Intervensi Farmakologi Dan Pengurusan Perubatan Semasa Untuk Penerima Pemindahan Buah Pinggang Diabetik
Mar 24, 2022
Hubungi: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mel:audrey.hu@wecistanche.com
Theerawut Klangjareonchai1,2, Natsuki Eguchi1, Ekamol Tantisattamo3, Antoney J. Ferrey 3, Uttam Reddy 3, Donald C. Dafoe 1dan Hirohito Ichii1,*
Abstrak:Hiperglisemia selepasbuah pinggangpemindahan adalah perkara biasa pada pesakit kencing manis dan bukan kencing manis. Kedua-dua diabetes mellitus sebelum pemindahan dan selepas pemindahan dikaitkan dengan peningkatanbuah pinggangkegagalan allograft dan kematian. Pengurusan glukosa mungkin mencabarbuah pinggangpemindahanpenerima. Patofisiologi dan corak hiperglikemia pada pesakit berikutbuah pinggangpemindahan adalah berbeza daripada mereka yang menghidap diabetes mellitus jenis 2. Pada pesakit diabetes mellitus yang sedia ada dan selepas pemindahan, terdapat data terhad mengenai pengurusan hiperglikemia selepasbuah pinggangpemindahan. Artikel berikut membincangkan tatanama dan diagnosis diabetes mellitus sebelum dan selepas pemindahan, kesan hiperglikemia berkaitan pemindahan ke atas hasil allograft pesakit dan buah pinggang, faktor risiko, dan mekanisme patogenik hiperglikemia yang berpotensi selepas pemindahan buah pinggang, pengurusan glukosa sebelum dan selepas pemindahan, dan kaedah untuk pencegahan diabetes mellitus selepas pemindahan.
Kata kunci:diabetes mellitus;buah pinggangpemindahan; diabetes mellitus selepas pemindahan (PTDM); diabetes timbul baru selepas pemindahan (NODAT); siklosporin; tacrolimus; perencat dipeptidyl peptidase-4 (DDP-4).
Cistanche deserticola menghalang kegagalan buah pinggang, klik di sini untuk mendapatkan sampel
1. Pengenalan
buah pinggangpemindahan(KT) kini merupakan bentuk terapi penggantian buah pinggang yang paling menjanjikan [1]. KT meningkatkan kelangsungan hidup pesakit, kualiti hidup [2], dan keberkesanan kos [3] jika dibandingkan dengan dialisis. Berdasarkan data Rangkaian Perolehan dan Pemindahan Organ (OPTN), sehingga 23 Februari 2021, KT telah menjadi amalan standard, dengan hampir setengah juta orang telah menjalani prosedur ini di Amerika Syarikat antara 1988 dan 2021. Penggunaan pelbagai agen imunosupresif telah menambah baik rasuah dan kelangsungan hidup pesakit, yang membawa kepada penjagaan penerima jangka panjang [4]. Ejen imunosupresif termasuk kortikosteroid, siklosporin, dan tacrolimus mempengaruhi metabolisme glukosa dan meningkatkan risiko diabetes mellitus (DM).
Analisis data dari Sistem Data Renal Amerika Syarikat (USRDS) melaporkan diabetes pratransplantasi berlaku dalam 24 peratus pesakit dan jumlah kejadian diabetes mellitus selepas pemindahan (PTDM) adalah 16 peratus dan 24 peratus kes pada 1 dan 3 tahun selepas KT, masing-masing [5]. DM pratransplantasi telah dikaitkan dengan kegagalan rasuah dan kematian berikutan KT, dengan kejadian kardiovaskular menjadi punca kematian di lebih 60 peratus daripada pesakit ini. Walau bagaimanapun, kehilangan rasuah yang ditapis kematian dan penolakan rasuah akut adalah setanding antara pesakit dengan dan tanpa DM pratransplantasi [6]. Sebaliknya, PTDM telah dikaitkan dengan peningkatan kadar penolakan rasuah, kegagalan rasuah, dan kematian, berbeza dengan penerima tanpa DM [7]. Tinjauan ini mula-mula akan membincangkan terminologi dan diagnosis DM sebelum pemindahan dan selepas pemindahan. Kedua, kesan hiperglikemia berkaitan pemindahan terhadap penyakit kardiovaskular, kematian, dan komplikasi berkaitan rasuah akan dijelaskan. Ketiga, perubahan dalam metabolisme glukosa dan faktor yang menyumbang kepada hiperglisemia selepas KT akan dibincangkan. Khususnya, kesan agen imunosupresif diabetogenik dan jangkitan virus kronik pada hiperglikemia selepas pemindahan akan dibincangkan. Keempat, kita akan membincangkan pengurusan glukosa dalam tempoh pra-pemindahan dan selepas pemindahan dan mengkaji semula agen antidiabetik yang telah dinilai untuk keberkesanan dan keselamatannya dalam penerima KT. Akhir sekali, kita akan membincangkan strategi untuk pencegahan PTDM.
2. Kesan Diabetes Mellitus terhadap Pemindahan Buah Pinggang
2.1. Terminologi dan Diagnosis
Pesakit dengan DM sedia ada atau pratransplantasi ditakrifkan sebagai mereka yang mempunyai diagnosis klinikal DM sebelum KT. DM pratransplantasi meningkatkan risiko kegagalan rasuah dan kematian KT [6]. Pesakit yang mengalami hiperglikemia selepas pemindahan diklasifikasikan sebagai sama ada diabetes onset baru selepas pemindahan (NODAT) atau PTDM. NODAT ialah istilah untuk pesakit yang mengalami permulaan baru DM berikutan KT dan mengecualikan pesakit dengan diabetes sedia ada yang tidak didiagnosis, serta hiperglikemia sementara selepas pemindahan yang biasanya disebabkan oleh induksi steroid dos tinggi. NODAT dilihat sebagai komplikasi pemindahan organ pepejal. Kajian keratan rentas menunjukkan bahawa 8 peratus calon KT mempunyai DM yang tidak didiagnosis dan 37 peratus daripada mereka mempunyai keadaan pradiabetik [8]. Hasil daripada kelaziman DM pratransplantasi yang tidak didiagnosis, NODAT digantikan oleh PTDM. PTDM dicirikan sebagai DM yang baru didiagnosis, hadir tetapi tidak dapat dikesan sebelum KT. Subklasifikasi diabetes selepas pemindahan kepada NODAT dan PTDM adalah penting kerana prevalens DM pratransplantasi yang tidak didiagnosis. Ini mungkin disebabkan oleh beberapa sebab. Pertama, DM pratransplantasi selalunya tidak didiagnosis kerana pengaruh kronikbuah pinggangpenyakitpada metabolisme dan pembersihan insulin. Kedua, ujian toleransi glukosa oral, yang merupakan kaedah pilihan dan lebih tepat untuk mendiagnosis DM, tidak dinilai secara rutin dalam calon KT. Ketiga, memandangkan masa menunggu KT penderma yang telah meninggal dunia semakin lama, sesetengah calon KT mungkin mengalami DM yang tidak didiagnosis dalam tempoh ini.
Garis panduan diagnosis untuk PTDM ialah glukosa plasma berpuasa Lebih daripada atau sama dengan 126 mg/dL pada lebih daripada satu kali, glukosa plasma rawak Lebih daripada atau sama dengan 200 mg/dL dengan gejala, atau glukosa plasma 2 jam Lebih daripada atau sama dengan 200 mg/dL berikutan ujian toleransi glukosa oral (OGTT) 75 g, yang merupakan kaedah penilaian pilihan. Hemoglobin A1C (HbA1C) Lebih besar daripada atau sama dengan 6.5 peratus hanya boleh digunakan untuk menyaring PTDM pada 45 hari selepas KT disebabkan oleh faktor-faktor yang boleh mengelirukan dalam tempoh awal selepas pemindahan [9]. Anemia selepas pemindahan awal, fungsi dinamikbuah pinggangallograft, dan penggunaan agen perangsang besi dan erythropoietin telah terbukti mempunyai kesan ke atas HbA1C tanpa mengira perubahan glisemik [9]. Selain itu, hiperglikemia tekanan adalah sangat biasa (berlaku pada kira-kira 90 peratus penerima) semasa fasa awal selepas KT [10]. Oleh itu, diagnosis PTDM hanya perlu dibuat setelah pesakit telah distabilkan pada agen imunosupresif penyelenggaraan tanpa jangkitan atau penolakan. Untuk makluman, diagnosis PTDM tidak mempunyai "tarikh tamat". Jika penerima KT disahkan menghidap DM 1, 5, atau 10 tahun kemudian, ia masih layak untuk dinamakan PTDM.
Memandangkan PTDM dan NODAT tidak mengambil kira populasi pesakit dalam peringkat pradiabetik, terminologi baharu telah dicipta untuk merangkumi keseluruhan populasi berisiko: diabetes pratransplantasi, NODAT dan PTDM. Diagnosis hiperglikemia (TAH) berkaitan pemindahan termasuk PTDM, glukosa puasa terjejas (IFG), dan toleransi glukosa terjejas (IGT) untuk populasi umum, menurut Persatuan Diabetes Amerika (ADA) dan Pertubuhan Kesihatan Sedunia (WHO) (Jadual 1).
2.2. Kesan Hiperglisemia Berkaitan Pemindahan terhadap Penyakit Kardiovaskular dan Kematian
Kedua-dua pratransplantasi DM dan PTDM telah ditunjukkan memberi kesan buruk kepada kelangsungan hidup pesakit [11]. Beberapa kajian telah mengaitkan PTDM dengan peningkatan risiko penyakit kardiovaskular (CV) [12-14]. Data pendaftaran yang dikumpul oleh USRDS menunjukkan bahawa selepas diagnosis PTDM, risiko infarksi miokardium selepas pemindahan meningkat sebanyak 60 peratus [14]. Insiden kejadian CV pada pesakit dengan normoglycemia adalah lebih besar di kalangan pesakit dengan IFG dan PTDM. Selain itu, peningkatan glukosa plasma melebihi 100 mg/dL dikaitkan dengan peningkatan risiko CV pada bila-bila masa selepas bulan pertama selepas KT [12]. Menyokong penemuan ini, data daripada Perolehan Organ dan Rangkaian Pemindahan/Rangkaian Bersatu untuk Perkongsian Organ (OPTN/UNOS) mendedahkan bahawa DM pratransplantasi dikaitkan dengan peningkatan risiko semua sebab dan kematian CV. Sebahagian daripada kadar kematian yang tinggi pada penerima dengan PTDM boleh dikaitkan dengan komplikasi berjangkit [5]. Sebaliknya, NODAT mempunyai trend yang tidak signifikan secara statistik ke arah peningkatan risiko semua sebab dan kematian CV pada tahun pertama [15].
2.3. Persatuan Hyperglycemia Berkaitan Pemindahan dan Komplikasi Berkaitan Allograft Buah Pinggang
Sebagai tambahan kepada peningkatan kematian, PTDM juga dikaitkan dengan kehilangan rasuah dan kehilangan rasuah ditapis kematian [5]. Terdapat beberapa mekanisme berpotensi di mana PTDM menyumbang kepada kehilangan rasuah. Pertama, PTDM boleh menyebabkan nefropati diabetik dalambuah pinggangalograf. Kedua, DM dengan sindrom metabolik boleh menyebabkan kesihatan vaskular terjejas dan tekanan darah tinggi. Sebaliknya, penolakan atau disfungsi rasuah akut boleh mengakibatkan hiperglikemia kerana pesakit mungkin memerlukan dos yang lebih tinggi bagi agen imunosupresif diabetogenik (contohnya, kortikosteroid, tacrolimus, dan cyclosporine) [16].
2.4. Metabolisme Glukosa selepas Pemindahan Buah Pinggang
Hiperglisemia adalah perkara biasa pada pesakit DM dan bukan DM pada fasa awal selepas pemindahan. Corak diurnal hiperglikemia yang berbeza boleh diramal, dengan kecenderungan yang ketara ke arah tahap glukosa yang lebih tinggi pada waktu petang (2–3 petang) dan pada waktu malam (7–8 malam). Pesakit dengan DM sedia ada mempunyai kebolehubahan glisemik yang lebih tinggi dalam 5 hari pertama selepas KT berbanding pesakit tanpa DM. Ini mungkin mencerminkan kesan terapi induksi dengan glukokortikoid dos tinggi. Kebolehubahan dan kawalan glisemik bertambah baik selepas KT selama 3-6 bulan [17]. Thebuah pinggangmemainkan peranan penting dalam metabolisme dan pembersihan insulin. Insulin ditapis oleh glomeruli dan diserap semula dalam tubul proksimal. Kadar pelepasan insulin dikurangkan pada individu dengan kadar penapisan glomerular (GFR) kurang daripada 40 mL/min setiap 1.73 m2 dan separuh hayat insulin meningkat apabila GFR jatuh di bawah 20 mL/min setiap 1.73 m2.
Menariknya, pesakit dengan PTDM mempamerkan kawalan glisemik dan kebolehubahan yang lebih teruk daripada pesakit yang tidak dipindahkan dengan jenis 2 DM (T2DM) [18]. Patofisiologi PTDM berbeza daripada T2DM. Berbeza dengan T2DM dalam subjek yang tidak ditransplantasikan, NODAT terutamanya dianggap sebagai hasil daripada rembesan insulin terjejas daripada sel beta pankreas dan bukannya pengurangan sensitiviti insulin periferal [19]. Selain itu, pengambilan glukosa terjejas dalam tisu otot dan adiposa meningkatkan pengeluaran glukosa, isyarat incretin yang tidak mencukupi antara usus dan pankreas, dan penurunan penindasan glukagon juga diperhatikan dalam PTDM [20,21]. Walaupun PTDM tidak melaporkan disfungsi neurotransmiter dalam otak yang mengawal selera makan, penggunaan kortikosteroid dalam penerima KT boleh merangsang selera makan dan pengambilan makanan yang akan mengakibatkan penambahan berat badan dalam jangka masa panjang [22]. Peningkatan glukoneogenesis buah pinggang dan penyerapan semula glukosa pada tubul proksimal berlaku dalam T2DM tetapi belum ditubuhkan dalam PTDM [16,23].
2.5. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Metabolisme Glukosa dalam Penerima Allograft Buah Pinggang
Analisis data USRDS mengenal pasti beberapa faktor risiko yang boleh diubah suai untuk PTDM, seperti obesiti, jangkitan hepatitis C, dan jenis agen imunosupresif penyelenggaraan awal yang digunakan. Dalam penerima yang dirawat dengan tacrolimus, risiko PTDM adalah 53 peratus lebih besar, manakala penggunaan azathioprine dan mycophenolate mofetil dikaitkan dengan pengurangan risiko PTDM sebanyak 16 peratus dan 22 peratus. Faktor risiko lain untuk membangunkan PTDM termasuk umur yang lebih tua, bangsa Afrika Amerika, latar belakang etnik Hispanik, penderma lelaki, ketidakpadanan antigen leukosit manusia (HLA), dan kurang daripada pendidikan kolej [5]. Selain itu, latar belakang keluarga DM, jantina penerima lelaki, penderma yang meninggal duniabuah pinggang, sejarah penolakan akut, HLA tertentu (HLA A30, B27, dan B42), hipomagnesemia, proteinuria selepas pemindahan, jangkitan sitomegalovirus, dan komponen sindrom metabolik (obesiti, pratransplantasi IFG/IGT, hiperlipidemia dan hipertensi) telah dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi. untuk membangunkan PTDM [24–26]. Faktor risiko yang dicadangkan yang mempengaruhi metabolisme glukosa berikutan KT boleh dikategorikan sebagai tidak boleh diubah suai dan berpotensi diubah suai, seperti ditunjukkan dalam Jadual 2.
manfaat kesihatan cistanche: meningkatkan fungsi buah pinggang
3. Mekanisme Potensi Agen Imunosupresif Diabetogenik dan KronikJangkitan Virus
3.1. Kortikosteroid
Beberapa mekanisme telah terlibat dalam hiperglikemia yang disebabkan oleh kortikosteroid. Pertama, kortikosteroid boleh menyumbang kepada hiperglikemia dengan mengurangkan sensitiviti periferi kepada insulin, meningkatkan glukoneogenesis hati, meningkatkan lipolisis, dan mengurangkan pengambilan glukosa otot dan tisu adiposa. Kedua, ia boleh menghalang rembesan dan pengeluaran insulin daripada sel beta pankreas dan mendorong apoptosis sel beta. Ketiga, kortikosteroid boleh meningkatkan kesan glukagon yang dirembeskan oleh sel alfa pankreas, yang meningkatkan sintesis endogen glukosa. Keempat, ia boleh mengurangkan kesan incretin dengan mengurangkan hormon peptida seperti glukagon-1 (GLP-1) yang dirembeskan daripada usus, dengan itu mendorong lebih banyak selera makan jangka panjang dan mengiringi penambahan berat badan.
3.2. Inhibitor Calcineurin (CNIs) (Cyclosporine dan Tacrolimus)
CNI terkenal untuk mendorong hiperglikemia dalam cara yang bergantung kepada dos [27]. Ini mungkin disebabkan oleh pengurangan rembesan insulin kerana CNI telah ditunjukkan untuk mengurangkan ekspresi gen insulin dan menutup saluran kalium sensitif Adenosin trifosfat (ATP). Tacrolimus cenderung menyebabkan kerosakan yang lebih kerap dan teruk pada sel-sel pulau kecil jika dibandingkan dengan siklosporin. Ketoksikan CNI kepada sel pulau kecil dianggap boleh diterbalikkan. Tambahan pula, pada pesakit dengan jangkitan virus hepatitis C, PTDM berlaku lebih kerap pada pesakit yang dirawat tacrolimus jika dibandingkan dengan siklosporin A. Ini tidak berlaku pada individu yang tidak dijangkiti [28].
3.3. Sasaran Mamalia Perencat Rapamycin (mTOR) (Sirolimus dan Everolimus)
Sirolimus telah terbukti menyebabkan hiperglikemia bergantung kepada dos dan mengurangkan sensitiviti insulin dalam jangka pendek. Tambahan pula, sirolimus mengurangkan rembesan insulin sel beta pankreas dan percambahan sel beta [29]. Everolimus adalah perencat mTOR yang lebih baru, oleh itu terdapat beberapa kajian yang menilai kesan diabetogeniknya. Walau bagaimanapun, adalah dicadangkan bahawa everolimus, sama seperti sirolimus, mengurangkan sensitiviti insulin [22].
3.4. Ejen Imunosupresif Lain
Antimetabolit, azathioprine dan mycophenolate mofetil (MMF), tidak ditunjukkan untuk menjejaskan metabolisme glukosa. Selain itu, analisis data USRDS menggambarkan bahawa azathioprine dan MMF dikaitkan dengan risiko yang lebih rendah untuk membangunkan PTDM [14]. Belatacept ialah protein gabungan manusia yang menghalang laluan kostimulasi dengan menyekat pengaktifan sel T. Rejimen berasaskan Belatacept nampaknya tidak meningkatkan NODAT berikutan KT berbanding dengan rejimen berasaskan siklosporin [30].
3.5. Jangkitan Virus Hepatitis C
Jangkitan virus hepatitis C kronik kebanyakannya mempengaruhi sensitiviti insulin periferal melalui pengurangan penyerapan glukosa dan glikogenesis hepatik [31]. Satu kajian menunjukkan bahawa jangkitan virus hepatitis C dikaitkan secara bebas dengan peningkatan rintangan insulin sebanyak 62 peratus, manakala tiada perbezaan dilihat dalam fungsi sel beta antara kehadiran dan ketiadaan jangkitan virus hepatitis C [32].
3.6. Jangkitan Cytomegalovirus (CMV).
Jangkitan CMV tanpa gejala dan simptom adalah faktor risiko untuk membangunkan PTDM. Jangkitan CMV meningkatkan insiden NODAT dalam tiga bulan pertama selepas KT sebanyak 4- kali ganda [33]. Satu mekanisme yang dicadangkan bagi DM yang disebabkan oleh CMV ialah pembebasan sitokin proinflamasi yang boleh mendorong apoptosis atau menyebabkan gangguan fungsi sel beta pankreas [27]. Patogenesis dan faktor risiko metabolisme glukosa berikutan KT dan tapak tindakan agen antidiabetik ditunjukkan dalam Rajah 1.
manfaat kesihatan cistanche tubolosa
4. Pengurusan Glukosa di KT
Pengurusan glukosa yang betul dalam penerima KT adalah penting untuk meminimumkan kejadian buruk selepas pemindahan. Garis panduan yang berbeza harus dipatuhi semasa tempoh pra-pemindahan, peri-pemindahan, dan selepas pemindahan (Rajah 2.)
4.1. Tempoh Sebelum Pemindahan
Penilaian pratransplantasi untuk pesakit dengan DM yang sedia ada harus merangkumi semakan sejarah komplikasi diabetes, termasuk mikrovaskular (retinopati diabetik dan neuropati diabetik) dan komplikasi makrovaskular (ko-morbiditi kardio dan serebrovaskular), dokumentasi paras glukosa, sejarah hiperglisemik. dan kejadian hipoglisemik, dan penggunaan ubat anti-diabetes. Adalah dicadangkan bahawa pratransplantasi HbA1c dikekalkan kurang daripada 8 peratus untuk calon DM sedia ada dengan rawatan hemodialisis, kerana kawalan glisemik pratransplantasi yang lemah meningkatkan kematian semua sebab, termasuk kejadian kardiovaskular. Selain itu, kawalan glisemik yang lemah dikaitkan dengan kadar jangkitan yang lebih tinggi, inflamasi kronik, dan komplikasi makrovaskular, sekali gus memendekkan kelangsungan hidup pesakit. Walau bagaimanapun, secara berlawanan dengan intuisi, tahap HbA1c pratransplantasi bukanlah peramal komplikasi yang berkaitan dengan KT [34].
Sebagai tambahan kepada semakan sejarah perubatan lepas, pemeriksaan fizikal dan ujian makmal harus digunakan untuk menyaring faktor risiko sindrom metabolik dan penyakit kardiovaskular: 75 g OGTT perlu diambil untuk pemeriksaan DM sebelum pesakit diletakkan dalam senarai menunggu KT. Di sesetengah pusat pemindahan, walau bagaimanapun, 75 g OGTT mungkin tidak praktikal kerana kosnya. Pesakit dengan OGTT yang tidak normal sebelum pemindahan harus diarahkan tentang perubahan gaya hidup, termasuk pengubahsuaian diet, aktiviti fizikal yang tetap, dan penurunan berat badan. Tambahan pula, rawatan jangkitan HCV sebelum pemindahan perlu dipertimbangkan untuk meminimumkan risiko DM selepas pemindahan. Akhir sekali, rejimen imunosupresif harus dipilih untuk mengambil kira risiko mengembangkan hiperglikemia serta risiko penolakan rasuah.
4.2. Tempoh Selepas Pemindahan Peri
Sel beta pankreas terdedah kepada beberapa tekanan hiperglisemik semasa tempoh selepas pemindahan segera, yang disebabkan oleh operasi KT itu sendiri yang melibatkan kesakitan, kehilangan darah, perubahan hemodinamik yang cepat, dan pentadbiran kortikosteroid dos tinggi, dan penambahan agen imunosupresif seperti siklosporin atau tacrolimus. Tiada sasaran glisemik khusus untuk tempoh ini. Kawalan glisemik yang ketat (sasaran glukosa darah, 70–110 mg/dL) dalam 72 jam pertama selepas KT dikaitkan dengan peningkatan kejadian hipoglisemik dan ia boleh meningkatkan risiko episod penolakan berbanding kawalan glisemik konvensional (sasaran glukosa darah, 70– 180 mg/dL) [35]. Oleh itu, nampaknya wajar bagi penerima KT untuk mengikuti garis panduan semasa untuk mengawal glukosa pesakit dalam.
Rawatan insulin perlu dimulakan jika paras glukosa kekal melebihi 180 mg/dL untuk hiperglikemia berterusan. Bagi pesakit dalam kedua-dua unit rawatan rapi dan bukan intensif, paras glukosa darah sasaran 140-180 mg/dL disyorkan sebaik sahaja insulin dimulakan [36]. Rejimen insulin selepas pemindahan hendaklah dibuat secara individu berdasarkan kesihatan keseluruhan pesakit dan pengambilan pemakanan. Pesakit yang dirawat di hospital yang sakit kritikal harus menggunakan infusi insulin intravena berterusan dan pemeriksaan glukosa darah yang kerap dari setiap 30 minit hingga setiap 2 jam. Bagi pesakit di unit rawatan bukan intensif, rejimen insulin harus dimulakan berdasarkan pengambilan nutrisi selepas pembedahan. Pesakit yang dirawat di hospital yang tidak kritikal dengan pengambilan oral yang lemah harus dirawat dengan insulin basal atau rejimen pembetulan insulin basal plus bolus, manakala mereka yang mempunyai pengambilan oral yang baik harus dirawat dengan komponen basal, prandial, dan pembetulan [36]. Tahap glukosa darah perlu diperiksa sebelum setiap hidangan pada pesakit dengan pengambilan oral yang baik atau setiap 4-6 jam pada pesakit yang tidak makan. Sebaik sahaja pesakit mempunyai pengambilan makanan oral yang stabil, mereka mungkin beralih kepada terapi insulin subkutan. Apabila menukar kepada terapi insulin subkutaneus, jumlah dos insulin subkutaneus harian hendaklah kira-kira 60-80 peratus daripada dos harian infusi insulin. Insulin basal subkutan perlu diberikan 2-4 jam sebelum insulin intravena dihentikan. Strategi umum untuk DM yang dimasukkan ke hospital juga mengelakkan penggunaan agen hipoglikemik oral kerana ketakutan terhadap kesan sampingan dan kekurangan keberkesanan dalam tetapan ini [36].
4.3. Tempoh Lewat Selepas Pemindahan
Lewat selepas pemindahan digambarkan sebagai lebih daripada 3 minggu selepas KT. Pengurusan glukosa dalam tempoh lewat selepas pemindahan adalah penting untuk mengurangkan risiko kematian yang berkaitan dengan PTDM. Satu kajian yang menjalankan OGTT pada penerima KT 10 minggu selepas pemindahan mendapati bahawa setiap peningkatan 1 mmol/L (18 mg/dL) dalam glukosa plasma 2 jam dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian sebanyak 5 peratus daripada sebarang sebab dan peningkatan risiko sebanyak 6 peratus. kematian akibat kejadian kardiovaskular. Selain itu, kajian ini menunjukkan bahawa glukosa plasma 2 jam adalah lebih baik daripada glukosa plasma selepas pemindahan buah pinggang berpuasa dalam meramalkan semua sebab dan kematian kardiovaskular dalam penerimabuah pinggangpemindahan [37].
Walaupun patogenesis PTDM berbeza daripada T2DM, rawatan PTDM akan mengikut pengurusan glisemik standard untuk T2DM dalam tempoh masa ini. Menurut ADA, sasaran matlamat HbA1c untuk populasi DM am adalah kurang daripada 7 peratus, sasaran yang kurang ketat adalah kurang daripada 8 peratus, dan sasaran yang lebih ketat adalah kurang daripada 6.5 peratus untuk individu tertentu bergantung pada tempoh DM, jangka hayat, komorbiditi, kejadian hipoglisemik, keutamaan pesakit, dan rangkaian sokongan perubatan [38]. Bagi penerima KT, American Society of Transplantation dan American Society of Transplant Surgeons menasihatkan sasaran HbA1c sekitar 7–7.5 peratus . Di samping itu, HbA1c kurang daripada 6 peratus harus dielakkan, terutamanya jika kejadian hipoglisemik adalah perkara biasa pada pesakit [39]. Kajian kohort retrospektif berbilang pusat di Korea menyokong cadangan ini untuk kawalan glukosa berikutan KT, walaupun julat tepat HbA1c tidak sepadan. Kajian ini menunjukkan bahawa kedua-dua kawalan ketat glukosa serta kawalan glukosa yang lemah dikaitkan denganbuah pinggangkegagalan allograf, yang ditakrifkan sebagai gabungan disfungsi rasuah yang memerlukan terapi penggantian buah pinggang baharu selepas pemindahan atau kematian pesakit. Julat HbA1c yang dikaitkan dengan hasil cantuman terbaik ialah 7.6-8.6 peratus [40]. Sasaran HbA1c untuk tempoh selepas KT hendaklah dibuat secara individu berdasarkanbuah pinggangfungsi allograf, risiko hipoglikemia, dan interaksi ubat-ubat.
Penurunan insulin dan penyambungan kepada agen hipoglisemik oral boleh dipertimbangkan apabila tahap insulin kurang daripada 15–20 unit sehari selepas 1–3 bulan pertama selepas KT. Pengubahsuaian gaya hidup harus disyorkan untuk mengawal DM, termasuk diet diabetes yang sihat, senaman yang kerap, pengurangan berat badan, dan pengurusan tidur dan tekanan. Di samping itu, pengubahsuaian imunosupresi perlu dipertimbangkan jika kawalan glisemik gagal mencapai sasaran terapeutik. Tirus steroid pantas, protokol penjimatan steroid, penukaran tacrolimus kepada terapi siklosporin, dan mengelakkan terapi gabungan dengan CNI dan perencat mTOR harus dipertimbangkan dalam kes ini. Sebelum memanipulasi terapi imunosupresif mereka, doktor mesti mempertimbangkan sejarah imun pesakit, seperti status antibodi reaktif panel, bangsa, dan pemindahan sebelumnya [25].
faedah ekstrak cistanche: anti-keradangan
5. Agen Antidiabetik
Walaupun banyak kelas ubat telah digunakan untuk T2DM, hanya beberapa agen antidiabetik yang telah disahkan untuk merawat hiperglikemia dalam penerima KT. Pilihan ejen antidiabetik harus mengambil kira status kesihatan umum pesakit, fungsibuah pinggangallograf, gangguan perubatan yang berkaitan, kejadian buruk ubat, interaksi ubat-ubat, dan perbelanjaan. Pendekatan individu ini merujuk kepada ABCDE rawatan diabetes dalam penerima KT:
A=Fungsi allograft dan kejadian dadah yang merugikan
B=Berat badan
C=Komorbiditi
D=Interaksi dadah–ubat
E=Perbelanjaan
Potensi kebaikan dan keburukan agen antidiabetik untuk penerima KT ditunjukkan dalam Jadual 3.
5.1. Insulin
Hampir semua pesakit KT mungkin mengalami hiperglikemia akibat dos kortikosteroid atau agen imunosupresif lain. Hiperglisemia memburukkan lagi kecederaan iskemia atau reperfusi, keradangan, dan tekanan oksidatif. Regulasi glisemik selepas KT adalah mencabar. Terapi insulin lebih disukai berbanding agen hipoglikemik oral pada pesakit yang dimasukkan ke hospital. Percubaan terkawal rawak dalam 3-pesakit selepas KT hari dengan DM atau toleransi glukosa terjejas menunjukkan bahawa rejimen insulin konvensional (isofana subkutan atau glargine dan sebahagian insulin menggunakan dan sasaran glukosa darah 70–180 mg/dL) menurunkan kejadian daripadabuah pinggangepisod penolakan allograf dan kejadian hipoglisemik yang teruk jika dibandingkan dengan rejimen insulin intensif (penggunaan insulin biasa intravena dan sasaran glukosa darah 70–110 mg/dL). Walau bagaimanapun, kedua-dua kumpulan rawatan tidak menunjukkan sebarang perbezaan statistik dalam kelaziman fungsi cantuman tertunda dan hiperglikemia teruk [35]. Oleh itu, di bawah cadangan amalan am semasa untuk pengurusan glukosa darah pesakit dalam, paras glukosa darah akan berkisar antara 140 dan 180 mg/dL dalam pesakit dimasukkan ke hospital yang menggunakan terapi insulin [36].
5.2. Metformin
Kelebihan metformin ialah neutral berat badan, risiko hipoglikemia rendah, kos rendah, perlindungan kardio, dan sedikit interaksi ubat-ubatan. Metformin tidak mengalami metabolisme hepatik yang ketara dan oleh itu kebanyakannya dikumuhkan tidak berubah dalam air kencing. Selain itu, metformin adalah substrat untuk pelbagai pengangkut membran dalam hati,buah pinggang, dan usus, dan dengan itu, jarang terlibat dalam interaksi dadah-ubat [41]. Walau bagaimanapun, metformin boleh menyebabkan asidosis laktik, terutamanya dalam tempoh awal selepas pemindahan. Data daripada Pendaftaran Saintifik Penerima Transplantasi menunjukkan bahawa hampir 5 peratus pesakit dengan DM sedia ada menerima metformin pada tahun pertama selepas KT. Penggunaan metformin tidak berkaitan dengan sebarang hasil negatif pesakit atau rasuah. Malah, penggunaan metformin dikaitkan dengan kira-kira 60 peratus lebih rendah semua sebab, kematian berkaitan keganasan dan berkaitan jangkitan jika dibandingkan dengan penggunaan insulin tanpa metformin. Di samping itu, metformin sahaja tidak mempunyai trend yang ketara ke arah penurunan risiko penolakan akut, kegagalan rasuah, dan kematian kardiovaskular jika dibandingkan dengan penggunaan insulin tanpa metformin. Walaupun cadangannya ialah penggunaan metformin harus dielakkan jika GFR kurang daripada 30 mL/min setiap 1.73 m2, satu kajian mendedahkan bahawa 1.5 peratus daripada penerima KT diabetes dengan GFR < 30="" ml/min="" setiap="" 1.73="" m2="" terdedah="" kepada="" metformin="" dalam="" tahun="" pertama.="" kajian="" ini="" membuat="" kesimpulan="" bahawa="" penggunaan="" metformin="" dalam="" penerima="" kt="" terpilih="" mungkin="" selamat="" [42].="" percubaan="" terkawal="" rawak="" kecil="" menunjukkan="" bahawa="" tidak="" ada="" kejadian="" ubat="" buruk="" yang="" serius="" dan="" episod="" asidosis="" laktik="" di="" kalangan="" penerima="" kt,="" yang="" telah="" menganggarkan="" gfr=""> 30 mL/min setiap 1.73 m2. Sakit perut, senak, dan rasa logam dilaporkan daripada penerima selepas penggunaan metformin, yang hilang selepas pemberhentian [43].
5.3. Sulfonilurea dan Glinides
Sulfonilurea dan glinida merangsang rembesan insulin daripada sel beta pankreas dengan menutup saluran kalium sensitif ATP dalam membran plasma sel beta. Sulfonilurea dimetabolismekan oleh cytochrome P450 2C9 (CYP2C9) dan CYP2C19, dan metabolit yang terhasil dipecahkan lagi olehbuah pinggang. Oleh itu, dalam kes kerosakan buah pinggang dan peningkatan risiko hipoglikemia yang berpanjangan, sulfonilurea mungkin terkumpul. Trimethoprim, metronidazole dan fluconazole adalah perencat CYP2C9, yang boleh menyebabkan peningkatan paras sulfonilurea dan peningkatan risiko hipoglikemia.
Repaglinide dimetabolismekan secara meluas oleh enzim CYP, termasuk CYP3A4 dan CYP2C8, dengan penyingkiran buah pinggang yang minimum. CYP3A4 juga memetabolismekan siklosporin, tacrolimus, dan sirolimus [41]. Cyclosporine meningkatkan tahap repaglinide dalam sukarelawan yang sihat dengan menghalang CYP3A4 [44]. Satu kajian melaporkan bahawa repaglinide mungkin merupakan pilihan rawatan yang berkesan untuk penerima KT dengan PTDM kerana ia berjaya menurunkan glukosa darah, sama seperti rawatan rosiglitazone. Hipoglikemia ringan dilaporkan dalam 23 peratus pesakit dan tahap enzim hati tidak berubah dengan ketara semasa penggunaan repaglinide dalam hepatitis virus kronik. Selain itu, tiada perubahan ketara dalam tahap siklosporin, tacrolimus, dan sirolimus selepas penggunaan repaglinide dalam kajian ini [45]. Beberapa kebimbangan terhadap rawatan sulfonilurea dan glinida ialah penambahan berat badan, hipoglikemia, keselamatan kardiovaskular dan keletihan sel beta. Sulfonilurea boleh menyebabkan kegagalan sel beta progresif selepas 18 bulan rawatan awal dan oleh itu, ia tidak menghalang atau melambatkan kehilangan sel beta pankreas dalam DM [46].
5.4. Thiazolidinediones atau Glitazones
Thiazolidinediones bertindak pada reseptor diaktifkan proliferator peroksisom (PPAR)- gamma, meningkatkan kepekaan insulin dalam tisu periferi termasuk otot, lemak, dan hati. Disebabkan kebimbangan keselamatan kardiovaskular, rosiglitazone telah dikeluarkan daripada pasaran. Oleh itu, pada masa ini, pioglitazone adalah satu-satunya thiazolidinedione di pasaran [47]. Pioglitazone adalah substrat CYP2C8, dan pada tahap yang lebih rendah kepada CYP3A4, tetapi tidak mempunyai kesan ke atas enzim CYP [48]. Oleh itu, pioglitazone tidak boleh mengakibatkan interaksi ubat-ubatan dengan agen imunosupresif dalam penerima KT. Dalam percubaan terkawal rawak, penambahan pioglitazone kepada insulin dalam penerima KT diabetes bukan sahaja mengurangkan HbA1c dan keperluan insulin harian, tetapi juga mengurangkan penanda inflamasi kardiovaskular, termasuk kadar pemendapan eritrosit, protein C-reaktif, dan protein C-reaktif sensitiviti tinggi. . Selain itu, pemberian pioglitazone tidak mengubah tahap interleukin{13}}, sitokin proinflamasi yang dikaitkan denganbuah pinggangpenolakan dan sindrom metabolik jika dibandingkan dengan kumpulan plasebo. Tambahan pula, walaupun 10 peratus daripada pesakit dalam kumpulan pioglitazone melaporkan edema hujung bawah yang ringan hingga sederhana, tidak terdapat perbezaan yang ketara dalam berat badan antara kedua-dua kumpulan [49]. Beberapa kesan buruk pioglitazone yang dilaporkan ialah penambahan berat badan, terutamanya apabila digabungkan dengan sulfonilurea atau insulin, pengekalan cecair, yang mengakibatkan edema kaki dan kegagalan jantung, peningkatan kejadian patah tulang, dan kanser pundi kencing.
5.5. Dipeptidyl Peptidase-4 (DDP-4) Perencat atau Gliptin
Perencat DDP-4 termasuk sitagliptin, vildagliptin, linagliptin, saxagliptin, alogliptin dan gemigliptin. Gliptin menghalang degradasi hormon incretin, termasuk GLP-1 dan polipeptida insulinotropik yang bergantung kepada glukosa, dengan menghalang enzim DDP-4. Ini mengakibatkan peningkatan sintesis dan rembesan insulin, penindasan rembesan glukagon, perencatan pengosongan gastrik, dan penindasan selera makan dan pengambilan makanan [50]. Perencat DDP-4 juga telah menunjukkan kesan positif pada sistem kardiovaskular, dan baru-baru ini dikaitkan dengan kawalan tekanan darah [51]. Selain itu, perencat DDP-4 secara teorinya telah ditunjukkan untuk melindungi sel beta pankreas dengan mengaktifkan GLP-1 [52]. Beberapa ciri gliptin yang menggalakkan ialah neutral berat badan, risiko hipoglikemia rendah dan risiko rendah interaksi ubat-ubat.
Percubaan terkawal rawak melaporkan bahawa vildagliptin secara selamat dan cekap meningkatkan glukosa 2 jam selepas makan dan HbA1c pada 3 bulan selepas rawatan, berbanding kumpulan asas dan plasebo. Tiada perbezaan dalam sensitiviti insulin antara kedua-dua kumpulan dalam keadaan berpuasa dan selepas makan, menunjukkan bahawa kesan terapeutik vildagliptin berkemungkinan besar hasil daripada fungsi sel beta yang lebih baik. Tiada kejadian dadah advers yang serius,buah pinggang, dan perubahan fungsi hati telah dilaporkan, dan tiada perbezaan tahap tacrolimus dan siklosporin antara kumpulan vildagliptin dan plasebo [53].
Dalam kajian silang silang terkawal rawak dalam penerima KT dengan PTDM, terapi sitagliptin meningkatkan rembesan insulin fasa pertama dan kedua dan kepekaan insulin berbanding dengan kawalan. Di samping itu, glukosa plasma puasa dan glukosa selepas makan telah dikurangkan selepas rawatan dengan sitagliptin. Rawatan sitagliptin tidak menghasilkan perbezaan yang ketara dalam berat badan, tekanan darah, protein C-reaktif, fungsi hati, dan kepekatan palung siklosporin, tacrolimus, everolimus, dan mikofenolat berbanding kawalan [54]. Dalam kajian lain, walau bagaimanapun, apabila ditambah kepada metformin, rawatan sitagliptin menghasilkan purata penurunan berat badan sebanyak 0.4 kg, manakala rawatan insulin glargine menghasilkan purata kenaikan berat badan sebanyak 0.8 kg dalam KT penerima dengan PTDM. Kesan sitagliptin ini terhadap penurunan berat badan adalah signifikan secara statistik. Di samping itu, pengurangan HbA1c dan glukosa plasma puasa, dan kejadian hipoglikemia, adalah setanding antara sitagliptin dan glargine insulin apabila ditambah kepada metformin. Oleh itu, kajian ini mencadangkan bahawa memandangkan rawatan metformin sahaja tidak boleh mencapai HbA1c kurang daripada 7 peratus dalam penerima KT dengan PTDM dengan fungsi allograf yang stabil selama lebih daripada 6 bulan selepas KT, sitagliptin mungkin merupakan terapi barisan kedua keutamaan untuk mencegah penambahan berat badan. semasa rawatan PTDM [55]. Menyokong penemuan ini, satu kajian dalam kohort kecil penerima KT dengan PTDM telah menunjukkan bahawa sitagliptin berkesan sebagai agen tunggal atau dalam kombinasi dengan agen antidiabetik lain. Selain itu, sitagliptin juga diterima dengan baik dan tidak mengubah fungsi buah pinggang dan tahap imunosupresif selama 12 bulan selepas permulaan sitagliptin [56].
Kajian retrospektif dalam tetapan dunia nyata melaporkan bahawa linagliptin berkesan untuk kawalan glisemik dalam pesakit DM selepas KT. Hanya kesan sampingan yang minimum dan tiada perubahan ketara dalam tahap tacrolimus, fungsi buah pinggang, atau berat badan diperhatikan selepas 24 minggu terapi linagliptin [57]. Dalam tempoh selepas KT serta-merta, gabungan linagliptin ditambah rejimen insulin basal-bolus memberikan kawalan glisemik yang lebih baik dengan permintaan insulin yang lebih rendah dan hipoglikemia yang kurang serius daripada rejimen insulin basal-bolus sahaja [58]. Oleh itu, linagliptin boleh membantu mengurangkan variasi glukosa sebagai faktor risiko hipoglikemia dalam pesakit KT yang dirawat di hospital yang dirawat dengan rejimen insulin basal-bolus. Dalam kajian retrospektif yang membandingkan keberkesanan perencat DDP-4 (sitagliptin, vildagliptin, dan linagliptin) dalam penerima KT dengan T2DM, kumpulan linagliptin menurunkan HbA1c dengan ketara berbanding kumpulan vildagliptin dan sitagliptin [59].
Akhir sekali, dari segi metabolisme perencat DDP-4, saxagliptin dan gemigliptin dimetabolismekan oleh CYP3A4 dan oleh itu boleh digunakan dengan agen imunosupresif. Semua gliptin diekskresikan terutamanya olehbuah pinggangsebagai sebatian induk yang tidak berubah, tidak termasuk linagliptin dan gemigliptin, yang dikeluarkan terutamanya oleh perkumuhan bilier dan oleh itu, tidak memerlukan pelarasan dos buah pinggang [60,61].
5.6. Perencat atau Gliflozin Sodium-Glucose Cotransporter Type 2 (SGLT2)
Canagliflozin, dapagliflozin, dan empagliflozin adalah perencat SGLT2. Gliflozins meningkatkan perkumuhan glukosa kencing dengan mengurangkan penyerapan semula glukosa dalam tubulus proksimal. Inhibitor SGLT2 adalah mekanisme bebas insulin, menghasilkan kesan terapeutik dengan meningkatkan perkumuhan glukosa air kencing tanpa menyebabkan hipoglikemia. Perencat SGLT2 mempunyai beberapa faedah dalam mengurangkan berat badan dan tekanan darah. Walau bagaimanapun, perencat SGLT2 dikaitkan dengan kesan buruk, seperti jangkitan saluran genitouriner, amputasi anggota bawah, patah tulang, ketoasidosis diabetik euglisemik, kecederaan buah pinggang akut akibat diuretik, media kontras, ubat anti-radang bukan steroid (NSAIDs), dan penyusutan volum [62]. ]. Oleh itu, mereka harus dielakkan pada individu yang mempunyai sejarah jangkitan saluran kencing yang berulang dan mereka yang sebelum ini menunjukkan kecenderungan kepada pengurangan volum. Penghapusan ubat perencat SGLT2 berlaku terutamanya oleh metabolisme hepatik melalui glukuronidasi kepada metabolit tidak aktif dan pada tahap yang lebih rendah, dengan penyingkiran buah pinggang sebagai ubat induk. Enzim CYP memainkan peranan yang agak terhad dalam metabolisme gliflozin.
Gliflozin ialah substrat pam efluks P-glikoprotein (P-GP) [41]. Dalam sukarelawan yang sihat, siklosporin menghalang P-GP dan oleh itu meningkatkan tahap canagliflozin. Walau bagaimanapun, disebabkan margin keselamatan perencat SGLT2 yang tinggi, ini tidak mungkin menyebabkan hipoglikemia [63]. Kajian rintis yang mengkaji keberkesanan dan keselamatan canagliflozin dalam penerima dengan T2DM atau PTDM menunjukkan bahawa terapi canagliflozin tambahan selama 6 bulan mengakibatkan penurunan HbA1c, berat badan dan tekanan darah sistolik berbanding garis dasar.buah pinggangfungsi dan tahap tacrolimus tidak terjejas dengan ketara, hipoglikemia tidak dijumpai dalam mana-mana kes, dan jangkitan saluran kencing dan alat kelamin tidak meningkat [64]. Sama seperti canagliflozin, percubaan terkawal rawak melaporkan bahawa em- liflozin dengan selamat meningkatkan kawalan glukosa dalam penerima KT dengan PTDM berbanding plasebo. Kajian menunjukkan penurunan ketara dalam HbA1c dan berat badan dalam 24- minggu kumpulan rawatan empagliflozin berbanding plasebo, tanpa perbezaan yang ketara dalam kejadian buruk, fungsi buah pinggang, dan tahap tacrolimus, cyclosporine, dan everolimus antara kumpulan. Walau bagaimanapun, terdapat juga tiada perbezaan yang ketara dalam rembesan insulin dan sensitiviti antara kedua-dua kumpulan [65].
ekstrak cistanche tubolosa: merawat penyakit buah pinggang
6. Pencegahan PTDM
6.1. Pengubahsuaian Gaya Hidup
Walaupun menerima risalah pengubahsuaian gaya hidup, metabolisme glukosa merosot dalam penerima KT. Pengubahsuaian intensif gaya hidup termasuk rujukan pakar diet, program senaman, dan nasihat penurunan berat badan boleh membalikkan intoleransi glukosa jika dibandingkan dengan pendekatan pasif [66]. Kajian kohort prospektif menunjukkan bahawa diet gaya Mediterranean boleh membantu mengurangkan risiko NODAT dan kematian semua sebab dalam penerima KT. Diet gaya Mediterranean adalah tinggi dalam penggunaan bijirin penuh, kekacang, buah-buahan, sayur-sayuran, minyak zaitun, dan ikan serta terhad dalam pengambilan produk tenusu dan daging. Antioksidan yang tinggi, serat, magnesium, dan asid lemak tak tepu dalam diet gaya Mediterranean dianggap meningkatkan sensitiviti insulin dan fungsi sel beta pankreas dan mengurangkan keradangan dan disfungsi endothelial [67]. Justeru, pemakanan sihat adalah penting sebagai pencegahan sekunder bagi pesakit yang menjalani KT. Garis panduan pemakanan semasa untuk penerima KT ialah 45–60 peratus daripada jumlah pengambilan tenaga yang diperuntukkan kepada karbohidrat, 10–30 peratus kepada protein, dan 20–30 peratus kepada lemak, dengan kurang daripada 10 peratus daripada lemak tepu. Tiga mikronutrien utama, fosforus (1250 mg/hari), magnesium (360 mg/hari untuk wanita dan 410 mg/hari untuk lelaki), dan vitamin D (600 IU/hari), membantu meningkatkan sensitiviti insulin dan mempunyai kesan renoprotektif [68] .
6.2. Suntikan Insulin Basal kepada Terapi Mulut
Kajian TIP (percubaan rawatan-ke-sasaran insulin basal kepada terapi oral dalam hiperglikemia selepas pemindahan) mendedahkan bahawa penerima KT dirawat dengan insulin basal (insulin isophane untuk glukosa darah petang > 140 mg/dL) dalam tempoh 3 minggu pertama selepas KT menunjukkan tahap HbA1C yang jauh lebih rendah berbanding dengan mereka yang dirawat dengan kawalan penjagaan standard (agen antihiperglisemik untuk glukosa darah > 180–250 mg/dL) pada 3 bulan dan selepas 3 bulan sepanjang 1-tahun susulan. Selain itu, kumpulan rawatan insulin basal telah meningkatkan fungsi sel beta pankreas dan mengurangkan risiko mengembangkan DM selepas 1-tahun selepas pemindahan sebanyak 73 peratus [69].
6.3. Intervensi Farmakologi dalam Penerima KT
Satu percubaan terkawal rawak perintis menunjukkan bahawa metformin tidak menunjukkan keberkesanan untuk pencegahan PTDM dalam penerima KT. Walau bagaimanapun, kajian ini mendedahkan bahawa penggunaan metformin dalam penerima KT dengan eGFR lebih besar daripada 30 mL/min setiap 1.73 m2 adalah selamat dan mempunyai toleransi yang baik tanpa kesan buruk yang serius [43].
Percubaan terkawal rawak menunjukkan bahawa kedua-dua rawatan vildagliptin dan pioglitazone telah mengurangkan paras glukosa plasma 2 jam dengan ketara pada 3 bulan selepas memulakan rawatan dan menurunkan HbA1C berbanding kumpulan plasebo dalam penerima KT dengan toleransi glukosa terjejas. Oleh itu, sebagai tambahan kepada pengubahsuaian gaya hidup, campur tangan farmakologi dengan vildagliptin atau pioglitazone dalam penerima KT dengan PTDM yang baru didiagnosis mungkin terbukti bermanfaat [70].
7. Pendekatan Terapeutik Baru
Seperti yang dibincangkan sebelum ini, patofisiologi NODAT dan PTDM berbeza daripada T2DM kerana hiperglikemia selepas pemindahan dianggap sebagai akibat daripada rembesan insulin terjejas oleh sel beta pankreas dan bukannya sensitiviti insulin yang berkurangan. Oleh itu, pendekatan terapeutik baru yang memberi tumpuan kepada pemeliharaan sel beta mungkin terbukti bermanfaat dalam mengurangkan risiko membangunkan NODAT dan PTDM. Telah lama diketahui bahawa beberapa ubat anti-diabetes, terutamanya dalam kelas thiazolidinediones, melindungi sel beta dengan mengurangkan penyahbezaan sel beta dan apoptosis melalui pengaktifan PPAR-gamma [71,72]. Walau bagaimanapun, baru-baru ini, penggunaan faktor nuklear erythroid 2-penggerak faktor 2 (Nrf2) untuk pemeliharaan sel beta menunjukkan hasil yang menjanjikan. Laluan Nrf2 memainkan peranan penting dalam melindungi sel beta daripada pelbagai tekanan, termasuk oksida endogen dan eksogen. Kajian yang menyiasat kesan pengaktifan Nrf2 oleh dh404 ke atas pulau pankreas manusia mendapati pengawalan enzim antioksidan biasa termasuk NAD(P)H: Quinone oxidoreductase, Heme oxygenase 1 (HO-1), glukosa 6 fosfat dehidrogenase (G6Pd), sulfiredoxin-1, dan thioredoxin reductase1 (TXNRD1) [73]. Memandangkan hiperglikemia telah dikaitkan rapat dengan ketidakseimbangan redoks dalam sel beta, pengaktif Nrf2 mungkin memberikan perlindungan sel beta semasa hiperglikemia yang tidak dapat dielakkan yang nyata dalam tempoh selepas pemindahan segera. In vitro, beberapa pengaktif laluan Nrf2, termasuk dimetil fumarat (DMF), oltipraz, dh404, curcumin, dan sulforaphane, telah ditunjukkan untuk mengekalkan fungsi dan jisim sel beta di bawah tekanan yang berbeza dalam sel beta manusia dan / atau tikus [74- 77]. Dalam percubaan klinikal, 9 bulan rawatan curcumin berjaya mengurangkan bilangan pesakit pradiabetes yang berkembang menjadi T2DM [77]. Secara in vitro, kajian menggunakan sel beta pankreas manusia menunjukkan bahawa kurkumin melindungi sel beta melalui pengawalan antioksidan biasa dan meningkatkan rembesan insulin [78,79]. Tambahan pula, walaupun ia hanya dikaji secara in vitro, bersama siklosporin, curcumin secara sinergistik menghalang limfosit darah periferal penerima KT yang mengalami penolakan [80]. Menyokong penemuan ini, satu lagi kajian in vitro menunjukkan bahawa curcumin dan resveratrol, satu lagi pengaktif Nrf2 menindas tindakan sel T dan sel B melalui perencatan proliferasi, pengeluaran antibodi, dan rembesan limfokin [81]. Walau bagaimanapun, curcumin telah ditunjukkan dengan ketara menghalang aktiviti CYP3A4, yang boleh mengubah metabolisme ubat imunosupresif [82]. Malah, terdapat kes yang dilaporkan pada tahap tacrolimus supratherapeutic dalam penerima pemindahan hati yang mengambil dos curcumin yang tinggi melalui pengambilan kunyit dengan makanan [83]. Walau bagaimanapun, pesakit, dalam kes ini, melaporkan telah mengambil 15 sudu kunyit / hari, dengan ketara melebihi yang disyorkan kepada 1 sudu teh / hari (2.5-5 g / hari). Oleh itu, kajian lanjut perlu dijalankan untuk menentukan sama ada kurkumin dos rendah boleh digunakan bersama ubat imunosupresif atau sama ada kurkumin boleh digunakan untuk mengurangkan dos tacrolimus yang ditetapkan kepada penerima pemindahan. Secara keseluruhannya, penggunaan pengaktif Nrf2 untuk pemeliharaan sel beta untuk mengurangkan risiko membangunkan NODAT dan PTDM mempunyai potensi pencegahan dan terapeutik yang luar biasa.
faedah cistanche deserticola: merawat penyakit buah pinggang
8. Kesimpulan
KT adalah rawatan yang berkesan untuk penyakit buah pinggang peringkat akhir. Selepas KT, metabolisme glukosa dipengaruhi oleh pelbagai faktor. DM sebelum pemindahan dan selepas pemindahan telah dikaitkan dengan peningkatan kegagalan rasuah dan kematian. Semua calon untuk KT perlu dimaklumkan bahawa kadar DM yang baru didiagnosis adalah tinggi pada tahun pertama dan pesakit dengan DM yang sedia ada akan mempunyai kawalan glisemik yang lebih teruk selepas KT. Pemeriksaan DM sebelum KT mungkin memerlukan 75 g OGTT. Sasaran HbA1c hendaklah kurang daripada 8 peratus untuk calon dengan DM sedia ada dan kira-kira 7–7.5 peratus untuk pasca-KT. Pengubahsuaian gaya hidup perlu disyorkan, termasuk rujukan pakar diet, program senaman, dan pengurangan berat badan, untuk mengawal DM. Di samping itu, rawatan untuk jangkitan HCV dan pemilihan rejimen imunosupresif harus dipertimbangkan untuk meminimumkan risiko DM selepas pemindahan. Walaupun terdapat banyak ubat anti-hiperglisemik pada masa ini, terdapat sedikit data klinikal yang dilaporkan pada masa ini untuk membimbing doktor mengenai kelebihan dan risiko ubat antidiabetik dalam penerima KT. Percubaan terkawal rawak berskala besar bagi ubat-ubatan ini dalam pengurusan DM berikutan KT akan terbukti penting untuk menentukan garis panduan rawatan yang optimum dalam pesakit ini.
Sumbangan Pengarang:TK dan HI menyusun dan mereka bentuk kajian; TK merangka manuskrip; TK, NE, ET, AJF, UR, DCD dan HI menyunting dan menyemak semula manuskrip. Semua pengarang telah membaca dan bersetuju dengan versi manuskrip yang diterbitkan.
Pembiayaan: Penyelidikan ini tidak menerima pembiayaan luar.
Penyata Lembaga Semakan Institusi: Tidak Berkenaan.
Kenyataan Persetujuan Termaklum:Tidak berkaitan.
Penyata Ketersediaan Data:Perkongsian Data Tidak Berkenaan.
Konflik Kepentingan:Pengarang mengisytiharkan tiada percanggahan kepentingan.
1 Bahagian Pemindahan, Jabatan Pembedahan, Universiti California, Irvine, Orange, CA 92868, Amerika Syarikat;theerawutklang@gmail.com (TK); neguchi@hs.uci.edu (NE);
2 Jabatan Perubatan, Fakulti Perubatan, Hospital Ramathibodi, Universiti Mahidol, Bangkok 10400, Thailand
3 Bahagian Nefrologi, Hipertensi dan Pemindahan Buah Pinggang, Jabatan Perubatan, Universiti California, Irvine, Orange, CA 92868, Amerika Syarikat; etantisa@hs.uci.edu (ET); (AJF);ureddy@hs.uci.edu (UR)
Rujukan
1. Suthanthiran, M.; Strom, TB Pemindahan buah pinggang. N. Inggeris. J. Med. 1994, 331, 365–376.
2. Schnuelle, P.; Lorenz, D.; Perdagangan, M.; Van Der Woude, FJ Kesan pemindahan kadaver buah pinggang terhadap kelangsungan hidup dalam kegagalan buah pinggang peringkat akhir: Bukti untuk mengurangkan risiko kematian berbanding dengan hemodialisis semasa susulan jangka panjang. J. Am. Soc. Nephrol. 1998, 9, 2135–2141.
3. Yang, F.; Liao, M.; Wang, P.; Yang, Z.; Liu, Y. Keberkesanan Kos Modaliti Terapi Penggantian Buah Pinggang: Kajian Sistematik Penilaian Ekonomi Penuh. Appl. Ekon Kesihatan. Dasar Kesihatan 2020, 19, 163–180.
4. Voora, S.; Adey, Pengurusan DB Penerima Transplantasi Buah Pinggang oleh Pakar Nefrologi Am: Kurikulum Teras 2019. Am. J. Buah Pinggang Dis. 2019, 73, 866–879.
5. Kasiske, BL; Snyder, JJ; Gilbertson, D.; Matas, AJ Diabetes mellitus selepas pemindahan buah pinggang di Amerika Syarikat. Am. J. Transpl. 2003, 3, 178–185.
6. Taber, DJ; Padang rumput, HB; Pilch, NA; Chavin, KD; Baliga, PK; Egede, LE Diabetes sedia ada secara signifikan meningkatkan risiko kegagalan rasuah dan kematian selepas pemindahan buah pinggang. Clin. Transpl. 2013, 27, 274–282.
7. Montori, VM; Basu, A.; Erwin, PJ; Velosa, JA; Gabriel, SE; Kudva, YC Posttransplantation diabetes: Kajian sistematik kesusasteraan. Penjagaan Diabetes 2002, 25, 583–592. [CrossRef]
8. Bergrem, HA; Valderhaug, TG; Hartmann, A.; Hjelmesaeth, J.; Leivestad, T.; Bergrem, H.; Jenssen, T. Diabetes yang tidak didiagnosis dalam calon pemindahan buah pinggang: Strategi mencari kes. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2010, 5, 616–622.
9. Ng, JM; Cooke, M.; Bhandari, S.; Atkin, SL; Kilpatrick, ES Kesan rawatan besi dan erythropoietin pada A1C pesakit diabetes dan penyakit buah pinggang kronik. Penjagaan Diabetes 2010, 33, 2310–2313.
10. Chakkera, HA; Weil, EJ; Castro, J.; Heilman, RL; Reddy, KS; Mazur, MJ; Hamawi, K.; Mulligan, DC; Lumut, AA; Mekeel, KL; et al. Hiperglisemia semasa tempoh segera selepas pemindahan buah pinggang. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2009, 4, 853–859.
11. Hasil, VK; Jardine, AG; Kingsmore, DB; Jaques, BC; Hamilton, DH; Jindal, RM Pengaruh diabetes mellitus terhadap pesakit dan kelangsungan hidup rasuah dalam penerima pemindahan buah pinggang. Clin. Transpl. 2001, 15, 89–94.
12. Cosio, FG; Kudva, Y.; van der Velde, M.; Larson, TS; Textor, SC; Griffin, MD; Stegall, MD Hiperglisemia dan diabetes yang baru timbul dikaitkan dengan peningkatan risiko kardiovaskular selepas pemindahan buah pinggang. Buah Pinggang Int. 2005, 67, 2415–2421.
13. Ducloux, D.; Kazory, A.; Chalopin, JM Posttransplant diabetes mellitus dan kejadian aterosklerotik dalam penerima pemindahan buah pinggang: Kajian prospektif. Pemindahan 2005, 79, 438–443.
14. Lentine, KL; Brennan, DC; Schnitzler, MA Insiden dan peramal infarksi miokardium selepas pemindahan buah pinggang. J. Am. Soc. Nephrol. 2005, 16, 496–506.
15. Kuo, HT; Sampaio, MS; Vincenti, F.; Bunnapradist, S. Persatuan diabetes mellitus pratransplantasi, diabetes permulaan baru selepas pemindahan, dan penolakan akut dengan hasil pemindahan: Analisis pangkalan data Perolehan Organ dan Rangkaian Pemindahan/Rangkaian Bersatu untuk Perkongsian Organ (OPTN/UNOS). Am. J. Buah Pinggang Dis. 2010, 56, 1127–1139.
16. Crutchlow, MF; Bloom, RD Hiperglikemia yang berkaitan dengan pemindahan: Pandangan baru pada masalah lama. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2007, 2, 343–355.
17. Aouad, LJ; Clayton, P.; Wyburn, KR; Gracey, DM; Chadban, SJ Evolusi Kawalan Glisemik dan Kebolehubahan selepas Pemindahan Buah Pinggang. Pemindahan 2018, 102, 1563–1568.
18. Werzowa, J.; Pacini, G.; Hecking, M.; Fidler, C.; Haidinger, M.; Brath, H.; Thomas, A.; Saemann, MD; Tura, A. Perbandingan kawalan glisemik dan kebolehubahan pada pesakit dengan diabetes mellitus jenis 2 dan selepas pemindahan. J. Komplikasi Diabetes. 2015, 29, 1211–1216.
19. Hecking, M.; Kainz, A.; Werzowa, J.; Haidinger, M.; Doller, D.; Tura, A.; Karaboyas, A.; Horl, WH; Woltz, M.; Sharif, A.; et al. Metabolisme glukosa selepas pemindahan buah pinggang. Penjagaan Diabetes 2013, 36, 2763–2771.
20. Halden, TA; Egeland, EJ; Asberg, A.; Hartmann, A.; Midtvedt, K.; Khiabani, HZ; Holst, JJ; Knop, FK; Hornum, M.; Feldt-Rasmussen, B.; et al. GLP-1 Memulihkan Rembesan Insulin dan Glukagon yang Diubah dalam Diabetes Selepas Pemindahan. Penjagaan Diabetes 2016, 39, 617–624.
