Kawalan Tekanan Darah dalam Pesakit Diabetik Penyakit Buah Pinggang Ⅰ

Penyakit buah pinggang kencing manis (DKD) adalah yang paling biasapunca penyakit buah pinggang peringkat akhir. Tekanan darah(BP) kawalan boleh mengurangkan risikomorbiditi kardiovaskular (CV)., kematian, danperkembangan penyakit buah pinggang. Baru-baru ini, garis panduan Penyakit Buah Pinggang: Meningkatkan Hasil Global (KDIGO) telah mencadangkan pelaksanaan kawalan BP yang lebih intensif dengan sasaran BP sistolik (SBP) sebanyak<120 mmHg based on the evidence that the CV benefits obtained is outweighed by therisiko kecederaan buah pinggangdikaitkan dengan asasaran BP yang lebih rendah. Walau bagaimanapun, tahap BP yang sangat rendah mungkin sebahagiannya memburukkanfungsi buah pinggangdan hasil CV. Di sini, kami bertujuan untuk mengkaji literatur sedia ada mengenai kawalan BP optimum menggunakan ubat untuk DKD.

Kata Kunci: Tekanan darah,kencing manis, buah pinggang, Kematian

KLIK DI SINI UNTUK MENDAPATKAN CISTANCHE UNTUK RAWATAN CKD

PENGENALAN

Penyakit buah pinggang kencing manis (DKD) adalah penyebab paling biasa penyakit buah pinggang peringkat akhir (ESKD) di seluruh dunia1). Menurut pendaftaran ESKD Korea (Sistem Data Renal Korea, KORDS), kejadiannya telah meningkat secara eksponen daripada 10% pada tahun 1985 kepada 49.8% pada tahun 20202). Manifestasi klinikal awal DKD termasuk hiperturasan glomerular, albuminuria, dan hipertensi arteri, yang akhirnya membawa kepada anggaran kadar penapisan glomerular (eGFR)3 yang lebih rendah. Perkembangan penyakit buah pinggang kronik (CKD) adalah lebih cepat pada pesakit diabetes berbanding pesakit tanpa diabetes4) .

Sistem renin-angiotensin-aldosteron (RAAS) adalah sasaran rawatan yang paling penting. Pengaktifan RAAS meningkatkan tekanan hidraulik kapilari glomerular dan mengganggu autoregulasi vaskular buah pinggang, menyebabkan kerosakan buah pinggang selanjutnya). Oleh itu, kawalan ketat pengaktifan RAAS adalah penting untuk tekanan darah (BP) dan kawalan tahap albumin kencing dalam pengurusan DKD.

Kajian klinikal terkini menunjukkan bahawa kawalan BP yang ketat boleh mengurangkan morbiditi dan kadar kematian kardiovaskular (CV), serta perkembangan penyakit buah pinggang. Walau bagaimanapun, penurunan yang ketara dalam tahap BP mungkin secara paradoks mengganggu kerosakan buah pinggang6,7). Sehubungan itu, apabila menentukan kawalan BP optimum untuk pencegahan kejadian CV dan kematian semua sebab, status fungsi buah pinggang dan risiko ESKD harus diambil kira. Pada masa ini, sasaran BP untuk pesakit diabetes kerap digunakan, kerana tiada ujian terkawal rawak (RCT) telah menentukan sasaran BP untuk pesakit DKD.

Pendekatan pelbagai disiplin disyorkan untuk melambatkan kemerosotan fungsi buah pinggang pada pesakit DKD. Walaupun kajian ini mengkaji ubat antihipertensi yang digunakan pada pesakit DKD, pengubahsuaian gaya hidup, termasuk diet rendah garam, senaman, berhenti merokok dan kawalan berat badan, memerlukan keutamaan. Di samping itu, ujian klinikal terkini mengenai penggunaan perencat kotransporter 2 natrium-glukosa, enon yang lebih halus, dan antagonis reseptor endothelin A terpilih telah menunjukkan hasil yang menjanjikan. Inhibitor kotransporter 2 natrium-glukosa dan enon yang lebih halus telah disyorkan dalam garis panduan Penyakit Buah Pinggang Meningkatkan Hasil Global (KDIGO) terkini8). Walaupun ejen ini berada di luar skop kajian ini, penggunaannya boleh melemahkan perkembangan penyakit buah pinggang pada pesakit diabetes jenis 2. Oleh itu, kami berhasrat untuk mengkaji semula literatur sedia ada mengenai kawalan BP optimum menggunakan ubat-ubatan dalam pesakit ini.

Hemodinamik buah pinggang dalam penyakit buah pinggang diabetes: Hubungan antara albuminuria, hipertensi, dan fungsi buah pinggang

Pada pesakit diabetes jenis 1, hipertensi berkembang serentak dengan albuminuria atau nefropati terang-terangan; pada pesakit diabetes jenis 2, hipertensi sering mendahului albuminuria, dan eGFR menurun). Hipertensi wujud bersama dengan faktor risiko CV yang lain, seperti rintangan insulin, dislipidemia dan obesiti. Faktor risiko ini boleh memburukkan lagi hipertensi sistemik dan mungkin menjadi punca serta akibat daripada kemerosotan fungsi buah pinggang. Hipertensi sistemik meningkatkan tekanan intraglomerular, mendorong hiperfiltrasi dan proteinuria). Tambahan pula, lebihan pengeluaran faktor vasoaktif yang mengganggu autoregulasi vaskular buah pinggang memburukkan hiperfiltrasi glomerular, di mana pengaktifan RAAS memainkan peranan penting10, 11). Pengeluaran tempatan angiotensin II mendorong hipertensi intraglomerular, proteinuria, dan laluan keradangan, yang menyumbang kepada perkembangan ciri patognomonik DKD, seperti hipertrofi glomerular dan sklerosis, keradangan tubulointerstitial, dan fibrosis12). Peningkatan dalam perkumuhan albumin kencing (UAE) adalah manifestasi awal buah pinggang disfungsi vaskular umum dan boleh berfungsi sebagai penunjuk risiko buah pinggang dan CV). Kadar UAE, walaupun dalam julat normal, dikaitkan dengan perubahan dalam tahap BP, perkembangan hipertensi, dan rintangan vaskular buah pinggang, yang amat ketara dengan kehadiran disfungsi buah pinggang14,15). Peningkatan albuminuria adalah peramal perkembangan ESKD). Kajian terkini telah mengesahkan bahawa peningkatan kadar UAE membawa kepada hasil CV dan buah pinggang yang lemah, manakala pengurangan albuminuria yang dicapai melalui kawalan BP yang optimum dikaitkan dengan prognosis yang menggalakkan16,17). Oleh itu, pengurangan albuminuria boleh berfungsi sebagai sasaran rawatan kerana perubahan dalam tahap albumin kencing mungkin mencerminkan perubahan selari dalam kedua-dua CV dan risiko buah pinggang).

Pesakit diabetes dan normoalbuminuria mungkin hadir dengan manifestasi klinikal yang berbeza. CKD boleh hadir secara heterogen pada pesakit dengan diabetes jenis 1 dan jenis 2, dengan corak histologi yang berbeza dan variasi dalam tahap fibrosis dan iskemia yang melibatkan tubulus, glomeruli, dan interstitium19). Albuminuria mungkin tidak hadir atau minimum dalam sebahagian besar pesakit diabetes dengan fungsi buah pinggang yang merosot). Tahap BP yang lebih tinggi menentukan fungsi buah pinggang tanpa mengira albuminuria sta tus21). Sebagai contoh, Kajian Prospektif Diabetes United Kingdom (UKPDS) menunjukkan bahawa setiap peningkatan 10 mmHg dalam purata BP menyebabkan peningkatan 15% dalam nisbah bahaya untuk perkembangan CKD atau peningkatan dua kali ganda dalam tahap kreatinin serum pada pesakit dengan normoalbuminuria22). Walaupun hasil buah pinggang pada pesakit diabetes dengan fenotip "albuminurik" tradisional telah bertambah baik dengan perencatan RAAS maksimum dan penurunan BP, kegunaan rawatan yang sepadan apabila albuminuria tidak hadir masih tidak jelas. Bagi pesakit dengan fenotip bukan klasik DKD yang menunjukkan albuminuria minimum, rawatan antihipertensi yang sesuai dan gabungan ubat antihipertensi harus ditentukan berdasarkan nilai BP sasaran).

Albuminuria secara amnya diiktiraf sebagai penunjuk dan sasaran rawatan untuk melambatkan perkembangan penyakit buah pinggang, dan renoprotection dicapai dengan pengurangan albuminuria). Pentadbiran Makanan dan Dadah Amerika Syarikat baru-baru ini mengiktiraf perubahan dalam albu minuria sebagai penanda sasaran untuk perkembangan penyakit buah pinggang dalam pelbagai ujian klinikal). Di samping itu, hipertensi yang berterusan boleh menyebabkan albuminuria, yang mungkin mendahului dan juga meramalkan perkembangan hipertensi, terutamanya pada pesakit dengan eGFR14 yang rendah). Memandangkan hubungan dua arah antara hipertensi dan albuminuria, BP optimum mungkin memerlukan pengurangan albuminuria dan penurunan eGFR yang boleh diterima pada pesakit dengan DKD.

Pengukuran tekanan darah yang mencukupi: Piawaian berbanding pengukuran tekanan darah pejabat rutin

Dalam garis panduan KDIGO BP 2021, ukuran BP pejabat piawai disyorkan berbanding pengukuran pejabat rutin). Pengesyoran ini juga telah dimasukkan sebelum ini dalam garis panduan American College of Cardiology/ American Heart Association 2017). Oleh kerana tahap BP berdasarkan ukuran pejabat cenderung lebih tinggi daripada ukuran BP piawai), rawatan berlebihan dan kejadian hipotensi mungkin boleh dilakukan.

Beberapa pertimbangan perlu diambil kira semasa melakukan pengukuran BP pejabat piawai, iaitu, daripada penyediaan kepada ukuran sebenar) . Sebagai contoh, pesakit dikehendaki mengosongkan pundi kencing mereka dan menahan diri daripada mengambil kafein, bersenam, dan merokok selama sekurang-kurangnya 30 minit sebelum pengukuran BP. Selain itu, pesakit harus cuba berehat selama lebih daripada 5 minit sambil duduk di kerusi dengan sokongan belakang dan meletakkan kedua-dua kaki di atas tanah. Baik pesakit mahupun pemerhati tidak boleh bercakap semasa 5-tempoh rehat minit dan sepanjang prosedur. Cuff diletakkan terus pada kulit, jauh dari pakaian pesakit. Semasa pengukuran, sokongan lengan yang mencukupi disediakan, dan manset bersaiz mencukupi, dengan panjang pundi kencing yang meliputi 80% daripada lilitan lengan pesakit hendaklah diletakkan pada lengan atas pesakit. Pengukuran BP diambil sekali dalam kedua-dua lengan, dan pengukuran seterusnya diambil di lengan dengan tahap BP yang lebih tinggi. Sekurang-kurangnya dua ukuran BP pada selang 1- hingga 2-minit diperlukan dan purata ukuran direkodkan. Kedua-dua paras BP sistolik (SBP) dan BP diastolik direkodkan bersama-sama dengan ubat antihipertensi yang baru-baru ini diambil oleh pesakit sebelum pengukuran BP.

Terutamanya, panel konsensus Persatuan Diabetes Amerika (ADA) telah menunjukkan bahawa 24-ukuran BP ambulatori jam adalah relevan dalam mengenal pasti subkumpulan berisiko pesakit diabetes). Ini mungkin disebabkan oleh fakta bahawa hipertensi bertopeng dan status BP tidak mencelup pada waktu malam adalah pembolehubah yang mungkin mengelirukan dalam hubungan antara pengukuran BP pejabat dan perkembangan DKD). Tambahan pula, BP berdiri atau duduk harus digunakan sebagai sasaran untuk rawatan kerana sesetengah pesakit yang menghidap diabetes dan hipertensi mungkin mengalami neuropati autonomi yang dimanifestasikan sebagai hipotensi ortostatik dan hemodinamik sistemik terjejas).

Sasaran tekanan darah untuk pesakit dengan penyakit buah pinggang diabetes

Selama dua dekad yang lalu, tahap sasaran BP pada pesakit dengan dan tanpa albuminuria telah<130/80 mmHg and <140/90 mmHg, respectively). Recent results from the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) challenge this traditional school of thought). This study demonstrated favorable results of intensive BP control, with a target SBP of <120 mmHg (mean BP, 121.4 mmHg), compared with that of the conventional target of <140 mmHg (mean BP, 136.2 mmHg). Adopting the results from the SPRINT, the KDIGO 2021 guidelines updated their recommendation to a target SBP of <120 mmHg in patients with CKD8). However, given the negative results of intensive BP control from several key studies6,31,32), other guidelines do not subscribe to the use of strict target BP levels and still recommend different targets for patients with CKD (Table 1)6,31,32).

Nevertheless, mounting evidence appears to support the efficacy of intensive BP control in reducing adverse CV events and all-cause mortality rates, in patients with CKD with and without diabetes. In previous studies, a BP target of >140 mmHg pada pesakit CKD dengan diabetes dianggap sebagai suboptimum33-36). UKPDS juga menyatakan hasil yang menggalakkan dengan kawalan BP yang lebih ketat (min BP, 144/82 mmHg vs min BP, 154/87 mmHg) dari segi hasil yang berkaitan dengan diabetes, kematian, strok, dan komplikasi mikrovaskular33). Selain itu, dua kajian yang menjalankan analisis posthoc, Pengurangan Titik Akhir dalam Diabetes Mellitus Bukan Bergantung kepada Insulin dengan kajian Angiotensin II Antagonis Losartan (RENAAL) dan Percubaan Nefropati Diabetik Irbesartan (IDNT), menunjukkan perkaitan antara tahap BP yang lebih rendah dan peningkatan. hasil buah pinggang37,38). Dalam meta-analisis 123 ujian yang merangkumi 613,815 peserta, risiko kejadian CV utama dan kematian semua sebab adalah lebih rendah dengan setiap pengurangan 10 mmHg dalam SBP39). Analisis terkumpul empat RCT berbilang pusat termasuk 4,983 pesakit dengan CKD juga melaporkan bahawa sasaran SBP<130 mmHg was associated with decreased all-cause mortality and CV outcomes compared with the standard BP target of <140 mmHg, excluding patients with an eGFR of ≥60 mL/min/1.73 m2 and who had undergone intensive glycemic control40)

Jadual 1. Garis panduan perbandingan matlamat BP untuk pesakit diabetes dengan hipertensi

Beberapa kajian telah menunjukkan keberkesanan kawalan BP intensif. Percubaan Tindakan dalam Diabetes dan Penyakit Vaskular: Preterax dan Diamicron Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE) yang melibatkan 11,140 pesakit diabetes jenis 2 mengesahkan bahawa risiko kejadian buah pinggang yang ketara telah dikurangkan dengan tahap BP yang lebih rendah (min SBP, 134.7 berbanding 140.3 mmHg. ), yang didorong oleh pengurangan risiko membangunkan kedua-dua mikro dan makroalbuminuria41). Dalam kajian ini, bilangan kejadian buah pinggang yang semakin rendah diperhatikan pada pesakit dengan tahap SBP yang semakin rendah (<110 mmHg). In the SPRINT, which is the most important clinical study investigating the effectiveness of intensive BP control, intensive BP control had beneficial effects on patients with a risk of experiencing serious adverse effects, such as hypotension, syncope, electrolyte abnormalities, and kidney injury.

Walau bagaimanapun, keputusan mengenai penilaian keberkesanan dan keselamatan pengurangan SBP intensif kepada<120 mmHg were contradicting. In the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) trials involving patients with type 2 diabetes, strict SBP control to <120 mmHg (mean BP, 119.3 mmHg) had no association with CV and renal protection compared with the standard SBP target of <140 mmHg (mean BP, 133.5 mmHg), except for the risk of stroke6) . Furthermore, interventions that substantially lowered the SBP level to <120 mmHg were associated with an increased risk of adverse kidney events, such as higher serum creatinine levels or an eGFR of <30 mL/min/1.73 m2 6). The corresponding SBP intervention in the SPRINT also demonstrated a higher incidence of adverse renal outcomes in those without diabetes). Beddhu et al. compared the intensive and standard SBP groups in both SPRINT and ACCORD trials); the intensive intervention group showed an increased risk of incident CKD regardless of the status of type 2 diabetes. Interestingly, the absolute risk was higher in patients with diabetes than in those without diabetes. 

Kajian Kawalan Darah yang Sesuai dalam Diabetes juga mengkaji kesan mengekalkan sasaran BP yang lebih rendah daripada<130/80 mmHg (mean, 128 mmHg) for 5 years on the preservation of renal function compared with that of achieving the standard target of <140/90 mmHg (mean: 137 mmHg) in patients who are normotensive with type 2 diabetes; however, no evidence was found to support the efficacy of intensive BP control43).

Selain isu keselamatan, beberapa kajian telah menunjukkan perkaitan berbentuk U antara SBP dan risiko kematian. Analisis subkumpulan pemerhatian dalam kajian Verapamil SR-Trandolapril Antarabangsa menunjukkan bahawa tahap SBP<110 mmHg showed a significantly increased risk of all-cause mortality compared with SBP levels of 125-130 mmHg44). Several cohort studies have also suggested the risks associated with a considerable BP reduction). In a previous meta-analysis, BP-lowering treatments reduced the incidence of CV events, particularly in high-risk patients with various comorbidities, but they had no proportional effects in patients with a lower baseline SBP of <130 mmHg 39). According to these results, the international guidelines that defined the optimal BP values have recently been revised, with recommendations including an SBP target of <130 mmHg for high-risk patients, such as those with diabetes or CKD25,48-50)

A few limitations exist in the current RCTs. These involve diverse groups of patients but largely exclude patients with CKD or those with diabetes and advanced CKD. Notably, the SPRINT reported a mean eGFR of 48 mL/min/1.73 m2 , mostly involving patients with CKD stage G3a; however, the study only included those in the prediabetes stage, which was present in 36.5% of the patients7). Another important study, the ACCORD trial, excluded patients with a serum creatinine level of >1.5 mg/dL. Sementara itu, pengukuran BP dalam SPRINT dilakukan dalam keadaan ideal; iaitu, pesakit sedang berehat di dalam bilik yang sunyi selama 5 minit tanpa pemerhati, yang mungkin telah menyebabkan pengurangan tahap BP berbanding dengan yang dilakukan dalam ujian klinikal lain. Walau bagaimanapun, syarat ini mungkin tidak terpakai dalam persekitaran klinikal sebenar. Garis panduan KDIGO mencadangkan bahawa sasaran SBP sebanyak<120 mmHg obtained using non-standardized BP measurement methods may be potentially harmful. Therefore, caution should be taken when applying the updated guidelines of intensive BP control in patients with DKD.

Perkhidmatan Sokongan:

E-mel:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Kedai:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop