Kawalan Tekanan Darah dalam Pesakit Diabetik Penyakit Buah Pinggang Ⅱ

Penurunan tekanan darah pada albuminuria

Matlamat optimum untuk kawalan BP pada pesakit dengan CKD termasuk pencegahan kejadian CV dan kematian semua sebab serta pencegahan kejadian CKD dan pengecilan perkembangan CKD. Walaupun kawalan BP intensif gagal untuk memeliharaGFR, ia telah ditunjukkan dapat mengurangkan risiko albuminuria. Percubaan ACCORD mendapati bahawa kawalan BP intensif mengurangkan risiko makroalbuminuria, walaupun risiko CKD yang lebih tinggi dicatatkan. Dalam percubaan ADVANCE, apengurangan risiko mikroalbuminuria dan makroalbuminuria dicapai melalui kawalan BP aktif). Tambahan pula, apabila albuminuria dikurangkan, bebas daripada status BP atau rejimen antihipertensi yang digunakan, peningkatan risiko CV dan hasil buah pinggang telah dilemahkan pada pesakit denganCKDyang tidak mempunyaikencing manis16,52).

Walau bagaimanapun, keputusan kajian ini, terutamanya data jangka pendek, harus ditafsirkan dengan berhati-hati kerana pengurangan albuminuria juga mungkin disebabkan oleh pengurangan GFR). Kajian-kajian ini menunjukkan bahawa menurunkan paras BP boleh mengakibatkan pengurangan serentak albuminuria dan eGFR. Namun begitu, memandangkan pelbagai penandakecederaan buah pinggangtidak meningkat dengan ketara walaupun terdapat peningkatan dalamtahap kreatinin serum, penurunan eGFR mungkin hanya mencerminkan perubahan dalam hemodinamik yang dicapai olehkawalan BP intensif). Oleh itu, penurunan yang munasabah dalam eGFR diikuti dengan pemulihan beransur-ansur mungkin boleh diterima, kerana kesannya terhadap hasil CV pengurangan albuminuria yang berkaitan dengan penurunan BP adalah menggalakkan.

KLIK DI SINI UNTUK MENDAPATKAN CISTANCHE UNTUK RAWATAN CKD

Strategi untuk mengawal tekanan darah pada pesakit dengan penyakit buah pinggang diabetes

Keputusan daripada pesakit dengan dan tanpa diabetes telah menunjukkan bahawa sekatan RAAS memberikan kesan renoprotektif, bersama-sama dengan pengurangan proteinuria dan pengecilan penurunan eGFR. Dalam Kajian Afrika Amerika mengenaiPenyakit buah pinggangdanPercubaan hipertensi, kumpulan yang dirawat perencat enzim penukar angiotensin (ACEi) menunjukkan penurunan eGFR yang lebih perlahan berbanding mereka yang menerima rawatan lain). Dalam kajian RENAAL dan IDNT yang melibatkan pesakit diabetes jenis 2 dan CKD, penggunaan penyekat reseptor angiotensin II (ARBs) melemahkan perkembangan CKD57,58). Walau bagaimanapun, terapi gabungan dengan ACEis dan ARB tidak disyorkan kerana ia menyebabkan penurunan yang lebih besar dalam fungsi buah pinggang dan hiperkalemia). Hiperkalemia yang berkaitan dengan sekatan RAAS kerap berlaku pada pesakit diabetes dan patiromer pengikat kalium novel boleh digunakan pada mereka yang mempunyai CKD peringkat 3 hingga 4, dan pada sekatan RAAS (ACEi/ARB, spironolactone)62). Bagi pesakit albuminuria atau penyakit CV, ACEis dan ARB adalah ubat antihipertensi barisan pertama.

Walau bagaimanapun, keberkesanan ACEi dan ARB sebagai terapi lini pertama jika tiada albuminuria masih tidak jelas. Dalam Percubaan Komplikasi Diabetes Nefrologi Bergamo, ACEi menghalang permulaan mikroalbuminuria pada pesakit diabetes jenis 2 tetapi dengan perkumuhan albumin kencing yang normal, mewakili mereka yang mempunyai CKD peringkat awal tanpa microalbu minuria). Olmesartan Rawak dankencing manisKajian Pencegahan Mikroalbuminuria juga menunjukkan kelewatan permulaan mikroalbuminuria dalam keadaan yang sama); bagaimanapun, kejadian CV maut yang ketara berlaku dalam kumpulan rawatan. Bangalo et al. juga melaporkan bahawa tiada bukti ditemui mengenai keunggulan sekatan RAAS berbanding ubat BP lain). Sekiranya tiada albuminuria, mengekalkan tahap BP sebanyak<130 mmHg but above 120 mmHg may be prudent). Lower BP targets may be appropriate when the potential for kecederaan buah pinggangdengan kawalan BP intensif adalah minimum dan boleh diterbalikkan, dan faedah terhadap kejadian CV yang buruk melebihi kejadian buah pinggang.

Dengan terkumpul bukti pelbagai kesan pleiotropik yang diberikan berkenaan dengan kardio dan renoprotection, SGLT2i dan GLP1RA telah muncul sebagai pengubah permainan dalam strategi pengurusan untuk DKD. Keputusan kajian pelbagai ujian klinikal telah diterima oleh masyarakat terkenal termasuk ADA, Persatuan Eropah untukKajian Diabetesdan KDIGO, mengesyorkan SGLT2i dan GLP1RA sebagai terapi barisan pertama untuk pesakit dengan DKD67,68). Dapagliflozin dan Pencegahan Hasil Buruk dalamPenyakit buah pinggang yang kronikPercubaan (DAPA-CKD) menunjukkan bahawa risiko kegagalan buah pinggang atau kematian akibat CV atau punca buah pinggang dikurangkan dengan dapagliflozin dan malah berkesan pada pesakit CKD tanpa diabetes69). Selain daripada kesan ketaranya terhadap penurunan kejadian CV yang buruk dan kematian70-72), BP boleh dikurangkan sebanyak 5 mmHg oleh ubat-ubatan ini73,74).

Antagonis reseptor endothelin A (ETAR) yang sangat selektif, atrasentan boleh mengurangkan albuminuria walaupun dengan penggunaan jangka pendek pada pesakit dengan DKD75). Penggunaan jangka panjang atrasentan telah dinilai dalam 2,648 pesakit dengan diabetes jenis 2 dan albuminuria yang jelas dalam Kajian Nefropati Diabetik dengan Atrasentan). Hasil buah pinggang buruk komposit menggandakan kreatinin serum ataukegagalan buah pinggangdengan terapi gantian sangat berkurangan daripada terapi atrasentan. Potensinya dalam pengurangan proteinuria juga harus diakui dengan bukti daripada hasil mereka yang mempunyai glomerulosklerosis segmental fokus primer apabila digunakan dalam kombinasi dengan antagonis dwi ETAR (spartan) dan ARB dalam kajian Fasa 2 baru-baru ini77). Ia juga dilaporkan bahawa BP diturunkan dengan ketara oleh antagonis ETAR77,78).

Akhir sekali, antagonis reseptor mineralokortikoid (MRA) menyediakanperlindungan kardiodanrenoprotection79,80). MRA bukan selektif generasi pertama, spironolactone, pertama kali diketahui memberikan perlindungan renoproteksi pada pesakit bukan diabetes dengan CKD melalui pengurangan proteinuria dan pemeliharaan eGFR). Kemudian, enone yang lebih halus, MRA terpilih generasi akan datang, terbukti sebagai ukuran yang berpotensi untuk pengurusan DKD yang menunjukkan pengurangan risiko yang berkesan dari segi perkembangan CKD dan perkembangan kejadian CV pada pesakit dengan CKD dan diabetes dalam Finerenone dalam Mengurangkan Kegagalan dan Penyakit Buah Pinggang. Kemajuan dalam kajian Penyakit Buah Pinggang Diabetik82). Orang yang mempunyai hipertensi tahan juga boleh menurunkan BP mereka dengan MRA juga83,84).

Kajian retrospektif baru-baru ini mengakui kepentingan kawalan BP yang konsisten). Hanya 28% pesakit mencapai sasaran BP, dengan mereka yang tinggal menunjukkan peningkatan risiko DKD (nisbah odds 1.38) dan albuminuria (nisbah odds 1.47) dalam tempoh 4 tahun. Oleh itu, pematuhan kepada rejimen ubat adalah penting. Pada masa ini, beberapa garis panduan menekankan pematuhan bukan atau suboptimum kepada ubat antihipertensi sebagai penghalang untuk mencapai sasaran BP yang konsisten.

KESIMPULAN

Matlamat kawalan BP yang optimum pada pesakit dengan DKD harus termasuk pengecilan kemerosotan fungsi buah pinggang dan peningkatan hasil CV. Walaupun percubaan besar untuk menangani faktor-faktor ini, tahap BP optimum pada pesakit dengan DKD masih tidak diketahui. Garis panduan KDIGO 2021 yang dikemas kini baru-baru ini mengesyorkan pelaksanaan kawalan BP intensif, dengan tahap sasaran SBP<120 mmHg, based on the evidence that the CV benefits obtained is outweighed by the kidney injury risk associated with a lower BP target. However, different BP targets may be necessary, based on age, type of diabetes, and CKD stages. Lesser aggressive treatment strategies may be used in older and frail patients with non-albuminuric renal impairment, based on the paradoxical J-curve relationship between BP reduction and renal and CV morbidity). However, future trials are needed to clarify other uncertainties. Well-designed RCTs may be able to evaluate the effects of intensive BP control through the use of various interventions in diverse patient populations, including patients with CKDdengan dan tanpakencing manis, mereka yang mempunyai risiko CV atau proteinuria yang tinggi, dan mereka yang mempunyai CKD peringkat awal dan lewat. Percubaan ini akhirnya boleh menentukan dengan lebih baik nilai sasaran BP cutoff dalam pesakit ini.

Pengakuan

Penulis mengisytiharkan bahawa mereka tidak mempunyai konflik kepentingan. Kerja ini disokong oleh geran National Research Foundation of Korea (NRF) yang dibiayai oleh kerajaan Korea (MSIT) (2022R1A2C1005430)

RUJUKAN

1. Jha V, Garcia-Garcia G, Iseki K, et al.: Penyakit buah pinggang kronik: Dimensi dan perspektif global. Lancet 2013;382: 260-272.

2. Hong YA, Ban TH, Kang CY, et al.: Trend dalam ciri epidemiologi penyakit buah pinggang peringkat akhir daripada sistem data buah pinggang Korea (kords) 2019. Amalan Klinik Res Buah Pinggang 2021;40: 52-61.

3. Reidy K, Kang HM, Hostetter T, Susztak K: Mekanisme molekul penyakit buah pinggang diabetes. J Clin Invest 2014;124: 2333-2340.

4. Molitch ME, DeFronzo RA, Franz MJ, et al.: Nefropati dalam diabetes. Penjagaan Diabetes 27 2004; Bekalan 1:S79-83.

5. Van Buren PN, Toto R: Hipertensi dalam nefropati diabetik: Epidemiologi, mekanisme, dan pengurusan. Adv Chronic Kidney Dis 2011;18:28-41.

6. Cushman WC, Evans GW, Byington RP, et al.: Kesan kawalan tekanan darah intensif dalam diabetes mellitus jenis 2. N Engl J Med 2010;362:1575-1585.

7. Wright JT, Jr., Williamson JD, Whelton PK, et al.: Percubaan rawak kawalan tekanan darah intensif berbanding standard. N Engl J Med 2015;373:2103-2116.

8. Garis panduan amalan klinikal Kdigo 2021 untuk pengurusan tekanan darah dalam penyakit buah pinggang kronik. Int Buah Pinggang 2021; 99:S1-S87.

9. Nørgaard K, Feldt-Rasmussen B, Borch-Johnsen K, Saelan H, Deckert T: Kelaziman hipertensi dalam diabetes mellitus jenis 1 (bergantung kepada insulin). Diabetologia 1990;33:407- 410.

10. Koszegi S, Molnar A, Lenart L, et al.: Perencat Raas secara langsung mengurangkan fibrosis buah pinggang yang disebabkan oleh diabetes melalui perencatan faktor pertumbuhan. J Physiol 2019;597:193-209.

Perkhidmatan Sokongan:

E-mel:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Kedai:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop