Perubahan Kardiovaskular Autonomik Sebagai Sasaran Terapeutik dalam Penyakit Buah Pinggang Kronik

edmund.chen@wecistanche.com

pengenalan

Kronikpenyakit buah pinggangdicirikan oleh perubahan mendalam dalam kawalan autonomi sistem kardiovaskular. Ini termasuk (1) pengaktifan ketara kesan kardiovaskular bersimpati, dengan bukti pembezaan serantau yang penting, terutamanya pada tahap buah pinggang [1, 2], (2) kejadian awal keabnormalan adrenergik dalam perjalanan klinikal penyakit, dengan berkadar langsung dengan keterukanbuah pinggangdisfungsi [3-5], (3) pengurangan pengaruh perencatan vagal pada nod sinus, mengakibatkan peningkatan dalam nilai kadar denyutan jantung rehat [6], (4) modulasi terjejas kedua-dua kesan kardiovaskular vagal dan simpatetik yang dikenakan oleh arteri. baroreseptor [3-6], (5) gangguan kawalan reseptor kardiopulmonari terhadap nada vasokonstriktor simpatetik dan pelepasan renin daripada sel juxtaglomerular [3-6], (6) pengaktifan chemoreflex [6] dan (7) mengurangkan sensitiviti alpha-adrenergik reseptor vaskular [6]. Ia juga telah dicadangkan bahawa sama dengan apa yang berlaku dalam kegagalan jantung kongestif, dalam fasa awalpenyakit buah pinggang, perubahan autonomi (terutamanya yang bersimpati) mungkin mempunyai fungsi pampasan, menjaminbuah pinggangperfusi dan dengan itu kadar penapisan glomerular normal atau pseudo-normal [7]. Walau bagaimanapun, perubahan autonomi yang diterangkan dalamkegagalan buah pinggangdan diburukkan lagi dengan kehadiran diabetes dan obesiti, yang merupakan penyumbang utama kepada kejadianpenyakit buah pinggang[8], mungkin dari masa ke masa memberikan kesan klinikal yang buruk yang memihak kepada perkembangan dan perkembangan komplikasi kardiovaskular, kerosakan organ akhir dan aritmia jantung yang mengancam nyawa [3, 7-11]. Ini mungkin mewakili latar belakang patofisiologi untuk pembiayaan bahawa kedua-dua perubahan parasympatetik dan bersimpati mempunyai kaitan klinikal khusus untuk menentukan prognosis pesakit, walaupun data yang dianalisis diselaraskan untuk pengacau [10, 12-14].

CISTANCHE AKAN MEMPERBAIKI PENYAKIT BUAH PINGGANG/PINGGANG

Kertas kerja ini akan mengkaji kesan pendekatan terapeutik yang digunakan dalam pengurusankegagalan buah pinggangmengenai disfungsi autonomi yang mencirikan penyakit ini. Ini akan dilakukan terlebih dahulu dengan membincangkan kesan autonomi ubat kardiovaskular pada pesakit dengankegagalan buah pinggang.Kami kemudiannya akan mengkaji kesan pelbagai jenis prosedur dialitik sertapemindahan buah pinggangpada kawalan kardiovaskular autonomi. Penekanan akan diberikan kepada kesan autonomi intervensi prosedur seperti rangsangan baroreseptor karotid danbuah pinggangablasi saraf dalam kronikkegagalan buah pinggang.Kertas kerja itu kemudiannya akan membincangkan tiga isu akhir: pertama, kaitan hati-buah pinggangcrosstalk sebagai sasaran terapeutik dalampenyakit buah pinggang; kedua, sama ada dan sejauh mana campur tangan terapeutik yang dinyatakan di atas mungkin mampu memulihkan fungsi autonomi dalam kronikpenyakit buah pinggangkepada tahap fisiologi; dan akhirnya, tahap pemacu simpatik yang optimum untuk dicapai semasa intervensi terapeutik (ubat, hemodialisis,pemindahan buah pinggang, buah pinggangdenervasi dan mungkin terapi pengaktifan baroreflex). Soalan-soalan ini mungkin mempunyai implikasi klinikal yang penting, memandangkan kesan tidak baik yang telah disebutkan disfungsi autonomi terhadap prognosis pesakit.

Kata kunci:Sistem saraf autonomi; Aktiviti simpatik; Aktiviti parasympatetik; Mikroneurografi; Kegagalan buah pinggang kronik; Dialisis; Pemindahan buah pinggang; denervasi buah pinggang; Rangsangan baroreseptor karotid

Kesan autonomi ubat kardiovaskular dalam penyakit buah pinggang kronikDadah yang kini digunakan dalam rawatan pesakit kronikpenyakit buah pinggangbertujuan untuk memberikan kesan nefroprotektif secara langsung dan tidak langsung (iaitu bergantung kepada pengurangan tekanan darah) untuk menghadkan perkembanganbuah pinggangdisfungsi dan mengawal nilai tekanan darah tinggi yang hampir selalu mengiringi tahap lanjutkegagalan buah pinggang[15]. Walau bagaimanapun, mereka juga bertujuan untuk memberikan kesan yang menggalakkan pada fungsi autonomi [3, 6, 7]. Setakat perubahan parasimpatetik, bukti telah disediakan bahawa sesetengah ubat boleh meningkatkan kawalan vagal bagi kadar denyutan jantung, seperti yang dinilai melalui analisis spektrum kuasa bagi isyarat denyutan jantung. Ini adalah kes untuk agen penyekat beta, untuk antagonis reseptor angiotensin II, dan, walaupun tidak selalu homogen, untuk perencat enzim penukar angiotensin (ACE) [10, 16-18]. Berbeza daripada kesan pada pemacu kardiovaskular bersimpati (lihat di bawah), statin gagal menunjukkan sebarang kesan potensi pada kawalan vagal jantung, seperti yang dinilai oleh kebolehubahan kadar denyutan jantung, pada pesakit dengan kronik.kegagalan buah pinggang  [19].

Terlalu aktif bersimpati biasanya ditunjukkan oleh pesakit dengan kronikpenyakit buah pinggangdipengaruhi oleh ubat-ubatan yang bertindak pada sistem renin-angiotensin. Ini adalah kes khususnya untuk perencat ACE dan penyekat reseptor angiotensin II, dengan pentadbiran intravena akut dan pentadbiran lisan jangka panjang telah ditunjukkan untuk mengurangkan nilai tinggi trafik saraf simpatik otot postganglionik eferen yang direkodkan secara langsung melalui teknik mikroneurografi [20, 21]. ]. Kesannya adalah serupa dengan yang dilaporkan dengan kelas ubat yang sama dalam keadaan klinikal lain yang dicirikan oleh terlalu aktif bersimpati yang ketara, iaitu kegagalan jantung kongestif [22]. Kesan sympathoininhibitory juga telah didokumenkan baru-baru ini untuk perencat renin seperti aliskiren, terutamanya apabila ubat ini diberikan dalam rejimen terapeutik yang termasuk atorvastatin [23]. Perlu ditekankan bahawa statin mungkin memainkan peranan penting dalam menentukan kesan ini kerana pengurangan nilai trafik saraf simpatik yang tinggi telah dilaporkan dengan ubat-ubatan ini walaupun apabila diberikan kepada pesakit tanpa pentadbiran serentak mana-mana ubat sympathomodulatory lain [24, 25] . Pengurangan ketara dalam pemacu kardiovaskular bersimpati, seperti yang dinilai oleh ujian norepinephrine plasma vena atau lebih secara langsung melalui teknik mikroneurografik, telah dilaporkan dalam penyakit kronik.kegagalan buah pinggangpesakit apabila dirawat dengan agen simpatolitik pusat seperti clonidine dan moxonidine, ubat yang terakhir dinilai apabila diberikan di atas rawatan konvensional dengan sebatian farmakologi yang bertindak pada sistem renin-angiotensin [26-28]. Perlu ditekankan bahawa mekanisme yang bertanggungjawab untuk sifat sympathomodulatory kelas ubat yang disebutkan di atas kelihatan berbilang dan heterogen, termasuk (1) pengurangan kesan pengujaan angiotensin II pada pemacu saraf adrenergik periferal dan pusat, (2) separa. atau pemulihan sepenuhnya sifat-sifat sympatoinhibitory yang diberikan oleh baroreflex arteri dan (3) kesan langsung ubat-ubatan (terutamanya tetapi bukan ubat-ubatan sympathoinhibitory secara eksklusif) pada sistem saraf pusat [7].

CISTANCHE AKAN MEMPERBAIKI JANGKITAN BUAH PINGGANG/BUAH PINGGANG

Kesan autonomi prosedur hemodialisisSama ada dan sejauh mana hemodialisis boleh membenarkan pembalikan dan kemungkinan normalisasi profil autonomi pesakit uremik yang diubah masih menjadi isu kontroversi. Malah, beberapa kajian telah mendokumentasikan peningkatan dalam kawalan parasimpatetik kadar denyutan jantung berikutan hemodialisis akut, manakala yang lain tidak menemui perubahan ketara [6, 29-33]. Kumpulan kami menyiasat kawalan vagal denyutan jantung yang dikenakan oleh baroreseptor karotid melalui teknik ruang leher dalam 25 pesakit muda dengan kronikbuah pinggangkegagalan dikekalkan pada hemodialisis, sebelum dan selepas sesi hemodialisis tunggal, dan dalam kumpulan kawalan sihat yang dipadankan dengan umur. Dalam subjek yang sihat, rangsangan baroreseptor karotid berperingkat mencetuskan tindak balas bradikard (dinilai oleh pengukuran elektrokardiografi yang mengesan pemanjangan selang RR) yang meningkat dalam magnitud apabila rangsangan baroreflex yang lebih besar diperolehi [34]. Ini membolehkan kami menilai sensitiviti baroreflex, yang, seperti yang dijangkakan, berkurangan dengan ketara pada pesakit uremik berbanding dengan kawalan sihat yang dipadankan dengan umur (Rajah 1, panel kiri). Walau bagaimanapun, apabila dinilai 2 jam selepas sesi hemodialisis, fungsi baroreseptor karotid menunjukkan peningkatan yang ketara dalam pesakit uremik, dengan nilai sensitiviti baroreflex purata menjadi superposable kepada yang dikesan dalam kawalan sihat (Rajah 1, panel kiri). Selain itu, dalam kumpulan pesakit uremik yang sama, prosedur hemodialisis akut dengan ketara meningkatkan sensitiviti kawasan refleksogenik lain, iaitu reseptor sensitif isipadu kardiopulmonari yang dipanggil, yang secara fisiologi mengawal nada vasoconstrictor bersimpati dalam peredaran lengan bawah. Reseptor sensitif isipadu kardiopulmonari telah dinyahaktifkan secara terpilih dengan mengurangkan pulangan vena ke jantung melalui tahap ringan tekanan negatif badan bawah. Ini membenarkan kawalan yang sihat untuk mendapatkan peningkatan refleks yang ketara dalam rintangan vaskular lengan bawah, yang magnitudnya berkurangan dengan ketara pada pesakit dengan kronik.kegagalan buah pinggang(Gamb. 1, panel kanan). Apabila manuver diulang beberapa jam selepas hemodialisis, kami melihat peningkatan ketara dalam tindak balas vaskular lengan bawah refleks, yang menjadi superposable dalam magnitud kepada yang terdapat dalam kawalan sihat (Rajah 1 panel kanan).

Seperti yang dinyatakan di atas, beberapa percanggahan wujud antara hasil pelbagai kajian yang diterbitkan bertujuan untuk menyiasat kesan prosedur hemodialisis ke atas kawalan autonomi sistem kardiovaskular. Tempoh temporal keadaan uremik, secara konsisten berbeza antara kajian yang diterbitkan berbeza mungkin merupakan salah satu faktor yang bertanggungjawab, memandangkan bukti bahawa uremia tahan lama dikaitkan dengan neuropati yang biasanya tidak dapat dipulihkan dan tidak bertindak balas terhadap hemodialisis [6]. Tahap pembebanan volum yang berbeza antara pesakit sebelum prosedur dialitik mungkin merupakan faktor lain yang bertanggungjawab terhadap keputusan berbeza yang dilaporkan dalam pelbagai kajian, mengetahui perkaitan isipadu darah pusat untuk menentukan tindak balas refleks [35]. Walau bagaimanapun, perlu ditekankan bahawa percanggahan dalam penemuan antara kajian mungkin juga bergantung pada jenis prosedur dialitik yang berbeza yang diterima pakai dalam pelbagai penyiasatan. Sebagai contoh, telah ditunjukkan bahawa dialisis peritoneal, berbeza daripada hemofiltrasi dan ultrafiltrasi, tidak memberikan sebarang kesan besar ke atas perubahan autonomi [6, 32, 36]. Sebaliknya, hemodialisis malam dan sesi hemodialisis jangka pendek (mengekalkan keseluruhan tempoh masa dialitik tidak diubah suai pada minggu itu) boleh mencetuskan kesan autonomi yang menggalakkan, meningkatkan sensitiviti baroreflex arteri dan mengenakan kesan sympatoinhibitory yang didokumenkan [36-39].

Fungsi autonomi dan pemindahan buah pinggangLebih homogen daripada yang dilaporkan untuk hemodialisis nampaknya merupakan kesan autonomipemindahan buah pinggang. Ini adalah kes untuk modulasi parasimpatetik jantung, seperti yang dinilai melalui manuver Valsalva, nisbah luput/inspirasi dan lebih baru melalui penilaian kebolehubahan kadar denyutan jantung melalui analisis spektrum kuasa isyarat kadar jantung [29, 37, 40]. Kumpulan kami menyiasat kesan refleks autonomipemindahan buah pinggangdalam sembilan pesakit uremik yang tergolong dalam kumpulan asal 25 yang dilaporkan di atas [34]. Peperiksaan dijalankan 3 bulan selepas itupemindahan buah pinggang, dan semua pesakit yang dipindahkan adalah

di bawah rawatan ubat imunosupresif. Pesakit menjalani penilaian kepekaan denyutan jantung-baroreflex melalui teknik ruang leher yang telah disebutkan, dan keputusan diperoleh selepaspemindahan buah pinggangdibandingkan dengan yang diperoleh sebelum prosedur pembedahan. Seperti yang digambarkan dalam Rajah 2, panel kiri, kepekaan baroreflex, dan dengan itu tindak balas bradikard kepada rangsangan baroreseptor, telah bertambah baik dengan ketara 3-6 bulan selepaspemindahan buah pinggang, menjadi hampir superposable daripada yang dikesan dalam kawalan sihat (lihat Rajah 1, panel kiri). Penyiasat lain juga melaporkan potensiasi refleks denyutan jantung baroreflex apabila dinilai melalui infusi ubat vasoaktif dalambuah pinggangpesakit yang dipindahkan [4]. Diambil bersama, penemuan ini memberikan bukti konklusif tentang berlakunya pemulihan berkesan mekanisme refleks utama yang terlibat dalam peraturan neurocirculatory selepaspemindahan buah pinggang.

Seiring dengan peningkatan baroreflex,pemindahan buah pinggangselain itu mencetuskan pemulihan fungsi kawasan refleksogenik utama lain yang terlibat dalam kawalan homeostatik kardiovaskular, iaitu reseptor isipadu kardiopulmonari. Ini didapati dalam sembilan pesakit yang dipindahkan yang kami nilai dengan memeriksa tindak balas vaskular lengan bawah refleks kepada penyahaktifan reseptor kardiopulmonari melalui tahap ringan tekanan negatif badan bawah [34]. Keputusan, yang digambarkan dalam panel kanan Rajah 2, jelas menunjukkan potensiasi ketara tindak balas vasokonstriktor lengan bawah terhadap gerakan, menjadikan nilai yang diperolehi hampir superposable kepada yang dilihat dalam kawalan sihat dipadankan dengan umur (Rajah 1, panel kanan). Dalam menilai kesan autonomi bagipemindahan buah pinggang, isu penting melibatkan analisis kesan prosedur terhadap fungsi kardiovaskular saraf simpatetik. Ini telah dilakukan selama bertahun-tahun dengan menggunakan pendekatan metodologi yang berbeza untuk menilai fungsi noradrenergik. Dengan mengukur norepinephrine plasma vena, kumpulan kami dan yang lain mendapati pengurangan ketara dalam pemacu bersimpati berikutanbuah pinggangpemindahan [4, 6, 37]. Ini juga berlaku apabila pengimejan 123metaiodobenzyl guanidine digunakan untuk menilai pemuliharaan adrenergik jantung [41]. Pendekatan selanjutnya untuk menilai kesan noradrenergik bagipemindahan buah pinggangialah rakaman mikroneurografik trafik saraf simpatetik otot postganglionik eferen. Agak menghairankan, teknik itu, yang dalam beberapa kajian telah membolehkan pengesanan walaupun pengubahsuaian kecil dalam pemacu simpatik, gagal menunjukkan sebarang pengurangan ketara dalam pemacu kardiovaskular adrenergik dalampemindahan buah pinggangpesakit [42]. Keputusan ini berkemungkinan berkaitan dengan pembiayaan yangpemindahan buah pinggangpesakit berada di bawah rawatan ubat imunosupresif, yang per se memberikan kesan sympathoexcitatory yang ketara [43]. Walau bagaimanapun, punca sympathoexcitation selanjutnya diwakili oleh fakta bahawa penilaian awal trafik saraf simpatetik otot telah dijalankan pada pesakit yang dipindahkan yang mengekalkan asli yang berpenyakit.buah pinggang(s) [42]. Sesungguhnya, pembedahan pembuangan orang aslibuah pinggangdigabungkan denganpemindahan buah pinggangditunjukkan dalam kajian yang sama untuk mendapatkan normalisasi hampir lengkap pemacu kardiovaskular bersimpati [38]. Oleh itu, kemungkinan besar isyarat yang timbul daripada orang asli yang berpenyakitbuah pinggang(s) dan memberi kesan pada pengaktifan adrenergik sistem saraf pusat boleh menutupi kesan perencatan simpatonik sebenarpemindahan buah pinggangdalam pesakit uremik [44].

Kesan autonomi ablasi saraf buah pinggang dalam penyakit buah pinggang kronikWalaupunbuah pinggangdisfungsi mewakili kriteria pengecualian utama untuk pengambilan pesakit dalam ujian klinikal awal yang menguji keberkesanan dan toleransi ablasi perkutaneusbuah pinggangsaraf dalam hipertensi yang tahan dadah, penyiasatan yang lebih terkini telah menilai secara khusus kesan prosedur dalam peringkat 3 dan 4 kronikpenyakit buah pinggang.Secara amnya, keputusan semua kajian yang dilakukan telah memberikan bukti yang jelas bahawa prosedur itu tidak menyebabkan sebarang kesan buruk terhadapfungsi buah pinggang[45]. Selain itu, dalam kajian dengan susulan jangka panjang, dilaporkan bahawa campur tangan memperlahankan perkembanganpenyakit buah pinggang, dengan peningkatan, dalam beberapa keadaan, perkumuhan albumin dan protein dalam air kencing [45-48]. Sama ada dan sejauh mana hasil daripadabuah pinggangdenervasi dalam kronikpenyakit buah pinggangbergantung kepada kesan langsung (pengurangan dalam pemacu simpatik) atau tidak langsung (penurunan tekanan darah) prosedur tetap tidak ditentukan [49], juga kerana data mengenai kesan bersimpatibuah pinggangdenervasi dalam kronikkegagalan buah pinggangadalah sedikit. Sesungguhnya, hanya satu kajian, dijalankan dalam sembilan pesakit dengan peringkat akhirpenyakit buah pinggangdikekalkan pada hemodialisis, telah menyiasat secara khusus tindak balas trafik saraf simpatetik otot terhadap endovaskularbuah pinggangdenervasi [50]. Keputusan penyiasatan bukti konsep ini mendokumenkan kesan perencatan simpato bagi prosedur, dengan pengurangan ketara dalam trafik saraf simpatik berjumlah purata kepada 20 peratus semasa 12-bulan susulan. Untuk menjadikan isu ini lebih kompleks, perlu ditekankan bahawa dalam kajian mikroneurografik [51, 52], tiada hubungan yang signifikan dikesan pada pesakit dengan hipertensi tahan dadah antara pengurangan di klinik dan 24-h nilai tekanan darah ambulatori. diperhatikan dalam tempoh masa yang berbeza selepas prosedur dan perubahan serentak dalam trafik saraf simpatetik otot (Rajah 3) [52]. Akhir sekali, tiada maklumat tersedia mengenai perkaitan antara perubahan dalam pemacu kardiovaskular bersimpati, tekanan darah danfungsi buah pinggangdalam kronikkegagalan buah pinggang. Begitu juga, tiada data tersedia mengenai kesan dua halabuah pinggangablasi saraf pada fungsi parasympatetik dalam kronikpenyakit buah pinggang.

Kesan autonomi pengaktifan baroreflex dalam penyakit buah pinggang kronikDalam kedua-dua hipertensi yang tahan dadah dan kegagalan jantung kongestif, bukti telah menunjukkan bahawa pengaktifan baroreflex melalui rangsangan elektrik kronik yang disebabkan oleh peranti bagi baroreseptor karotid mencetuskan kesan perencatan simpatonik yang ketara, seperti yang dinilai melalui rakaman mikroneurografik trafik saraf simpatetik otot postganglionik eferen dalam saraf peroneal. [53, 54]. Walau bagaimanapun, berbanding dengan kateter bipolar dua hala generasi pertama, peranti generasi kedua nampaknya memberikan kesan sympathomodulatory yang kurang ketara [55]. Kesan sympatoinhibitory dikaitkan dengan (dan mungkin bertanggungjawab untuk) pengurangan tekanan darah dalam hipertensi tahan dadah [53]. Pada pesakit dengan kegagalan jantung kongestif, ia juga dikaitkan dengan peningkatan dalam profil hemodinamik jantung dan kelas fungsi Persatuan Jantung New York [54]. Tiada perubahan ketara dalamfungsi buah pinggangdiperhatikan berikutan implantasi peranti dalam sama ada hipertensi tahan dadah atau kes kegagalan jantung kongestif [53, 54]

Hanya dua kajian setakat ini telah menilai kesan terapi pengaktifan baroreflex pada pesakit dengan kronik yang ditubuhkanpenyakit buah pinggang[56, 57]. Dalam kajian pertama, pada pesakit dengan hipertensi tahan dadah danpenyakit buah pinggang, prosedur menghalang kemerosotanfungsi buah pinggangdikesan dalam kumpulan palsu kawalan semasa 6-susulan bulan [56]. Dalam kajian kedua, dilakukan pada pesakit dengan peringkat akhirpenyakit buah pinggangdikekalkan pada hemodialisis, prosedur tersebut membolehkan kawalan tekanan darah yang memuaskan dicapai pada 1-tahun susulan [57]. Tiada kajian memberikan sebarang penilaian terhadap fungsi bersimpati selepas terapi pengaktifan baroreflex. Walau bagaimanapun, mereka berdua melaporkan beberapa pengurangan dalam nilai kadar denyutan jantung berehat selepas prosedur, pembiayaan yang mungkin menyokong beberapa penurunan dalam pemacu adrenergik jantung (dan serentak beberapa peningkatan dalam fungsi parasimpatetik) sebagai tindak balas kepada campur tangan. Secara keseluruhannya, hasil kajian ini memerlukan penyiasatan berskala besar masa depan yang bertujuan untuk menguji kesan nefroprotektif terapi pengaktifan baroreflex dalam kegagalan buah pinggang kronik. Kajian-kajian ini juga harus membenarkan kita untuk menjelaskan sama ada dan sejauh mana hasil buah pinggang prosedur dimediasi bukan sahaja oleh kesan penurunan tekanan darah tetapi juga oleh kesan sympathomodulatorynya.

CISTANCHE AKAN MEMPERBAIKI SAKIT BUAH PINGGANG/PINGGANG

Perspektif dan kesimpulanDalam membincangkan tindak balas autonomi kepada intervensi terapeutik yang tersedia untuk merawat kronikpenyakit buah pinggang, beberapa isu masih belum terjawab. Tiga, khususnya, patut disebut khusus. Pertama, interaksi neurohumoral jantung-buah pinggang mungkin mewakili sasaran penting dalam masa terdekat untuk campur tangan terapeutik yang bertujuan untuk memberi kesan neuromodulator [58]. Kedua, kajian masa depan akan membolehkan kami menjelaskan sama ada intervensi farmakologi, bukan farmakologi atau berasaskan peranti yang diterangkan sebelum ini akan mampu memulihkan fungsi autonomi normal pada pesakit dengan nefropati. Walaupun bukti yang ada adalah terhad, analisis mendalam keputusan yang diperolehi dengan prosedur berbeza yang dinyatakan di atas mungkin mencadangkan bahawa rawatan gabungan pelbagai ubat yang termasuk sebatian yang bertindak pada sistem renin-angiotensin dan agen simpatolitik pusat boleh memulihkan "normal" fungsi simpatik pada pesakit dengan kronikpenyakit buah pinggang,superposable kepada yang diterangkan dalam individu yang sihat [28]. Kesimpulan yang sama dicapai dalam menganalisis keputusan 43-kajian susulan bulan yang kami lakukan dalam pesakit kegagalan jantung kongestif selepas terapi pengaktifan baroreflex [59].

Soalan terakhir adalah berkaitan dengan magnitud kesan sympatoinhibitory yang sepatutnya kita perolehi semasa rawatan. Walaupun kita tidak mempunyai apa-apa jawapan kepada soalan ini pada masa ini, kita tidak harus lupa bahawa kesan perencatan simpatetik yang berlebihan yang dilakukan oleh campur tangan terapeutik telah ditunjukkan untuk menghasilkan kesan yang merosakkan ke atas morbiditi dan kematian. Ini telah ditunjukkan dalam percubaan MOXonidine CONgestive Heart Failure (MOXCON) yang dilakukan dalam kegagalan jantung lanjutan, menggunakan dos harian moxonidine yang terlalu tinggi [60]. Ini juga ditunjukkan dalam pesakit hipertensi yang direkrut dalam INTERnational VErapamil SR-Trandolapril STudy (INVEST), di mana pencapaian nilai degupan jantung klinik di bawah 55 degupan jantung seminit semasa rawatan ubat penyekat beta memihak kepada peningkatan paradoks dalam kejadian buruk [61] . Oleh itu, kajian masa depan diperlukan dalam kronikkegagalan buah pinggangpesakit untuk menjelaskan soalan yang tidak dapat diselesaikan yang dinyatakan di atas dan untuk mengumpul maklumat yang lebih terperinci mengenai kesan autonomi prosedur terapeutik yang sedang digunakan dalam rawatan penyakit kronik.penyakit buah pinggang.

CISTANCHE AKAN MEMPERBAIKI KEGAGALAN BUAH PINGGANG/BUAH PINGGANG