Pendekatan Dan Pengurusan Hipertensi Selepas Pemindahan Buah Pinggang

Ekamol Tantisattamo^{1,2,3 *}, Miklos Z. Molnar ^4,5,6, Bing T. Ho⁷, Uttam G. Reddy^1,2et al

Hipertensiadalah salah satu komorbiditi kardiovaskular yang paling biasa selepas berjayabuah pinggangpemindahan. Ia biasanya berlaku pada pesakit dengan penyakit metabolik lain, seperti diabetes mellitus, hiperlipidemia, dan obesiti. Patogenesis hipertensi selepas pemindahan adalah kompleks dan merupakan hasil daripada interaksi antara faktor imunologi dan bukan imunologi. Hipertensi selepas pemindahan boleh dibahagikan kepada tempoh segera, awal dan lewat selepas pemindahan. Klasifikasi ini boleh membantu doktor menentukan etiologi dan menyediakan pengurusan yang sesuai untuk pesakit kompleks ini. Lebihan volum daripada pemberian cairan intravena adalah perkara biasa semasa tempoh selepas pemindahan segera dan biasanya menyumbang kepada hipertensi yang dilihat lebih awal selepas pemindahan. Ubat imunosupresif dan buah pinggang penderma dikaitkan dengan pasca pemindahanhipertensiberlaku pada bila-bila masa selepas pemindahan. Stenosis arteri renal transplan (TRAS) dan apnea tidur obstruktif (OSA) diiktiraf tetapi biasa dan boleh dirawat punca hipertensi tahan selepas pemindahan. Semasa tempoh lewat selepas pemindahan, kronikbuah pinggangdisfungsi allograft menjadi punca tambahan hipertensi. Apabila pesakit ini berkembang lebih ketarakronikbuah pinggangpenyakitmenjejaskan allograf mereka, faktor pertumbuhan fibroblast 23 (FGF23) meningkat dan dikaitkan dengan peningkatan kematian kardiovaskular dan semua punca dalam penerima pemindahan buah pinggang. Hubungan yang tepat antara peningkatan FGF23 dan hipertensi selepas pemindahan masih kurang difahami. Sasaran dan pengurusan tekanan darah (BP) melibatkan kedua-dua rawatan bukan farmakologi dan farmakologi dan harus dibuat secara individu. Sehingga bukti kukuh dalambuah pinggangpemindahanpopulasi wujud, BP sebanyak<130 0="" mmhg="" is="" a="" reasonable="" target.="" similar="" to="" complete="" renal="" denervation="" in="" non-transplant="" patients,="" bilateral="" native="" nephrectomy="" is="" another="" treatment="" option="" for="" resistant="" post-transplant="" hypertension.="" native="" renal="" denervation="" offers="" promising="" outcomes="" for="" controlling="" resistant="" hypertension="" with="" no="" significant="" procedure-related="" complications.="" this="" review="" addresses="" the="" epidemiology,="" pathogenesis,="" and="" specific="" etiologies="" of="" post-transplant="" hypertension="" including="" tras,="" calcineurin="" inhibitor="" effects,="" osa,="" and="" failed="" native="" kidney.="" the="" cardiovascular="" and="" survival="" outcomes="" related="" to="" post-transplant="" hypertension="" and="" the="" utility="" of="" 24-h="" blood="" pressure="" monitoring="" will="" be="" briefly="" discussed.="" antihypertensive="" medications="" and="" their="" mechanism="" of="" action="" relevant="" to="" kidney="" transplantation="" will="" be="" highlighted.="" a="" summary="" of="" guidelines="" from="" different="" professional="" societies="" for="" bp="" targets="" and="" antihypertensive="" medications="" as="" well="" as="" non-pharmacological="" interventions,="" including="" bilateral="" native="" nephrectomy="" and="" native="" renal="" denervation,="" will="" be="">

Kata kunci:ubat antihipertensi, nefrektomi asli dua hala, sasaran tekanan darah, penyakit kardiovaskular,buah pinggangpemindahan, jawatan-buah pinggangpemindahanhipertensi, denervasi simpatetik buah pinggang asli, 24-h pemantauan tekanan darah

Hubungi:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Cistanche tubulosa mencegah penyakit buah pinggang, klik di sini untuk mendapatkan sampel

PENGENALAN

Melarang kontraindikasi,buah pinggangpemindahanadalah rawatan pilihan untuk lanjutankronikbuah pinggangpenyakit(CKD) dan penyakit buah pinggang peringkat akhir (ESRD) (1). Faedah kelangsungan hidup dan kualiti hidup bertambah baik dengan ketara selepas pemindahan buah pinggang berjaya dengan fungsi allograft buah pinggang. Sejak pengenalan calcineurin inhibitors (CNI) pada tahun 1980-an, survival allograft buah pinggang jangka pendek telah bertambah baik, tetapi tidak ada kesan yang ketara terhadap survival allograft buah pinggang jangka panjang (2, 3). Beberapa sebab imunologi dan bukan imunologi menyumbang kepada hasil kelangsungan hidup buah pinggang dan pesakit jangka panjang. Sama seperti pesakit bukan pemindahan, penyakit kardiovaskular (CVD) kekal sebagai punca utama morbiditi dan kematian dalam penerima pemindahan buah pinggang (4). Hipertensi (HTN) adalah penemuan biasa dalam populasi ini dan salah satu faktor risiko yang paling biasa untuk CVD (5). Artikel ini akan mengkaji semula patogenesis HTN selepas pemindahan, termasuk stenosis arteri renal transplantasi (TRAS) dan pilihan pengurusan yang berbeza berdasarkan etiologi hipertensi dalam senario penerima pemindahan klinikal yang berbeza. Menentukan bila campur tangan bukan farmakologi, termasuk pemindahan angioplasti arteri renal dan/atau stenting, nefrektomi asli dua hala, dan denervation renal asli (RDN), adalah sesuai juga akan dibincangkan.

EPIDEMIOLOGI HIPERTENSI SELEPAS PINDAH

Bergantung pada definisi dan kaedah pengukuran tekanan darah (BP) yang digunakan, kelaziman HTN selepas pemindahan telah dilaporkan secara meluas, dan ia secara amnya meningkat dari semasa ke semasa. Insiden hipertensi selepas pemindahan yang lebih besar ini mungkin berkaitan dengan pengenalan siklosporin (CsA) (6-8). Satu kajian di Sepanyol melihat pesakit yang dipindahkan dalam tiga tahun berbeza (1990 vs. 1994 vs. 1998) dan mencatatkan peningkatan progresif dalam kejadian HTN selepas pemindahan dengan tahun-tahun berikutnya untuk ketiga-tiga tempoh tersebut. Bilangan ubat antihipertensi yang diperlukan dalam pemindahan yang lebih baru juga meningkat berbanding pesakit yang dipindahkan lebih awal (9). Kelaziman keseluruhan HTN selepas pemindahan adalah antara 24 hingga 90 peratus (5, 8–19).

DEFINISI HIPERTENSI SELEPAS PINDAH

HTN selepas pemindahan buah pinggang boleh ditakrifkan sebagai tekanan darah tinggi atau normotensi yang berterusan dengan penggunaan ubat antihipertensi selepas pemindahan buah pinggang yang berjaya. Namun, persoalan utama yang tinggal ialah apakah tahap BP normal? Kajian yang berbeza telah mentakrifkan HTN selepas pemindahan dengan tahap pemotongan yang berbeza untuk tekanan darah sistolik dan diastolik (SBP dan DBP) dan keperluan yang berbeza untuk penggunaan ubat antihipertensi. Jadual 1 meringkaskan butiran kajian ini (8, 9, 16–18).

Sebagai tambahan kepada tahap BP normal yang menentukan, kehadiran atau ketiadaan HTN semasa tempoh pemindahan pra-buah pinggang boleh mengkategorikan lagi penerima pemindahan buah pinggang kepada empat kumpulan: HTN berterusan, HTN pulih, normotensi berterusan dan HTN selepas pemindahan. HTN yang berterusan berlaku pada pesakit dengan HTN dalam tempoh sebelum dan selepas pemindahan, manakala pesakit dengan HTN yang pulih hanya mempunyai HTN semasa sebelum tetapi bukan dalam tempoh selepas pemindahan. Pesakit normotensif yang berterusan tidak mempunyai sejarah HTN sebelum pemindahan dan kekal selepas pemindahan normotensif. HTN selepas pemindahan memerlukan pembangunan HTN de novo selepas pemindahan buah pinggang (Rajah 1). Malek-Hosseini et al. (17) melaporkan kejadian HTN berterusan, HTN pulih, normotensi berterusan, dan HTN selepas pemindahan sebagai 40, 28, 13, dan 19 peratus, masing-masing. Dalam ulasan ini, HTN selepas pemindahan buah pinggang merujuk kepada HTN berterusan dan selepas pemindahan (de novo) melainkan dinyatakan sebaliknya.

Bentuk terpencil HTN kedua-dua sistolik dan diastolik masih berlaku selepas pemindahan buah pinggang. Garis panduan Persatuan Hipertensi Eropah dan Persatuan Kardiologi Eropah mentakrifkan HTN sistolik terpencil dalam populasi umum sebagai SBP Lebih besar daripada atau sama dengan 140 dan DBP<90 mmhg="" (20).="" this="" is="" the="" most="" common="" phenotype="" of="" htn="" in="" elderly="" patients="" (21).="" the="" linear="" increase="" in="" systolic="" and="" diastolic="" bp="" occurs="" with="" age="" until="" the="" fifth="" or="" the="" sixth="" decades="" of="" life="" when="" sbp="" continues="" increasing,="" but="" dbp="" tends="" to="" decrease="" (22).="" pathogenesis="" of="" isolated="" systolic="" htn="" involves="" both="" intrinsic="" alterations="" resulting="" from="" the="" normal="" aging="" process="" accompanied="" by="" the="" development="" of="" modifiable="" risk="" factors="" leading="" to="" increased="" arterial="" stiffness="">

Sebagai alternatif, HTN diastolik ditakrifkan sebagai DBP Lebih daripada atau sama dengan 90 mmHg, dengan SBP<140 mmhg,="" and="" is="" more="" common="" in="" younger,="" sedentary="" individuals="" with="" a="" higher="" body="" mass="" index="" (bmi)="">

A recent large randomized controlled clinical trial of blood pressure management in non-diabetic patients (SPRINT) demonstrated cardiovascular (CV) benefits of tighter BP control (25) leading to new BP guidelines and re-defined HTN for the general population as systolic blood pressure (SBP) >130 or DBP >80 mmHg (26, 27). Walaupun terdapat perubahan dalam definisi HTN dalam populasi bukan pemindahan, definisi HTN dalam penerima pemindahan buah pinggang masih menjadi kontroversi, dan hasil sukar yang berkaitan dengan tahap BP masih terhad. Garis panduan American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) 2017 baru-baru ini mengesyorkan sasaran BP sebanyak<130 0="" mmhg="" (26,="" 27).="" until="" there="" figure="" 1="" |="" post-kidney="" transplant="" hypertension="" stratified="" by="" presence="" and="" absence="" of="" pre-transplant="" hypertension.="" htn,="" hypertension;="" ktx,="" a="" kidney="" transplant.="" is="" stronger="" evidence="" of="" an="" association="" between="" bp="" level="" and="" outcomes="" in="" kidney="" transplant="" recipients,="" a="" bp="" ≥130/80="" mmhg="" may="" be="" a="" reasonable="" definition="" for="" htn="" in="" this="">

PATOGENESIS SELEPAS PINDAHHIPERTENSI

Perubahan dalam kelaziman HTN selepas pemindahan merentasi tempoh selepas pemindahan yang berbeza mungkin mencerminkan perbezaan dalam patogenesis HTN selepas pemindahan dari semasa ke semasa (Rajah 2). Mengenal pasti apabila HTN selepas pemindahan pertama kali berlaku boleh mengecilkan diagnosis dierential untuk etiologi HTN selepas pemindahan dan membawa kepada terapi yang disesuaikan.

Tempoh Segera Selepas Pemindahan

Pada masa ini, HTN selepas pemindahan biasanya disebabkan oleh faktor luaran seperti pembedahan pemindahan, IV uid dan dos steroid yang tinggi.

Peri-transplant Hipervolemia IV bantuan yang diberikan semasa pembedahan dan dalam tempoh segera selepas pembedahan boleh membawa kepada hipervolemia, terutamanya pada pesakit dengan fungsi cantuman tertunda (DGF). Kajian keratan rentas satu pusat menunjukkan bahawa kelaziman hipervolemia yang diukur dengan analisis bioimpedans berbilang frekuensi untuk cairan ekstraselular dalam penerima pemindahan buah pinggang yang stabil ialah 30 peratus, dan sehingga 5 peratus mempunyai hipervolemia yang teruk. Kajian ini menunjukkan bahawa hipervolemia dikaitkan dengan ketara dengan peningkatan tekanan arteri sistolik, diastolik, dan min (28). Walaupun kajian ini mendaftarkan 123 penerima pemindahan buah pinggang dengan tempoh median pendaftaran pada 5 tahun selepas pemindahan, hipervolemia paling kerap berlaku semasa tempoh selepas pemindahan segera, dan penambahan berat badan melebihi anggaran berat kering pra-pemindahan dikaitkan dengan HTN.

Beberapa penunjuk boleh digunakan untuk menganggarkan status volum. Ini termasuk pengukuran konvensional seperti BP, kadar denyutan jantung, pengeluaran air kencing, tekanan vena pusat dan tekanan arteri pulmonari serta pengukuran bukan konvensional seperti ekokardiografi transesophageal intraoperatif dan teknologi keluaran jantung dinamik bukan invasif, cth, analisis kontur nadi, nadi. masa transit gelombang, bioimpedans/bioreaktans elektrik toraks, dan teknologi pernafasan semula karbon dioksida (29, 30). Walaupun kebanyakan ukuran bukan konvensional berguna untuk penilaian volum, ia tidak tersedia semasa tempoh peri-transplantasi dan pengukuran konvensional kekal sebagai standard dalam amalan klinikal.

Steroid Dos Tinggi

Steroid dos tinggi biasanya digunakan sebagai ubat imunosupresif semasa tempoh peri-transplantasi. Insiden HTN yang disebabkan oleh steroid semasa tempoh selepas pemindahan segera tidak diketahui. Mekanisme HTN yang disebabkan oleh steroid tidak jelas, tetapi ia mungkin disebabkan oleh perubahan dalam tindak balas pressor intrinsik yang membawa kepada rintangan vaskular arteri (31). Memandangkan dos steroid lebih daripada 20mg prednison setiap hari adalah ambang untuk mendapat HTN (32), steroid IV dos tinggi boleh menyumbang kepada HTN semasa tempoh selepas pemindahan segera.

Hipertensi Rebound

Pesakit ESRD biasanya mempunyai HTN yang tidak terkawal dan memerlukan beberapa ubat untuk mengawal BP mereka. Semasa tempoh selepas pemindahan segera, adalah menjadi amalan biasa untuk memegang beberapa jika tidak semua ubat BP pra-pemindahan dalam masa terdekat untuk mengelakkan hipotensi awal. Walau bagaimanapun, pemberhentian terapi antihipertensi secara tiba-tiba ini boleh membawa kepada hipertensi pantulan, peningkatan BP melebihi tahap prarawatan, akibat daripada terlalu aktif bersimpati. Agonis adrenergik beta, klonidin (kedua-dua bentuk oral dan transdermal) (33), dan penyekat beta biasanya dikaitkan dengan fenomena ini, terutamanya apabila dihentikan secara tiba-tiba. Geyskes et al. menunjukkan bahawa hampir semua pesakit yang mengambil clonidine 900 mcg sehari selama lebih daripada 1 bulan mengalami hipertensi selepas ubat dihentikan. Terlalu aktif bersimpati tanpa pengantaraan sistem renin-angiotensin memainkan peranan utama dalam mekanisme pemulihan HTN daripada klonidin (34).

Serupa dengan clonidine, HTN pantulan daripada penyekat beta menyebabkan BP dan denyutan jantung meningkat. Ia juga membawa kepada kejadian jantung termasuk angina, infarksi miokardium, atau kematian jantung mengejut pada pesakit dengan penyakit arteri koronari (CAD) (35–39). Peningkatan aktiviti simpatik yang dikaitkan dengan reseptor adrenergik yang terkawal dalam individu yang mengambil penyekat beta dianggap sebagai mekanisme penyekat beta melantun HTN (36, 38, 40). Memandangkan risiko jantung dengan pengeluaran beta-blocker perioperatif (41, 42), garis panduan ACC/AHA 2014 memberikan cadangan kelas I dengan bukti tahap B untuk penerusan beta-blocker semasa tempoh perioperatif pada pesakit yang kronik. gunakannya (43).

Pengurusan Kesakitan yang Tidak Sesuai

Kesakitan akut dikaitkan dengan peningkatan BP melalui pengaktifan sistem saraf simpatetik, yang membawa kepada peningkatan dalam rintangan vaskular periferi, kadar denyutan jantung, dan jumlah strok. Di samping itu, rangsangan sistem neuroendokrin melalui paksi hipotalamus-pituitari- adrenal membawa kepada HTN yang disebabkan oleh kesakitan (44). peri-

kawalan kesakitan pembedahan adalah salah satu punca paling biasa HTN serta-merta selepas pemindahan. Analgesik opioid biasanya digunakan untuk pengurusan kesakitan semasa tempoh selepas pemindahan segera. Ubat anti-inmatori bukan steroid (NSAID) boleh memberikan kelegaan kesakitan yang berkesan, tetapi harus dielakkan dalam tempoh selepas pemindahan kerana kesan buah pinggang yang negatif, termasuk pengurangan plasma buah pinggang terutamanya pesakit dalam tanpa mewujudkan fungsi allograft buah pinggang atau mereka yang mempunyai DGF.

Tempoh Awal Selepas Pemindahan

Tidak ada tempoh selepas pemindahan buah pinggang yang secara klasik dinafikan sebagai tempoh awal selepas pemindahan. Walau bagaimanapun, kami mendapati bahawa HTN sistolik (140 mmHg) berlaku pada tempoh purata 26-50 minggu selepas pemindahan buah pinggang (45), manakala fungsi allograf renal asas dan dos stabil ubat imunosupresif penyelenggaraan biasanya dicapai sekitar 3-6 bulan selepas -pemindahan. Oleh itu, kami menafikan tempoh awal selepas pemindahan untuk semakan ini sebagai masa antara 24 dan 52 minggu selepas pemindahan. Pada masa ini beberapa faktor menyumbang kepada HTN.

Berat Badan

Antara 6- dan 12-bulan selepas pemindahan, penambahan berat badan biasanya berlaku (46, 47). Purata pertambahan berat badan dan peningkatan BMI pada 1 tahun selepas pemindahan ialah 6.2 10.7kg dan 2.1 3.8 kg/m2, masing-masing (47). Obesiti (BMI 30 kg/m2) selepas pemindahan buah pinggang secara signifikan dikaitkan dengan HTN selepas pemindahan (48). Pengambilan uid positif daripada uid intra dan selepas pembedahan adalah punca biasa kenaikan berat badan semasa tempoh awal selepas pemindahan (49). Jumlah natrium dalam cairan IV boleh menyumbang kepada HTN. Walau bagaimanapun, selepas mendapat semula fungsi allograft buah pinggang, perkumuhan air kencing daripada gain uid boleh menggerakkan natrium dan air. Ini sebahagiannya boleh membantu mengawal BP.

Perencat Calcineurin

Prevalens HTN dalam penerima pemindahan buah pinggang adalah antara 70 dan 90 peratus (50,51), yang lebih besar daripada prevalens semasa era pra-CNI sebanyak 40-50 peratus (52,53). Terdapat dua mekanisme utama HTN selepas pemindahan yang disebabkan oleh CNI akibat daripada gangguan nada vaskular dan pengendalian pengangkutan natrium buah pinggang.

Nada vaskular berubah

Kedua-dua peningkatan vasokonstriksi dan vasodilasi terjejas menyumbang kepada HTN selepas pemindahan yang disebabkan oleh CNI; walaupun, yang terakhir dianggap sebagai mekanisme utama (54).

Vasokonstriksi buah pinggang.

Vasokonstriksi buah pinggang dimediasi oleh endothelin, vasokonstriktor, bukannya angiotensin II, kerana kaptopril tidak menghalang vasokonstriksi buah pinggang yang disebabkan oleh CsA (55). Walau bagaimanapun, kesan vasokonstriksi pada vaskular buah pinggang atau sistemik masih tidak jelas (56). Terdapat laporan yang tidak konsisten mengenai kesan angiotensin II pada saluran darah. CsA menyebabkan kesan tempatan pada sel otot licin dengan meningkatkan bilangan reseptor jenis 1 angiotensin II yang mengakibatkan vasokonstriksi (57).

Vasodilasi buah pinggang. Vasodilasi terjejas adalah hasil daripada pengurangan nitrik oksida yang disebabkan oleh CNI, vasodilator. CNI menghalang sintase nitrik oksida yang boleh diinduksi dalam sel otot licin vaskular (58).

Peningkatan pengendalian pengangkutan natrium buah pinggang Pengaktifan sistem saraf simpatetik. CSA menyebabkan pengujaan bersimpati dan pengekalan natrium seterusnya (59). Terdapat hubungan antara HTN yang disebabkan oleh CNI dan sinapsin fosfo-protein yang terdapat pada mikrovesikel dalam ujung saraf deria buah pinggang (60).

Dengan-No-K(Lys)—STE20/SPS1-berkaitan prolin/kinase kaya alanine—Sodium Chloride Cotransporter (WNK-SPAK- NCC) laluan. CNI mendorong HTN sensitif garam melalui pengaktifan laluan WNK- SPAK-NCC sama seperti bentuk genetik jarang HTN, dipanggil hipertensi hiperkalemik keluarga (FHHt, juga dipanggil sindrom Gordon atau jenis pseudohypoaldosteronism 2) (61). FHHt terhasil daripada mutasi kehilangan fungsi kinase WNK yang mengaktifkan NCC (62) dan menjelma sebagai hipertensi hiperkalemik dengan asidosis metabolik jurang bukan anion dan hiperkalsiuria (61). Dalam keadaan biasa, calcineurin, fosfatase, menghalang beberapa kinase, termasuk kinase WNK3, WNK4, dan SPAK dalam tubul berbelit distal (DCT), yang berinteraksi untuk memfosforilasi dan mengaktifkan NCC (54, 63). CNI menghalang calcineurin dan membawa kepada fosforilasi dan pengaktifan WNK dan SPAK kinase dan NCC. Oleh itu, penyerapan semula natrium dan klorida dalam DCT meningkat dan HTN sensitif garam berlaku. Perkumuhan pecahan rendah klorida menyokong peningkatan aktiviti NCC (64), dan penurunan paras aldosteron plasma adalah konsisten dengan pengembangan volum (54). Dari sudut mekanistik, diuretik thiazide harus berkesan untuk HTN yang disebabkan oleh CNI (54,65).

Steroid

Memandangkan steroid boleh menyebabkan HTN, rejimen ubat imunosupresif penyelenggaraan pengelakan atau penarikan steroid (SAW) boleh dipertimbangkan. Walau bagaimanapun, kesan SAW pada HTN selepas pemindahan telah menghasilkan data yang bersesuaian. Curtis et al. (10) menunjukkan bahawa prevalens HTN menurun pada pesakit yang mengambil terapi steroid hari ganti. Kajian sistematik dan meta-analisis mendedahkan bahawa pengelakan atau penarikan steroid secara signifikan mengurangkan hasil CV termasuk HTN tetapi meningkatkan risiko penolakan akut (66). Ia adalah perkara biasa bagi steroid untuk diperkenalkan semula selepas diagnosis penolakan akut pada penerima yang pada mulanya diuruskan dengan rejimen SAW. Percubaan kawalan rawak, bagaimanapun, menunjukkan tiada perbezaan dalam perubahan tekanan darah antara hari alternatif dan prednison harian (67). Protokol SAW harus dipertimbangkan dalam pesakit terpilih, khususnya mereka yang berisiko lebih besar untuk hasil CV tetapi secara imunologi lebih rendah risiko penolakan.

Buah Pinggang Penderma Hipertensi

Pengambilan garam boleh menyebabkan pengekalan air dan HTN, terutamanya pada individu yang sensitif garam (68). Di samping itu, beberapa kajian haiwan telah menunjukkan peranan buah pinggang dalam pembangunan HTN (69-73). Pemindahan buah pinggang daripada penderma tikus hipertensi idiopatik kepada penerima normotensi genetik membawa kepada HTN selepas pemindahan hasil daripada penurunan perkumuhan garam buah pinggang. Sebaliknya, pemindahan daripada penderma tikus secara genetik normotensif kepada tikus hipertensi dengan nefrektomi asli dua hala pra-pemindahan membawa kepada normotensi selepas pemindahan (74).

Satu kajian ke atas penerima pemindahan buah pinggang yang telah menjalani nefrektomi asli sebelum pemindahan buah pinggang daripada penderma normotensif mendapati bahawa semua penerima adalah selepas pemindahan normotensi tanpa memerlukan terapi antihipertensi (75). Satu lagi kajian dalam penerima pemindahan buah pinggang daripada keluarga normotensif mendapati peningkatan bersih dalam keperluan antihipertensi selepas pemindahan buah pinggang apabila buah pinggang datang daripada penderma dengan keluarga hipertensi berbanding mereka yang menerima buah pinggang daripada penderma dengan keluarga normotensif. Walau bagaimanapun, pada penerima dengan HTN keluarga, pemindahan buah pinggang dari mana-mana jenis buah pinggang tidak mempengaruhi kelaziman HTN selepas pemindahan (76). Di samping itu, dalam kalangan penerima pemindahan buah pinggang tanpa sejarah keluarga HTN, pesakit yang menerima buah pinggang daripada penderma dengan sejarah keluarga HTN memerlukan 10 kali ganda keperluan ubat antihipertensi berbanding mereka yang menerima buah pinggang daripada penderma tanpa sejarah keluarga HTN (77). Ini semua mencadangkan peranan untuk penyakit buah pinggang dan genetik buah pinggang dalam membangunkan HTN.

Stenosis Arteri Renal Transplant (TRAS)

Komplikasi vaskular adalah salah satu punca utama hasil pemindahan yang lebih buruk. TRAS ialah komplikasi vaskular yang terkenal dan biasa, yang membawa kepada fungsi allograft buah pinggang yang lebih teruk dan komplikasi CV termasuk HTN selepas pemindahan. Adalah penting untuk mengenali ini lebih awal kerana rawatan menyebabkan membalikkan hasil negatif tersebut. Kira-kira 1–5 peratus HTN selepas pemindahan adalah sekunder kepada TRAS (78, 79). Walau bagaimanapun, kerana penafian diering digunakan dalam kajian, kejadian TRAS dilaporkan meningkat daripada 1 kepada 23 peratus (80). Wong et al. (81) melaporkan bahawa kelaziman TRAS meningkat daripada 2.4 kepada 12.4 peratus selepas pengenalan ultrasonografi Doppler warna (CDU) pada tahun 1985, mungkin berkaitan dengan pengesanan yang lebih baik dengan ujian bukan invasif. TRAS mungkin berlaku pada bila-bila masa selepas pemindahan buah pinggang tetapi biasanya didiagnosis antara 3 dan 24 bulan selepas pemindahan (82-84). Tidak seperti stenosis arteri renal (RAS) dalam pesakit bukan pemindahan, patogenesis TRAS adalah kompleks dan melibatkan faktor bukan imunologi dan imunologi (81,85). Faktor bukan imunologi termasuk kerosakan vaskular pada masa anastomosis pembedahan antara arteri renal penderma dan arteri penerima serta kehadiran penyakit vaskular asli dalam kedua-dua arteri penderma dan penerima (86). Oleh kerana arteri iliac penerima, bukan aorta abdomen, adalah sasaran vaskular yang paling biasa untuk anastomosis arteri renal donor, sambungan antara arteri yang lebih kecil ini mungkin terdedah kepada penyempitan dan perkembangan fisiologi TRAS yang seterusnya (87). Displasia fibromuskular bukanlah penyebab biasa RAS dalam pesakit pemindahan. Faktor imunologi yang membawa kepada disfungsi endothelial vaskular boleh menyebabkan TRAS. Faktor risiko lain yang berkaitan dengan pemindahan telah dilaporkan termasuk jangkitan sitomegalovirus (CMV) (88). Sama seperti pesakit bukan pemindahan, penyakit aterosklerotik boleh menyebabkan TRAS, tetapi patogenesis TRAS aterosklerotik mungkin berbeza. TRAS aterosklerotik tidak mungkin berlaku dalam tempoh awal selepas pemindahan melainkan terdapat penyakit aterosklerotik penderma yang sedia ada dan/atau penerima (89). Sebagai tambahan kepada faktor risiko tradisional untuk penyakit aterosklerotik, beberapa faktor imunologi mungkin memainkan peranan dalam TRAS aterosklerotik. Sebagai contoh, stenosis diuse mungkin mencadangkan kecederaan endothelial vaskular pengantara imun (90). Selain itu, penemuan histologi yang serupa antara penolakan vaskular dan arteri renal pemindahan stenosis (82, 91) serta persatuan antara TRAS pasca anastomotik dan antibodi khusus penderma kelas de novo II (92) meningkatkan kemungkinan sumbangan imunologi kepada TRAS aterosklerotik.

Gejala dan tanda TRAS adalah tidak spesifik; walau bagaimanapun, petunjuk klinikal biasa yang sepatutnya membawa kepada kerja-kerja untuk TRAS adalah fungsi allograf renal yang semakin teruk atau HTN yang tidak terkawal (79). Oleh kerana hipoperfusi buah pinggang menyebabkan peningkatan renin, angiotensin, dan aldosteron, pengekalan garam boleh menyebabkan edema periferal, kegagalan jantung kongestif, dan edema pulmonari abu. Terutamanya, normotensi atau hipotensi paradoks boleh dilihat dengan penggunaan diuretik dos tinggi dan/atau perencat enzim penukar angiotensin (ACEI) atau penyekat reseptor angiotensin II (ARB) (93). Bruit pada tapak allograf buah pinggang pemindahan adalah biasa tetapi tidak spesifik. Bruit mungkin berkaitan dengan punca lain seperti arteriovenous stula (AVF) dalam buah pinggang selepas biopsi (94).

Beberapa kajian pengimejan boleh digunakan untuk mendiagnosis TRAS. CDU selalunya merupakan kajian pengimejan awal yang digunakan kerana ia tidak invasif, tersedia secara meluas, dan agak murah. Walau bagaimanapun, kualiti imej dan tafsiran bergantung kepada teknik dan pengalaman ultrasonografi. Halaju sistolik puncak (PSV) arteri renal utama dan indeks rintangan arteri intrarenal pasca stenosis (RI) digunakan untuk menentukan dan menggredkan keterukan TRAS (79). Walau bagaimanapun, oleh kerana nilai diagnostik CDU bergantung kepada operator, modaliti pengimejan lain boleh digunakan untuk mengesahkan diagnosis. Tomografi pengiraan arteri renal (CT) atau angiografi resonans magnetik (MRA) harus digunakan untuk menggambarkan lebih lanjut atau mengesahkan diagnosis. Walau bagaimanapun, risiko nefropati akibat kontras (CIN) dan fibrosis sistemik nefrogenik perlu dipertimbangkan dan mungkin mengehadkan penggunaan kajian pengimejan ini. Angiografi arteri renal kekal sebagai ujian diagnostik standard emas untuk TRAS, tetapi ia adalah invasif dan boleh membawa kepada CIN. Angiografi karbon dioksida (CO2) boleh mengurangkan beberapa risiko CIN, tetapi, dalam kebanyakan kes, sejumlah kecil kontras IV masih diperlukan untuk mendapatkan imej yang cukup terperinci.

Tiga pilihan terapeutik untuk TRAS ialah terapi farmakologi sahaja atau terapi farmakologi sebagai tambahan kepada angioplasti arteri renal dengan stenting atau revaskularisasi pembedahan (90).

Untuk terapi farmakologi, patofisiologi TRAS adalah serupa dengan RAS dua hala dalam populasi bukan pemindahan. Pengurangan dalam darah buah pinggang akibat allograft buah pinggang pemindahan menyebabkan peningkatan pengaktifan RAAS yang mengakibatkan pengekalan garam dan air dan HTN seterusnya. ACEI atau ARB plus diuretik adalah rejimen yang mungkin berkesan untuk kawalan BP. Walau bagaimanapun, terapi farmakologi ini dihadkan dengan mengurangkan fungsi buah pinggang akibat daripada penurunan BP sistemik yang membawa kepada pengurangan perfusi buah pinggang dan tekanan intraglomerular di bawah had autoregulasi. Ini meningkatkan rintangan arteriol eferen yang dimediasi oleh angiotensin II. Dengan menyekat tindakan angiotensin II, autoregulasi menjadi tumpul, dan GFR berkurangan (95). Pengurangan volum daripada diuretik juga boleh menyumbang kepada peningkatan kreatinin serum dalam keadaan ini. Atas sebab ini, adalah tidak biasa untuk menggunakan RAAS dan/atau diuretik semasa tempoh awal selepas pemindahan. Setelah fungsi allograft buah pinggang asas ditetapkan, bagaimanapun, dan tiada kontraindikasi untuk RAAS dan/atau diuretik, seperti peningkatan kreatinin serum, hiperkalemia, atau penyusutan volum, terapi perubatan boleh digunakan untuk mengawal tekanan darah (79). Statin dan asid acetylsalicylic juga boleh menjadi sebahagian daripada terapi farmakologi walaupun tiada bukti jelas untuk kegunaan ini secara khusus dalam TRAS (79).

Pesakit dengan kreatinin serum yang semakin teruk dan/atau HTN yang tidak terkawal yang dikaitkan dengan TRAS harus menjalani angioplasti arteri renal dengan stenting. Tiada percubaan klinikal terkawal rawak (RCT) yang membandingkan keberkesanan stenting angioplasti berbanding revaskularisasi pembedahan berbanding terapi farmakologi sahaja dalam populasi pemindahan buah pinggang. Data daripada pesakit bukan pemindahan daripada 4 RCT (96–99) tidak menunjukkan faedah angioplasti pada kawalan BP, dan 4 RCT (97, 99– 10}1) tidak menunjukkan hasil buah pinggang yang lebih baik. Walau bagaimanapun, beberapa kajian pemerhatian menunjukkan sangat berjaya kedua-dua hasil teknikal dan klinikal (88-100 dan 65-94 peratus ) dengan pelbagai komplikasi berkaitan prosedur (0-25.5 peratus) dalam penerima pemindahan buah pinggang (102-105). Allograft buah pinggang jangka panjang dan kelangsungan hidup pesakit dengan sehingga 21 tahun susulan tidak berbeza antara pesakit dengan TRAS yang menjalani angioplasti perkutaneus atau penempatan stent dan pesakit yang tanpa TRAS (105). Satu kajian menunjukkan bahawa kedua-dua kadar kejayaan segera dan jangka panjang adalah lebih rendah dalam angioplasti berbanding revaskularisasi pembedahan; bagaimanapun, yang pertama masih merupakan prosedur pilihan apabila TRAS adalah terkini, linear dan distal. Manakala, revaskularisasi pembedahan dilakukan terutamanya pada individu dengan TRAS kinking dan proksimal (106). Terdapat beberapa teknik pembedahan, termasuk reseksi dan semakan semula anastomosis, cantuman pintasan vena saphenous segmen stenosis, endarterektomi setempat, dan eksisi/implantasi semula arteri renal (90, 107). Secara amnya, revaskularisasi pembedahan dikhaskan untuk kes angioplasti yang tidak berjaya. Fungsi allograft buah pinggang jangka panjang dan kemandirian dengan min susulan sebanyak 9.8 2.1 tahun telah menunjukkan keberkesanan dan keselamatan revaskularisasi pembedahan (108).

Tempoh Lewat Selepas Pemindahan

Selain daripada faktor yang dibincangkan di atas yang menyumbang kepada HTN dalam tempoh awal selepas pemindahan, beberapa faktor mungkin menyumbang kepada HTN dalam tempoh lewat selepas pemindahan.

Disfungsi Allograft Renal Kronik

Hubungan sebab akibat antara disfungsi allograft buah pinggang kronik dan HTN belum dibuktikan tetapi susulan daripada pemeriksaan logik patofisiologi. Kecederaan allograft buah pinggang-baik akut dan kronik-berkaitan dengan HTN. Penyebab biasa kecederaan allograf buah pinggang termasuk penolakan allograf akut—kedua-dua pengantara antibodi akut—dan penolakan selular akut. Kecederaan allograft buah pinggang kronik berpunca daripada penolakan pengantaraan antibodi yang berterusan, fibrosis celahan/atrofi tiub, mikroangiopati trombotik, dan penyakit glomerular berulang dalam allograf buah pinggang (19). Kajian haiwan terhadap tikus menunjukkan bahawa HTN sahaja membawa kepada nefropati allograf kronik (CAN). Kajian ini menggunakan tikus dengan deoksikortikosteron asetat dan hipertensi yang disebabkan oleh garam dan membandingkannya dengan tikus normotensif. Tikus hipertensi mempunyai proteinuria yang lebih tinggi, faktor pertumbuhan sel otot licin, faktor pertumbuhan terhasil platelet (PDGF), ekspresi sel tiub antigen nuklear sel yang membiak, pemendapan matriks ekstraselular, dan kehadiran kompleks histokompatibiliti utama (MHC) kelas I dan II. Ini menunjukkan bahawa faktor HTN dan imunologi mempengaruhi ekspresi faktor pertumbuhan dalam allograf buah pinggang dan mungkin menjadi punca disfungsi allograf buah pinggang kronik (109).

Faktor Pertumbuhan Fibroblast (FGF) 23

Selepas pemindahan buah pinggang, tahap FGF23 berkurangan. Kadar di mana tahap FGF23 menjadi normal selepas pemindahan bergantung kepada vintaj dialisis yang lebih pendek sebelum pemindahan buah pinggang dan masa untuk menormalkan fungsi allograft buah pinggang termasuk metabolisme mineral (110,111). FGF 23 ialah faktor risiko bebas yang diketahui bagi kehilangan allograft buah pinggang, kardiovaskular dan kematian semua punca dalam penerima pemindahan buah pinggang (112, 113). Hubungan tahap FGF 23 dalam tempoh sebelum dan selepas pemindahan buah pinggang dengan tahap BP atau perkembangan HTN selepas pemindahan buah pinggang tidak diketahui. Walau bagaimanapun, memandangkan tahap FGF23 yang lebih tinggi dikaitkan dengan peningkatan SBP dan DBP serta kejadian HTN dalam 1, 758 orang dewasa muda bukan hipertensi tanpa CKD atau CVD (114), persatuan ini mungkin berlaku untuk populasi pemindahan. Walaupun begitu, kajian lanjut diperlukan.

Apnea Tidur Obstruktif

Kelaziman apnea tidur obstruktif (OSA) dalam penerima pemindahan buah pinggang berbeza-beza mengikut keterukan OSA. Kelaziman OSA ringan, sederhana dan teruk dalam penerima pemindahan buah pinggang yang mengambil bahagian dalam Penilaian Gangguan Tidur dalam Pesakit selepas Kajian Pemindahan buah pinggang (SLEPT) yang mempunyai purata eGFR 52 19 ml/min/1.73 m2 ialah 18, 11, dan 14 peratus, masing-masing. Dalam kajian ini, pesakit pemindahan buah pinggang dengan OSA memerlukan bilangan ubat antihipertensi yang jauh lebih tinggi dan cenderung mempunyai SBP yang lebih tinggi berbanding pesakit bukan OSA (115).

Sama seperti populasi bukan pemindahan, faktor risiko untuk OSA dalam penerima pemindahan buah pinggang adalah jantina lelaki, obesiti, penggunaan ubat hipnosis, kehadiran komorbiditi yang teruk (cth, penyakit jantung, penyakit serebrovaskular, penyakit vaskular periferal, diabetes mellitus), dan gangguan fungsi buah pinggang (116). Terdapat hubungan antara HTN, CKD, dan OSA, dan mereka mempunyai faktor risiko dan patofisiologi yang sama, termasuk peningkatan aktiviti simpatetik, disfungsi endothelial, peningkatan penanda keradangan, hiperaldosteronisme, dan kelebihan volum kronik. Di samping itu, ketiga-tiga keadaan ini dikaitkan dengan risiko CV, morbiditi, dan kematian (117). Jika mana-mana daripada ketiga-tiga penyakit ini tidak terkawal atau berkembang, dua keadaan lain cenderung menjadi lebih teruk atau menjadi lebih sukar untuk dikendalikan. Oleh itu, pengurusan OSA yang sesuai adalah komponen penting

terapi antihipertensi dalam penerima pemindahan buah pinggang yang kemudiannya mengalami disfungsi allograft buah pinggang terutamanya dengan HTN yang tahan. Selain itu, penerima pemindahan buah pinggang yang mempunyai faktor risiko untuk OSA harus menjalani pemeriksaan awal (115, 118) dan dirawat dengan sewajarnya.

Ringkasnya, patogenesis HTN selepas pemindahan boleh dikategorikan mengikut tempoh masa semasa hipertensi berkembang selepas pemindahan buah pinggang. Satu lagi pendekatan untuk membezakan etiologi HTN selepas pemindahan adalah dengan membahagikan punca kepada faktor imunologi dan bukan imunologi. Faktor imunologi, seperti yang dibincangkan, terutamanya termasuk disfungsi allograf renal dan ubat imunosupresif; manakala faktor bukan imunologi melibatkan penderma, penerima, dan faktor berkaitan pembedahan (Rajah 3).

HASIL DARIPADA HIPERTENSI SELEPAS

PEMINDAHAN BUAH PINGGANG

BP pra-pemindahan dikaitkan dengan allograft buah pinggang dan hasil kelangsungan hidup pesakit selepas pemindahan buah pinggang. SBP pra-pemindahan yang sangat rendah (<110 mmhg)="" and="" dbp=""><50 mmhg)="" are="" associated="" with="" a="" decrease="" in="" renal="" allograft="" loss.="" specifically="" during="" dialysis="" lower="" pre-="" and="" post-dialysis="" dbp="" are="" associated="" with="" better="" patient="" survival="" post-transplantation="">

During the post-transplant period, elevated BP is associated with poorer renal allograft and patient outcomes. However, as discussed above, various forms of renal allograft injury are also associated with post-transplant HTN. Several studies have demonstrated an association between post-transplant HTN and renal allograft failure (120–122). Opelz et al. (120) conducted a retrospective study of 29,751 kidney transplant recipients followed for over 7 years. Increased post-transplant SBP and DBP were associated with progressively decreased renal allograft function and death-censored chronic graft failure. Another study from the same cohort database examined the association between changes in BP levels at 1- and 3-years post-transplantation and long-term graft outcomes up to 10 years following transplantation. They found that patients with an SBP >140 mmHg at 1 year who were controlled to an SBP 140 mmHg at 3 years post-transplantation had improved renal allograft outcomes and reduced CV death compared to those with persistent SBP of >140 mmHg kedua-duanya pada 1 dan 3 tahun selepas pemindahan (123).

Terdapat maklumat yang tidak mencukupi tentang CV dan hasil kematian yang berkaitan dengan HTN diastolik terpencil dalam penerima pemindahan buah pinggang, dan lebih banyak kajian diperlukan untuk menentukan sasaran pengurusan yang sesuai untuk HTN diastolik terpencil dalam populasi ini.

Hasil Kardiovaskular-Berkaitan dengan Selepas PemindahanHipertensi

HTN ialah salah satu faktor risiko yang paling penting untuk kegagalan jantung, terutamanya kegagalan jantung dengan pecahan lenting terpelihara (HFpEF) (124). Penerima pemindahan buah pinggang dengan hipertrofi ventrikel kiri (LVH) atau HFpEF telah meningkatkan morbiditi dan kematian serta berisiko tinggi untuk kejadian berkaitan jantung. Kedua-dua tekanan dan beban isipadu menyumbang kepada LVH, yang diburukkan lagi oleh umur, faktor genetik, akses hemodialisis vaskular, vintaj dialisis, diabetes dan tekanan darah (125).

Kekurangan buah pinggang terlibat dalam patogenesis HFpEF (126) dan menyebabkan HTN sensitif garam (126, 127). Yang penting, kitaran ganas disfungsi kardio-renal boleh berpunca daripada garam dan kelebihan isipadu (126). Oleh itu, kawalan BP, fungsi allograft buah pinggang, dan fungsi jantung adalah berkait rapat. HTN yang tidak terkawal selepas pemindahan buah pinggang membawa kepada kerosakan struktur pada allograft buah pinggang dan jantung akhirnya mengakibatkan penurunan fungsi buah pinggang dan jantung.

PENGUKURAN TEKANAN DARAH

BP adalah salah satu tanda vital yang paling biasa diperolehi dalam semua tetapan klinikal; walau bagaimanapun, ia mungkin selalunya tidak boleh dipercayai disebabkan oleh variasi tindak balas fisiologi kepada rangsangan dalaman dan luaran serta teknik pengukuran BP yang tidak sesuai. Pengukuran BP yang boleh dipercayai harus diwajibkan dalam amalan klinikal dan boleh diseragamkan dengan penafian berikut: min bagi tiga ukuran BP bukan invasif dirujuk sebagai satu tekanan darah (OBP); merekodkan sekurang-kurangnya dua kali ganda purata harian dua bacaan tekanan darah rumah selama sekurang-kurangnya 4 hari dirujuk sebagai pemantauan tekanan darah rumah (HBPM) dan 24- h pemantauan tekanan darah ambulatori (24-h ABPM ), yang memerlukan pemakaian alat pengukur tekanan darah elektronik untuk merekod dan purata bacaan berbilang dalam tempoh 24 jam (128). Tujuan, konteks klinikal dan kepraktisan harus diambil kira apabila memilih kaedah pengukuran BP yang sesuai. Kaedah pengukuran BP yang berbeza memberikan maklumat yang berbeza, yang boleh berguna untuk menyusun patofisiologi HTN selepas pemindahan. Adalah penting untuk mengetahui tentang definisi berbeza untuk HTN dengan setiap kaedah untuk menguruskan BP dengan sewajarnya selepas pemindahan buah pinggang.

A 24-j ABPM memberikan purata bacaan BP siang dan malam. Penurunan fisiologi dalam pesakit malam BP kelas lanjut kepada gayung, bukan gayung, dan gayung terbalik. Lee et al. (129) menunjukkan penurunan ketara dalam pengurangan waktu malam dalam SBP (1SBP) selepas pemindahan buah pinggang.

Di samping itu, penurunan dalam 1SBP dikaitkan dengan fungsi allograft buah pinggang yang lebih rendah. Dalam kajian ini, purata OBP dan 24-h ABPM tidak berubah pada 1-tahun selepas pemindahan jika dibandingkan dengan ukuran BP sebelum pemindahan buah pinggang. Walau bagaimanapun, mereka mendapati bahawa bahagian pesakit yang mengambil ubat antihipertensi dan bilangan ubat antihipertensi yang diperlukan telah berkurangan dengan ketara selepas pemindahan buah pinggang.

A 24-h ABPM boleh menangani dan membantu dengan salah klasifikasi biasa HTN yang didiagnosis secara tradisional oleh OBP atau HBPM. Berbanding dengan OBP, 24-h ABPM membawa kepada 61 peratus ketidaksetujuan dalam diagnosis (masing-masing 58 peratus dan 3 peratus disebabkan HTN bertopeng dan berkot putih) (130).

Walaupun 24-h ABPM boleh memberikan maklumat berguna untuk mendiagnosis corak HTN seperti kot putih dan HTN bertopeng, OBP dan HBPM lebih biasa digunakan dalam amalan klinikal. Oleh kerana allograf buah pinggang pemindahan sangat sensitif terhadap perubahan hemodinamik BP, HBPM nampaknya merupakan kaedah yang biasa digunakan untuk mengikuti BP selepas pemindahan buah pinggang. Satu kajian pada pesakit yang berumur 1–10 tahun selepas pemindahan buah pinggang menunjukkan korelasi yang lebih tinggi antara 24-j ABPM dan HBPM daripada 24-j ABPM dan OBP (131).

Walaupun ketinggian dalam kedua-dua siang dan malam SBP yang diperoleh daripada 24-h ABPM dikaitkan dengan risiko penurunan fungsi allograft buah pinggang, dan ketinggian waktu malam di SBP mempamerkan perkaitan yang lebih kukuh (132). Purata 24-j SBP yang tinggi dikaitkan dengan ketara dengan titik akhir komposit kehilangan rasuah, kejadian kardiovaskular dan kematian dalam tempoh susulan 5-tahun dalam penerima pemindahan buah pinggang dengan diabetes, eGFR yang lebih rendah, proteinuria, umur muda, dan yang perempuan (133). Purata (siang dan malam) 24-j DBP antara 65 dan 80 mmHg dikaitkan dengan kemandirian jangka panjang yang lebih besar semasa 9-tempoh susulan tahun selepas pemindahan buah pinggang jika dibandingkan dengan mereka yang mempunyai purata DBP<65 or="">80 mmHg (134).

Walaupun HBPM tersedia secara meluas, lebih baik dikaitkan dengan 24-h ABPM, dan lebih baik daripada OBP apabila meramalkan hasil yang sukar, kami menggunakan HBPM bersama-sama dengan OBP untuk pesakit pemindahan buah pinggang kami untuk meminimumkan salah klasifikasi diagnosis HTN, memantau kemungkinan kot putih atau HTN bertopeng, dan laraskan ubat antihipertensi.

PENGURUSAN TEKANAN DARAH

Intervensi bukan farmakologi, seperti diet, senaman, dan pengurangan tekanan, harus sentiasa menjadi sebahagian daripada rawatan HTN. Memandangkan majoriti penerima pemindahan buah pinggang mempunyai HTN pra-pemindahan yang memerlukan ubat antihipertensi (HTN berterusan) dan hanya sebilangan kecil pesakit menjadi normotensif tanpa ubat tekanan darah (HTN pulih), campur tangan farmakologi kekal sebagai asas kawalan BP dalam populasi ini. Selain itu, campur tangan lain yang khusus untuk etiologi tertentu HTN tahan, seperti pemindahan angioplasti arteri renal stenting dan rawatan untuk OSA, harus dilaksanakan. Denervasi simpatetik buah pinggang buah pinggang asli sama ada dengan nefrektomi asli dua hala atau ablasi kateter juga merupakan pilihan rawatan untuk HTN yang tahan dalam populasi ini (Jadual 2). Dalam ulasan ini, kami memberi tumpuan kepada ubat antihipertensi dan ulasan ringkas nefrektomi asli dua hala dan RDN buah pinggang asli.

PENGURUSAN FARMAKOLOGI

Penggunaan Ubat Antihipertensi

Analisis keratan rentas retrospektif baru-baru ini dari pusat pemindahan tunggal di Poland melaporkan trend ubat antihipertensi yang biasa digunakan dalam penerima pemindahan buah pinggang mereka selama 14 tahun. Mereka memeriksa data terapi antihipertensi daripada lawatan pesakit luar pertama penerima pemindahan dari 2001, 2006, 2011, dan 2014 (135). Penyekat beta ialah ubat antihipertensi yang paling biasa digunakan dalam kohort ini diikuti oleh penyekat saluran kalsium. Penggunaan ACEI, diuretik, dan penyekat alfa adalah lebih kurang sama. Terapi ARB digunakan paling sedikit. Purata bilangan ubat antihipertensi yang diperlukan dilaporkan ialah 2.24 1.03–2.55 1.25. Ini sedikit lebih rendah daripada apa yang telah dilaporkan untuk pesakit CKD yang secara purata memerlukan 3.5 ubat (136). Bilangan ubat antihipertensi yang lebih rendah berkemungkinan daripada memulihkan fungsi buah pinggang selepas pemindahan dan pembersihan zat terlarut yang lebih baik, termasuk garam dan perkumuhan isipadu oleh allograft buah pinggang.

KAWALAN TEKANAN DARAH SEMASA

TEMPOH PERI-TRANSPLANT

Ubat Antihipertensi

Majoriti pesakit CKD dan ESRD lanjutan mempunyai HTN. Kelebihan volum adalah penyebab paling biasa BP yang tidak terkawal dalam pesakit ESRD (137). Dalam tempoh pra-pemindahan segera, terutamanya dalam pemindahan buah pinggang penderma yang meninggal dunia apabila pembedahan sering dilakukan secara mendadak (138), BP boleh menjadi tidak terkawal terutamanya jika pesakit perlu dialisis pada masa pembedahan. HTN bergantung kepada volum diuruskan dengan penyingkiran uid semasa dialisis. Walau bagaimanapun, adalah amalan biasa untuk mengeluarkan kurang cecair daripada pesakit yang akan menjalani pemindahan, meninggalkan mereka dengan berat badan selepas dialisis sedikit di atas berat kering yang ditetapkan dalam usaha untuk mengelakkan hipotensi intra dan selepas pembedahan. Selain itu, ACEI dan ARB biasanya diadakan selepas pemindahan. Agonis alpha2 seperti clonidine, bagaimanapun, mungkin perlu diteruskan semasa tempoh peritransplantasi untuk mengelakkan HTN pantulan.

Penyedia yang menjaga penerima pemindahan buah pinggang mempunyai pendapat yang berbeza apabila memilih ubat antihipertensi semasa tempoh peri dan selepas pemindahan. Keputusan mereka mungkin terutamanya didorong oleh protokol atau amalan biasa yang diikuti di pusat pemindahan buah pinggang mereka. Maklumat khusus yang berkaitan dengan pemindahan buah pinggang harus membimbing pemilihan ubat antihipertensi, tetapi, seperti dalam senario lain, adalah rasional untuk memperibadikan pengurusan BP untuk penerima pemindahan buah pinggang tertentu.

Diuretik

Diuretik tidak biasa digunakan sebagai ubat antihipertensi lini pertama dalam penerima pemindahan buah pinggang. Mereka boleh menyebabkan penyusutan volum, gangguan elektrolit, dan memburukkan fungsi allograft buah pinggang. Walau bagaimanapun, ia ditunjukkan dan tidak boleh dielakkan pada pesakit tertentu dalam tempoh peri-transplantasi.

Diuretik gelung

Kawalan volum dan bukannya kawalan BP adalah petunjuk untuk diuretik gelung dalam penerima pemindahan buah pinggang, terutamanya semasa tempoh pasca pemindahan segera dan awal. Penerima pemindahan buah pinggang biasanya menerima cecair IV peri-transplant untuk mengikuti peningkatan pengeluaran air kencing daripada allograft buah pinggang yang berfungsi baru. Kelebihan volum yang disertai dengan edema periferal, kesesakan paru-paru, atau HTN mungkin berlaku apabila penubuhan fungsi allograf tertinggal daripada resusitasi volum yang disediakan. Diuretik boleh digunakan untuk mengawal kedua-dua volum dan BP dalam senario biasa ini.

Terdapat juga bukti bahawa diuretik gelung mempunyai kesan vasodilator dan boleh mengurangkan edema, kesesakan, dan keperluan oksigen. Secara teorinya, mereka boleh mengurangkan kecederaan buah pinggang iskemia dan risiko DGF dalam penerima pemindahan buah pinggang. Walau bagaimanapun, walaupun penggunaan biasa dalam amalan klinikal, tiada data yang konsisten untuk menyokong penggunaan diuretik gelung untuk meningkatkan pengeluaran air kencing dan mencegah DGF. Di samping itu, tiada bukti kukuh yang menunjukkan perkaitan antara diuretik gelung dan peningkatan dalam fungsi cantuman awal atau jangka panjang (139). Sebaliknya, penggunaan diuretik gelung telah dikaitkan dengan peningkatan risiko UTI dalam tempoh 5 tahun pertama selepas pemindahan buah pinggang (140). Ini kerana penggunaannya mengurangkan kecerunan NaCl medullary (140), yang diketahui memodulasi tindak balas imun adaptif dan semula jadi (141). Fagosit sel mononuklear myeloid medullary renal dikelaskan sebagai sel pro-radang (M1) dan reparatif/profibrotik (M2). Mengurangkan nisbah M1/M2 daripada mengubah kecerunan NaCl medula renal dengan diuretik gelung menjejaskan tindak balas perumah antibakteria semula jadi (142–144).

Furosemide adalah diuretik gelung yang paling biasa digunakan. Ia telah digunakan untuk meramalkan perkembangan AKI dengan ujian tekanan furosemide (FST) yang dipanggil dalam pesakit bukan pemindahan (145,146). Diuretik gelung juga boleh memberikan nilai prognostik berhubung dengan fungsi allograft buah pinggang dalam tempoh selepas pemindahan segera. Tindak balas yang tidak mencukupi, pengeluaran air kencing<350ml within="" 4h,="" to="" a="" single="" iv="" furosemide="" dose="" of="" 1.5="" mg/kg="" given="" 3h="" after="" renal="" allograft="" anastomosis="" predicts="" increased="" risk="" of="" dgf="">

Memandangkan pelbagai risiko dan faedah dengan diuretik gelung, doktor harus menyesuaikan penggunaannya secara individu dalam penerima pemindahan. RCT tambahan diperlukan untuk menentukan keberkesanan dan keselamatan diuretik gelung dalam penerima pemindahan buah pinggang.

Tiazid

Diuretik thiazide biasanya digunakan sebagai antihipertensi dalam populasi umum. Mereka bagaimanapun jarang berlaku dalam pengurusan penerima pemindahan buah pinggang kerana kesan sampingan metabolik mereka yang termasuk hiperglisemia, hiperuricemia, hiperkalsemia, dan hiponatremia (147,148).

Thiazides, bagaimanapun, secara teorinya boleh mengawal HTN yang disebabkan oleh CNI. Oleh kerana HTN yang disebabkan oleh CNI adalah sensitif garam (59, 149) melalui pengaktifan laluan WNK-SPAK-NCC (63,150), thiazides, yang menghalang pengangkut bersama Na-Cl, harus mengawal HTN yang disebabkan oleh CNI. Percubaan crossover bukan rendah diri secara rawak yang membandingkan kesan chlorthalidone dan amlodipine dalam penerima pemindahan buah pinggang yang mengambil tacrolimus menunjukkan bahawa chlorthalidone tidak kalah dengan amlodipine dalam mengawal BP (147). Memandangkan kesan vasodilator penyekat saluran kalsium, mereka biasanya menggunakan antihipertensi dalam penerima pemindahan buah pinggang yang bertujuan untuk mengatasi kesan vasoconstrictive sistemik dan buah pinggang CNI melalui endothelin I (151-153). Walau bagaimanapun, kesan sampingannya, termasuk edema periferal dan proteinuria, boleh menjadikan thiazides sebagai alternatif yang sesuai untuk kawalan BP, terutamanya pada individu yang mengalami edema periferal (147).

Walaupun diuretik gelung biasanya lebih disukai berbanding diuretik thiazide untuk kawalan kelantangan, ia boleh menyebabkan pembaziran magnesium buah pinggang tambahan. Thiazides boleh dipertimbangkan dalam pesakit pemindahan yang sudah mempunyai sebab lain dan sering bergelut dengan hipomagnesemia. Walau bagaimanapun, kerana CNI dan diuretik gelung bertindak pada mekanisme biasa untuk menurunkan elektro-positif luminal mengurangkan penyerapan semula magnesium paraselular, menggunakan diuretik gelung bersama-sama dengan CNI mungkin tidak menyebabkan kehilangan magnesium dalam air kencing selanjutnya (154). Kajian retrospektif dalam penerima pemindahan jantung yang mengambil CNI menunjukkan bahawa kumpulan yang menerima diuretik gelung tidak mempunyai paras magnesium serum yang lebih rendah atau memerlukan suplemen magnesium yang lebih tinggi berbanding kumpulan yang tidak menerima diuretik gelung (154). Diuretik thiazide, sebaliknya, meningkatkan magnesium serum apabila digunakan dengan CNI. Dalam pesakit bukan pemindahan tanpa CNI, penggunaan diuretik thiazide akut menyebabkan penyerapan semula magnesium meningkat. Walau bagaimanapun, penggunaan diuretik thiazide jangka panjang boleh mengakibatkan pembaziran magnesium dalam air kencing apabila terdapat hipokalemia bersamaan (154). Penerima pemindahan pada CNI biasanya mempunyai hiperkalemia, dan, oleh itu, diuretik thiazide mungkin tidak memburukkan hipomagnesemia daripada CNI tetapi sebaliknya meningkatkan tahap magnesium. Kajian yang dinyatakan sebelum ini menunjukkan bahawa penerima pemindahan jantung yang menerima diuretik thiazide mempunyai tahap magnesium serum yang lebih tinggi dan memerlukan penggantian magnesium yang kurang berbanding mereka yang tidak menggunakan thiazides (154). Oleh itu, dalam keadaan lebihan volum dan hipomagnesemia bersamaan, diuretik thiazide boleh digunakan untuk mengurangkan kesan hipomagnesemia terapi CNI (154).

Thiazides boleh dipertimbangkan untuk penerima pemindahan buah pinggang dengan HTN sensitif garam dan hipomagnesemia yang disebabkan oleh CNI.

Antagonis Reseptor Mineralokortikoid

Antagonis reseptor mineralocorticoid (MCRA) mempunyai manfaat CV (155, 156) dan kesan antiproteinurik tetapi bukan antihipertensi yang biasa digunakan dalam penerima pemindahan buah pinggang, terutamanya mereka yang mempunyai fungsi allograft buah pinggang terjejas. Hiperkalemia ialah kesan sampingan biasa MCRA dan ia mungkin lebih teruk pada penerima pemindahan buah pinggang yang mempunyai hiperkalemia yang disebabkan oleh CNI.

One pilot study evaluating the antiproteinuric effect of spironolactone 25 mg/day given to 11 kidney transplant recipients whose mean proteinuria was 4.4 1.4 g/day on both ACEI and ARB. Proteinuria was decreased more than 50% with a mean reduction of 85% in nine patients after 6 months on spironolactone. Renal allograft function slightly decreased with GFR, changing from 52 12.7 to 48 14.2 mg/dL, and serum potassium did not significantly increase (4.6 0.4–5 0.62 mEq/L) (157). Another study looked at the safety of eplerenone in kidney transplant recipients with eGFR between 30 and 50 mL/min/ 1.73 m2. After 8 weeks of eplerenone 25 mg/d, nine out of 31 patients had serum potassium of >5 mmol/l, and one patient had serum potassium of >5.5 mmol/l. Mean baseline eGFR was 41 (26–59) ml/min/1.73 m2 after 8 weeks of eplerenone therapy and was not significantly different between patients who did and did not develop hyperkalemia (36.0 [95% CI 26.0–53.0] vs. 44.5 [95% CI 26.0–59.0], p = 0.17). Having a baseline serum potassium >4.35 mmol/l was associated with increased serum potassium of >5 mmol/l sekali memulakan eplerenone (158).

CNI boleh menyebabkan vasokonstriksi vaskular melalui pengaktifan reseptor mineralokortikoid dalam otot licin yang membawa kepada fungsi allograft buah pinggang terjejas. MCRA mengikat reseptor mineralokortikoid dalam sel prinsip saluran pengumpul dan berpotensi reno-pelindung dengan menumpulkan rintangan vaskular buah pinggang yang disebabkan oleh terapi CNI (159).

Spironolactone mengurangkan jumlah dan jisim ventrikel kiri jantung, tetapi kajian diperlukan untuk menentukan kesannya dalam penerima pemindahan buah pinggang (160). Di samping itu, terdapat kekurangan bukti dari segi CV dan faedah kematian dalam penerima pemindahan buah pinggang.

Dengan beberapa bukti untuk kesan antiproteinurik dan keselamatan mereka yang ditetapkan dalam penerima pemindahan walaupun digabungkan dengan ACEI atau ARB, MCRA mungkin merupakan pilihan baharu untuk kawalan BP pada individu dengan HTN dan proteinuria akibat CNI.

Penyekat Beta

Kesan kardioprotektif dan faedah kelangsungan hidup penyekat beta menjadikannya ubat yang digemari dalam populasi umum (161) dan ESRD (162–165). Dalam penerima pemindahan buah pinggang, kajian retrospektif baru-baru ini dari 2001 hingga 2014 menunjukkan bahawa penyekat beta adalah ubat antihipertensi yang paling biasa digunakan (135). Di samping itu, Aftab et al. (166) menjalankan kajian retrospektif pusat tunggal dalam 321 penerima pemindahan buah pinggang dalam tempoh susulan 10 4 tahun dan mendapati mereka yang mengambil penyekat beta mempunyai kelebihan kelangsungan hidup yang ketara berbanding mereka yang tidak. Selain itu, pengarang menunjukkan bahawa beta-blocker mempunyai kesan tambahan pada ACEI atau ARB dengan kelangsungan hidup yang lebih besar dalam pesakit pemindahan buah pinggang pada kombinasi ini berbanding mereka yang menerima sama ada ubat sahaja atau tidak. Mekanisme perlindungan yang mungkin bagi penyekat beta adalah melalui pengurangan sistem saraf simpatetik, yang dirangsang pada buah pinggang asli yang gagal (167-169). Di samping itu, penyekat beta mengurangkan sitokin proinflamasi, yang diketahui meningkatkan risiko aterosklerosis (170).

Walaupun penyekat beta memberikan manfaat kelangsungan hidup dalam penerima pemindahan buah pinggang, ia boleh menyebabkan kesan sampingan metabolik, termasuk proteinuria, hiperkalemia, dan menyembunyikan simptom hipoglisemik. Oleh itu, berhati-hati harus digunakan apabila menggunakan penyekat beta dalam penerima pemindahan buah pinggang yang berisiko untuk mengalami kesan sampingan ini.

Penyekat Saluran Kalsium

Penyekat saluran kalsium menghalang kemasukan kalsium ke dalam sel otot licin vaskular, mengakibatkan vasodilatasi vaskular (171). Oleh kerana kesan vasokonstriksi CNI membawa kepada HTN selepas pemindahan (172), penyekat saluran kalsium dianggap sebagai agen yang sesuai untuk HTN selepas pemindahan. Secara teorinya kesan vasodilator mereka boleh mengatasi kesan vasoconstrictive CNI dan meningkatkan kawalan BP (171,173,174).

Selain kawalan tekanan darah, penyekat saluran kalsium juga menghalang kecederaan tiub akut (ATI) atau DGF selepas pemindahan. Satu percubaan prospektif melihat penggunaan diltiazem pada pesakit yang menerima pemindahan buah pinggang penderma (DDRT) yang meninggal dunia. Peserta secara rawak kepada buah pinggang yang telah diberi diltiazem (larutan Euro-collin (20 mg/l) pada masa nefrektomi penderma; sementara itu, penerima menerima suntikan bolus diltiazem (0.28 mg). /kg) sebelum operasi diikuti dengan infusi 0.0022 mg/min/kg selama 2 hari sebelum beralih kepada diltiazem oral berbanding kumpulan kawalan, yang tidak menerima diltiazem tetapi sebaliknya menerima rejimen imunosupresi induksi yang sama dengan CsA. Kumpulan diltiazem mempunyai insiden ATI yang lebih rendah, GFR yang lebih tinggi dengan fungsi utama, dan insiden penolakan yang lebih rendah pada 1 bulan selepas pemindahan. Walau bagaimanapun, mereka mempunyai tahap CsA yang lebih tinggi berbanding kumpulan kawalan. Jumlah CsA yang diperlukan adalah lebih rendah dalam kumpulan diltiazem, seperti yang dijangkakan, untuk mencapai paras CsA yang setanding antara kedua-dua kumpulan. ATI pasca pemindahan yang lebih rendah dalam kumpulan diltiazem telah didalilkan sebagai sekunder kepada kerosakan iskemia yang lebih rendah dalam allograft buah pinggang dan mengurangkan nefrotoksisiti CNI (175). Kajian Cochran terhadap 13 ujian wi Sejumlah 724 peserta juga menyimpulkan bahawa penyekat saluran kalsium perioperatif mengurangkan kejadian ATI dan DGF selepas pemindahan dengan ketara. Tiada perbezaan dalam kehilangan rasuah, kematian, atau keperluan untuk hemodialisis, tetapi terdapat bukti yang tidak mencukupi untuk membuat kesimpulan mengenai tindak balas ubat yang merugikan (176). Terdapat satu lagi kajian kawalan plasebo rawak yang membandingkan hasil allograft buah pinggang antara pesakit yang menerima isradipine pra-pemindahan berbanding mereka yang menerima plasebo. Kumpulan terdahulu mempunyai fungsi allograft buah pinggang yang lebih besar berbanding dengan yang kedua. Walau bagaimanapun, kadar penolakan akut DGF dan biopsi yang terbukti tidak berbeza dalam kajian ini (177).

Walaupun penyekat saluran kalsium memberikan fungsi allograft buah pinggang yang lebih baik, beberapa kajian menunjukkan tiada perbezaan dari segi kawalan BP apabila menggunakan verapamil berbanding enalapril atau doxazosin (178). Tiada perbezaan dalam GFR, tahap kreatinin serum, perkumuhan protein, atau BP apabila nitrendipine atau nifedipine dibandingkan dengan plasebo (179). Selain itu, satu kajian retrospektif menunjukkan 2.26 kali lebih besar risiko penyakit jantung iskemia dalam penerima pemindahan buah pinggang yang menerima penyekat saluran kalsium dihydropyridine (180).

Bukti untuk faedah penyekat saluran kalsium kelihatan tidak konsisten; bagaimanapun, semakan sistematik dan meta-analisis baru-baru ini terhadap 60 ujian termasuk 3,802 pesakit menunjukkan bahawa, berbanding plasebo atau tiada rawatan, penyekat saluran kalsium mengurangkan kehilangan rasuah [nisbah risiko (RR ) daripada 0.75, 95 peratus selang keyakinan (CI) 0.57–0.99] dan peningkatan GFR [perbezaan min (MD) 4.5 mL/min, 95 peratus CI 2.2–6.7]. Berbanding dengan ACEI, pesakit yang dirawat dengan penyekat saluran kalsium cenderung mengalaminya

GFR yang lebih tinggi; walaupun terdapat data yang tidak dapat disimpulkan mengenai kehilangan rasuah antara kedua-dua kumpulan ini (181). Memandangkan maklumat yang ada, penyekat saluran kalsium kekal sebagai agen antihipertensi pilihan untuk penerima pemindahan buah pinggang tanpa ada tanda khusus untuk agen antihipertensi lain atau kontraindikasi kepada terapi penyekat saluran kalsium.

Reaksi buruk ubat dan interaksi ubat-ubat antara penyekat saluran kalsium dan ubat lain yang biasa digunakan harus diambil kira. Penyekat saluran kalsium boleh mengakibatkan edema periferal dan kelemahan otot terutamanya apabila digunakan dalam kombinasi dengan steroid. Hiperplasia gusi juga lebih biasa apabila penyekat saluran kalsium digunakan dengan CsA (171). Walaupun penyekat saluran kalsium dihydropyridine tidak menghalang isoenzim cytochrome P450 (CYP) 3A4, ia dimetabolismekan oleh isoenzim CYP3A4 dan boleh bersaing dengan CNI.

Ini membawa kepada peningkatan dalam kedua-dua penyekat saluran kalsium dan tahap pendedahan CNI. Penyekat saluran kalsium bukan dihydropyridine menghalang isoenzim CYP3A4 dan meningkatkan tahap CNI dengan ketara.

Inhibitor Enzim Penukar Angiotensin

(ACEI) dan Reseptor Angiotensin II

Penyekat (ARB)

Memandangkan proteinuria adalah penanda pengganti untuk penyakit buah pinggang, menurunkan proteinuria adalah satu strategi untuk memperlahankan perkembangan CKD. ACEI dan ARB adalah agen antihipertensi dengan kesan antiproteinurik yang diketahui. ACEI menghalang enzim penukar angiotensin, yang menukarkan renin kepada angiotensin. ARB bertindak pada reseptor angiotensin II dan seterusnya menghalang laluan RAAS.

Kajian sistematik dan meta-analisis 21 ujian klinikal, termasuk 1,549 pesakit, tidak menunjukkan perbezaan dalam perubahan MAP antara kumpulan ACEI atau ARB dan kumpulan kawalan. Kalium serum juga tidak berbeza antara kedua-dua kumpulan. Walau bagaimanapun, kumpulan ACEI atau ARB mengalami penurunan proteinuria, eGFR, dan hematokrit jika dibandingkan dengan kumpulan kawalan. Terdapat data yang tidak mencukupi mengenai faedah terapi ACEI atau ARB dari segi survival allograft pesakit atau buah pinggang (182). Dalam kajian sistematik dan meta-analisis yang disebutkan di atas, eGFR dalam kumpulan ACEI tidak berbeza daripada kumpulan plasebo tetapi lebih rendah daripada kumpulan penyekat saluran kalsium. Perbandingan data mengenai kehilangan rasuah antara ACEI dan terapi penyekat saluran kalsium tidak dapat disimpulkan (181).

Pengaktifan RAAS dikaitkan dengan fibrosis interstisial dan atrofi tiub (IF / TA), salah satu punca kehilangan allograf buah pinggang yang paling biasa (183, 184). Perindopril ACEI ditunjukkan untuk mencegah pengembangan interstisial kortikal, penanda fibrosis pada pesakit CKD dengan nefropati diabetik yang terbukti biopsi (185). Satu RCT dalam penerima pemindahan buah pinggang yang menerima losartan 100mg setiap hari dalam tempoh 3 bulan selepas pemindahan dan meneruskannya selama 5 tahun berbanding kawalan plasebo yang dipadankan tidak menunjukkan manfaat terapi ARB dari segi pengurangan pengembangan interstisial komposit atau ESRD daripada JIKA/ TA (186).

ACEI dan ARB boleh membawa kepada regresi LVH dalam penerima pemindahan buah pinggang (187, 188), tetapi kajian yang sama ini tidak menunjukkan peningkatan dalam kematian semua sebab (189). Kajian sistematik dan meta-analisis baru-baru ini menunjukkan manfaat kelangsungan hidup dengan terapi ACEI atau ARB dalam penerima pemindahan buah pinggang tetapi hanya daripada kajian kohort terkumpul dan bukan RCT (190).

Walaupun ACEI dan ARB memberikan kesan antiproteinurik, ia secara amnya bukan ubat pilihan semasa tempoh pasca pemindahan segera dan awal. Ini terutamanya kerana mereka diketahui mengurangkan GFR. Kesan sampingan ini boleh diterbalikkan, tetapi ia membawa kepada kekeliruan awal untuk membezakan peranannya daripada punca lain disfungsi allograft buah pinggang dan boleh membawa kepada kerja-kerja yang tidak perlu, termasuk penyiasatan invasif, contohnya, biopsi buah pinggang pemindahan.

Walaupun tiada bukti kukuh untuk CV atau kelebihan survival dengan penggunaan ACEI, ARB dan MCRA, ubat antihipertensi ini boleh dipertimbangkan. Mereka mungkin dipertimbangkan dalam penerima pemindahan, terutamanya mereka yang mempunyai LVH, kegagalan jantung kongestif, dan proteinuria.

Alfa1-Antagonis

Alfa1-antagonis jarang digunakan sebagai awal atau sebagai agen antihipertensi tunggal dalam penerima pemindahan buah pinggang. Walaupun ia mengurangkan BP dengan mengurangkan vasokonstriksi periferi dan secara teorinya harus bertindak balas dengan kesan vasokonstriktif CNI, tiada bukti bahawa antagonis alfa1-memberikan kesan antihipertensi yang unggul atau memperlahankan perkembangan disfungsi allograft buah pinggang jika dibandingkan dengan ubat antihipertensi yang lain. . Satu kajian dengan susulan jangka panjang dalam 88 penerima pemindahan buah pinggang hipertensi yang dibahagikan kepada tiga kumpulan, verapamil, enalapril, dan doxazosin, menunjukkan bahawa doxazosin memberikan yang sama dalam kawalan BP berbanding dengan yang lain sambil mengekalkan prole keselamatan yang sangat baik. Walau bagaimanapun, sehingga 38 peratus pesakit dalam kumpulan doxazosin memerlukan ubat antihipertensi tambahan berbanding hanya 8 dan 13 peratus dalam kumpulan verapamil dan enalapril (178). Antagonis alfa1-mungkin berperanan sebagai terapi tambahan dan bukannya agen antihipertensi barisan pertama dalam penerima pemindahan.

Agonis Alpha2

Agonis alpha2 bertindak secara berpusat berfungsi pada adrenoseptor alpha2 presinaptik dalam sistem saraf pusat dan menyekat aktiviti simpatis pusat (191). Khususnya, pengaktifan reseptor alpha2A menyebabkan kesan perencatan simpati dan menurunkan BP. Walau bagaimanapun, merangsang reseptor alpha2A dalam saluran darah menyebabkan vasokonstriksi periferi (192). Sebaliknya, pengaktifan reseptor alpha2B membawa kepada kesan sympatho-excitatory (192).

Dua agonis alpha2 tertua, methyldopa dan clonidine, telah lama digunakan untuk kawalan BP (193). Clonidine adalah agonis alpha2 yang paling biasa digunakan pada masa ini. Apabila digunakan sebagai monoterapi, metildopa dikaitkan dengan toleransi antihipertensi, edema dan penambahan berat badan. Clonidine juga dikaitkan dengan penambahan berat badan dan rintangan progresif dengan penggunaan berterusan. Penggunaan kronik tidak dikaitkan dengan pengekalan natrium dan air atau pengembangan isipadu cecair badan (193). Ia sebaliknya menyebabkan penurunan dalam jumlah natrium badan dan plasma yang boleh ditukar, yang mungkin merupakan satu lagi mekanisme antihipertensi clonidine (194).

Sama seperti kumpulan ubat antihipertensi yang lain, clonidine mempunyai kesan ke atas hemodinamik buah pinggang dan menurunkan rintangan vaskular buah pinggang. Satu kajian terhadap 13 pesakit hipertensi penting yang menerima klonidin jangka panjang menunjukkan bahawa ia menurunkan aktiviti renin plasma, memodulasi rintangan vaskular buah pinggang, dan seterusnya menurunkan MAP (195). Satu kajian tentang kesan klonidin pada hemodinamik buah pinggang telah dijalankan dalam enam

Penerima pemindahan buah pinggang yang pada mulanya menerima furosemide selama 2 minggu sebelum penambahan klonidin yang dititrasi kepada kawalan BP mendapati bahawa GFR dan plasma buah pinggang berkesan diukur dengan pelepasan natrium inulin dan amino-hippurate tidak berubah (196).

Clonidine adalah ubat antihipertensi yang berkesan. Ramai pesakit ESRD yang berada dalam senarai menunggu pemindahan buah pinggang mempunyai HTN yang tidak terkawal dan menggunakan klonidin sebagai tambahan kepada agen antihipertensi mereka yang lain. Walau bagaimanapun, seperti yang dibincangkan sebelum ini, HTN pantulan adalah perkara biasa selepas pemberhentian klonidin, dan pesakit yang menggunakan klonidin sebelum pemindahan buah pinggang cenderung mengalami HTN yang tidak terkawal akibat fenomena lantunan ini. Dalam pesakit ini, klonidin sering dimulakan semula dan ditiruskan semasa tempoh awal selepas pemindahan. Oleh itu, clonidine jarang digunakan sebagai agen antihipertensi tunggal selepas pemindahan buah pinggang.

Ringkasnya, tiada ubat pilihan untuk kawalan BP selepas pemindahan buah pinggang. Beberapa faktor terlibat dalam memilih ubat antihipertensi yang sesuai termasuk faktor imunologi dan bukan imunologi serta masa selepas pemindahan buah pinggang.

Berbeza daripada populasi CKD bukan pemindahan, penyekat beta dan penyekat saluran kalsium adalah gabungan yang paling kerap digunakan dalam penerima pemindahan buah pinggang. Penyekat beta memberikan kesan kardioprotektif untuk pesakit pemindahan buah pinggang, yang mungkin mempunyai CAD yang mendasari (166). Penyekat saluran kalsium mempunyai kesan vasodilator yang mengatasi kesan vasokonstriksi CNI (197). ACEI dan ARB, sebaliknya, tidak digunakan secara rutin sebagai ubat antihipertensi dalam penerima pemindahan buah pinggang. Ini adalah benar terutamanya semasa tempoh awal selepas pemindahan apabila fungsi allograft buah pinggang asas tidak mantap. Walau bagaimanapun, mereka boleh dipertimbangkan apabila terdapat petunjuk khusus untuk kegunaannya, seperti proteinuria dan erythrocytosis selepas pemindahan. Peningkatan kreatinin serum daripada terapi ACEI atau ARB, walaupun boleh diterbalikkan, adalah sebab utama ia dielakkan. Perubahan dalam kreatinin serum ini sukar untuk dibezakan daripada punca lain yang memburukkan fungsi allograft buah pinggang, terutamanya penolakan allograft buah pinggang akut, yang membawa kepada kerja-kerja yang tidak perlu dan mungkin biopsi allograft buah pinggang yang tidak perlu. Sama seperti ACEI dan ARB, diuretik biasanya tidak digunakan sebagai baris pertama untuk kawalan BP dalam penerima pemindahan buah pinggang. Ia boleh digunakan untuk kawalan kelantangan pada segera atau awal selepas pemindahan.

Daripada ciri-ciri, hasil klinikal dan prole kesan sampingan ubat antihipertensi, kami secara rutin menggunakan penyekat saluran kalsium dihydropyridine dan/atau penyekat beta sebagai ubat antihipertensi lini pertama. Oleh kerana majoriti pesakit tidak mencapai kawalan BP semasa tempoh pasca pemindahan segera atau awal, gabungan penyekat saluran dihydropyridine dengan penyekat beta biasanya digunakan di pusat pemindahan kami. Setelah fungsi allograft buah pinggang ditubuhkan dan stabil, kami mempertimbangkan untuk menambah atau menggantikan ACEI atau ARB untuk penyekat saluran dihydropyridine dan penyekat beta jika terdapat tanda-tanda yang sesuai, seperti proteinuria atau polycythemia selepas pemindahan.

Jadual 3 meringkaskan ciri-ciri ubat antihipertensi yang paling biasa digunakan dan rasional untuk memilih setiap ubat BP dalam penerima pemindahan buah pinggang (154, 175, 176, 198-204).

GARIS PANDUAN TEKANAN DARAH UNTUKPENERIMA PINDAH BUAH PINGGANG

Sasaran BP telah menjadi topik kontroversi bukan sahaja dalam populasi bukan pemindahan tetapi juga dalam penerima pemindahan buah pinggang. Beberapa masyarakat profesional dari negara yang berbeza telah mencipta garis panduan amalan klinikal dengan beberapa persamaan dan perbezaan (Jadual 4) (26, 27, 205–212).

Sehingga terdapat bukti hasil klinikal yang kukuh dari segi CV, pesakit, atau survival allograft buah pinggang, sasaran BP harus disesuaikan secara individu, dengan mengambil kira faktor imunologi dan bukan imunologi yang menyumbang kepada HTN dalam setiap penerima pemindahan buah pinggang.

PENGURUSAN LAIN UNTUK DARAHTEKANAN

Nefrektomi Asli

Dalam pesakit ESRD dengan HTN yang tahan, ditakrifkan sebagai BP yang tidak terkawal dengan sekurang-kurangnya tiga ubat antihipertensi yang mana satu daripadanya adalah diuretik, HTN sekunder harus dipertimbangkan. Selain daripada punca renovaskular dan hormon HTN sekunder, buah pinggang yang gagal boleh menyumbang kepada HTN atau menjadi punca HTN yang tidak terkawal dalam pesakit ESRD. Dalam ESRD sekunder kepada ADPKD, mekanisme HTN daripada buah pinggang yang gagal adalah berkaitan dengan renin intrarenal dan bukannya renin sistemik (213, 214). Dalam pemindahan buah pinggang, kehadiran buah pinggang asli yang gagal dikaitkan dengan HTN tahan selepas pemindahan. Ini dianggap sebahagiannya berkaitan dengan kesan angiotensin II (215). Dalam penerima pemindahan buah pinggang ini dengan HTN yang tahan, ACEI dan nefrektomi asli mungkin perlu dipertimbangkan.

Terdapat bukti bahawa penerima pemindahan buah pinggang dengan nefrektomi asli sebelum atau selepas pemindahan telah menurunkan BP jika dibandingkan dengan mereka yang tidak nefrektomi asli (Jadual 5) (216-221). Majoriti kajian ini dijalankan terutamanya pada pesakit dengan ADPKD sebagai punca ESRD.

Denervation Sympathetic Renal Asli

Selain daripada laluan angiotensin II, terlalu aktif bersimpati daripada buah pinggang asli yang gagal adalah satu lagi mekanisme yang membawa kepada HTN yang tahan. Hiperaktif simpatetik buah pinggang dan sistemik menyumbang kepada patofisiologi HTN yang tahan. Kesan RDN pada kawalan BP telah ditubuhkan (222). Dalam penerima pemindahan buah pinggang dengan buah pinggang asli yang tidak berfungsi, pengaktifan sistem saraf simpatetik daripada isyarat arent buah pinggang asli telah dipelihara (223).

Pembedahan Renal Denervation secara Dua Hala

Nefrektomi Asli

RDN lengkap boleh dilakukan oleh nefrektomi asli dua hala. Kajian retrospektif dalam 32 pemindahan buah pinggang

penerima yang menjalani nefrektomi asli dua hala pra-pemindahan menunjukkan SBP yang lebih rendah, beberapa ubat antihipertensi, indeks jisim ventrikel kiri dan indeks volum atrium kiri tetapi disfungsi diastolik ventrikel kiri yang lebih tinggi berbanding dengan yang sepadan (umur, jantina, tahap kreatinin, eGFR, rawatan imunosupresif, dan masa terapi penggantian buah pinggang) kumpulan kawalan (221). Data ini menyokong kesan RDN sebagai pilihan rawatan untuk HTN dalam populasi ini.

Walaupun nefrektomi asli boleh meningkatkan HTN pemindahan, kedua-dua sebelum dan selepas pemindahan selepas nefrektomi asli boleh membawa kepada komplikasi pembedahan, yang boleh menyebabkan fungsi allograft buah pinggang terjejas. Oleh itu, nefrektomi asli untuk tujuan kawalan BP dalam penerima pemindahan buah pinggang harus dilakukan pada pesakit terpilih dengan HTN pasca pemindahan yang tidak terkawal yang, tanpa rawatan, akan mengalami kemerosotan fungsi allograft buah pinggang atau berisiko tinggi untuk komplikasi CV. Pesakit yang menjalani nefrektomi asli dua hala untuk tanda alternatif seperti jangkitan berulang, ketidakselesaan daripada buah pinggang polikistik yang besar, atau tumor buah pinggang asli yang mencurigakan mungkin mempunyai faedah tambahan daripada kawalan BP yang lebih baik.

Catheter Ablative Renal Denervation

Pemuliharaan semula separa buah pinggang yang dipindahkan manusia telah ditunjukkan secara histologi. Penjanaan semula axonal dalam buah pinggang pemindahan manusia bermula pada 28 hari hingga 5 bulan selepas pemindahan buah pinggang dan selesai dalam tempoh 8-12 bulan hingga 2 tahun (224, 225). Fungsi saraf renal eferen yang menghidupkan semula arteri renal yang dipindahkan, bagaimanapun, mungkin tidak sama dengan apa yang berlaku pada saraf renal asli (226, 227). Satu kajian hemodinamik buah pinggang, perkumuhan natrium, dan fungsi tiub selepas infusi noradrenalin (2 µg h 1 kg 1) dan tekanan negatif badan bawah (27 mmHg) dalam 25 penerima pemindahan buah pinggang dan 10 subjek normal menyimpulkan bahawa saraf renal eferen yang dipersarafi semula dalam buah pinggang yang dipindahkan manusia masih pada asasnya mempunyai fungsi denervasi (228). Memandangkan RDN lengkap oleh nefrektomi asli dua hala dalam penerima pemindahan buah pinggang adalah invasif dan membawa risiko operasi tambahan, RDN asli adalah pilihan lain, dan ia harus dikhaskan untuk pesakit terpilih.

Dua penerima pemindahan buah pinggang yang dilaporkan dengan HTN tahan telah meningkatkan kawalan BP selepas RDN buah pinggang asli (229, 230). RCT pusat tunggal yang dimulakan oleh penyiasat dengan 6-bulan susulan 18 penerima pemindahan buah pinggang dengan HTN yang tahan membandingkan kebolehlaksanaan dan keberkesanan denervasi simpatetik buah pinggang berbanding terapi perubatan sahaja. Kumpulan terdahulu mengalami penurunan yang ketara sekali SBP sebanyak 23.3 14.5 mmHg dan nisbah pesakit yang lebih tinggi yang menukar daripada bukan gayung kepada gayung. BP malam yang direkodkan dengan 24-h ABPM, tetapi bukan BP siang hari, juga lebih rendah sebanyak 10.38 12.8 mmHg dalam kumpulan RDN, walaupun ini tidak signifikan secara statistik. Titik akhir keselamatan termasuk perubahan dalam fungsi allograft buah pinggang dan komplikasi renovaskular tidak berbeza antara 2 kumpulan (231). Walaupun RDN asli berkesan dalam mengawal BP, RCT yang lebih besar dengan kawalan palsu diperlukan.

KESIMPULAN

HTN adalah penyakit yang sangat biasa dalam CKD dan ESRD dan kekal begitu selepas pemindahan buah pinggang. Patogenesis HTN selepas pemindahan adalah kompleks. Pengukuran BP masih menjadi penghalang utama untuk mendiagnosis dan membuat susulan dengan tepat dalam pengurusan HTN. A 24-h ABPM, walaupun standard emas, menyusahkan dan tidak digunakan secara liar. Pilihan ubat antihipertensi memerlukan doktor untuk mengambil faktor pemindahan dan imunologi sebagai pertimbangan. Pengurusan untuk OSA dan campur tangan untuk HTN tahan, seperti stenting angioplasti arteri renal pemindahan, nefrectomy asli dua hala, dan RDN asli, kekal sebagai pilihan untuk HTN tahan dalam penerima pemindahan buah pinggang terpilih. Tiada sasaran BP konklusif untuk populasi ini dan sasaran terapi perlu dibuat secara individu. Penyelidikan lanjut untuk membangunkan bukti yang lebih kukuh untuk patogenesis HTN selepas pemindahan dan membimbing doktor tentang kaedah pengukuran BP yang sesuai, penggunaan ubat antihipertensi, campur tangan pembedahan atau prosedur, dan menetapkan sasaran BP untuk penerima pemindahan buah pinggang.

RUJUKAN

1. Suthanthiran M, Strom TB. Pemindahan buah pinggang. N Engl J Med. (1994) 331:365–76. doi:10.1056/NEJM199408113310606

2. Lamb KE, Lodhi S, Meier-Kriesche HU. Kelangsungan hidup allograft buah pinggang jangka panjang di Amerika Syarikat: penilaian semula kritikal. Pemindahan Am J. (2011) 11:450–

62. doi:10.1111/j.1600-6143.2010.03283.x

3. Molnar-Varga M, Molnar MZ, Seifert L, Kovacs AZ, Kelemen A, Becze A, et al. Kualiti hidup yang berkaitan dengan kesihatan dan hasil klinikal dalam penerima pemindahan buah pinggang. Am J Ginjal Dis. (2011) 58:444–

52. doi:10.1053/j.ajkd.2011.03.028

4. Briggs JD. Punca kematian selepas pemindahan buah pinggang. Pemindahan Dail Nephrol. (2001) 16:1545–9. doi:10.1093/ndt/16.8.1545

5. Kasiske BL, Anjum S, Shah R, Skogen J, Kandaswamy C, Danielson B, et al. Hipertensi selepas pemindahan buah pinggang. Am J Ginjal Dis. (2004) 43:1071–81. doi:10.1053/j.ajkd.2004.03.013

6. Tantisattamo E, Molnar MZ, Ho BT, Reddy UG, Dafoe DC, Ichii H. Cyclosporin dalam pemindahan buah pinggang kadaver: susulan satu tahun percubaan multicentre. Lancet. (1983) 2:986–

9. doi:10.1016/S0140-6736(83)90978-9

7. Kumpulan Kajian Pemindahan Berbilang Pusat Kanada. Percubaan klinikal rawak siklosporin dalam pemindahan buah pinggang kadaver. Analisis pada tiga tahun. N Engl J Med. (1986) 314:1219–

25. doi:10.1056/NEJM198605083141904

8. Zeier M, Mandelbaum A, Ritz E. Hipertensi dalam pesakit yang dipindahkan. Nefron. (1998) 80:257–68. doi:10.1159/000045184

9. Campistol JM, Romero R, Paul J, Gutierrez-Dalmau A. Epidemiologi hipertensi arteri dalam pesakit pemindahan buah pinggang: perubahan sepanjang dekad yang lalu. Pemindahan Dail Nephrol. (2004) 19(Bekalan 3):iii62–

6. doi:10.1093/ndt/gfh1018

10. Curtis JJ, Galla JH, Kotchen TA, Lucas B, McRoberts JW, Luke RG. Kelaziman hipertensi dalam populasi pemindahan buah pinggang pada terapi steroid hari ganti. Clin Nephrol. (1976) 5:123–7.

11. Luke RG. Hipertensi pada penerima pemindahan buah pinggang. Buah Pinggang Int. (1987) 31:1024–37. doi:10.1038/ki.1987.102

12. Ponticelli C, Montagnino G, Aroldi A, Angelini C, Braga M, Tarantino A. Hipertensi selepas pemindahan buah pinggang. Am J Ginjal Dis. (1993) 21:73–

8. doi:10.1016/0272-6386(93)70098-J

13. Vianello A, Mastrosimone S, Calconi G, Gatti PL, Calzavara P, Maresca

MC. Peranan hipertensi sebagai faktor yang merosakkan untuk cantuman buah pinggang di bawah terapi siklosporin. Am J Ginjal Dis. (1993) 21:79–

83. doi:10.1016/0272-6386(93)70099-K

14. Raine AE. Adakah terapi antihipertensi mengubah suai kegagalan allograf kronik? Bekalan Int Buah Pinggang (1995) 52:S107–11.

15. Sanders CE Jr, Curtis JJ. Peranan hipertensi dalam disfungsi allograft buah pinggang kronik. Bekalan Int Buah Pinggang (1995) 52:S43–7.

16. Budde K, Waiser J, Fritsche L, Zitzmann J, Schreiber M, Kunz R, et al. Hipertensi pada pesakit selepas pemindahan buah pinggang. Pemindahan Proc. (1997) 29:209–11. doi:10.1016/S0041-1345(96)00066-8

17. Malek-Hosseini SA, Ghahramani N, Behzadi S, Rais-Jalali GA, Ahmad E, Salahi H, et al. Insiden hipertensi posttransplant di kalangan penerima allograft buah pinggang. Pemindahan Proc. (1998) 30:775–6. doi:10.1016/S0041-1345(98)00043-8

18. Kasiske BL, Vazquez MA, Harmon WE, Brown RS, Danovitch GM, Gaston RS, et al. Cadangan untuk pengawasan pesakit luar bagi penerima pemindahan buah pinggang. Persatuan Pemindahan Amerika. J Am Soc Nephrol. (2000) 11(Bekalan 15):S1–86. Diperoleh daripada: https://jasn.

asnjournals.org

19. Weir MR, Burgess ED, Cooper JE, Fenves AZ, Goldsmith D, McKay D, et al. Penilaian dan pengurusan hipertensi dalam pesakit pemindahan. J Am Soc Nephrol. (2015) 26:1248–60. doi:10.1681/ASN.2014080834

20. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Bohm M, et al. Garis panduan ESH/ESC 2013 untuk pengurusan hipertensi arteri: Pasukan Petugas untuk Pengurusan Hipertensi Arteri Persatuan Hipertensi Eropah (ESH) dan Persatuan Eropah

Kardiologi (ESC). Eur Heart J. (2013) 34:2159–219. doi: 10.1093/eurheartj/ eht151