Pemindahan Jantung Dan Buah Pinggang Gabungan:Pengalaman Klinikal Awal

Untuk maklumat lanjut. Hubungitina.xiang@wecistanche.com

ABSTRAK

Pengenalan: Pemindahan organ pepejal gabungan jarang dilakukan di Brazil. Objektif artikel ini adalah untuk membentangkan pengalaman awal kami dengan gabungan pemindahan jantung dan buah pinggang.

Kaedah: Dari Januari 2007 hingga Disember 2019, empat pesakit telah dihantar untuk pemindahan jantung dan buah pinggang gabungan. Umur purata mereka ialah 55.7±4.4 tahun, dan tiga (75%)pesakit adalah lelaki. Semua pesakit mempunyai kardiomiopati Chagas, dua dimasukkan ke hospital dan bergantung kepada inotrope dan semua pesakit menjalani dialisis praoperasi (median 12 bulan sebelum pemindahan).

Keputusan: Semua pesakit terselamat dan berada di kelas fungsian Persatuan Jantung New York I pada susulan terkini (min 34.7±17.5 bulan). Purata fungsi cantuman buah pinggang terencat ialah 22.9+9.7 hari. Seorang pesakit kehilangan cantuman buah pinggang dua tahun selepas pemindahan akibat jangkitan Polyomavirus.

Kesimpulan: Pengalaman awal kami gabungan hati danpemindahan buah pinggangadalah baik pada pesakit terpilih dengan kegagalan jantung lanjutan dan peringkat akhirpenyakit buah pinggang. Ia memerlukan penglibatan pasukan multispecialty yang berdedikasi sepanjang semua langkah diagnostik dan rawatan.

Kata kunci: Pemindahan Jantung. Pemindahan buah pinggang.kegagalan jantung. Penyakit Chagas. Cardiomyopathies.

PENGENALAN

Pemindahan organ pepejal gabungan termasuk jantung jarang dilakukan di Brazil. Sastera perubatan yang diterbitkan hanya merangkumi laporan anekdot[, tanpa penerbitan mengenai rawatan kegagalan jantung lanjutan dan penyakit buah pinggang peringkat akhir dengan gabungan pemindahan jantung dan buah pinggang.Sindrom kardiorenalkerap berlaku pada pesakit kegagalan jantung lanjutan. Subset tertentu yang hadir dengan penyakit buah pinggang yang mendasari atau bahkan bergantung kepada dialisis yang berpanjangankecederaan buah pinggang akut, di mana pemulihan buah pinggang selepas pemindahan jantung terpencil kurang berkemungkinan. Pemindahan jantung dan buah pinggang gabungan telah dicadangkan sebagai alternatif rawatan yang menarik untuk pesakit tersebut. Data United Network for Organ Sharing (UNOS) telah menunjukkan bahawa bilangan pesakit dalam senarai menunggu dengan modaliti pemindahan ini semakin meningkat, serta bilangan pemindahan gabungan yang dilakukan. Kami berhasrat untuk membentangkan pengalaman awal kami dengan gabungan pemindahan jantung dan buah pinggang di Brazil.

KAEDAH

Dari Januari 2007 hingga Disember 2019, 276 pesakit telah dihantar secara berturut-turut untuk pemindahan jantung ortopik. Antaranya, pemindahan jantung dan buah pinggang gabungan dilakukan pada empat pesakit (1.4%).

Data telah diambil sebahagiannya dari pendaftaran pemindahan jantung dan pemindahan buah pinggang prospektif dan sebahagiannya dari setiap rekod perubatan pesakit elektronik. Data ini telah diluluskan oleh Lembaga Kajian Institusi, yang juga meluluskan penggunaannya untuk tujuan penyelidikan (COl 23681413.5.0000026)dengan persetujuan pesakit diketepikan.

Semua pesakit telah mendokumentasikan kegagalan jantung tahap D dengan pecahan ejection yang dikurangkan, dan mereka disenaraikan untuk gabungan pemindahan buah pinggang jantung selepas memenuhi kriteria tertentu dan menerima pelepasan pasukan pelbagai disiplin. Rundingan dengan pasukan pemindahan buah pinggang termasuk penilaian klinikal status perfusi, parameter hemodinamik yang relevan (invasif dan tidak invasif), pengesanan penanda kecederaan buah pinggang intrinsik, dan penyiasatan menyeluruh penjelasan alternatif untuk memburukkan lagifungsi buah pinggangdengan ultrasonografi buah pinggang dan biopsi dalam satu pesakit. Perbincangan pelbagai disiplin mengenai risiko dan faedah membantu dalam keputusan untuk meneruskan pemindahan buah pinggang gabungan. Dasar Kementerian Kesihatan Brazil mengenai senarai pemindahan gabungan dan peruntukan organ menentukan bahawa pesakit ini mesti disenaraikan sebagai penerima pemindahan jantung, menggunakan kriteria yang sama seperti penerima pemindahan jantung terpencil yang lain.

Semua pesakit dihantar ke pertandingan silang sitotoksiscity yang bergantung kepada pelengkap sebelum penerimaan penderma. Atas sebab itu, semua penderma telah dipindahkan ke dan disokong oleh hospital kami untuk memastikan fungsi jantung yang sesuai pada masa perolehan organ dan untuk meminimumkan masa iskemia sejuk.

Perolehan organ dilakukan di hospital yang sama dengan implantasi. Semua penderma tempatan dipindahkan secara rutin ke hospital kami untuk perolehan. Pesakit dipantau secara rutin dengan kateter arteri pulmonari dan echocardiography transesophageal intraoperatif. Pertama, pemindahan jantung ortotopik dengan anastomosis bicaval dilakukan dengan pintasan kardiopulmonari normotermik dan kardioplegia darah antegrade hipotermik untuk perlindungan miokardium. Hanya selepas akhir pemindahan jantung, dengan dada ditutup, pemindahan buah pinggang telah dimulakan. Terapi induksi dengan thymoglobulin digunakan pada semua pesakit, dan rejimen penyelenggaraan adalah tacrolimus, azathioprine, dan prednisone. Pengurusan pasca operasi mengikuti protokol institusi, yang merangkumi penyemperitan awal, sokongan hemodinamik yang bertujuan untuk indeks jantung> 2.5 L / min / m2, tekanan vena pusat<10 mmhg,="" and="" pulmonary="" wedge=""><10 mmhg.="" diuresis="" was="">50 ml/jam. Fungsi jantung disahkan dengan echocardiography transthoracic di tepi katil sekiranya berlaku kecurigaan klinikal atau parameter yang diubah dengan pemantauan invasif. Susulan diperolehi melalui perundingan perubatan dan ujian yang sesuai. Biopsi endomyocardial pengawasan dilakukan setiap minggu pada bulan pertama, kemudian bulanan dalam lima bulan ke depan,

dan setiap enam bulan selepas itu. Diagnosis penolakan mengikuti klasifikasi Persatuan Pemindahan Jantung dan Paru-paru Antarabangsa. Kami telah menyelesaikan tindak lanjut semua pesakit.

KEPUTUSAN

Umur purata pesakit adalah 55.7 + 4.4 tahun dan tiga (75%) daripadanya adalah lelaki. Data diringkaskan dalam Jadual 1. Semua pesakit berada di New York Heart Association (NYHA) kelas fungsian V dan Chagas kardiomiopati adalah penyebab utama penyakit jantung. Echocardiography mendedahkan ventrikel kiri yang diluaskan dengan teruk (min diameter end-diastolik 70±5.7 milimeter dan min diameter sistolik akhir 58±7 milimeter)dan fungsi yang lemah (min pecahan ejection 22.4%±3.4%). Catheterization jantung kanan menunjukkan indeks jantung purata 1.6±0.5 L / min / m², min tekanan arteri pulmonari sistolik 51.5±7.9 mmHg, min tekanan atrium kanan 19±6.7 mmHg, dan rintangan vaskular pulmonari min 4.5±2.4 Unit kayu. Pesakit kekal dalam senarai menunggu untuk min 138±97 hari, dan dua daripada mereka berada dalam status keutamaan pada masa pemindahan, yang bergantung kepada inotrope.

Semua pesakit menjalani dialisis (median 12 bulan) sebelum pemindahan. Purata kreatinin serum ialah 4.7±2.8 mg/dl dan purata kadar penapisan glomerular ialah 20.4±14.4 mL/min/m2. Etiologi penyakit buah pinggang adalah sindrom kardiorenal pada dua pesakit, nefrotoxicity yang disebabkan oleh racun perosak organofosfat dalam satu pesakit, dan tidak dapat ditentukan pada yang terakhir.

Dua pesakit mempunyai antibodi reaktif panel sebelum pemindahan. Purata umur penderma adalah 19.7±1.2 tahun dan tiga (75%) adalah lelaki. Punca kematian adalah trauma kepala dalam tiga (75%) dan kemalangan serebrovaskular hemorrhagic pada yang terakhir. Penderma tidak mempunyai sebarang komorbiditi penting, dan hanya satu yang mempunyai jangkitan aktif (radang paru-paru nosokomial). Purata masa iskemik sejuk adalah 68.7±15.6 minit. Seorang pesakit mengalami disfungsi cantuman primer yang teruk di bilik pembedahan kerana dia gagal melepaskan pintasan kardiopulmonari dan memerlukan oksigenasi membran extracorporeal (ECMO). Pemindahan buah pinggang dilakukan dengan pesakit di ECMO.

Selepas pembedahan, tempoh median kemasukan ke hospital adalah 52 hari. Purata kreatinin serum semasa keluar hospital adalah 1.4±0.5 mg/dl, dan purata fungsi cantuman buah pinggang terencat ialah 22.9±9.7 hari, dengan purata 23.7±2.6 sesi dialisis selepas pemindahan. Seorang pesakit mengalami penolakan sel akut 2R buah pinggang dua bulan selepas pemindahan, dan jangkitan sitomegalovirus aktif berlaku pada dua pesakit. Purata susulan ialah 34.7±17.5 bulan (variasi 22-48 bulan). Tak ada kematian. Seorang pesakit kehilangan cantuman buah pinggang dua tahun selepas pemindahan akibat jangkitan Polyomavirus. Semua pesakit berada di kelas berfungsi NYHA lat susulan terkini.

KOMEN

Data ini menunjukkan pengalaman awal pusat tunggal mengenai pemindahan jantung-kidney gabungan di Brazil, yang merupakan pengalaman pertama yang diterbitkan setakat ini. Data kami berkaitan dengan populasi pesakit kardiomiopati Chagas dengan kegagalan jantung tahap D refraktori kepada rawatan perubatan. Kedua-dua penanda keterukan penyakit yang tidak invasif dan invasif adalah konsisten dengan keperluan untuk pemindahan jantung. Chagas kardiomiopati dikaitkan dengan disfungsi biventrikular yang kerap dan kematian tiba-tiba yang berkaitan dengan arrhythmia, sebagai peramal bebas kematian senarai menunggu pemindahan.

Penyakit buah pinggang penting bersamaan ditentukan pada semua pesakit kerana semuanya menjalani dialisis (median 12 bulan sebelum pemindahan), antara penemuan lain. Walau bagaimanapun, terdapat dua profil klinikal yang berbeza dalam pengalaman kami. Penyakit buah pinggang primer kronik dengan dialisis pesakit luar jangka panjang hadir pada pesakit 3 dan 4. Mereka disenaraikan dan menunggu di rumah tanpa tanda-tanda disfungsi organ akhir. Sebaliknya, pesakit 1 dan 2 dibentangkan dengan kejutan kardiogenik dan disfungsi organ akhir, dengan sindrom kardiorenal. Mereka pada mulanya stabil dengan inotrop intravena dan mengembangkan fungsi buah pinggang yang semakin teruk, dengan keperluan untuk hemodialisis. Keputusan untuk meneruskan pemindahan gabungan didorong oleh gabungan faktor (keperluan untuk dialisis ~ 2 bulan, kadar penapisan glomerular yang rendah, dan buah pinggang kecil pada ultrasound perut dan biopsi dalam satu pesakit. Keputusan itu dikongsi oleh panel pakar pelbagai disiplin. Seseorang mungkin berpendapat bahawa merapatkan pesakit-pesakit ini dengan alat mekanikal yang tahan lama berpotensi membalikkan disfungsi organ akhir, membuka kemungkinan pemindahan jantung terpencil pada masa akan datang. Walaupun strategi ini adalah standard penjagaan di banyak negara, nampaknya rumit di Brazil kerana ketiadaan peranti dalam sistem kesihatan awam Brazil. Lebih-lebih lagi, jenis sokongan mekanikal berpotensi menjadi alat bantuan biventrikular atau jantung buatan, memandangkan etiologi kegagalan jantung. Isu yang paling penting untuk dibincangkan ialah pemilihan pesakit; Pusat perbincangan pemindahan organ gabungan adalah persoalan sama ada fungsi buah pinggang asli akan bertambah baik berikutan pemindahan jantung sahaja. Pemindahan buah pinggang boleh diminta pada masa pemindahan jantung atau tahun selepas; Walau bagaimanapun, tiada konsensus wujud mengenai petunjuk dan masa untuk pemindahan buah pinggang. Pendekatan pemindahan jantung dan buah pinggang gabungan untuk merawat kegagalan organ akhir yang wujud bersama pada masa pemindahan jantung telah menunjukkan peningkatan kelangsungan hidup bagi kedua-dua pesakit yang bergantung kepada dialisis dan pesakit dengan kadar penapisan glomerular praoperasi yang berkurangan.

Walau bagaimanapun, tidak ada kriteria yang dipersetujui secara seragam untuk memilih strategi pemindahan organ gabungan berbanding pemindahan organ berurutan atau terpencil. Ambang anggaran kadar penapisan glomerular (eGFR) telah dicari oleh beberapa penyiasat sebagai panduan yang berpotensi membenarkan pemindahan gabungan. Kajian terdahulu mengesyorkan gabungan pemindahan jantung dan buah pinggang untuk pesakit dengan fungsi buah pinggang dalam selang dari 33 mL / min[9]hingga 37mL / minl10, tetapi masih tidak ada konsensus mengenai ambang di bawah yang mana prosedur gabungan akan disyorkan. Garis panduan konsensus Persatuan Pemindahan Jantung dan Paru-paru Antarabangsa dari 2016 menyenaraikan eGFR< 30="" ml/min/m2="" as="" a="" relative="" contraindication="" to="" heart="" transplantation="" (class="" lla,="" level="" of="" evidence:="" c),="" which="" serves="" as="" a="" recommendation="" for="" combined="" heart-kidney="">

Penerbitan terbaru dari pangkalan data UNOSl121 menunjukkan bahawa pesakit dengan eGFR praoperasi< 30="" ml/min="" or="" in="" dialysis="" achieved="" a="" longer="" survival="" with="" combined="" heart-kidney="" transplantation="" compared="" with="" sequential="" kidney="" transplantation="" after="" heart="" transplantation.="" patients="" who="" required="" the="" latter="" strategy="" are="" usually="" those="" who="" after="" heart="" transplantation="" develop="" kidney="" failure="" due="" to="" calcineurin="" inhibitor="" nephrotoxicity.="" the="" median="" time="" between="" heart="" and="" kidney="" transplants="" was="" six="" years.="" all="" of="" our="" patients="" were="" on="" preoperative="" dialysis="" andhadameanegfrof20.4±14.4ml/min,="" which="" supports="" the="" indication="" for="" combined="" transplantation.="" the="" cardiorenal="" syndrome="" was="" the="" most="" frequent="" cause="" of="" kidney="" failure="" in="" our="" patients.="" because="" combined="" transplantation="" is="" infrequently="" performed="" in="" our="" country,="" it="" is="" important="" to="" recognize="" that="" the="" eligibility="" of="" patients="" that="" would="" potentially="" benefit="" from="" this="" strategy="" is="" underappreciated="" in="" brazil.="" concurrent="" allocation="" of="" dual="" organs="" in="" these="" recipients="" appears="" appropriate="" and="" this="" has="" important="" implications="" for="" organ="" allocation,="" particularly="" because="" it="" utilizes="" two="" organs="" in="" one="" recipient.="" in="" brazil,="" patients="" listed="" for="" combined="" heart="" and="" kidney="" transplantation="" remain="" in="" the="" heart="" transplantation="" listing="" with="" the="" same="" criteria="" of="" allocation="" and="" prioritization="" organized="" and="" regulated="" by="" the="" ministry="" of="" health.="" there="" are="" ethical="" issues="" related="" to="" combined="" transplantation="" due="" to="" the="" scarcity="" of="" organs="" for="" every="" recipient.="" for="" that="" reason,="" strict="" and="" precise="" indications="" for="" combined="" transplantation="" are="" of="" paramount="" importance,="" particularly="" because="" of="" the="" high="" mortality="" rates="" observed="" in="" advanced="" heart="" failure="" patients="" on="" the="" waiting="" list="" for="" isolated="" heart="" transplantation.="" similar="" debate="" prevails="" in="" the="" indication="" of="" single="" lung="" transplantation="" in="" certain="" pulmonary="" diseases="" that="" enhances="" the="" number="" of="" treated="" patients,="" as="" opposed="" to="" double="" lung="" transplantation="" improves="" survival="" in="" less-treated="">

Ia sememangnya kumpulan pesakit yang lebih kompleks dari segi keterukan penyakit, dan ia lebih kompleks untuk dilakukan. Ia memerlukan dua pasukan pembedahan yang beroperasi mengikut urutan dan ia memerlukan pasukan yang diselaraskan dengan masa bilik operasi yang berpanjangan. Di pusat kami, kami memutuskan untuk mengehadkan kepada penderma tempatan hanya untuk meminimumkan masa iskemia sejuk, untuk menguji crossmatch sebenar, dan menggunakan terapi induksi dengan thymoglobulin sebagai rutin. Sebaliknya, terdapat bukti eksperimen untuk menunjukkan bahawa jisim tisu yang dipindahkan yang lebih besar boleh mengurangkan kadar penolakan dan menggalakkan toleransi rasuah.

KESIMPULAN

Kesimpulannya, pengalaman awal kami untuk gabungan pemindahan jantung dan buah pinggang adalah baik pada pesakit terpilih dengan kegagalan jantung lanjutan dan penyakit buah pinggang peringkat akhir (Rajah 1). Ia memerlukan penglibatan pasukan multispecialty yang berdedikasi sepanjang semua langkah diagnostik dan rawatan.