Kebolehlaksanaan, Keselamatan dan Hasil Jangka Panjang Intervensi Koronari Perkutaneus Sifar Kontras dalam Pesakit Dengan Penyakit Buah Pinggang Kronik Ⅱ
Dec 06, 2023
Keputusan
Sejumlah 698 pesakit menjalani PCI di pusat kami antara Oktober 2015 dan Disember 2018 (Rajah 1). Daripada pesakit berturut-turut ini, PCI yang muncul, sejarah hemodialisis penyelenggaraan, atau kes aterektomi putaran yang dirancang telah dikecualikan. Sejumlah 517 pesakit menjalani PCI elektif (748 prosedur). Terdapat 5 pesakit dengan CKD tahap 5 dan 8 dengan CKD tahap 4, yang kesemuanya menjalani PCI kontras sifar. Di antara 66 pesakit dengan CKD tahap 3, 42 menjalani PCI kontras sifar. Oleh itu, sejumlah 55 pesakit bersetuju dengan strategi PCI kontras sifar, dan 78 prosedur PCI elektif telah dilakukan tanpa kontras untuk pesakit ini. Dua puluh empat pesakit dengan tahap 3 CKD memilih PCI kontras mini dan pesakit tersebut dimasukkan ke dalam kumpulan PCI konvensional. Baki 462 pesakit menjalani PCI konvensional.
Ciri-ciri klinikal 55 pesakit yang menjalani PCI kontras sifar dan 462 pesakit yang menjalani PCI konvensional ditunjukkan dalam Jadual 1. Umur adalah sama antara 2 kumpulan. Pesakit daripada kumpulan PCI kontras sifar adalah lebih kerap lelaki dan mempunyai diabetes mellitus dan sejarah penyakit kardiovaskular seperti kegagalan jantung dan strok. Hemoglobin yang lebih rendah dan peptida natriuretik jenis B yang lebih tinggi diperhatikan dalam kumpulan PCI kontras sifar. Semua pesakit dalam kumpulan PCI kontras sifar mempunyaiperingkat 3–5 CKDdengan tahap kreatinin median 1.38mg/dL (1.15–1.76), dan eGFR 38.3±14.8mL/min/1.73m2. Terdapat beberapa perbezaan dalam ubat semasa keluar.
Selepas pemadanan skor kecenderungan antara 55 pesakit yang dirawat dengan PCI kontras sifar dan 462 pesakit yang dirawat dengan PCI konvensional, 5{10}} pesakit telah dipadankan untuk setiap kumpulan. Statistik ujian khi kuasa dua ialah 8.13 (P=0.77), yang menunjukkan kesesuaian yang baik. Statistik c untuk model ialah 0.763, menunjukkan diskriminasi yang baik. Perbandingan ciri klinikal dan angiografi antara 2 kumpulan ditunjukkan dalam Jadual 2 dan 3. Ciri klinikal adalah seimbang, kecuali parameter mengenai CKD. Pesakit dari kumpulan PCI kontras sifar lebih kerap mengalami lesi terkalsifikasi dan cenderung mempunyai lesi yang lebih kompleks. Tempoh sinaran adalah lebih lama dalam kumpulan PCI kontras sifar berbanding kumpulan PCI konvensional (P=0.046); walau bagaimanapun, dos sinaran adalah lebih rendah dalam kumpulan PCI kontras sifar (P<0.0001). The minimum lumen area before PCI and minimum stent area after PCI were comparable between the 2 groups. which indicates a good fit. The c-statistic for the model was 0.763, indicating good discrimination. A comparison of clinical and angiographical characteristics between the 2 groups is shown in Tables 2 and 3. The clinical characteristics were well balanced, except the parameters regarding CKD. The patients from the zero-contrast PCI group more frequently had calcified lesions and tended to have more complex lesions. The radiation duration was longer in the zero-contrast PCI group than in the conventional PCI group (P=0.046); however, the radiation dose was lower in the zero-contrast PCI group (P<0.0001). The minimum lumen area before PCI and minimum stent area after PCI were comparable between the 2 groups.
Data dibentangkan sebagai n (%), min±SD dan/atau median (Q1–Q3). ACE-i, perencat penukar-enzim angiotensin; ARB, penyekat reseptor angiotensin II; BNP, peptida natriuretik jenis B; CABG, cantuman pintasan arteri koronari; CVD, penyakit serebrovaskular; eGFR, anggaran kadar penapisan glomerular; HDL, lipoprotein berketumpatan tinggi; LDL, lipoprotein berketumpatan rendah; LVEF, pecahan lenting ventrikel kiri; MI, infarksi miokardium; PCI, campur tangan koronari perkutaneus.
Terdapat 15 pesakit dalam kumpulan PCI konvensional dan 13 pesakit dalam kumpulan PCI kontras sifar yang menjalani PCI dengan pendekatan trans-femoral. Sebab utama pendekatan trans-femoral ialah penggunaan kateter panduan besar lebih daripada 7 Fr untuk lesi bifurkasi, terutamanya di batang utama kiri, atau lesi oklusi total kronik (CTO) (13 pesakit dalam kumpulan PCI konvensional dan 11 pesakit dalam kumpulan PCI kontras sifar). Sebab lain ialah kesukaran akses arteri radial kerana arteri melengkung atau oklusi. Akses adalah mustahil dari arteri radial dalam 2 pesakit dalam setiap kumpulan.
Hasil dalam hospital dan jangka panjang diringkaskan dalam Jadual 4. Tempoh susulan median ialah 1,083 (437– 1,460) hari dalam PCI kontras sifar dan 909 (390–1,340) hari dalam kumpulan PCI konvensional. Tiada kegagalan PCI dan tiada komplikasi prosedur seperti pembedahan koronari yang berterusan atau hematoma, MI peri-prosedur atau penembusan wayar dalam kumpulan PCI kontras sifar. Dalam tempoh susulan, 8 dan 7 pesakit mengalami MACE dalam
Dalam 55 pesakit yang menjalani PCI kontras sifar, kejadian buah pinggang seperti AKI dan keperluan untuk hemodialisis yang timbul tidak berlaku semasa dimasukkan ke hospital. Dari segi hasil jangka panjang, 7 pesakit meninggal dunia (1 jantung, 6 bukan kardiovaskular) dan 4 pesakit telah diperkenalkan kepadapenggantian buah pinggangterapi. Dialisis dilakukan dalam 3 pesakit dengan CKD peringkat 5 (60.0%) dan dalam 1 pesakit dengan CKD peringkat 4 (12.5%) semasa tempoh susulan jangka panjang.
Variasi dalamfungsi buah pinggangdinilai oleh tahap kreatin serum ditunjukkan dalam Rajah 3. Dalam kumpulan PCI konvensional, tahap kreatinin serum cenderung meningkat pada 1 bulan dan 1 tahun berbanding dengan nilai asas. Dalam kumpulan PCI kontras sifar, tahap kreatinin serum tidak berubah sehingga 1 bulan dan meningkat dengan ketara pada 1 tahun. Tahap kreatinin serum menurun dalam 32 daripada 5{{20}} pesakit (64%) pada 1 hari, 20 daripada 49 pesakit (40.8%) pada 1 bulan dan 16 daripada 46 pesakit (34.8%) pada 1 tahun. Tahap kreatinin serum menurun sebanyak 0.13 (0.093-0.27) dalam 16 pesakit yang mengalami peningkatan dalamfungsi buah pinggangpada 1 tahun (Jadual Tambahan)
Perbincangan
Dalam kajian ini, kami menilai kesan PCI kontras sifar pada hasil klinikal akut dan jangka panjang pada pesakit dengan tahap 3-5 CKD dan penyakit jantung iskemia. Variasi dalamfungsi buah pinggangjuga dinilai menggunakan tahap kreatinin serum. Penemuan utama kajian ini adalah seperti berikut: (1) semua prosedur PCI kontras sifar berjaya tanpa sebarang komplikasi; (2) kejadian buah pinggang seperti AKI dan keperluan hemodialisis yang timbul tidak berlaku semasa dimasukkan ke hospital; (3) insiden MACE adalah setanding antara sifar kontras dan kumpulan PCI konvensional; (4) dalam susulan jangka panjang, kejadianpenggantian buah pinggangterapi adalah rendah selepas PCI kontras sifar; dan (5) paras kreatinin serum pesakit CKD meningkat dengan ketara pada 1 tahun; Walau bagaimanapun, satu pertiga daripada pesakit menunjukkan peningkatan fungsi buah pinggang selepas PCI kontras sifar dan kesannya berterusan pada 1 tahun.
Baru-baru ini, tinjauan sistematik mengenai keselamatan dan keberkesanan PCI kontras minimum atau sifar pada pesakit dengan CKD dengan CCS telah diterbitkan.19 Pencarian mereka tidak menemui bukti mengenai PCI kontras sifar, kecuali untuk 2 kajian, yang hanya mempunyai pendek. -susulan jangka panjang tanpa kumpulan kawalan.17,18 Sepanjang pengetahuan kami, ini adalah laporan pertama untuk menilai kebolehlaksanaan jangka panjang, keselamatan dan keberkesanan PCI kontras sifar pada pesakit dengan CKD. Kajian ini juga menilaikemungkinan peningkatan fungsi buah pinggangoleh PCI kontras sifar dalam sesetengahnyapesakit CKD.
Kajian Terdahulu
Terdapat banyak bukti bahawa AKI berkaitan kontras berkaitan dengan prognosis yang lebih teruk selepas PCI. AKI berkaitan kontras adalah lebih biasa dan serius pada pesakit CKD.24 Pencegahan AKI berkaitan kontras mungkin menjadi kunci untuk meningkatkan prognosis selepas PCI, terutamanya pada pesakit CKD. Terdapat beberapa bukti bahawa PCI dengan kontras minimum menghalang AKI berkaitan kontras.6–8 Oleh itu, mengurangkan volum kontras dipercayai strategi terbaik untuk mencegah AKI berkaitan kontras dan meningkatkan hasil pada pesakit dengan CKD. Seperti yang ditekankan oleh Burlacu et al dalam kajian sistematik mereka, 19 garis panduan terkini mengenai CCS mengesyorkan meminimumkan penggunaan agen kontras beryodium semasa PCI pada pesakit dengan CKD yang teruk dan pra-servis pengeluaran air kencing untuk mengelakkan kemerosotan selanjutnya (kelas I, tahap bukti B). 25
PCI kontras sifar ialah strategi muktamad dari segi mencegah AKI pada pesakit CKD, walaupun ia mencabar dari segi teknikal. Bukti terhad tersedia mengenai kebolehlaksanaan, keselamatan atau keberkesanan PCI kontras sifar. Ali et al menyiasat kesan PCI kontras sifar padafungsi buah pinggangdan keperluan untuk terapi penggantian buah pinggang dalam sejumlah 31 pesakit dengan CKD dengan masa susulan selama 79 hari.17 Zero-contrast PCI berjaya dalam semua kes dan menyebabkan tiada MACE danfungsi buah pinggang terpeliharatanpa memerlukan terapi penggantian buah pinggang. Walaupun kajian itu mempunyai bilangan pesakit yang rendah, hasil jangka pendek, dan satu lengan tanpa kumpulan kawalan, penemuan ini menjadikan PCI kontras sifar strategi yang lebih menarik dan menjanjikan.
Kebolehlaksanaan, Keselamatan dan Penggunaan PCI Zero-Contrast
Pesakit dengan CKD membentuk kumpulan berisiko tinggi dari segi prosedur PCI dan kejadian kardiovaskular jangka panjang.3 Populasi kajian ini mempunyai keadaan yang termasuk penyakit berbilang kapal, batang utama kiri, lesi terkalsifikasi, dan lesi kompleks seperti bifurkasi. atau CTO. Walaupun dalam pesakit berisiko tinggi, PCI kontras sifar berjaya dalam semua kes dengan revaskularisasi optimum tanpa penggunaan kontras. Tiada komplikasi prosedur, seperti pembedahan koronari berterusan atau hematoma, MI peri-prosedur atau penembusan wayar. Tambahan pula, tiada kejadian buah pinggang, seperti AKI atau hemodialisis yang timbul. Oleh itu, keputusan kajian ini menyokong kebolehlaksanaan dan keselamatan PCI kontras sifar elektif untuk pesakit dengan CKD. Dalam susulan jangka panjang, dengan purata 32 bulan, 6 pesakit mengalami kematian bukan kardiovaskular dan 1 pesakit mengalami kematian kardiovaskular. Terdapat 1 sasaran revaskularisasi lesi dan tiada MI bukan maut. Insiden MACE dalam kumpulan PCI kontras sifar adalah setanding dengan kumpulan PCI konvensional, yang kebanyakannya terdiri daripada pesakit tanpa CKD. Oleh itu, kajian ini juga menyokong keselamatan jangka panjang dan penggunaan PCI kontras sifar.
Terdapat 4 acarapenggantian buah pinggangterapi dalam susulan jangka panjang selepas PCI kontras sifar. Antara 4 pesakit, 3 pesakit mempunyai CKD tahap 5 dan 1 pesakit mempunyai CKD tahap 4 sebelum prosedur PCI kontras sifar. Kadar permulaan dialisis telah dilaporkan sebagai 0.6% untuk CKD peringkat 3, 11.4% untuk CKD peringkat 4 dan 61.1% untuk CKD peringkat 5 selama 2 tahun (semasa tempoh pemerhatian selama 22.6±11.9 bulan ).26 Dalam populasi kajian ini, kejadian permulaan dialisis adalah lebih rendah daripada kejadian CKD secara semula jadi. Lebih daripada satu pertiga pesakit menunjukkan fungsi buah pinggang yang lebih baik walaupun 1 tahun selepas PCI kontras sifar. Oleh itu, PCI kontras sifar bukan sahaja selamat tetapi juga mempunyai beberapa manfaat yang berpotensi untuk meningkatkan fungsi buah pinggang pada pesakit.
Keputusan kajian ini menyokong keselamatan PCI kontras sifar; namun, mungkin terdapat beberapa lesi yang tidak sesuai yang boleh dirawat menggunakan prosedur ini. Lesi berat berkalsifikasi dan melengkung, yang merupakan luka yang sangat berisiko tinggi yang mempunyai aterektomi putaran yang dirancang sebagai rawatan, mungkin tidak sesuai untuk PCI kontras sifar. Komplikasi prosedur seperti perforasi atau pembedahan adalah kesan yang lebih serius berbanding dengan AKI yang berkaitan dengan kontras. Strategi harus ditukar kepada mini kontras PCI dalam beberapa kes. Lesi CTO, yang memerlukan sisipan hujung atau angiografi saluran mikro, mungkin tidak sesuai untuk PCI kontras sifar kerana lesi yang dirawat dengan angiografi memerlukan sedikit kontras untuk meningkatkan kadar kejayaan CTO-PCI. Oleh itu, pemilihan kes untuk PCI kontras sifar atau PCI kontras mini adalah penting.
Walaupun jumlah kontras yang digunakan adalah rendah, ia mungkin menjejaskan kejadian AKI yang berkaitan dengan kontras. Walaupun selang masa antara angiografi koronari diagnostik dan PCI adalah sekurang-kurangnya 10 hari dalam kajian ini, mungkin lebih baik untuk menunggu lebih daripada 1 bulan untuk mengelakkan AKI yang berkaitan dengan kontras, seperti yang disyorkan oleh Bugani et al dalam semakan mereka.27
Manfaat Zero-Contrast
PCI untuk Fungsi Renal Tidak diketahui sama ada PCI kontras sifar bertambah baikfungsi buah pinggang in patients with CKD and ischemic heart disease. Recently, we reported a case of ischemic cardiomyopathy who was scheduled to start hemodialysis for end-stage diabetic nephropathy but exhibited improved renal function after PCI with an extremely low contrast dose.23 The patient did not require dialysis >2 tahun selepas revaskularisasi. Kegagalan buah pinggang intrinsik akibat parenkim buah pinggang yang cedera bersama-sama dengankencing manis, hipertensi, atauglomerulonephritis kroniktidak dapat dipulihkan. Walau bagaimanapun, punca kekurangan buah pinggang harus berbilang faktor dalam sesetengah pesakit. Jika punca kekurangan buah pinggang adalah terutamanya kardiomiopati iskemia, fungsi buah pinggang mungkin sebahagiannya boleh diterbalikkan mengikut fungsi ventrikel kiri selepas revaskularisasi tanpa media kontras. Tahap kreatinin serum median meningkat dengan ketara 1 tahun selepas PCI kontras sifar disebabkan oleh CKD primer; walau bagaimanapun, tahap kreatinin serum menurun walaupun pada 1 tahun dalam lebih daripada satu pertiga daripada pesakit dalam kajian ini. Keputusan kajian ini mencadangkan kemungkinan PCI kontras sifar boleh meningkatkan fungsi buah pinggang dalam populasi tertentu
Percubaan ISCHEMIA-CKD menunjukkan bahawa strategi invasif awal tidak meningkatkan hasil klinikal pada pesakit dengan penyakit jantung iskemik dan CKD berbanding dengan strategi konservatif awal;5 walau bagaimanapun, dalam percubaan, pencegahan AKI berkaitan kontras dan implantasi stent optimum oleh PCI sifar kontras dipandu IVUS tidak dinilai. PCI kontras sifar boleh meningkatkan hasil klinikal pada pesakit dengan penyakit jantung iskemik dan CKD berbanding dengan strategi konservatif awal.
Batasan Kajian
Kajian ini mempunyai beberapa batasan. Pertama, ini adalah kajian kecil, bukan rawak, pusat tunggal. Kedua, walaupun kami cuba melaraskan faktor yang mengelirukan melalui padanan skor kecenderungan, kami tidak boleh mengecualikan kemungkinan baki faktor penyumbang akibat daripada kehadiran pengali atau ralat pengukuran yang tidak terukur dalam faktor yang disertakan. Ketiga, walaupun tempoh susulan adalah panjang, dengan purata 32 bulan, bilangan kejadian kardiovaskular adalah rendah dan mungkin kurang kuasa untuk membandingkan 2 kumpulan. Keempat, walaupun volum kontras dikurangkan untuk angiografi koronari, ia mungkin telah menjejaskan hasil klinikal. Kelima, untuk menyiasat kemungkinan manfaat PCI kontras sifar pada AKI yang berkaitan dengan kontras, adalah lebih baik untuk menilai biomarker yang lebih sensitif untuk AKI, seperti L-FABP urin (Protein Pengikat Asid Lemak jenis hati) sebagai tambahan kepada kreatinin serum. tahap dalam kajian prospektif. Keenam, kehadiran proteinuria adalah salah satu nilai penting untuk diagnosis CKD; bagaimanapun, data tentang proteinuria tidak tersedia dalam pendaftaran. Akhir sekali, PCI kontras sifar adalah mencabar dan memerlukan kepakaran dan pengalaman khas; oleh itu, keputusan kajian ini mungkin tidak boleh digeneralisasikan kepada populasi lain. Kajian lanjut diperlukan untuk mengesahkan keselamatan dan penggunaan PCI kontras sifar.
Kesimpulan
Dalam kajian ini, semua prosedur PCI kontras sifar berjaya tanpa sebarang komplikasi prosedur pada pesakit dengan CKD. Insiden MACE adalah setanding antara pesakit dengan CKD yang dirawat dengan PCI kontras sifar dan pesakit tanpa CKD yang dirawat dengan PCI konvensional. Kejadian buah pinggang tidak berlaku semasa kursus hospital, dan kejadian terapi penggantian buah pinggang adalah rendah selepas PCI kontras sifar, mencadangkan manfaat PCI kontras sifar untuk fungsi buah pinggang dan hasil klinikal.
Rujukan
1. Manjunath G, Tighiouart H, Ibrahim H, MacLeod B, Salem DN, Griffith JL, et al. Tahap fungsi buah pinggang sebagai faktor risiko hasil kardiovaskular aterosklerotik dalam komuniti.J Am Coll Cardiol 2003; 41: 47–55.
2. McCullough PA, Soman SS, Shah SS, Smith ST, Marks KR, Yee J, et al. Risiko yang berkaitan dengan disfungsi buah pinggang pada pesakit di unit penjagaan koronari.J Am Coll Cardiol 2000; 36: 679–684.
3. PJM Terbaik, Lennon R, Ting HH, Bell MR, Rihal CS, Holmes DR, et al. Kesan kekurangan buah pinggang pada hasil klinikal pada pesakit yang menjalani campur tangan koronari perkutaneus.J Am Coll Cardiol 2002; 39: 1113–1119.
4. Hashimoto Y, Ozaki Y, Kan S, Nakao K, Kimura K, Ako J, et al. Kesan penyakit buah pinggang kronik pada hasil klinikal di hospital dan 3-tahun pada pesakit dengan infarksi miokardium akut yang dirawat oleh campur tangan koronari perkutaneus kontemporari dan terapi perubatan optimum: Cerapan daripada Kajian J-MINUET.Circ J 2021; 85: 1710–1718.
5. Bangalore S, Maron DJ, O'Brien SM, Fleg JL, Kretov EI, Briguori C, et al. Pengurusan penyakit koronari pada pesakit dengan penyakit buah pinggang lanjutan.N Engl J Med 2020; 382: 1608–1618.
6. Ledru F, Théroux P, Lespérance J, Laurier J, Ducimetière P, Guermonprez JL, et al. Ciri geometri lesi arteri koronari yang memihak kepada oklusi akut dan infarksi miokardium: Kajian angiografi kuantitatif.J Am Coll Cardiol 1999; 33: 1353–1361.
7. Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E, Lasic Z, Iakovou I, Fahy M, et al. Skor risiko mudah untuk ramalan nefropati yang disebabkan oleh kontras selepas campur tangan koronari perkutaneus: Pembangunan dan penilaian awal.J Am Coll Cardiol 2004; 44: 1393– 1399.
8. James MT, Samuel SM, Manning MA, Tonelli M, Ghali WA, Faris P, et al. Kecederaan buah pinggang akut yang disebabkan oleh kontras dan risiko hasil klinikal yang buruk selepas angiografi koronari: Kajian sistematik dan meta-analisis.Circ Cardiovasc Interv 2013; 6: 37–43.
9. Marenzi G, Assanelli E, Campodonico J, Lauri G, Marana I, De Metrio M, et al. Isipadu kontras semasa campur tangan koronari perkutaneus primer dan nefropati dan kematian akibat kontras berikutnya.Ann Intern Med 2009; 150: 170–177.
10. Kang SJ, Mintz GS, Park DW, Lee SW, Kim YH, Whan Lee C, et al. Mekanisme restenosis in-stent selepas implantasi stent yang mengelilingi dadah: Analisis ultrasound intravaskular.Circ Cardiovasc Interv 2011; 4: 9–14.
Perkhidmatan Sokongan Wecistanche-Pengeksport cistanche terbesar di China:
E-mel:wallence.suen@wecistanche.com
Whatsapp/Tel:+86 15292862950
Beli Untuk Butiran Spesifikasi Lebih Lanjut:
https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop
