas oleh penyakit buah pinggang. Dengan menggalakkan kesihatan organ-organ ini, cistanche membantu meningkatkan fungsi buah pinggang secara keseluruhan dan mencegah komplikasi selanjutnya.

Kesimpulannya, cistanche adalah ubat herba tradisional Cina yang digunakan selama berabad-abad untuk merawat penyakit buah pinggang. Komponen aktifnya mempunyai kesan diuretik, antioksidan, anti-radang, imunomodulator, dan regeneratif, yang membantu meningkatkan fungsi buah pinggang dan melindungi buah pinggang daripada kerosakan selanjutnya. , cistanche mempunyai kesan yang baik pada organ dan sistem lain, menjadikannya pendekatan holistik untuk merawat penyakit buah pinggang.