Adakah Diabetes Gestational Meningkatkan Risiko Penyakit Buah Pinggang Ibu? Kajian Kohort Kebangsaan Sweden

Abstrak

Latar Belakang Diabetes Gestational (GDM) dikaitkan dengan peningkatan risiko diabetes jenis 2 (T2DM) dan penyakit kardiovaskular. Tidak pasti sama ada GDM dikaitkan secara bebas dengan risiko penyakit buah pinggang kronik. Matlamatnya adalah untuk mengkaji hubungan antara GDM dan CKD ibu dan penyakit buah pinggang peringkat akhir (ESKD) dan untuk menentukan sama ada ini bergantung kepada perkembangan kepada T2DM yang jelas. Kaedah Kajian kohort berasaskan populasi telah direka menggunakan data pendaftaran negara Sweden. Diagnosis GDM sebelum ini adalah pendedahan utama, dan ini berstrata mengikut sama ada wanita mengalami T2DM selepas kehamilan. Menggunakan model regresi Cox, kami menganggarkan risiko CKD (peringkat 3-5), ESKD, dan subtipe CKD yang berbeza (tubulointerstitial, glomerular, hipertensi, diabetes, lain-lain).

Klik untuk manfaat kesihatan cistanche untuk penyakit buah pinggang

Peter M. BarrettID1,2*, Fergus P. McCarthy2, Marie Evans3, Marius Kublickas4, Ivan J. Perry1, Peter Stenvinkel3, Karolina Kublickiene3‡, Ali S. Khashan1,2‡ 1 Sekolah Kesihatan Awam, Kolej Universiti Cork, Cork, Ireland, 2 Pusat Ireland untuk Penyelidikan Translasi Janin dan Neonatal, Hospital Bersalin Universiti Cork, Kolej Universiti Cork, Cork, Ireland, 3 Bahagian Perubatan Renal, Jabatan Intervensi Klinikal, Sains dan Teknologi (CLINTEC), Institut Karolinska, Hospital Universiti Karolinska, Stockholm, Sweden, 4 Jabatan Obstetrik & Ginekologi, Hospital Universiti Karolinska, Stockholm, Sweden ‡ Pengarang KK dan ASK menyumbang secara sama rata dan pengarang kanan bersama dalam karya ini. * peter.barrett@ucc.ie

Kesimpulan

Wanita yang mengalami GDM dan T2DM seterusnya berisiko tinggi untuk mendapat CKD dan ESKD. Walau bagaimanapun, wanita yang didiagnosis dengan GDM yang tidak pernah mengalami T2DM secara terang-terangan mempunyai risiko CKD/ESKD masa hadapan yang serupa dengan mereka yang mempunyai kehamilan tanpa komplikasi.

Latar belakang

Insiden diabetes gestational (GDM) semakin meningkat dan pada 2019, dianggarkan 13 peratus daripada semua kehamilan di seluruh dunia mungkin terjejas oleh GDM [1]. Sebab untuk ini adalah pelbagai faktor, tetapi ia termasuk peningkatan usia ibu, prevalensi obesiti yang lebih tinggi di kalangan wanita hamil, dan penurunan ambang diagnostik untuk GDM [2]. Wanita yang mengalami GDM berisiko lebih tinggi mengalami morbiditi dan mortaliti kardiovaskular kemudiannya [3], tetapi kurang diketahui tentang sekuela buah pinggang jangka panjang selepas GDM. Penyakit buah pinggang kronik (CKD) adalah penyebab kesihatan yang sangat lazim dan boleh dicegah di kalangan wanita, dan kejadiannya lebih tinggi di kalangan mereka yang mengalami komplikasi berkaitan kehamilan yang lain [4]. Penyakit buah pinggang peringkat akhir (ESKD), walaupun agak jarang berlaku, menyebabkan beban morbiditi dan kematian pramatang yang tidak seimbang [5]. Walau bagaimanapun, beberapa kajian telah mengkaji sama ada GDM secara bebas meningkatkan risiko CKD ibu atau ESKD [6-9]. Wanita yang mengalami GDM mempunyai 10-peningkatan risiko dua kali ganda untuk menghidapi diabetes jenis 2 (T2DM) [10] dan T2DM ialah faktor risiko CKD [2]. Namun, kira-kira separuh daripada wanita yang didiagnosis dengan GDM tidak akan mengalami T2DM. Wanita yang didiagnosis dengan GDM lebih berkemungkinan mempunyai penanda disfungsi endothelial yang berterusan pada tahun-tahun selepas kehamilan [11-13]. Akibatnya, mereka mungkin terdedah kepada pelbagai penyakit kardiovaskular dan buah pinggang berbanding wanita yang kekal normoglikemik semasa mengandung. Tetapi setakat ini, bukti yang mengaitkan diagnosis GDM terdahulu kepada risiko jangka panjang kerosakan buah pinggang telah bercanggah [4, 7, 14-18]. Matlamat kajian ini adalah untuk mengukur perkaitan antara GDM dan risiko seterusnya CKD ibu dan ESKD. Kami berusaha untuk menentukan sama ada risiko ini berterusan merentasi pelbagai subtipe CKD bebas daripada komorbiditi perubatan dan obstetrik. Kami juga berusaha untuk mengenal pasti sama ada risiko ini berbeza di kalangan wanita yang didiagnosis dengan GDM mengikut sama ada mereka kemudiannya didiagnosis dengan T2DM, atau tidak.

Kaedah

Reka bentuk kajian

Kami menjalankan kajian kohort berasaskan populasi di seluruh negara tentang ibu yang melahirkan anak di Sweden antara 01/01/87 dan 31/12/12. Data diperoleh daripada Daftar Kelahiran Perubatan Sweden (MBR, ditubuhkan 1973) dan wanita dimasukkan jika mereka bersalin pertama pada atau selepas 01/01/87, apabila maklumat mengenai diagnosis GDM tersedia. MBR telah disahkan pada tahun 2002, dan kualiti pembolehubah dianggap tinggi [19]. Maklumat daripada MBR telah dikaitkan dengan data daripada Daftar Pesakit Kebangsaan Sweden (NPR) dan Daftar Renal Sweden (SRR) sehingga 31/12/13 untuk mengenal pasti mereka yang mengalami CKD atau ESKD semasa susulan. NPR mengandungi maklumat mengenai kemasukan pesakit dalam dari tahun 1964 dan seterusnya dan ulasan pesakit luar dari tahun 2001 dan seterusnya. SRR mengandungi maklumat mengenai diagnosis ESKD dari 1991 dan seterusnya dan pada CKD (peringkat 3-5) dari 2007 dan seterusnya. SRR terutamanya merekodkan lawatan pesakit luar untuk pesakit CKD sebaik sahaja mereka mencapai eGFR<30ml in/1.73m2="" (i.e.="" stage="" 4–5="" ckd).="" however,="" nephrology="" units="" are="" also="" encouraged="" to="" include="" patients="" who="" are="" earlier="" in="" the="" course="" of="" their="" disease="" (egfr="" 30-60ml/min/1.73m2,="" i.e.="" stage="" 3="" ckd),="" but="" this="" is="" not="" mandatory.="" the="" registers="" were="" linked="" using="" unique="" anonymized="" serial="" numbers="" (lpnr)="" which="" were="" derived="" from="" each="" participant's="" personal="" identification="" number="" before="" the="" research="" team="" received="" the="" data.="" information="" from="" the="" swedish="" death="" register="" and="" migration="" register="" was="" also="" used="" to="" censor="" women="" who="" died="" or="" emigrated="" during="">

Kami berusaha untuk memasukkan populasi yang sihat pada peringkat awal untuk mengurangkan kemungkinan dikelirukan oleh komorbiditi. Wanita dikecualikan pada peringkat awal jika mereka mempunyai keadaan perubatan pra-kehamilan yang boleh meningkatkan risiko CKD/ESKD. Kami menggunakan MBR dan NPR untuk mengenal pasti, dan mengecualikan, wanita yang mempunyai komorbiditi berikut pada atau sebelum tarikh penghantaran pertama mereka: CKD/ESKD sebelumnya, penyakit kardiovaskular (CVD), hipertensi kronik, lupus erythematosus sistemik, sklerosis sistemik, koagulopati , hemoglobinopati, atau vasculitides. Wanita yang mempunyai diagnosis diabetes pada peringkat awal (jenis 1 atau jenis 2), yang ditakrifkan sebagai diagnosis dalam MBR atau NPR pada atau sebelum tarikh penghantaran pertama mereka, juga dikecualikan kerana wanita tersebut tidak boleh, secara lalai, mengembangkan GDM dalam dataset (S1 Rajah). Kami mengecualikan wanita yang mempunyai beberapa kehamilan, kelahiran dengan tarikh bersalin yang tidak munasabah dan kelahiran dengan berat lahir yang tidak munasabah untuk usia kehamilan. Kami menggunakan tiga lelaran pengekodan ICD untuk mengenal pasti wanita yang mempunyai penyakit pra-kehamilan; Pengekodan ICD-8 (1973–1986, digunakan untuk menyemak diagnosis terdahulu daripada NPR dan MBR pada garis dasar), pengekodan-9 ICD (termasuk 1987–1996) dan pengekodan-10 ICD (1997 seterusnya). Senarai kod ICD yang digunakan dalam kajian boleh didapati dalam Jadual S1.

Kencing manis semasa mengandung

GDM was the main exposure of interest and was based on ICD-coded diagnosis in the MBR or NPR. ICD coding for GDM was only available from 1987 onwards (ICD-9 code 648W, ICD-10 code O244), hence the study was restricted to women whose first birth occurred during or after 1987. In Sweden, there has been a lack of consensus regarding screening regimes for GDM. Antenatal care is organized across 43 different Maternal Health Care Areas (HCAs). Some MHCAs apply universal screening of GDM to all pregnant women and other regions use a selective approach based on particular risk factors (e.g. previous GDM, previous stillbirth, body mass index (BMI) �30 kg/m2, macrosomic infant >4.5kg) atau pengukuran glukosa darah rawak [20]. Kedua-dua rejim saringan universal dan terpilih menetapkan penggunaan 75-g ujian toleransi glukosa oral dan 2-nilai jam glukosa plasma kapilari untuk diagnosis, tetapi ambang diagnostik untuk GDM berbeza-beza merentas MHCA. 2-Ambang diagnostik glukosa plasma jam berjulat dari 9.0–11.1 mmol/L semasa tempoh kajian, menggunakan sama ada sampel kapilari atau vena. Satu pertiga daripada MHCA juga menggunakan glukosa puasa sebagai kriteria diagnostik untuk GDM. Jika ambang puasa digunakan, maka GDM adalah berdasarkan ambang puasa 6.1–7.0 mmol/L [20, 21]. Kami tidak mempunyai maklumat dalam MBR atau NPR tentang ambang diagnostik khusus yang digunakan untuk individu. Dua pembolehubah pendedahan berasingan telah digunakan untuk GDM. Pembolehubah pertama adalah dikotomi (mana-mana GDM vs. tiada) dan ia dimasukkan dalam model statistik sebagai pembolehubah bergantung masa. Wanita dianggap 'terdedah' dari tarikh kelahiran pertama mereka dengan GDM, tanpa mengira kehamilan yang tidak terjejas berikutnya. Wanita dianggap tidak terdedah (i) jika mereka tidak pernah mengalami GDM, atau (ii) dari tarikh penghantaran pertama mereka (tanpa GDM) sehingga tarikh penghantaran pertama mereka yang terjejas oleh GDM. Oleh itu, jika seorang wanita mengalami kehamilan yang tidak terjejas terlebih dahulu (tanpa GDM) dan didiagnosis dengan GDM semasa kehamilan berikutnya, dia akan menyumbang kedua-dua masa orang yang tidak terdedah dan terdedah semasa susulan.

Pembolehubah pendedahan bergantung masa kedua telah dicipta untuk mengkategorikan lagi wanita berhidung-diag GDM mengikut sama ada mereka mengalami T2DM secara terang-terangan. Diagnosis T2DM telah dikenalpasti daripada MBR dan NPR menggunakan pengekodan ICD. Kategori berikut digunakan: (i) bukan GDM mahupun T2DM (kumpulan rujukan) (ii) GDM-diagnosa sahaja, tiada T2DM berikutnya (iii) T2DM-diagnosa sahaja, tiada GDM terdahulu (iv) GDM pertama campur T2DM berikutnya. Pendekatan ini konsisten dengan kajian kohort berskala besar sebelumnya mengenai GDM dan CVD ibu [22]. Besar untuk usia kehamilan (LGA) dianggap sebagai penanda proksi keterukan GDM jika ia berlaku dalam kehamilan yang sama dengan GDM [23]. LGA ditakrifkan dalam MBR sebagai berat lahir 2 sisihan piawai (SD) di atas taburan umur khusus jantina dan kehamilan, menurut piawaian pertumbuhan berasaskan berat badan Sweden [24].

Pembolehubah hasil

CKD dan ESKD ibu adalah hasil utama yang ditakrifkan oleh diagnosis yang disahkan dalam NPR atau SRR. ESKD ditakrifkan sebagai CKD peringkat 5, yang memerlukan dialisis atau pemindahan buah pinggang. Tarikh terawal di mana seorang wanita muncul dalam NPR atau SRR diandaikan sebagai tarikh diagnosisnya untuk CKD/ESKD. Wanita dikecualikan jika mereka didiagnosis dengan CKD/ESKD dalam tempoh tiga bulan kehamilan terakhir mereka untuk mengelakkan kemungkinan salah klasifikasi dengan kecederaan buah pinggang akut. Wanita yang mempunyai sebarang bentuk CKD/ESKD disebabkan oleh sebab kongenital atau genetik yang boleh dikenal pasti juga dikecualikan untuk mengurangkan kemungkinan mengelirukan (Jadual S1). Subjenis/etiologi CKD berikut telah digunakan: tubulointerstitial, glomerular/proteinurik (iaitu sindrom nefrotik, sindrom nephritic, glomerulonephritis kronik), hipertensi, diabetes, CKD lain/tidak ditentukan. Proses untuk memilih kategori ini telah diterangkan secara terperinci di tempat lain [25].

Kovariat

We adjusted for the following covariates: maternal age, country of origin (Sweden vs elsewhere), maternal education (highest level achieved), parity, antenatal BMI in a first pregnancy, gestational weight gain, smoking during pregnancy, and preeclampsia. All analyses were stratified by year of delivery. Information on maternal education was based on the highest educational achievement recorded in the Swedish Register of Education. Smoking status was based on any reported smoking during pregnancy, either at the first antenatal visit or at 30–32 weeks' gestation. BMI was measured based on weight (kg) and height (m) at the first antenatal visit. Gestational weight gain was measured by subtracting each woman's weight (kg) at a first antenatal visit from her weight (kg) at the time of first delivery. This was categorized as optimal, inadequate, or excessive using established criteria, based on BMI category at the first antenatal visit [26]. Maternal exposure to preeclampsia was included as a time-dependent covariate. Preeclampsia was defined as a diastolic blood pressure of >90 mm Hg dengan proteinuria (0.3 g/d atau 1 tambah pada dipstick air kencing), tetapi tidak termasuk wanita yang mengalami praeklampsia bertindih pada hipertensi kronik kerana wanita dengan hipertensi pra-kehamilan dikecualikan pada peringkat awal [25].

Pertimbangan etika

Kelulusan etika diperoleh daripada Pihak Berkuasa Kajian Etika Sweden di Stockholm (Regionala Etikpro¨vningsna¨mnden Stockholm; Dnr 2012/397-31/1) dan Jawatankuasa Penyelidikan dan Etika Sosial, University College Cork (2019–109).

Analisis statistik

Perkaitan antara GDM dan risiko CKD/ESKD ibu diukur menggunakan kaedah Kaplan-Meier. Ujian peringkat log digunakan untuk menganggarkan perbezaan dalam lengkung kelangsungan hidup. Model regresi bahaya berkadar Cox berbilang pembolehubah telah digunakan untuk menganggar nisbah bahaya terlaras umur dan terlaras sepenuhnya (AHRS) dan selang keyakinan 95 peratus (CI). Wanita disusuli dari tarikh kelahiran tunggal pertama mereka sehingga tarikh diagnosis CKD/ESKD, tarikh tamat kajian (31/12/13), atau penapisan kerana kematian atau penghijrahan, yang mana lebih dahulu. Oleh itu, wanita berhenti menyumbang masa orang sebaik sahaja mereka didiagnosis dengan CKD atau ESKD, dan sebarang kehamilan berikutnya tidak termasuk dalam analisis. Nilai p dua sisi telah digunakan, dan p<0.05 denoted="" statistical="" significance.="" firstly,="" we="" estimated="" the="" overall="" association="" between="" gdm="" and="" maternal="" ckd="" and="" eskd="" respectively="" (vs.="" women="" who="" never="" had="" gdm,="" irrespective="" of="" subsequent="" t2dm).="" secondly,="" we="" measured="" associations="" between="" gdm="" and="" subtypes="" of="" ckd="" in="" separate="" models.="" thirdly,="" we="" repeated="" the="" analyses="" to="" identify="" whether="" associations="" differed="" according="" to="" whether="" gdm-diagnosed="" women="" developed="" subsequent="" t2dm.="" we="" also="" explored="" the="" associations="" between="" gdm="" +/-="" lga="" with="" maternal="" ckd="" and="" eskd="" respectively.="" a="" priori,="" we="" planned="" to="" assess="" effect="" modification="" by="" country="" of="" birth="" (sweden="" vs.="" elsewhere)="" and="" maternal="" bmi="" (obese="" vs.="" non-obese="" at="" first="" antenatal="" visit).="" all="" analyses="" were="" performed="" using="" stata="" version="" 15="" (statacorp="" llc).="" there="" were="" missing="" data="" for="" maternal="" education,="" smoking,="" bmi="" at="" the="" first="" antenatal="" visit,="" and="" gestational="" weight="" gain="" [19,="" 27].="" we="" used="" multiple="" imputations="" by="" chained="" equations="" to="" address="" missing="" data,="" using="" linear="" models="" to="" impute="" bmi="" and="" gestational="" weight="" gain,="" and="" multinomial="" logistic="" models="" to="" impute="" maternal="" education="" and="" smoking="" status="" (m="">

Keputusan

Kohort kajian terdiri daripada 1,121,633 wanita unik yang mempunyai 2,458,580 kelahiran tunggal, susulan untuk sejumlah 15,303,798 orang-tahun. Masa susulan median ialah 12.2 tahun (julat antara kuartil (IQR) 6.2 hingga 19.3 tahun). Terdapat 15,595 wanita (1.4 peratus) didiagnosis dengan GDM sekurang-kurangnya sekali. Insiden GDM meningkat dua kali ganda dari semasa ke semasa, daripada 562 diagnosis setiap 100,000 kelahiran pada 1987–1991, kepada 1,116 diagnosis setiap 100,000 kelahiran pada 2007–2012. Profil demografi wanita hamil juga berubah dari semasa ke semasa daripada umur purata 26.4 (± 4.7) tahun pada 1987–1991, dan prevalens obesiti sebanyak 3.9 peratus, kepada purata umur ibu 30.2 (± 5.3) tahun pada 2007–2012 , dan 12.1 peratus prevalens obesiti (Jadual S2). Wanita yang didiagnosis dengan GDM lebih berkemungkinan berumur lebih tua pada kelahiran pertama, dilahirkan di luar Sweden, berat badan berlebihan atau obes pada lawatan antenatal pertama, dan berkemungkinan kurang mendapat pendidikan peringkat ketiga berbanding wanita lain (Jadual 1) . Dari 1987 hingga 2013, 5,879 wanita (0.5 peratus) menghidap CKD, di mana 1,343 (22.8 peratus) mempunyai CKD tubulointerstitial; 1,800 (30.6 peratus ) mempunyai CKD glomerular/proteinurik; 138 (2.3 peratus ) mempunyai CKD hipertensi; 137 (2.3 peratus ) mempunyai CKD diabetik; 2,461 (41.8 peratus ) menghidap CKD disebabkan oleh sebab lain/tidak ditentukan. Secara keseluruhan, 228 wanita (0.02 peratus) membangunkan ESKD semasa susulan. Terdapat 12,232 kematian semasa susulan (1.1 peratus daripada semua peserta). Diagnosis GDM tidak dikaitkan secara signifikan dengan kematian semasa susulan (p=0.804). Walau bagaimanapun, kadar kematian adalah lebih tinggi dengan ketara dalam kalangan wanita yang didiagnosis dengan CKD semasa susulan (n=349, 5.9 peratus ) berbanding wanita yang tidak didiagnosis dengan CKD (n=11,883, 1.1 peratus ) (ms<>

Sebarang sejarah diabetes semasa mengandung

Risiko CKD nampaknya meningkat di kalangan wanita yang pernah mempunyai sejarah GDM berbanding wanita yang tidak (log-rank p<0.001). after="" adjusting="" for="" potential="" confounders,="" women="" who="" were="" ever="" diagnosed="" with="" gdm="" had="" a="" higher="" risk="" of="" developing="" ckd="" (vs.="" no="" gdm,="" ahr="" 1.81,="" 95%="" ci="" 1.54–2.14)="" (table="" 2).="" the="" median="" time="" to="" ckd="" diagnosis="" was="" also="" shorter="" in="" women="" who="" were="" exposed="" to="" gdm="" (median="" 5.9="" years,="" iqr="" 2.6–12.0)="" compared="" to="" women="" who="" were="" never="" diagnosed="" with="" gdm="" (median="" 6.7="" years,="" iqr="" 2.8–11.4)="" (s3="" table).="" the="" risk="" of="" ckd="" differed="" considerably="" by="" subtype.="" the="" association="" was="" particularly="" strong="" for="" diabetic="" ckd="" (ahr="" 8.81,="" 95%="" ci="" 6.36–12.19),="" but="" was="" also="" observed="" for="" hypertensive="" ckd="" (ahr="" 2.46,="" 95%="" ci="" 1.06–5.69)="" and="" glomerular="" ckd="" (ahr="" 1.86,="" 95%="" ci="" 1.37–2.51).="" there="" was="" no="" significant="" association="" between="" gdm="" and="" risk="" of="" future="" tubulointerstitial="" ckd="" or="" other/="" non-specific="" forms="" of="" ckd.="" gdm="" was="" associated="" with="" an="" increased="" risk="" of="" eskd="" (vs.="" no="" gdm,="" ahr="" 4.52,="" 95%="" ci="" 2.75–7.44),="" but="" there="" were="" too="" few="" eskd="" outcomes="" to="" allow="" separate="" analysis="" of="" eskd="" subtypes.="" women="" who="" experienced="" gdm="" and="" lga="" concurrently="" had="" a="" higher="" risk="" of="" ckd="" (ahr="" 3.03,="" 95%="" ci="" 2.28–4.03)="" compared="" with="" those="" who="" experienced="" gdm="" alone="" (without="" lga)="" (ahr="" 1.58,="" 95%="" ci="" 1.31–1.93).="" similarly,="" the="" risk="" of="" eskd="" was="" stronger="" in="" women="" who="" experienced="" gdm="" and="" lga="" concurrently="" (ahr="" 8.37,="" 95%="" ci="" 3.64–19.23)="" than="" in="" women="" who="" experienced="" gdm="" alone="" (ahr="" 3.78,="" 95%="" ci="" 2.08–6.87)="" (s4="">

Diabetes semasa hamil dan diabetes jenis 2 yang seterusnya

Apabila kesan T2DM berikutnya dipertimbangkan, perkaitan antara GDM (sahaja) dan CKD atau ESKD dilemahkan kepada tidak signifikan (CKD, aHR 1.11, 95 peratus CI 0.89–1.38; ESKD, aHR 1.58, 95 peratus CI 0.70–3.60 masing-masing) (Jadual 3). Wanita yang mempunyai sejarah T2DM sahaja mempunyai peningkatan risiko CKD (aHR 20.70, 95 peratus CI 18.72-22.88), ESKD (aHR 59.56, 95 peratus CI 42.90-82.70), dan setiap subtipe buah pinggang. Wanita yang pertama kali didiagnosis dengan GDM dan kemudiannya mengalami T2DM secara terang-terangan semasa susulan berada pada risiko tertinggi CKD masa depan (aHR 21.70, 95 peratus CI 17.17-27.42) atau ESKD (aHR 112.37, 95 peratus CI 61.22-206.38). Pengubahsuaian kesan diperhatikan oleh negara kelahiran untuk persatuan dengan CKD. Walau bagaimanapun, ini sebahagian besarnya didorong oleh persatuan pembezaan antara T2DM dan CKD, bukannya oleh GDM. Tiada pengubahsuaian kesan yang ketara diperhatikan dalam BMI ibu (Jadual S5).

Perbincangan

Kami berhasrat untuk menentukan sama ada GDM dikaitkan secara bebas dengan risiko jangka panjang CKD dan ESKD ibu. Secara keseluruhannya, wanita yang pernah didiagnosis dengan GDM nampaknya mempunyai risiko CKD/ESKD yang lebih tinggi semasa susulan, dan risiko ini berbeza mengikut subjenis CKD. Walau bagaimanapun, ini sebahagian besarnya dijelaskan oleh kecenderungan wanita yang didiagnosis GDM kepada T2DM masa depan. Apabila kesan GDM dan T2DM kemudiannya dipisahkan, perkaitan antara GDM dan CKD/ESKD, jika tiada T2DM berikutnya, sebahagian besarnya dilemahkan dan menjadi tidak ketara. Sebaliknya, persatuan yang kuat berterusan antara T2DM dan CKD/ESKD. Kajian terdahulu telah melaporkan bahawa wanita yang mempunyai sejarah GDM lebih berkemungkinan mempunyai tanda-tanda awal kerosakan buah pinggang seperti kadar penapisan glomerular yang tinggi [16] atau mikroalbuminuria [7, 17] semasa tahun-tahun selepas pembiakan. Walau bagaimanapun, terdapat ketidakpastian dalam literatur yang diterbitkan sama ada GDM secara bebas meningkatkan risiko CKD yang signifikan secara klinikal (peringkat 3 atau lebih) [4]. Kajian sedia ada telah dihadkan oleh pelarasan yang tidak lengkap untuk pengacau seperti obesiti ibu atau komorbiditi yang sedia ada [8, 17], penggunaan data hasil tidak spesifik seperti kemasukan ke hospital berkaitan buah pinggang [18], atau pertimbangan yang tidak mencukupi untuk kesan T2DM berikutnya [8, 17, 18].

Penemuan kami konsisten dengan kajian prospektif dari Amerika Utara yang melaporkan bahawa wanita yang mengalami GDM, tetapi yang tidak pernah mengalami T2DM secara terang-terangan, mempunyai risiko yang setara dengan CKD/ESKD yang signifikan secara klinikal kepada mereka yang kekal normoglikemik semasa kehamilan [7, 9]. Satu-satunya pengecualian untuk ini adalah risiko CKD glomerular, di mana persatuan sederhana berterusan di kalangan wanita yang terdedah kepada GDM sahaja. Untuk pengetahuan kami, penyelidikan kami adalah yang pertama melaporkan persatuan untuk kedua-dua CKD dan ESKD secara berasingan untuk kohort wanita yang sama, serta yang pertama memberikan maklumat terperinci tentang subjenis CKD. GDM telah ditubuhkan sebagai faktor risiko bebas untuk keradangan subklinikal [28] dan disfungsi endothelial [11], tetapi implikasi jangka panjang ini masih muncul. Wanita yang didiagnosis GDM mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk sindrom metabolik di kemudian hari, walaupun mereka kekal toleran glukosa pada tahun-tahun selepas kehamilan, dan ini menunjukkan kecenderungan yang mendasari kepada penyakit kronik [29].

Penyelidikan kardiovaskular telah menunjukkan bahawa wanita GDM-diag-nosed mungkin kekal berisiko untuk CVD masa depan tanpa mengira T2DM [9, 30], walaupun bukti untuk ini masih tidak dapat disimpulkan [22]. Sebaliknya, kajian kami mencadangkan bahawa wanita yang didiagnosis dengan GDM hanya berisiko tinggi untuk CKD/ESKD jika mereka mengalami T2DM pada tahun-tahun selepas kehamilan. Penemuan kami menyokong hipotesis bahawa GDM mungkin memberi kesan yang berbeza kepada risiko jangka panjang hasil penyakit mikrovaskular dan makrovaskular [9]. Secara keseluruhannya, perkadaran wanita yang didiagnosis dengan GDM dalam kajian ini adalah lebih rendah daripada jangkaan (1.4 peratus), dan terdapat beberapa kemungkinan sebab untuk ini. Tahap sebenar GDM bergantung pada kaedah pemeriksaan yang digunakan (universal vs. selektif), ambang diagnostik yang digunakan, ciri latar belakang wanita hamil dalam populasi, dan pengambilan pemeriksaan [20]. Semasa tempoh kajian, kebanyakan MHCA di Sweden menggunakan pendekatan saringan terpilih dan berisiko tinggi untuk GDM. Kriteria diagnostik untuk GDM adalah agak ketat, terutamanya pada tahun-tahun awal kajian, dan berkemungkinan banyak kes GDM tidak didiagnosis. Tambahan pula, prevalens obesiti adalah rendah dalam kajian ini mengikut piawaian antarabangsa, menunjukkan bahawa wanita dalam usia melahirkan anak di Sweden mungkin mempunyai risiko GDM yang lebih rendah [31].

Walau bagaimanapun, kami melihat peningkatan dalam kadar kejadian GDM sepanjang hayat kajian ini. Ini mungkin telah didorong oleh peningkatan umur ibu semasa bersalin, peningkatan prevalensi obesiti, gaya hidup yang tidak aktif di kalangan sesetengah wanita hamil, dan perubahan kepada kriteria diagnostik [20, 31, 32]. Kami juga mengkaji sama ada LGA serentak memberi kesan kepada persatuan antara GDM dan CKD/ESKD. Ibu kepada anak LGA cenderung mempunyai paras antropometrik, lipid dan glukosa yang kurang baik sepanjang hayat mereka, menunjukkan kesihatan metabolik yang lebih lemah jika dibandingkan dengan wanita yang anak mereka dilahirkan sesuai untuk usia kehamilan [33]. GDM dan LGA yang berlaku bersama dikaitkan dengan peningkatan risiko keseluruhan CKD/ESKD masa hadapan, mungkin disebabkan peningkatan risiko perkembangan kepada T2DM. Peratusan kelahiran yang terjejas oleh LGA semakin meningkat, dan ini mungkin berkaitan dengan peningkatan BMI ibu, peningkatan kejadian GDM, dan penurunan dalam merokok ibu [34]. Walaupun semua wanita yang didiagnosis dengan GDM memerlukan pengawasan selepas bersalin untuk T2DM, mereka yang bersalin LGA serentak mungkin berisiko tinggi untuk penyakit kronik dan mungkin mendapat manfaat paling banyak daripada campur tangan pencegahan yang lebih awal.

Telah dicadangkan bahawa wanita kulit hitam yang didiagnosis GDM mungkin mempunyai risiko CKD yang lebih tinggi daripada wanita kulit putih yang didiagnosis GDM [4]. Kami hanya dapat meneroka kesan etnik dalam kajian ini mengikut negara kelahiran ibu (Sweden vs. di tempat lain). Sweden mempunyai penduduk Kaukasia yang kebanyakannya berkulit putih semasa tempoh kajian, dan berkemungkinan mereka yang lahir di luar Sweden mempunyai kepelbagaian etnik yang lebih luas. Walau bagaimanapun, analisis kami mencadangkan bahawa sebarang pengubahsuaian kesan oleh asal etnik mungkin didorong oleh persatuan pembezaan antara T2DM dan CKD, dan bukan oleh GDM itu sendiri. Wanita kulit hitam mempunyai peningkatan risiko T2DM berbanding wanita kulit putih [35], dan ini boleh meningkatkan risiko CKD masa depan mereka tanpa mengira GDM sebelumnya [36, 37]. Wanita yang mengalami T2DM dengan atau tanpa GDM sebelumnya mengalami peningkatan risiko CKD dan ESKD, termasuk pelbagai subtipe patologi buah pinggang yang tidak berkaitan dengan diabetes. Mekanisme yang mendasari persatuan dengan CKD bukan diabetes tidak pasti. Mungkin terdapat perkongsian laluan kawal selia keradangan atau metabolik yang membawa kepada perkembangan CKD dalam wanita hiperglisemik. Contohnya, penurunan ekspresi faktor nuklear renal erythroid 2-faktor berkaitan 2 (NRF 2) boleh meningkatkan risiko pelbagai penyakit buah pinggang di kemudian hari [38].

Kekuatan dan batasan

The national Swedish registers have a high level of completeness and contain data on >96 peratus wanita hamil [19]. Kami dapat menyesuaikan diri untuk pelbagai jenis kovariat, dan kami mengurangkan kekeliruan dengan mengecualikan wanita yang mempunyai komorbiditi yang berkaitan, termasuk diabetes sebelum hamil dan penyakit buah pinggang. Kami mengelaskan CKD mengikut subjenis tertentu untuk mendapatkan gambaran keseluruhan yang lebih terperinci tentang kedua-dua bentuk CKD diabetes dan bukan diabetes, dan kami dapat memisahkan kesan GDM daripada T2DM bergantung pada masa setiap diagnosis. Maklumat kami tentang GDM adalah berdasarkan diagnosis berkod ICD, dan kami tidak dapat mengenal pasti kriteria pemeriksaan atau diagnostik yang telah digunakan kepada individu yang berbeza. Kebanyakan MHCA menggunakan pendekatan terpilih, berisiko tinggi untuk pemeriksaan dan ini mungkin telah memperkenalkan salah klasifikasi berbeza kerana wanita obes, mereka yang bersalin LGA, dan wanita yang mempunyai sejarah GDM terdahulu lebih berkemungkinan telah didiagnosis dengan GDM berbanding mereka yang muncul. sebaliknya sihat. Banyak kes GDM mungkin tidak didiagnosis dan ini mungkin telah mencairkan magnitud saiz kesan sebenar [21].

Walau bagaimanapun, kami menganggap kriteria pemeriksaan yang berkaitan dalam model statistik kami (cth obesiti, LGA), dan oleh itu, risiko CKD/ESKD tidak mungkin berbeza dengan ketara daripada yang diperhatikan di sini. Pada tahun 2015, Lembaga Kesihatan dan Kebajikan Kebangsaan Sweden mencadangkan langkah ke kriteria diagnostik WHO yang diseragamkan untuk GDM menggunakan pensampelan vena [39], tetapi ini berlaku selepas tempoh kajian. Kebanyakan kes CKD/ESKD dikenal pasti menggunakan diagnosis berkod ICD dalam NPR, dengan lebih sedikit kes yang dikenal pasti daripada SRR. Walaupun berkemungkinan data ESKD hampir lengkap, wanita dengan CKD mungkin kurang didiagnosis atau kurang dipastikan. Walaupun NPR telah mencapai liputan nasional untuk semua kemasukan ke hospital di Sweden menjelang 1987, data semakan pesakit luar hanya dikumpul dari tahun 2001 dan seterusnya. SRR mula mengumpul data ESKD dari tahun 1991 dan seterusnya dan hanya mengumpul data CKD dari 2007. Sesetengah ibu mungkin terlalu muda untuk mengalami CKD bergejala, terutamanya untuk subtipe hipertensi atau diabetes yang cenderung untuk berkembang selama beberapa dekad dan menjejaskan wanita di kemudian hari. Beban patologi subklinikal di kalangan wanita ini tidak pasti. Walau bagaimanapun, wanita yang dikenal pasti sebagai kes CKD/ESKD berkemungkinan mempunyai diagnosis yang sah memandangkan kebanyakan diagnosis dalam NPR mempunyai nilai ramalan positif yang tinggi [40].

Walaupun kami mengawal pelbagai jenis kovariat, kami tidak mempunyai maklumat tentang rawatan khusus yang diberikan untuk GDM, faktor gaya hidup (cth diet, aktiviti fizikal) atau data biomarker seperti status toleransi glukosa, kadar penapisan glomerular atau dislipidemia pada susulan. . Tambahan pula, sementara kami mengecualikan wanita yang telah mewarisi bentuk CKD pada peringkat awal, kami tidak mempunyai maklumat tentang sejarah keluarga T2DM, oleh itu kami tidak boleh mengecualikan kemungkinan beberapa kekeliruan genetik sisa. Peratusan wanita yang berkembang daripada GDM kepada T2DM adalah rendah. Ini mungkin disebabkan kohort kami kebanyakannya terdiri daripada wanita Kaukasia yang sihat pada peringkat awal. Tempoh susulan selepas kehamilan agak singkat, dan T2DM mungkin kurang dapat dipastikan kerana kami hanya mempunyai akses kepada diagnosis peringkat hospital, dan bukan data penjagaan primer. Selain itu, memandangkan kami mengecualikan wanita yang mempunyai komorbiditi perubatan yang berkaitan pada peringkat awal, kami tidak dapat menilai potensi kesan tambahan GDM pada wanita yang mungkin terdedah kepada CKD. Penemuan ini menunjukkan bahawa wanita yang mengalami GDM dan T2DM berikutnya mungkin mempunyai risiko CKD dan ESKD yang jauh lebih tinggi, tetapi wanita yang mengalami GDM sahaja (tanpa T2DM kemudiannya) mempunyai risiko yang setara dengan penyakit buah pinggang masa depan kepada mereka yang mengandung normoglikemik.

Postpartum screening for T2DM, and lifestyle or pharmacological interventions aimed at preventing the onset of T2DM, are likely to reduce the burden of kidney disease among women who have been diagnosed with GDM. Given that GDM disproportionately affects marginalized groups, including women from less educated or ethnic minority backgrounds [1, 2], such interventions may help to reduce existing health inequalities. It has been suggested that obstetric information may add incremental value to clinical risk prediction tools for CVD or CKD [41]. International cardiovascular guidelines now suggest that adverse pregnancy outcomes may be considered sex-specific 'risk enhancing factors' which can be used to inform primary and secondary preventive interventions for patients in lower CVD risk categories [42]. However, to date, there is a dearth of research on the use of obstetric risk factors in renal risk prediction models. Further population-based studies with long periods of follow-up (>10 tahun) mungkin diperlukan untuk menentukan sama ada maklumat obstetrik, termasuk GDM, boleh digunakan untuk meningkatkan algoritma ramalan risiko kardiometabolik untuk wanita ke hadapan [41].

Kesimpulan

Wanita yang mengalami GDM mungkin mengalami peningkatan risiko CKD atau ESKD di kemudian hari, tetapi ini sebahagian besarnya dijelaskan oleh kecenderungan mereka untuk T2DM pada tahun-tahun berikutnya. Wanita yang didiagnosis dengan GDM yang tidak mengalami T2DM berikutnya nampaknya mempunyai risiko yang setara untuk CKD/ESKD masa hadapan dengan mereka yang kekal normoglikemik semasa mengandung. Pemeriksaan selepas bersalin untuk T2DM, dan gaya hidup atau campur tangan farmakologi yang bertujuan untuk mencegah permulaan T2DM, berkemungkinan mengurangkan beban penyakit buah pinggang di kalangan wanita yang terjejas oleh GDM.

untuk maklumat lanjut:Ali.ma@wecistanche.com